铜绿假单胞菌2014共识

PA感染的危险因素
• 在呼吸系统疾病中，慢阻肺是最常见的容易发生 PA感染的基础疾病之一，当慢阻肺急性加重患者 出现以下4项中的2项时应考虑PA感染的可能： • (1)近期住院史； • (2)有经常(>4个疗程／年)或近期(近3个月内)抗菌 药物应用史 • (3)病情严重(FEV1<30％) • (4)应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松龙>10 mg／天）
如何区别定植与感染
• 未经治疗患者如果与常见对抗菌药物敏感的致病 菌如肺炎克雷伯菌、肠杆菌属细菌等同时培养阳 性，则PA为定植菌的可能性大；如果与 MDR菌 如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、鲍曼不 动杆菌等同时培养阳性，前者又占优势，则需要 分析各自定量和半定量培养结果，如果PA为低浓 度培养阳性则定植菌的可能性大。
流行病学
• PA导致的社区获得性肺炎(CAP)非常少见，在美 国CAP中PA的分离率仅有0．9％～1．9％，中国 的流行病学调查结果类似，只有1．O％。一项包 括127项研究、涉及33148例患者的荟萃分析结果 提示，由PA引起的CAP患者只有18例，但是总病 死率高达61．1％，说明需要入住ICU、有结构性 肺病变的CAP中PA也是不可忽视的致病原。
• 结构性肺病变如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性 纤维化患者是PA感染的高发人群。
现状
• 由于PA在呼吸道的定植极为常见，目前临床上对 PA 所致下呼吸道感染的最大困惑是诊断问题，即 痰或者经气管吸引标本分离到的PA应该如何区别 是定植菌还是感染菌? • 区别定植与感染对于抗菌药物的合理使用非常重 要，否则极易导致治疗不足或治疗过度，但这恰 恰是呼吸道感染临床迄今仍难以解决的问题。
PA感染的临床表现
• PA菌血症多继发于大面积烧伤、静脉导管、心瓣 膜臵换术及各种严重慢性疾病等的过程中，病死 率高，可有高热，常伴休克、急性呼吸窘迫综合 征(ARDS)或弥散性血管内凝血(DIC)等。
如何区别定植与感染
• PA—HAP很少血培养阳性，所以难以通过血培养 确定病原学诊断，判断感染与否的证据主要来自 呼吸道标本，而PA在结构性肺病变患者呼吸道存 在较高的定植率，因此，临床上面临的一个难题 是如何区别培养阳性的PA是定植还是感染。
治疗
• 呼吸道标本分离到PA的患者是否需要药 物治疗应参考以 下几点：
(1)有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、 或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；(2)宿主因素，如基础疾 病、免疫状态、先期抗菌药物治疗、其他与发病相关的危险因素如机 械通气与否及时间等；(3)正在接受非抗PA抗菌药物治疗的患者如果病 情一度好转，复又加重，在时间上与PA的出现相符合，并排除其他因 素引起的病情加重；(4)从标本采集方法、标本质量、细菌浓度(定量 或半定量培养)、涂片所见等，综合评价阳性培养结果的临床意义，如 痰培养多次提示PA优势生长则具有较大的临床意义”。
如何区别定植与感染
2.细菌定量培养结果气管内吸引物(PA≥105CFU／ m1)、BALF(PA≥104CFU／m1)、防污染保护性气 管镜毛刷采集的标本(PA≥103CFU／m1)达到上述 阈值时，有更大的参考 意义。 3.当呼吸道标本PA培养阳性时，应结合临床情况进 行仔细分析。首先患者是否存在肺部感染的临床 与实验室表现，是否有PA感染的危险因素，如果 患者一般情况良好，又没有危险因素，PA培养阳 性多考虑为污染或定植，可以观察，暂不做抗感 染处理，更多地采取感染控制措施。
药物选择
•对于非MDR-PA的轻症患者，可单药治疗 •对于非MDR-PA的重症患者或耐药PA感染者应采用联合治疗 （协同、降低病死率） •联合用药(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括：
抗PA β-内酰胺类+氨基糖苷类
抗PA β-内酰胺类+抗PA喹诺酮类
抗PA喹诺酮类+氨基糖苷类 双β-内酰胺类 （哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）
微生物学特点
• 假单胞菌属为需氧、有鞭毛、无芽孢及无荚膜的 革兰阴性杆菌和不动杆菌属、黄杆菌属、嗜麦芽 窄食单胞菌及洋葱伯克霍尔德菌等共同构成非发 酵糖革兰阴性杆菌，是常见的条件致病菌。PA 是假单胞菌的代表菌株，占所有假单胞菌感染的 70％以上。
流行病学
• 近年来，PA感染的流行病学特点突出地表现在两 个方面，一是院内感染，尤其是肺部感染的发病 率不断增加。二是PA的耐药率居高不下，全球细 菌耐药监测数据(SENTRY)显示，PA在HAP致病原 中居前几位，同时对常用抗菌药物的耐药率逐年 升高。
一旦决定针对PA进行治疗后，应在72 h内评价疗效，判定 是否继续原治疗方案。
治疗原则
• PA下呼吸道感染的治疗应该遵循以下原则： • (1)选择有抗PA活性的抗菌药物，通常需要联合治 疗； • (2)根据药代动力学(PK)／药效学(PD)理论选择正 确的给药剂量和用药方式； • (3)充分的疗程； • (4)消除危险因素； • (5)重视抗感染外的综合治疗。
（五）喹诺酮类
品名 敏感度（%）
环丙沙星 75.2
左氧氟沙星 72.5
药物选择
注： 1.环丙沙星的抗PA活性更强；
2.左氧氟沙星口服吸收率高，肺组织浓度高；
3.左氧氟沙星通常不用于PA的肺外感染；
4.该类百度文库物为浓度依赖性，给药方法：
品名 左氧氟沙星 环丙沙星 0.4g， ivgtt， q12~8h
给药方法 0.5g~0.75g/次，ivgtt，qd （欧美指南建议最大可用至 0.5g/次， ivgtt， q12h）
药物选择
（六）氨基糖苷类 阿米卡星（82.3%）、庆大霉素（71.3%）和妥布 霉素、 奈替米星、依替米星等； 通常不单独应用于肺部感染； 浓度依赖性，推荐日剂量单次给药； 建议疗程通常不超过1周。
药物选择
氟喹诺酮类药物 药效为浓度依赖 副作用为浓度依赖 左氧氟沙星 环丙沙星 t1/2 较长 1次/日 ADR 2～3次/日
t1/2 较短
药物选择
多黏菌素 浓度依赖性 磷霉素 时间依赖性 3～4次/日 3～4次/日
局部抗菌药物的雾化治疗
药物选择
• （二）头孢菌素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复合 制剂
品 名 头孢他啶 头孢吡 肟 头孢哌酮舒巴 坦 头孢哌酮
敏感度（%）
74.0
71.7
62.5
49.6
药物选择
（三）碳青霉烯类
品名 敏感度（%） 美罗培南 67.7 亚胺培南 66.6
注：在教学医院HAP患者痰中分离到的PA对这两种药 物的敏感度只有30%左右。
药物选择
（一）青霉素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂
替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦（他唑仙）、美 洛西林、阿洛西林等
（2012年CHINET细菌耐药性检测结果示：PA对哌 拉西林/他唑巴坦的敏感度为68.4%；在HAP中PA 对哌拉西林/他唑巴坦的敏感度仍可达78%，是治 疗PA感染的基础用药之一。）
（通常指黏菌素和替加环素）；
PDR：全耐药，是指对目前所有临床应用的有代表
性的各类抗菌药物均耐药的菌株。
PA是临床最常见的MDR和PDR致病菌之一
药物选择
（八）磷霉素 PA对磷霉素的敏感度为53.6% 一般不单独应用 作为针对MDR菌联合治疗的药物之一，可提高疗效。 说明：以上所有药物敏感度数据均来自2012年CHINET资料， PA分离自各系统标本，应强调单纯呼吸道标本来源PA菌群的 耐药性要更高；多数抗菌药物(如β-内酰胺类、氟喹诺酮类)的 建议疗程为10～14d，特殊情况下可以适当延长。氨基糖苷类 和多黏菌素类由于肾毒性大，建议疗程不超过1周。
PA感染的临床表现
• PA为条件致病菌，常在患者体内或者医院环境中 寄植，感染多继发于免疫功能低下的患者。因此， 当这些患者出现发热、咳嗽、咳黄色或黄绿色脓 性痰、痰液黏稠且伴有气急等呼吸道症状时，应 考虑PA感染的可能；尤其是原有肺部慢性疾病的 患者，平时常伴慢性咳嗽、咳痰，当出现黄绿色 脓痰、呼吸困难加重及肺功能进行性减退时，应 考虑PA感染的可能。
异质性耐药是指在体外的药敏试验中，发现细菌的大部分亚群 属于敏感，但有一小部分亚群属于耐药，极少数的亚群甚至出现高 水平耐药，这部分耐药亚群可以导致临床应用抗生素的失效。
关于MDR、XDR、PDR MDR：多重耐药，是指细菌对于常见抗菌药物中3类 或3类 以上的药物耐药； XDR：广泛耐药，是指细菌仅对1~2种抗菌药物敏感
PA感染的危险因素
• 常见的包括： • (1)皮肤黏膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气、严重 烧伤、留臵中心静脉导管或胃管 • (2)免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、实体肿瘤放化疗、 糖皮质激素治疗及获得性免疫缺陷综合征(AIDS) • (3)慢性结构性肺病，如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤 维化 • (4)长期住院，尤其是长期住ICU • (5)曾经长期使用第三代头孢菌素、碳青霉烯类或者含酶抑 制剂青霉素等抗菌药物，致菌群失调。
我国HAP临床调查结果显示，PA对亚胺培南和美罗培南 的耐药率分别高达70.7%和48.8%，远高于CHINET监测 中各种标本分离菌中PA对碳青霉烯类的耐药率。
※厄他培南对PA无抗菌活性
药物选择
（四）噻肟单酰胺菌素类
•氨曲南 PA对其敏感度为49.9%； •可试用于对青霉素及头孢菌素过敏者以及产金属 酶的G-菌感染者; •一般不单独用于抗PA感染， 需联合，发挥协同 作用。
• 呼吸道分泌物，包括痰、咽拭子、气管吸引标本、 保护性毛刷采集的标本及BALF等PA培养阳性， 必须慎重评估其临床意义。
如何区别定植与感染
• 1.采集呼吸道标本时，应严格掌握痰标本的正确 留取方法，留取深部咳出的痰液，并尽量避免上 呼吸道分泌物的污染。气管吸引标本、保护性毛 刷标本和BALF标本要比痰标本更可靠、更有价值， 应尽可能采用。 • 2.临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量， 痰标本接种前应进行革兰染色镜检，判断痰标本 是否合格，痰培养应尽量采用定量培养，至少应 做半定量培养。
药物选择
说明： 对碳青霉烯类耐药尤其是PDR-PA肺部感染，推荐在上述联 合的基础上加多黏菌素（国外）。 抗PA有效药物联合14、15元环大环内酯类药物对PA生物被 膜相关感染有协同作用。
磷霉素与抗PA有效药物联合，对PA感染有协同或相加作用。
时间差治疗学（1h）方案 减轻氨基糖苷类药物的耳和肾毒性
我国 欧洲 ATS
阿米卡星 15mg〃kg-1〃d-1， 15~20mg〃kg-1〃d-1， 20mg〃kg-1〃d-1， 推荐剂量 ivgtt,qd ivgtt,qd ivgtt,qd
药物选择
（七）多黏菌素 多黏菌素B（敏感度99%）、多黏菌素E 应用于XDR-PA菌株或联合治疗用于PDR-PA菌株 感染 肾毒性明显，剂量选择必须根据肌酐清除率调整 异质性耐药，常需联合其他抗菌药物
药物选择
据PK/PD理论确定给药方法： 青霉素类及头孢菌素类（及其酶抑制剂复合制剂） 时间依赖性 碳青霉烯类 时间依赖性（较长PAE） 3 ～ 4次/日 3 ～ 4次/日
缓慢持续静脉输注2 ～ 3h（严重感染）
药物选择
氨基糖苷类药物 药效为浓度依赖 副作用为时间依赖 耳、肾对其摄取具有“饱和” 现象 首次接触效应 1次/日
如何区别定植与感染
• 但如果患者存在高危因素或已有下呼吸道感染的 临床表现，应高度警惕 PA感染的可能，再充分参 考其他临床指标如痰涂片镜检和定量、半定量培 养结果，c反应蛋白和降钙素原等综合判断。
• 患者在出现下呼吸道感染时第一次呼吸道标本PA 培 养阳性的临床意义较大，应结合临床危险因素 进行分析是否为感染致病菌；而在初始治疗采用 不针对非发酵菌的抗菌药物治疗过程中，治疗有 效又反复培养出 PA，则应考虑为抗菌药物筛选的 结果。
铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊 治专家共识(2014)
临床特点
铜绿假单胞菌（PA)是一种革兰阴性杆菌，也是 临床最常见的非发酵菌，在自然界广泛分布，可 作为正常菌群在人体皮肤表面分离到，还可污染 医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，是 医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、 易变异和多耐药的特点。