临床路径概念文本制定共63页

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巴中市中医院质控办 李廷江
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• 在这种情况下，为了生存，各医院必须去探 索低于DRGs—PPS标准费用的服务方法和模 式。
• 1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院 (Bostun New England Medical CenterHospita1，NEMC)选择了DRG中的部分 病种，在患者住院期间，按照预定的既可缩 短平均住院日和降低费用，又可达到预期治 疗效果的医疗护理计划治疗病人。
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医保付费方式改革的目的
• 对医保付费方式的改革势在必行。改革的目标 在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间 寻求一个平衡点，充分体现付费方与服务提供 方进行博弈的过程。支付方式作为一种激励手 段关系到整个医疗服务体系的良性运行，改革 的目的应该超越过去医保控制费用保持基金平 衡的单一行政目的，应通过支付方式的创新， 发挥合理的支付方式手段对服务提供方的激励 机制，改革不合理的医疗行为，规范引导医疗 行为，提高服务质量和效率，促进医疗机构加 强内涵建设和自我管理
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医疗保险付费方式改革的意见
• 2019年6月人力资源和社会保障部发布了 《关于进一步推进医疗保险付费方式改 革的意见》，提出的医保付费方式改革 的方向及目标是：结合基金收支预算管 理加强总额控制，探索总额预付，在此 基础上，结合开展门诊统筹探索按人头 付费，结合住院门诊大病保障探索按病 种付费
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我国医疗费用增长情况
• 医院住院业务收入中，药费收入比例占50%左右，检 查治疗费收入比例占30%左右。由此可以看出，药品 经营收入以及检查治疗收费对供方医疗费用增长起着 主要决定作用。
• 据卫生部的统计，我国卫生总费用2019年为19600亿 元，5年间平均增长13.6%，远远超过GDP的增长速 度。简单计算，分担给每个人的卫生费用是1500多元 。这足以证明，公众自付的绝对数额依然较高
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应对措施
• 美国政府为了遏制医疗费用不断上涨的趋势， 提高卫生资源的有效利用率，以法律的形式， 从１９８３年开始实行了以疾病诊断相关分类 为付款基础的定额预付款制(简称：DRG— PPS)，对疾病费用控制发挥了重大作用。（但 该方法未考虑疾病病情的严重程度和病人的医 疗差异性，使医院顾虑危重病人的费用超标， 影响危重病人的收治。 ）
）
• 随着卫生体制改革的深入、医疗市场竞争的激化,以及
医疗保险的改革，要求医院建立科学的医院质量管理 模式
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我院实施的必要性
降低药占比 。 •
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我国政府和相关职能部门
积极探索
医疗质量持续改进 控制医疗成本
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• 我国部分地区开始探索总量控制和单病 种费用控制等方法，这些方法是典型的 预付制的支付方式。这是我国在医疗保 险费用支付方式上的一次重大变革，它 把控制的重点由需方转向了供方，并有 效地规范了医疗服务供方的医疗行为
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• 将传统的回顾性付费(Petrospective payment)改变为前瞻性付费（定额或包干） (Prospective reimbursement)，即：同一病种 患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗 费用。
• 如果医院能使提供的实际服务费用低于DRG— PPS的标准费用，医院就能从中获得盈利，否则 ，就会亏损。
• 20世纪90年代以前我国卫生总费用年平均增长率为17%，90 年代后为24%，而同期GDP年平均长率为14%和21%，卫生 总费用的年平均增长率明显高于GDP的年平均增长率。 （引 用专家课件数据）
• 城市居民医疗费用从1992年的382.62亿元增长为2019年的 2826.62亿元，增长了6.39倍；城市居民住院费用从1992年 的169.14亿元增长为2019年的1461.94亿元，增长了7.64倍 。
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实施临床路径的必要性（宏观）
• 医疗保险支付制度改革的需要 • 医院改革的需要（2009年公立医院改革问题） • 医疗质量持续改进的需要 • 诊疗项目的科学、适宜，相关人员的沟通 • 医疗风险防范的需要 • 医院医疗资源有效利用的需要 • 医疗费用管理的需要（成本控制、不合理的费用控制
一.临床路径的产生 背景
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• 20世纪60年代初，美国人均医疗费用为 80美元，七十年代开始，医疗费用急剧上 涨，到了80年代末，人均医疗费用上涨到 1710美元，增加了20多倍。
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• 20世纪60年代初，美国人均医疗费用为 80美元，七十年代开始，医疗费用急剧上 涨，到了80年代末，人均医疗费用上涨到 1710美元，增加了20多倍。
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• 该模式提出后受到了美国医学 界的高度重视，并逐步得以广泛 应用。
• 此后，人们将此种单病种质量和 成本管理的诊疗标准化模式称之 为——临床路径。
（Clinical Pathways）
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我国医疗费用增长情况
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我国医疗费用支付方式的趋势
• 随着我们国家经济水平的提高以及医疗保障体系建设的不断完 善，需要不断探索多种形式支付制度下既能保证医疗费用增长 速度得到有效控制的又能同时促进医疗质量的持续改进。
• 所以，对病种付费的下医疗质量管理与费用控制管理策略的研 究，将医院住院病人费用控制按患者病情和相应的基本医疗特 征制定病种费用控制的标准将是今后我国医疗费用控制的研究 重点和费用支付改革的发展趋势