急性胰腺炎的诊断及处理

急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读

急性胰腺炎（ acute pancreatitis，AP）病情复杂多变，在给患者带来巨大创伤的同时，也给临床诊疗工作带来挑战。1992 年在美国亚特兰大制订的 AP 分类及诊断标准被誉为 AP 发展史上一座里程碑，该标准在过去的几十年中对 AP 的诊治产生了积极影响。

然而随着影像学技术的进步和多学科治疗理念的发展，越来越多的临床实践发现“亚特兰大标准”在 AP 的分级、严重度、并发症定义、预后评估、治疗等方面存在不足之处。在此背景下，国际胰腺病协会（ International Association of Pan-creatology，IAP）经过了 5 年的调查与讨论，于 2012 年发布了《亚特兰大分类标准（修订版）》，中华医学会消化病学分会胰腺病学组也于 2012 年制订了《中国急性胰腺炎诊治指南》。

美国胃肠病学会（ American College of Gastroenterology，ACG）、IAP 与美国胰腺病学会（American Pancreatic Associa-tion，APA）依据循证医学证据，于 2013 年发布了《急性胰腺炎处理指南》（以下简称 2013 ACG）和《急性胰腺炎治疗的循证性指南》（以下简称 2013 IAP/APA）。如何评价不同指南的异同点，对我国 AP 的诊治工作和国际交流显得尤为重要。本文结合 AP 临床诊疗中的热点问题对相关指南进行比较与解读。

急性胰腺炎的诊断体系的变化

1. 诊断标准

国内外指南关于 AP 的诊断标准基本一致，认为确诊 AP 至少须要符合以下 3 项标准中的2 项：（1）与 AP 相一致的腹痛症状；（2）血清淀粉酶和／或脂肪酶≥3 倍正常值上限；（3）符合 AP 的影像学特征。

由于胆源性胰腺炎的高发生率（约占 AP 的 40%-70%）及预防复发的重要性，2013 ACG 及 IAP/APA 均推荐对所有 AP 患者入院时行腹部 B 超检查。而《中国急性胰腺炎诊治指南》认为超声检查虽然可以初步判断胰腺组织形态学变化，并且有助于判断有无胆道疾病，但易受胃肠道积气的影响，对 AP 不能做出准确判断，因而推荐 CT 扫描作为诊断AP 的标准影像学方法。

2. AP 的并发症和严重度分级

（1）主要的局部并发症

既往依据胰腺周围的液体积聚情况将 AP 局部并发症分为：急性液体积聚、胰腺坏死、假性囊肿和胰腺脓肿 4 种情况，容易引起混淆。

《亚特兰大分类标准（修订版）》将病程 4 周内急性液体积聚是否伴有胰腺实质或胰周组织的坏死，区分为急性胰周液体积聚（ acute peripancre-atic fluid collection，APFC）和急性坏死性液体积聚（acute nec-rotic collection，ANC）；在病程 4 周

后，APFC 一旦形成囊壁包裹即为胰腺假性囊肿，ANC 被囊壁包裹成为包裹性坏死

（ walled - off necroses，WON），如果合并感染则定义为胰腺脓肿（增强 CT 提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性）。

区分上述局部并发症的意义在于：大多数 APFC 会自行吸收，APFC 和假性囊肿仅在感染或有症状时考虑穿刺引流；无菌性的 ANC 或 WON 须依据临床症状综合判断是否干预；与假性囊肿不同，ANC 或 WON 包含坏死的胰腺组织或脂肪，一旦发生感染通常须要经皮穿刺引流，必要时进行腹腔镜、内镜或手术清除，而假性囊肿为液体成分，即使感染，大多数情况下也只须引流即可。

（2）AP 全身并发症及严重度分级

AP 的全身并发症主要包括器官功能衰竭（ organ failure，OF）、全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、全身感染、腹腔内高压或腹腔间隔室综合征、胰性脑病。其中 OF 是最重要的全身并发症。

OF：依据改良 Marshall 评分系统，呼吸、循环和泌尿系统中任意一个评分≥2 分就可认为存在 OF。OF 是影响 AP 预后的主要因素。最新的国内外指南对 AP 严重度的分级均采用了《亚特兰大分类标准（修订版）》，依据 OF 是否出现及其持续的时间将 AP 分为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中度重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreati-tis，MSAP）和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。

MAP 为无 OF，不伴有局部或系统并发症的 AP，为临床最常见的类型；MSAP 为一过性的OF（48 h 内可以恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的 OF；SAP 为 OF 持续时间 >48 h 的 AP。

SIRS：AP 激活了细胞因子的级联反应，在临床上表现为 SIRS。若 SIRS 持续存在将会增加 OF 的风险。符合以下临床表现中的 2 项及以上可以诊断为 SIRS：（1）心率 >90 次 /min；（2）体温 <36℃或>38 ℃；（3）白细胞总数 <4×109>12×109/L；（4）呼吸频率 >20 次 /min 或 PCO2< 32 mm Hg。

腹腔间隔室综合征（ ACS）：AP 引起的炎症渗出和脏器体积的增加，可以引起腹腔内压力的急性升高，导致循坏障碍和组织坏死。《中国急性胰腺炎诊治指南》指出当膀胱压（ UBP）≥20 mm Hg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑为 ACS。

ACS 在 SAP 发生多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的过程中起重要作用，是判定 SAP 预后的重要指标。降低腹内压对改善症状、逆转器官功能以及提高患者的存活率有一定作用。值得注意的是，最近的国外指南对 ACS 的