医学课件急性上消化道出血规范化诊治流程

二、发病病因
急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGH）：80-90%
消化性溃疡
恶性肿瘤
应激性溃疡
急性非静脉曲张性上消化道出血
服用NSAIDs
服用阿司匹林及
胆胰疾病
其他抗血小板药
急性静脉曲张性上消化道出血（AVUGH）：致死率最高
各种肝硬化失代偿期
门静脉炎、血栓形成、邻近肿块压迫等致门静脉阻塞性高压
上 消
A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降 B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度 C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间
复 苏
化
不稳定
紧急评估病情稳定
道 出
紧急处置：
•气道保护，机械通气 •液体复苏、输血
血 急
•经验性联合用药：静脉生长抑素＋PPI；考虑静脉曲张出血者再联用 血管加压素＋广谱抗生素
确定消化道出血
诊断：临床表现+体征+检查 误诊：
咯血、口腔鼻咽出血 假性的呕血与黑便
药物(铁剂、铋剂)，食物（动物血制品、咖啡）等
其他短时间内大出血出现周围循环衰竭征象：
①宫外孕； ②自发性或创伤性肝脾破裂； ③动脉瘤、夹层破裂等
漏诊：
部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便 少数患者仅有周围循环衰竭征象， 而无显性出血
主要分类
按出血性质分为：急性、慢性 按出血多少分为：
大量出血：短时间内出血1000ml以上，出现循环障碍征象 显性出血：出血250-400ml；呕血、黑粪，无循环障碍表现 隐性出血：50ml；无呕血，粪便隐血实验阳性
按出血程度分为：
轻度出血：失血量<500ml，即占全身总血量的10-15% 中度出血：失血量800-1000ml，即占全身总血量的20%左右 重度出血：失血量>1500ml，即占全身总血量的30%以上
紧急评估
A. 气道 B. 呼吸 C. 循环
国内外主要指南
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015）
——中华医学会消化内镜学分会
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2015）
——中国医师协会急诊医师分会
非静脉曲张性上消化道出血的诊断和管理（2015）
——欧洲胃肠道内窥镜学会
Baveno VI共识报告：门静脉高压的风险分层和个体化管理 （2015）
对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断 Glassgow评分≤ 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取
保护措施
意识状态评分表（Glassgow 评分）
眼睛运动
语言
6
5
准确对答
4
自主睁眼
文不对题
3 呼唤时可睁眼 能说断续词语
2 刺痛时可睁眼 能发音，不成词
1
Hale Waihona Puke Baidu
不睁眼
无语言
肢体运动 按要求活动肢体 疼痛能定位躲避 疼痛躲避运动 疼痛刺激肢体屈曲 疼痛刺激肢体强直 无运动
呕血与咯血鉴别
咯血
呕血
病史
肺结核、支扩、心脏病 消化性溃疡病、肝硬化
出血方式 咳出
呕出
出血前症状 常有喉痒、咳嗽、胸闷 恶心、呕吐、上腹不适或痛
血内混有物 气泡及痰
食物及胃液
颜色
鲜红
暗红或咖啡色
血液反应 碱性
酸性
黑便
无(咽下后有)
有
轻与重——我们知道吗？
急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人 门脉高压病人出血更凶猛（6%） 部分没有肝病史的EVB病人 上消化道出血病人以消化性溃疡居多 即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血 ……
上消化道出血
消
- 食管静脉曲张出血
化
- 非食管静脉曲张出血
道
出
中消化道出血
血
下消化道出血
一、上消化道出血概述
定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指
肠, 胰腺,胆道、胃空肠吻合术后吻合口附近 疾患)的急性出血
大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循 环血容量的20%
急诊常见病之一，潜在危险大，往往合并肝胆、 心脑血管疾病、高龄、恶性肿瘤等高危因素
——外国肝病科相关专家小组
肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家 共识（2015）
——中华医学会外科学分会门静脉高压症学组
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2015）
——中华医学会肝病学分会
主要内容
基本概述 发病病因 临床表现 紧急评估与处置
再评估与病因治疗
消化道出血的部位与原因
大出血病人的紧急处理应当综合考虑
他们多长时间死亡
• 心源性猝死 • 窒息 • 大出血（内、外） • 重症感染 • 肿瘤 • 免疫病
即刻 数分钟 数分钟至小时 小时至数天 数天至数月 数月至数十月
急性上消化道出血（或疑似）
急
紧急评估：
性
意识状态评估
无反应，大动脉
心
搏动消失
肺
诊 诊
二次评估：
•病史、查体、实验室和辅助检查 •病情严重程度评估
治 流
•是否存在活动性出血 •预后的评估
程
药物＋内镜联合治疗
治疗后再次评估
病情稳定，门诊住院治疗
介入、外科手术治疗
四、急诊评估与处置
紧急评估（即刻完成）
患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触 及立即开始心肺复苏
意识 判断
二、发病病因
不同病因所致消化道出血，其治疗及预防再出血方 案、总体预后有很大区别
病因问诊及细致查体很重要
三、临床表现
典型症状
上消化道出血
慢性隐性出血
未观察到便血，反复发 作的缺铁贫，粪便潜血实
验阳性
慢性显性出血
肉眼可观察到呕血，伴 或不伴解柏油样便
急性大出血
有呕血，鲜红或暗红色 便血伴循环和重度贫血
机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致 体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢 增高
发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有 并发症存在
哪些病人应当考虑急性上消化道出血？
急性上消化道出血（或疑似）
以典型症状就诊 的患者，容易诊断 （呕血、黑便或血便， 伴有周围循环功能衰 竭）
紧急评估
以不典型症状 （头晕、乏力、晕厥 等）就诊的患者，急 诊医师应保持高度警 惕，积极明确或排除 上消化道出血的诊断
低血压、休克
三、临床表现
不典型症状：失血性周围循环衰竭
出血量>400ml，可出现头晕、心悸、乏力、 出冷汗等
出血量>700ml，上述不适显著，并出现晕厥 、肢体发冷、体表静脉塌陷、皮肤苍白、血 压下降等
出血量>1000ml，可产生休克
三、临床表现
不典型症状
发热：
大量出血后，24小时内常出现低热一般不 超过38℃，可持续3～5天