子宫内膜异位症诊治指南解读
子宫内膜异位症诊治指南解读ppt课件
2019
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发病机制
• 以 Sampson 经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子 宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生 长、发生病变；在位内膜的特质起决定作用， 即“在位 内膜决定论”；其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及 淋巴转移学说以及 干细胞理论等。 • 相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受 体表达异常等与内异 症的发生密切相关。 • 内异症有家族聚集性。一级亲属中有内异症患者的妇女发 生内异症的风险升高 7～10 倍。
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口服避孕药
• 用法：连续或周期用药，持续 6 个月及以 上，可较长时间用药。 • 作用机制：抑制排卵。 • 副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能 异常。40 岁以上或有高危因素（如糖尿病、 高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕 血栓的风险。
用法：连用 6 个月。 • 作用机制：合成的高效孕激素可引起子宫 内膜蜕膜样改变，最终导致子宫内膜萎缩， 同时，可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。 • 副作用：主要是突破性出血、乳房胀痛、 体质量增加、消化道症状及肝功能异常。
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临床病理类型
• 1. 腹膜型内异症或腹膜内异症 • 2. 卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿： Ⅰ型：囊肿直径多<2 cm，囊壁多有粘连、层次不清，手术不易剥离。 Ⅱ型：又分为 A、B、C 3 种。 ⅡA：卵巢表面小的内异症种植病灶合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤 泡囊肿，手术易剥离； ⅡB：卵巢囊肿壁有轻度浸润，层次较清楚，手术较易剥离； ⅡC：囊肿有明显浸润或多房，体积较大，手术不易剥离。 • 3. 深部浸润型内异症 • 4. 其他部位的内异症
（三）可供选择的药物
主要分为非甾体类抗炎药（NSAID）、口服 避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动 剂（GnRH-a）五大类。
妇产科课件—子宫内膜异位症诊治指南(第三版)重要要点解读
Ⅰ级：从多个随机对照试验和（或）随机试验的系统评价中获得的证据。Ⅱ级：从单一随机研究中获得的证据。Ⅲ级：来自前瞻性非随机队列研究或其系统评价的证据。Ⅳ级：从回顾性队列研究或其系统评价中获得的证据。Ⅴ级：从没有对照组的研究中获得的证据。Ⅵ级：根据权威专家或专家委员会在指南或共识会议中所表明的意见，或根据负责这些指导方针的工作组成员的意见提供的证据。
子宫内膜异位症发病机制
内异症的发生与性激素、免疫、炎症、遗传等因素有关，但其发病机制尚不明确。
Sampson经血逆流种植理论
体腔上皮化生
干细胞理论
在位内膜理论
血管及淋巴管转移学说
其他
子宫内膜异位症发病机制
逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变
在位内膜的特质起决定作用
中国医师协会妇产科医师分会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症诊治指南（第三版）. 中华妇产科杂志. 2021.12 56(12): 812-24.
对于年龄>35岁的不孕症患者，存在其他辅助生殖治疗适应证，卵巢疑似子宫内膜异位囊肿，建议直接行体外受精-胚胎移植（IVF‑ET）。
基于临床症状
侵犯特殊器官的伴随症状
体征
早期诊断对于内异症的早期干预和治疗有非常重要的意义
内异症是妇科常见的慢性疾病之一，普遍存在诊断延迟的情况。诊断延迟则可导致病情加重，进一步影响疾病治疗及预后，增加复发风险，降低患者的生命质量。
影像学检查
生物标志物
其他特殊检查
具有以下1种或多种症状可以临床诊断内异症
最新的研究观点为，内异症与基因、表观遗传学、血管新生、神经新生、上皮间质转化、孕激素抵抗、异常增殖和凋亡、炎症等多种因素密切相关。
子宫内膜异位症诊疗指南
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长期随访和复发监测
建立完善的随访制度，对患者的病情进行长期跟 踪观察，及时发现并处理复发情况，提高患者的 生活质量。
心理支持和辅导
关注患者的心理健康，提供心理支持和辅导服务 ，帮助患者调整心态，积极面对疾病和治疗。
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康复训练和生活指导
制定个性化的康复训练计划，指导患者进行合理 的运动锻炼和生活方式调整，促进身体康复，提 高生活质量。
疾病预防与日常管理
预防措施
01
02
03
定期体检
女性应定期进行妇科检查 ，以及时发现子宫内膜异 位症等妇科疾病。
避免高危因素
避免多次流产、剖宫产等 增加子宫内膜异位症风险 的因素。
注意个人卫生
保持外阴清洁，避免感染 ，减少炎症的发生。
饮食注意
均衡饮食
保持饮食均衡，摄入足够 的蛋白质、纤维、维生素 和矿物质。
药物治疗
激素治疗
通过调节患者内分泌水平，抑制 异位内膜的生长，常用药物包括 合成孕激素、促性腺激素释放激
素激动剂等。
非甾体抗炎药
用于缓解疼痛和减轻炎症反应，常 用药物包括布洛芬、吲哚美辛等。
抗凝治疗
部分患者可能出现血栓形成，需要 使用抗凝药物，如华法林等。
手术治疗
腹腔镜手术
开腹手术
通过腹腔镜进行异位内膜的切除或烧灼， 适用于轻度至中度子宫内膜异位症。
子宫内膜异位症诊疗指南
汇报人：XXX 2023-11-21
目录
• 子宫内膜异位症简介 • 诊断方法 • 治疗手段 • 疾病预防与日常管理 • 特殊人群的子宫内膜异位症诊疗 • 前沿研究与展望
01
子宫内膜异位症简介
定义与发病率
定义
子宫内膜异位症诊治指南解读
内异症ASRM分期评分表[1]
*输卵管完全粘连评16分；共分4期：I期：1~5分；II期：6~15分；III期：16~40分；Ⅳ期：≥41分
2.内异症生育指数---2015年新增内容
2015版 新增内容
内异症生育指数（endometriosis fertility index，EFI） EFI主要用于预测内异症合并不孕患者腹腔镜手术分期后的自然妊娠情
况，评分越高，妊娠概率越高。预测妊娠结局的前提是男方精液正常，
女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。
2015版本更加重视生育功能的评价
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（Adamson和Pasia设计提出）
内异症生育指数 EFI
预测妊娠结局的前提是男方精液正常，女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。
缺点：仅能用于手术分期的患者，且无法预测内异症相关疼痛的情况，子宫畸形的问题没有包含在该系统内。
1.临床分期
• • ASRM分期：是美国生殖医学会分期，即1996年第3次修订的美国生育学会修订的 内异症分期（r-AFS），是目前国际上最普遍使用的内异症临床分期。 分期主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢、输卵管粘连的范围及程度，以 及直肠子宫陷凹封闭的程度进行评分。
•
主要缺陷是对患者的妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测性。
EFI评分=病史因素总分+手术因素总分
五、治疗
目的
减灭和消除病灶 减轻和消除疼痛
改善和促进生育
减少和避免复发
治疗的基本考虑
年龄、生育要求、症状的严重性、既往治疗史、病变范围、患者的意愿
治疗方法
手术、药物、介入、中药、辅助治疗等
1.手术治疗---明确手术术式与适用人群
手术治疗目的：切除病灶，恢复解剖
子宫内膜异位诊断与治疗指南
子宫内膜异位诊断与治疗指南引言本指南旨在提供关于子宫内膜异位症的全面诊断与治疗建议。
子宫内膜异位症是一种常见的妇科疾病，患者常常在生殖器官周围出现异常的子宫内膜组织。
以下是诊断与治疗该症的指南。
诊断1. 患者病史- 询问患者相关症状，包括周期性腹痛、月经不规律等。
- 了解患者的月经史和生育史。
2. 临床体检- 对生育期患者进行检查，观察是否存在子宫内膜异位的体征。
- 进行盆腔腹部触诊，检查是否有异常病变存在。
3. 影像学检查- 建议使用超声检查来评估盆腔内异位灶和卵巢囊肿的存在。
- 对于无法确定诊断的病例，可以考虑进行MRI或其他影像学检查。
4. 手术诊断- 对于高度疑似子宫内膜异位症的患者，建议进行腹腔镜手术以明确诊断。
治疗1. 无症状的患者- 对于无症状的患者，观察观察期为6个月至1年。
- 定期随访，了解病情变化。
2. 症状轻微的患者- 非甾体抗炎药物（NSAIDs）用于缓解疼痛症状。
- 给予口服避孕药物，以抑制子宫内膜异位灶的生长。
- 长周期使用黄体酮可以减少月经次数和疼痛程度。
3. 症状严重的患者- 腹腔镜手术用于切除子宫内膜异位灶和囊肿，并改善症状。
- 激素治疗作为手术后的辅助治疗，以预防复发和控制病情。
4. 生育期患者- 考虑手术治疗来清除异位灶和囊肿，以增加生育机会。
- 手术后进行辅助治疗，例如促排卵药物、体外受精等。
结论本指南提供了子宫内膜异位症的诊断与治疗指南，以帮助医师更好地诊断和治疗该病。
请注意，针对每个患者的具体情况可能需要个体化的治疗策略，请在临床实践中综合考虑。
2021《子宫内膜异位症管理指南》解读全文
2021《子宫内膜异位症管理指南》解读全文近年来，子宫内膜异位症这一妇科常见疾病备受关注。
为指导临床医生在诊治中提供更科学、规范的方法，2021年发布了《子宫内膜异位症管理指南》。
本文将对该指南进行解读，帮助读者更好地认识和理解子宫内膜异位症的管理和治疗。
首先，子宫内膜异位症是一种以子宫内膜异位组织存在于子宫外区域为特征的疾病。
它通常会引起剧烈的痛经、痛觉性肠梗阻、不孕等症状，严重影响患者的生活质量。
因此，早期诊断和治疗是十分重要的。
指南指出，诊断子宫内膜异位症应综合考虑患者的症状、体检以及影像学检查等。
一般来说，在临床症状明显的情况下，通过紧密监测病情及经验性治疗可以进一步确认诊断。
而对于没有症状但怀疑存在子宫内膜异位症的患者，可通过影像学检查（如超声、MRI等）来明确诊断。
针对不同程度的子宫内膜异位症，治疗方法也有所不同。
对于轻度病例，一般可以通过药物治疗来缓解症状，如非甾体类抗炎药、避孕药等。
对于中度和重度病例，手术治疗是首选方法。
目前，腹腔镜手术被广泛应用于子宫内膜异位症的治疗中，可以通过切除异位病灶、缩小子宫内膜异位灶等方法来缓解患者的症状。
此外，指南还特别强调了术后的管理和治疗。
术后的患者需要进行规范的术后护理，避免过度劳累、感染等并发症的发生。
在术后的恢复期间，医生需要与患者建立紧密的随访关系，及时了解患者的症状变化，以调整治疗方案。
与以往的指南相比，2021年版的《子宫内膜异位症管理指南》在以下几个方面进行了更新和补充。
首先，它更加注重个体化的治疗方案，强调了针对患者的不同特点和需求制定个体化的治疗方案。
其次，该指南对于治疗效果的评价也进行了较为全面的阐述，包括治疗后的疼痛缓解、生育和妊娠结局等指标。
总结而言，《子宫内膜异位症管理指南》为临床医生在诊断和治疗子宫内膜异位症时提供了科学的指导。
它为医生们制定个体化的治疗方案和评估治疗效果提供了参考。
对于患者来说，它也为他们提供了一个更加清晰的治疗路径，帮助他们更好地管理和控制病情。
子宫内膜异位症诊治指南
子宫内膜异位症诊治指南疾病简介：当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的其他部位时，称为子宫内膜异位症(endometriosis，内异症)。
该病最早发现于19世纪中期，最常发生于盆腔腹膜，也见于卵巢、阴道直肠隔，和输尿管，罕见于膀胱、心包膜和胸膜。
内异症虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的局部种植、浸润生长及远处转移能力。
流行病学特点子宫内膜异位症是激素依赖性疾病，因此主要见于育龄妇女。
近年来，其发病率越来越高，已成为妇科常见病。
育龄妇女中的发病率约为10%,然而，由于它与不孕和盆腔痛的关系，在这些女性人群中，其患病率明显要高。
据报道，其患病率不孕症妇女为25%-35%，盆腔痛的妇女达39-59%。
而内异症患者50%的病人有明显的痛经，30%合并不孕，严重地影响中青年妇女的健康和生活质量。
病因学研究经血逆流子宫内膜种植学说普遍为学者们所接受，在20世纪20年代首次提出，这是最早提出并得到广泛接受的学说。
妇女月经期经血可经输卵管倒流进入腹腔，引起子宫内膜组织在腹腔内播散。
逆流经血中的内膜碎片黏附并侵润腹膜间皮，获得血液供应后持续存活并生长。
近年来，郎景和等发现内异症患者的在位内膜对其发病有重大作用。
但是90%的女性月经期有经血逆流发生，而临床上仅有10%发生EM。
目前的观点认为还有其他多因素参与了EM 的发病，如内膜细胞通过血管或淋巴播散，机械种植机制等。
血行-淋巴播散学说血行-淋巴播散学说 Lymphatic or Vascular Spread：有证据支持子宫内膜异位症起源于子宫内膜组织经淋巴或血管异常播散，子宫内膜异位症发生在一些少见部位如会阴或腹股沟区，更加支持了这一学说。
单纯在腹膜后发现孤立病变者支持了淋巴扩散学说。
体腔上皮化生(Coelomic Meatplasia)相似的组织。
因为卵巢和苗勒氏管均来源于体腔上皮，因此体腔化生学说可以解释卵巢的子宫内膜异位症。
腹膜间皮同样具有增殖和分化的能力，因此此学说甚至可以扩展至腹膜以解释腹膜子宫内膜异位症。
中医妇科诊疗指南——子宫内膜异位症
中医妇科诊疗指南﹒子宫内膜异位症（修订）1范围本《指南》规定了子宫内膜异位症的诊断、辨证和治疗。
本《指南》适用于子宫内膜异位症的诊断和治疗。
2术语和定义下列术语和定义适用于本《指南》。
子宫内膜异位症endometriosis，EMT子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等［1］，称为子宫内膜异位症。
属于中医“痛经”、“月经不调”、“癥瘕”、“血瘕”、“不孕”等范畴。
3诊断3.1诊断要点3.1.1病史[2]宫腔手术操作史（人流、剖宫产、输卵管通液、宫腹腔镜等）、生殖器畸形（先天性处女膜闭锁、残角子宫）、宫颈管狭窄、宫颈粘连等经血排出受阻的病史，或有子宫内膜异位症家族史。
3.1.2症状[1]子宫内膜异位症病变广泛、形态多样、具侵袭性和复发性，有性激素依赖的特点。
典型临床症状是：3.1.2.1疼痛：包括痛经（继发性，进行性加重）、慢性盆腔痛（CPP）、深部性交痛、肛门坠痛等，且盆腔疼痛程度与病灶大小不一定成正比。
临床上约有20%的患者无明显疼痛病史。
3.1.2.2月经异常：包括月经量多、经期延长、月经淋漓不净或经前点滴出血。
3.1.2.3不孕：40%～50%的患者合并不孕。
3.1.2.4侵犯特殊器官的子宫内膜异位症所致周期性非妇科症状：侵及肠道可见消化道症状，如便频、便秘、便血、排便痛；侵及膀胱可见尿频、尿急甚至血尿；侵及输尿管可见血尿、输尿管扩张或肾积水；侵及肺及胸膜可见经期咯血及气胸；术后切口子宫内膜异位症可见瘢痕部位结节，以及与月经期密切相关的疼痛。
3.1.2.5卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，囊内容物流入盆腹腔可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。
3.1.3体征[2]3.1.3.1腹部检查：子宫内膜异位囊肿较大且位置表浅时可于腹部扪及包块，囊肿破裂时可有明显的腹膜刺激征。
3.1.3.2妇科检查：典型的盆腔子宫内膜异位症可发现子宫后倾固定，子宫直肠陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方可扪及触痛性结节及附件粘连性包块。
2021子宫内膜异位症的诊治指南专家解读(下)
2021子宫内膜异位症的诊治指南专家解读（下）五、内异症的药物治疗内异症药物治疗的目标是缓解疼痛症状，改善生育能力，术后长期管理，延缓症状复发。
目前可供选择的药物主要有非甾体类抗炎药、复方口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物及GnRH-a 共五大类。
非甾体类抗炎药，可以抑制前列腺素的合成，直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。
给药时机掌握良好有助于加强疗效，如月经来潮前24～48 h前给药，止痛效果明显增强。
如果疼痛仍未缓解，或者效果不满意，应该予进一步的治疗。
该类药物的不良反应主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。
长期应用要警惕胃溃疡的可能。
复方口服避孕药是治疗内异症相关疼痛的一线用药，疗效明确、安全性好、费用低，适合长期使用，控制轻～中度痛经的疗效明显。
观察性研究显示，口服避孕药治疗内异症相关疼痛的疗效明确，可以明显提高患者痛经、性交痛、非经期疼痛、大便痛等的缓解率。
对于年龄<16岁的青少年内异症患者，口服避孕药也是安全和有效的，常与非甾体类抗炎药联合应用，以便更好地控制内异症相关疼痛。
对青少年的身高、体质量及近期体脂百分比无明显影响。
因此，对于青少年和暂时没有生育要求的育龄期年轻女性，复方口服避孕药是较为理想的药物治疗方式。
孕三烯酮是合成的19-去甲睾酮衍生物，是1种抗孕激素的甾体激素，为临床治疗内异症的主要药物之一。
其使用方式为口服，使用方便。
一般疗程为6个月，疗效显著，作用稳定。
孕三烯酮的不良反应主要表现为高雄激素症状，如多毛、痤疮、脂溢性皮炎和嗓音变粗等，还有体质量增加、血脂异常、肝功能异常、不规则出血和情绪变化等，不利于患者的耐受及长期使用。
GnRH-a对治疗内异症的近期疗效已经得到公认，被认为是内异症药物治疗的“金标准”药物。
GnRH-a可以有效缓解疼痛，特别是中～重度疼痛，也可以用于延缓术后疼痛及囊肿的复发。
同时，GnRH-a 的预处理可以使接受IVF治疗的内异症不孕患者受益。
对于子宫内膜异位症的药物治疗指南
对于子宫内膜异位症的药物治疗指南子宫内膜异位症（Endometriosis）是一种常见的妇科疾病，其特征是子宫内膜细胞异位于子宫腔外的其他部位，如卵巢、输卵管、盆腔等。
这种情况往往会引起月经不调、排卵障碍、盆腔疼痛以及生育障碍等问题。
为了有效管理和治疗子宫内膜异位症，药物疗法在临床实践中起到了重要的作用。
本文将详细介绍子宫内膜异位症的药物治疗指南。
一、病情评估及分类在开始药物治疗之前，准确评估病情并进行分类是非常重要的。
子宫内膜异位症的分类通常采用美国生殖医学科学大学联盟（ASRM）提出的分期系统。
根据病情的轻重程度，分为Ⅰ至Ⅳ期，分别代表轻微、中度、重度和严重程度。
此外，还需要评估患者的主要症状以及生育意愿，以制定个性化的治疗方案。
二、非激素药物治疗1. 非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs是一类常用于缓解疼痛和炎症的非激素药物。
对于轻度疼痛和炎症反应明显的患者，可以首选NSAIDs进行治疗。
常用的NSAIDs有布洛芬、吲哚美辛等，但在使用时应注意用药剂量和用药时间的控制，以避免不良反应的发生。
2. 受体拮抗剂受体拮抗剂主要通过抑制雌激素的作用来减少子宫内膜异位症的症状和复发风险。
目前常用的受体拮抗剂有黄体酮受体拮抗剂、孕激素受体拮抗剂和雌激素受体拮抗剂。
这些药物可以通过抑制卵巢功能、抑制子宫内膜细胞的增殖和抑制炎症反应来实现治疗效果。
3. 雌激素-孕激素联合避孕药雌激素-孕激素联合避孕药是常用的药物治疗子宫内膜异位症的方法之一。
其通过抑制排卵、减少子宫内膜厚度以及调节激素水平来改善症状和减少疼痛。
这类药物在治疗过程中应严格遵循医生的建议，避免自行调整药物剂量和用药时间。
三、激素药物治疗对于子宫内膜异位症病情较为复杂的患者，激素药物是一种常见的治疗方法。
常用的激素药物包括：1. 雌激素类药物雌激素类药物可以促进月经周期的正常进行，减少异数性疼痛和异常出血。
在使用雌激素类药物时，应注意副作用的出现，如乳腺增生、恶心呕吐等。
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不孕的治疗
辅助生殖技术治疗
• （1）COH-IUI：指征：轻度或中度内异症；轻度的男性因
素不孕（轻度少弱精症等）；子宫颈因素及原因不明不孕，输卵管通 畅。单周期妊娠率约为 15%；3～4 个周期不成功，应调整辅助生殖
技术治疗方式。
• （2）IVF-ET：重度内异症、高龄不孕患者及输卵管
不通者，首选 IVF-ET。其他方法失败者（包括自然妊娠、 诱导排卵、人工授精、手术治疗后）应考虑IVF-ET。IVFET 前应使用 GnRH-a 预处理 3～6 个月，有助于提高妊 娠成功率（妊娠率可提高 4 倍）。用药时间长短依据患者 内异症的严重程度、卵巢储备功能进行调整。
镜或肠镜检查并行活检，以除外器官本身的病变 特别是恶性肿瘤。活检诊断内异症的概率为 10%～15%。
临床分期及内异症生育指数
• ASRM 分期主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢、输卵管粘 连的范围及程度，以及直肠子宫陷凹封闭 的程度进行评分；共分为 4 期：Ⅰ期（微小病变）：1～5 分；Ⅱ期（轻度）：6～ 15 分；Ⅲ 期（中度）：16～40 分；Ⅳ期（重度）：>40 分。其主要缺陷是对 患者的妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测性。
时要考虑药物的 副作用、患者的意愿及经济能力。
（三）可供选择的药物 主要分为非甾体类抗炎药（NSAID）、口服
避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动 剂（GnRH-a）五大类。
NSAID：
• 用法：根据需要应用，间隔不少于 6 h。 • 作用机制：
（1）抑制前列腺素的合成； （2）抑制淋巴细胞活性和活化的 T 淋巴细胞的分
• 以 Sampson 经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子 宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生 长、发生病变；在位内膜的特质起决定作用， 即“在位 内膜决定论”；其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及 淋巴转移学说以及 干细胞理论等。
• 相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受 体表达异常等与内异 症的发生密切相关。
• 2. 治疗的基本考虑：治疗方案要基于以下因素：
年龄； 生育要求； 症状的严重性； 既往治疗史； 病变范围； 患者的意愿。
• 3. 治疗方法：可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗、中 药治疗及辅助治疗（如辅助生殖技术治疗）等。
手术治疗
• （1）切除病灶 • （2）恢复解剖
手术种类及选择原则
• 2. 侵犯特殊器官的内异症常伴有其他症状：肠道内异症常有消化道症状如便频、 便秘、便血、排便痛或肠痉挛，严重时可出现肠梗阻。膀胱内异症常出现尿频、 尿急、尿痛甚至血尿。输尿管内异症常发病隐匿，多以输尿管扩张或肾积水就 诊，甚至出现肾萎缩、肾功能丧失。如果双侧输尿管及肾受累，可有高血压症 状。
• 3. 不孕：40%～50%的患者合并不孕。 • 4. 盆腔结节及包块：17%～44%的患者合并盆腔包块（子宫内膜异位囊肿）。 • 5. 其他表现：肺及胸膜内异症可出现经期咯血及气胸。剖宫产术后腹壁切口、
• 内异症生育指数：内异症生育指数（endometriosis fertility index， EFI）主 要用于预测内异症合并不孕患者腹腔镜手术分期后的自然妊 娠情况，评分越高，妊 娠概率越高。预测妊娠结局的前提是男方精 液正常，女方卵巢储备功能良好且不合 并子宫腺肌病。
治疗总则
• 1. 治疗目的：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和 促进生育，减少和避免复发。
会阴切口内异症表现• 1. 临床症状和体征 • 2. 影像学检查：彩超检查；经阴道或直肠超声、
CT 及 MRI 检查对浸润直肠或阴道直肠隔的深部 • 3. 腹腔镜检查 • 4. 血清 CA125 水平检测 • 5. 可疑膀胱内异症或肠道内异症，术前应行膀胱
• 1. 保守性手术：即病灶切除术。保留患者的生育功能，手术尽量切除 肉眼可 见的病灶、剔除卵巢子宫内膜异位囊肿以及分离粘连。适合 于年龄较轻或需要保留 生育功能者。保守性手术以腹腔镜作为首选。
• 2. 子宫及双侧附件切除术：切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见 的病灶。适合年龄较大、无生育要求、症状重或者复发后经保守性手 术或药物治疗无效者。
DIE 的治疗
主要特点： （1）典型的临床症状如痛经、性交痛、排便痛和
CPP；侵犯结肠、直肠、输尿管及膀胱等，引起 胃肠道及泌尿系统相关症状。 （2）体征：阴道后穹隆或子宫后方触痛结节； （3）病灶分布：大部分 DIE 病灶位于后盆腔，累 及宫骶韧带、子宫直肠陷凹和阴道直肠隔。
DIE 的治疗
诊断：根据 DIE 的临床症状和体征可以作出初步诊断，组
GnRH-a
• 用法：依不同的制剂有皮下注射或肌内注射，每 28 天 1 次，共用 3～6 个月或更长时间。
• 作用机制：下调垂体功能，造成暂时性药物去势 及体内低雌激素状态。也可在外周与 GnRH-a 受 体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性。
• 副作用：主要是低雌激素血症引起的围绝经期症 状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁 等。长期应用则有骨质丢失的可能。
查，排除其他不孕因素。 （2）单纯药物治疗对自然妊娠无效。 （3）腹腔镜是首选的手术治疗方式。手术需要评估内异症的类型、分期
及EFI 评分，可评估内异症病变的严重程度并评估不孕的预后，根据 EFI 评分给予患者生育指导。 （4）年轻、轻中度内异症、EFI 评分高者，术后可期待自然妊娠 6 个月， 并给予生育指导；EFI 评分低、有高危因素者（年龄在 35 岁以上、不 孕年限超过 3 年，尤其是原发性不孕者；重度内异症、盆腔粘连、病灶 切除不彻底者；输卵管不通者），应积极行辅助生殖技术助孕。助孕前 应使用 GnRH-a 预处理，通常应用3～6 个月。 （5）复发型内异症或卵巢储备功能下降者，建议首选辅助生殖技术治疗。
异常。40 岁以上或有高危因素（如糖尿病、 高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕 血栓的风险。
高效孕激素
• 用法：连用 6 个月。 • 作用机制：合成的高效孕激素可引起子宫
内膜蜕膜样改变，最终导致子宫内膜萎缩， 同时，可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。 • 副作用：主要是突破性出血、乳房胀痛、 体质量增加、消化道症状及肝功能异常。
子宫内膜异位症诊治指南解读
子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和 间质）在子宫腔被覆内 膜及子宫以外的部位出现、生 长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或 包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内 异症病变广泛、形态多样、 极具侵袭性和复发性，具 有性激素依赖的特点。
发病机制
织病理学结果是确诊的依据。MRI 检查对 DIE 的诊断价 值较高，经直肠超声检查诊断直肠 DIE 具有较高的敏感性 和特异性。
• 5.膀胱内异症应以施行病灶切除为主。 • 6. 合并不孕者可同时进行宫腔镜检查及输卵管通液术。 • 7. 手术完成后反复冲洗盆腹腔。手术创面应用防粘连制剂预防粘连。
药物治疗
（一）治疗的目的
抑制卵巢功能，阻止内异症的发展，减少内异症病灶的 活性，减少粘连的形成。
（二）选择原则
1.应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”。 2. 尚无标准化方案。 3. 各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以，选择药物
• 3. DIE 处理比较困难。病变未侵犯直肠或结肠壁，尽量切除病灶；如 果有肠壁浸润，但无肠狭窄，一般不主张切除肠壁或肠段，以病灶减 灭为宜。如果病灶大，造成肠狭窄甚至肠梗阻或者周期性便血，则酌 情进行肠壁切除加肠壁缝合或者肠段切除加吻合术。
• 4. 输尿管内异症造成输尿管梗阻时，可根据病变情况及输尿管梗阻程 度施行 粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。术前输尿管内放置双 J 管作为指示。
GnRH-a+反向添加方案
• （1）雌孕激素方案：雌孕激素连续联合用药。戊酸雌二 醇 0.5～1.5 mg/d，或结合雌激素 0.3～0.45 mg/d，或每 日释放 25~50 μg 的雌二醇贴片，或雌二醇凝胶经皮涂抹； 孕激素多采用地屈孕酮 5 mg/d 或醋酸甲羟孕酮 2～4 mg/d。也可采用复方制剂雌二醇屈螺酮片，每日 1 片。
化，减少对传入神经末梢的刺激； （3）直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形
成和释放。副作用：主要为胃肠道反应，偶有肝 肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。
口服避孕药
• 用法：连续或周期用药，持续 6 个月及以 上，可较长时间用药。
• 作用机制：抑制排卵。 • 副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能
• 内异症有家族聚集性。一级亲属中有内异症患者的妇女发 生内异症的风险升高 7～10 倍。
临床病理类型
• 1. 腹膜型内异症或腹膜内异症 • 2. 卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿： Ⅰ型：囊肿直径多<2 cm，囊壁多有粘连、层次不清，手术不易剥离。 Ⅱ型：又分为 A、B、C 3 种。 ⅡA：卵巢表面小的内异症种植病灶合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤
泡囊肿，手术易剥离； ⅡB：卵巢囊肿壁有轻度浸润，层次较清楚，手术较易剥离； ⅡC：囊肿有明显浸润或多房，体积较大，手术不易剥离。 • 3. 深部浸润型内异症 • 4. 其他部位的内异症
临床表现
• 1. 内异症的临床症状具有多样性：最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%～80% 的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛（CPP）、性交痛、肛 门坠痛等。痛经常是继发性，进行性加重。临床表现中也可有月经异常。妇科 检查典型的体征是宫骶韧带痛性结节以及附件粘连包块。
• 3. 子宫切除术：切除全子宫，保留卵巢。主要适合无生育要求、症状 重或者 复发后经保守性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留 卵巢内分泌功能者。
• 4. 神经阻断手术：如宫骶韧带切除术（LUNA）、骶前神经切除术 （PSN）。 由于手术的治疗效果不够理想，以及手术的风险，目前 已经不再是治疗内异症相关疼痛的主要术式。