家庭经济困难学生及家庭情况调查表

家庭情况调查表&贫困认定表

健康状况
影响ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况无
家庭遭受自然灾害情况：无。家庭遭受突发意外事件：无
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：无业。家庭欠债情况：负债累累
其他情况：
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇政府或当地民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
政府或
民政部
门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：湖南城市学院
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
汉
身份证
号码
政治面貌
家庭人均
年收入
学院（部）
专业
房地产经营与管理
学号
年级
班级
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
1、家庭经济困难，确实无力承担在校期间的学费和生活费
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：学院：专业：班级：学号：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生
年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□农村
家庭人口数
毕业
学校
西宁市第二十八中
个人
特长
孤残
□否
单亲
□否
烈士子女
□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系

家庭经济困难学生家庭情况调查表

附件一：
家庭经济困难学生家庭情况调查表系：专业：班级：
学生本人基本情况
姓名性别出生年月民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭人
口数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话－
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

签章学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－。

贫困学生家庭基本情况调查表

学号
宿舍
电话
项目
时间
金额
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
贫困学生勤工助学情况登记表
学生姓名
性别
班级
学号
宿舍
电话
工作岗位：工作期限：
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：
用工部门负责人签章：年月日
工作岗位：工作期限：
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：
用工部门负责人签章：年月日
工作岗位：工作期限：
学生姓名
性另S
相片
民族
政治面目
系别
班级
学号
学制
父亲姓名
母亲姓名
父亲职业
母亲职业
家庭电话
身份证号码
宿舍门牌
个人电话
户口所在地
邮政编码
家庭地址
邮政编码
本人特长
家庭类型
双亲（、，单亲（、，离异（、，烈属（、，孤儿（、，其他
家庭经济困难
主要原因
A所在地经济发展缓慢，收入无法支付在校期间费用；B、家庭缺乏劳动力；
,((
中(高口π品 {、多的t⅛无>很学唯
、：同档∖l√ 7∕l∖几又、
匚一∖l√ ∙ (W灯‰≡有¥:大蹬八—活≡:M诵叭A:电消请平丄紳其SA1>23>44饰Ir鼻调
班级评议
日
月
年
此術X:
情班乍
可加泪心学参主查1>2夕调
所在系意见
日
月年∖l√
∕f∖ ∙g^l困系特联八

高中学生家庭经济困难情况调查表附1、附2

家庭成员数
人均月收入
元
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
学生申请认定理由
申请认定家庭经济困难, 请选择以下经济困难类型（在选项中打√, 只能选择一项, 并提供相关印证材料）:
1.城镇低保家庭, 需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2.农村低保家庭, 需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
其他情况: 。
其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
所在村委会或社区
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年月日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年月日
附件2
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
入学前户口
□城市□县镇非农 □农村
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
家庭类型(单选)
□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿
学生类型
(可多选)
□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户
3、城镇低收入家庭的学生, 人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。

家庭经济困难学生认定及调查表

XXXXXX学生及家庭情况调查表系：专业：年级：
承诺书
因家庭经济困难，本人同意我向国家开发银行湖南省分行申请国家助学贷款整，用于缴纳其学费、住宿费或作为学习期间的基本生活费。

本人承诺作为其永久联系人，按规定向学校提供其联系方式，督促其按时归还贷款本息。

承诺人（签字加手印）：
年月日
贫困证明
衡阳师范学院南岳学院：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口人，家庭年收入约元；
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少
□医疗支出较大□其他（填写）确属贫困家庭。

特此证明
村委会（街道委员会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道以上民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。

河南省家庭经济困难学生评价认定调查表

六
家庭变故
1、近两年内未出现家庭变故
1□2□3□
2、近两年内家庭成员出现伤残、失踪或意外事故造成财产损失等情况
3、近两年内家庭成员出现重大伤残、意外死亡或重大变故
七
就学人口
1、1人；2、2人；3、3人及以上
1□2□3□八ຫໍສະໝຸດ 学生本人消费状况1、一般；2、较少；3、很少
1□2□3□
九
学生本人健康状况
1、健康；2、较差；3、很差
学生签字：班主任签字：总分值：
5、父母双方有一人或两人因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世
二
父母劳动能力
1、父母两人均为身体健康且有一技之长
1□2□3□4□5□6□
2、父母双方只有一人为身体健康且有一技之长
3、父母双方均为身体健康但无一技之长
4、父母双方有一人或两人为3-4级伤残或有一定劳动能力
5、父母双方有一人或两人为1-2级伤残
附件1
河南省家庭经济困难学生评价认定调查表
年月日
序号
主要指标
调查内容
信息选择
一
父母职业
1、父母双方有一人或两人为公司股东或高管、私营业主、全职太太
1□2□3□4□5□
2、父母双方有一人或两人为公务员、事业单位或国有企业工作人员、个体经营户
3、父母双方有一人或两人均为进城务工人员或合同制工作人员
4、父母双方有一人或两人均为务农或临时务工
3、近两年内遭受较重自然灾害，影响家庭收入且造成财产损失
4、近两年内遭受严重自然灾害，造成人身伤害和财产重大损失
五
医疗支出
1、家庭成员医疗费用个人负担部分在2000元及以下
1□2□3□4□
2、家庭成员医疗费用个人负担部分在2000-1万（含1万）

北京工业大学经济困难学生家庭情况调查表【模板】

XX大学经济困难学生家庭情况调查表注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

可复印。

请如实填写，到家庭所在地的乡镇政府或民政部门核实、盖章后，交到学校。

父母单位证明：入学前受助情况：学校审批意见：（以上两页正、反面打印）《经济困难学生家庭情况调查表》填表说明为了能更深入、准确地了解该同学的困难情况，以便为该同学提供经济上的帮助，我们希望学生本人能认真填写此表，详细说明家庭困难情况；出示证明的单位能认真调查，如实填写学生家庭的相关情况，谢谢您的支持。

一、学生本人基本情况1、学号：入学后的XX大学学号；2、电话：学生本人在京的手机号码，务必能联系到本人的；3、家庭地址：填写至门牌号；4、家庭电话：家里的座机，能联系到家人的。

二、家庭成员及经济基本情况：1、家庭成员及收入：按实际情况填写；2、家庭务农需填写清楚家中是否有土地，面积，种植农作物情况；3、家庭困难主要原因：需简明扼要说明家庭主要支出项目情况，不包括填表人到XX大学上学的各项支出。

三、政府部门证明及父母单位证明：1、北京生源不需填写此类信息，需另附由当地民政部门开具的家庭低收入证明或家庭低保证明；2、京外生源填写此类信息需认真填写家庭基本情况是否属实，父母务农须由乡镇级政府出具家庭收入证明；城镇居民由民政部门认定家庭基本情况是否属实；3、家中有低保证明、残疾人证等证明家中确实困难的证件另附；4、家中有大病、重病等重大开销的情况，需另附医院医疗相关证明。

四、入学前受助情况1、本科生填写在高中期间是否受到资助及资助额度等相关信息，并由高中班主任确认属实；2、研究生填写在本科期间是否受到资助及资助额度等相关信息，并由本科院系老师确认属实。

五、学校审批意见1、由填表学生入学后交至学院辅导员老师处，学院老师按工作程序进行审核批复；2、学院审核批复后上报至学生资助中心复核。

（此页不用打印上报）。

普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表

公办通俗高校家庭经济艰苦学生【1 】及家庭情形查询拜访
表
黉舍：_______________院（系）_________________专业：_______________年级：________________
附：
填表解释
1.此表为申请国度励志奖学金.国度助学金及国度助学贷款等必备表格（研讨所此表仅做申请国度助学贷款之用）,所有申请赞助的学生都必须用黑色碳素笔卖力填写,确保内容精确无误.
2.申请人必须出具怙恃或监护人身份证复印件（第二代身份证正反两面都须复印), 若怙恃或监护人无身份证,须出具户籍地点地派出所开具的户籍证实.
3.申请人必须如实出具相干证实的复印件,若是下岗职工的后代,须出示家长有用的下岗证实复印件,并注明下岗时光,是否已再就业;若是残疾人士,须出示有用的残疾证复印件.
4.单位.村委会(居委会）及乡 .镇当局（街道处事处）看法空白,且负责人没有签字,无单位接洽德律风及盖单位公章,此表无效,各单位必须对学生申请材料的真实性负责.
5.此表一式两份（黉舍和有关单位各一份）.
6.学生未满18岁,怙恃或监护人必须到校筹划相干手续.。

贫困生学生及家庭情况调查表

某某大学学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭
人口数毕业学校个人 Nhomakorabea特长
孤残
□是 □否
单亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
学生资助管理中心
职业
年收入
（元）
健康
状况
工
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生
本人
学生
家长
或
监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：

家庭经济困难情况调查表

单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家作单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
身份证号

学生家庭及经济情况调查表

学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日
学生家庭所在地相关单位确认盖章
经办人签字：单位名称：
联系电话：（加盖公章）
年月日
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。请如实填写，到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。
大学学生家庭及经济情况调查表（第二联由学生本人留存）
院系（或大类）：学号：
学生
基本
情况证号
政治面貌
户口类型
□城镇□农村
毕业高中
班主任姓名：手机：
家庭
主要
成员
基本
情况
家庭所在地详细地址：
邮编：
家庭电话：
姓名
与本人
关系
出生年月
工作（学习）单位
职业/职务/职称
受教育程度
年收入（元）
住房面积：平方米
交通工具
□机动车（类型价值万）；
家庭所在地是否贫困县：□否□是（□国家级□省级）
家庭
突发
情况
（如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的情况及损失）
家庭困难
主要原因
本人意愿
是否申请国家助学贷款□是□否是否愿意参加勤工助学□是□否
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。
学费来源
□家庭收入；□非家庭成员资助；□非助学贷款类借款；□助学贷款；
家庭提供的生活费元/月
赡养老人情况
□0人；□1人；□2人；□3人；□4人及以上
父亲兄弟姐妹数：人（在世的人数）
母亲兄弟姐妹数：人（在世的人数）
住房类型
□自建楼房；□自建平房；□商品房；□经济适用房；□福利房；□借住亲戚朋友房屋；□租房；□其他

肇庆学院学生家庭经济困难状况调查表1

A1.〇
A2.〇
A3.〇
A4.〇
A5.〇
A6.〇
A7.〇
A8.〇
A9.〇
A10〇
A11〇
A12〇
〇B1.父亲因患重病而完全失去劳动能力（需要长期治疗），每年需治疗费元
〇B2.父亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）不能自理
〇B3.父亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）只能自理
可选多项
G1.〇
G2.〇
G3.〇
G4.〇
G5.〇
G6.〇
G7.〇
G8.〇
G9.〇
G10.〇
G11.〇
以上对同学的困难生身份认定和个人消费等情况的评定属实。认定人签名：
班主任：党支部书记：班长：团支书：生活委员：
该生所在宿舍全体成员：
此栏由院系测评小组填写
补充说明
审核
学院评定意见
对于同学在日常学习生活中所表现出来的经济开支情况，该同学应该认定为（困难生或非困难生）。如果极度困难为100分值，那么该同学的困难程度为分值（60至100之间）。
对以上资料的审查结果：
经办人签名：联系电话：盖章：
年月日
镇政府（街道办）意见
经办人签名：联系电话：盖章：
年月日
学生本人确认、承诺
对以上调查表所选择和填充内容属实，如有弄虚作假行为，本人愿意将此不诚信行为列入个人诚信档案并取消本学年度所有奖助项目的申报资格。
承诺人签名（按捺）：
年月日
家庭经济经营及其负债状况
〇F1.家庭个体经营者因经营不善而负债，共负债元(须提供有效证明)
〇F2.家中遭遇特大自然灾害，造成粮食绝收且房屋倒塌

上蔡县家庭经济困难学生情况调查表

调查人（签名）：2020年月日
班级初核意见（√）
班级评审小组已初步核实该生家庭经济情况为：
特别困难（）；困难（）；一般困难（）；一般家庭及以上（）
班级评审小组（签名）：2020年月日
学校评审小组意见
经评审，该生被认定为拟享受助学金对象。
学校（公章）
2020年月日
注：家庭经济困难学生调查形式：全国资助系统特殊困难生数据匹配、家访、走访、个别谈话、电话访家庭经济困难学生情况调查认定表
学校：年级：班级：2020年月
基本情况
姓名
民族
家长电话
学籍号
家庭住址
八种家庭经济困难原因类型（对应可多选√）
建档立卡
低保家庭
特困救助供养学生
孤儿
事实无人抚养
烈士子女
经济困难残疾学生
残疾人子女
其他家庭经济困难学生类型
（1.调查人重点描述：家庭经济主要来源、主要致贫原因等；2.提供佐证材料：调查人调查材料，学生提供的相关佐证材料，如：家庭病历或诊断书或花费单据等）

困难家庭情况调查表

大学生家庭情况调查表
学院：年级：年级学生数：专业：专业学生数：
姓名
性别
出生年月
政治面貌
民族
学号
考生号
身份证号
学制
家庭邮编
家庭住址
家庭联系电话
家庭经济困难原因
□无直接经济来源的孤儿、烈士子女或优抚家庭子女
□单亲或父母年事已高或患病长期卧床，家庭缺乏劳动力，无固定经济来源且亲友无资助能力者
□父母双方（或单亲）身体残疾,完全丧失劳动能力或家庭主要经济支柱者突发重大疾病或意外事故
□一般困难
班级认定评议小组组长签名：
年月日
学院认定工作组意见
认定情况：□特别困难□困难
□一般困难
分管学生工作负责人签名：
（学院盖章）
年月日
本表一式两份（可复印）。
□家庭为民政部门确定的城市居民最低生活保障对象或被地方政府列为特困户，难以维持基本生活者；
□由于其他特殊原因造成家庭经济困难而无力支付在校期间必要的学习和生活基本费用的学生
（有直接经济年龄
工作单位
职务
月收入
家庭总人口
人
家庭每月总收入
元
人均月收入
元
备注：过世或失业者请注明原工作单位
家庭类型
情况说明
家庭经济困难
备注：1、单亲家庭指父母一方已故的，请写明亡故原因、抚恤金补贴情况。
2、孤儿须写明监护人的情况及收入和民政补贴。
健全
单亲
离异
病残
孤儿
是否申请助学贷款
是否参加勤工助学
是否接受过其他资助
本人保证以上所填信息真实无误。承诺人（签名）：
家庭经济困难学生认定
班级认定评议小组意见

经济困难学生家庭情况调查表-实用文件整理范本(2022年参考新模板)

经济困难学生家庭情况调查表-实用文件整理范本（2022年参考新模板）所在学院：专业：学号：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－说明：1、此《调查表》是我校为了及时了解本校家庭经济困难学生的家庭实际情况而印制的，是我校学生享受校内外各项帮困助学政策的基本依据，专门用于我校家庭经济困难学生认定和开展帮困助学工作，不涉及其他事项。

不准备申请享受校内外各项帮困助学政策的学生可以不填写此表。

2、孤残、单亲、烈士子女必须提供证明原件。

3、本表一式两份，每年填写一次，必须全部为原件，涂改无效，开学后一周内交各学院学工办。

建档立卡等家庭经济困难学生信息调查表

XXX县
乡（镇）村建档立卡等家庭经济困难学生信息调查
工作手册
责任领导：姓名
单位
职务
联系电话
责任教师：姓名
单位
职务
联系电话
XXX县教育局
年月
附件3
202X年乡（镇）建档立卡学生
就读信息调查表
学校：调查人：
年月日
1. 建档立卡户类型是指建档立卡户学生、残疾学生、农村低保家庭学生、农村特困救助供养学生。

2. 家长（监护人）是指在学生身边照管的人。

3.调查范围为在校学生，其中包括：入园幼儿、小学、初中、高中、中职。

初中毕业考入免费师范学校不纳入调查范围，高中毕业考入高职院校以上学校的不纳入调查范围。

贫困生证明表格家庭情况调查表

贫困生证明表格家庭情
况调查表
Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表
表 (请用碳素笔填写，金额部分涂改无效) 学校: 院(系): 专业: 年级:
填表说明
1. 此表为申请国家励志奖学金、国家助学金、国家助学贷款、社会资助、勤工助学等资助必备表格（研究生此表仅做申请国家助学贷款之用），所有申请资助的学生都必须用黑色碳素笔认真填写，确保内容准确无误。

2. 申请人必须出具父母或监护人身份证复印件（第二代身份证正反两面都须复印），若父母或监护人无身份证，须出具户籍所在地派出所开具的户籍证明。

3. 申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，也须出示低保证复印件等。

4. 单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效。

各单位必须对学生申请资料的真实性负责。

5. 此表一式两份（学校和有关单位各一份）。

6. 申请国家助学贷款未满18岁的同学，父母或监护人必须到校办理相关手续。

7. 学校对所填信息将作抽样调查，如有弄虚作假者，一经发现，取消在校期间获得的所有资助，并给予纪律处分。

家庭经济困难学生情况调查表(A4双面打印,一式两份)

广东技术师范学院学生家庭经济困难情况调查登记表注：1、此表双面打印，由二级学院存档。

2、签章栏的“该生家庭”可供选项（非经济困难家庭、一般困难家庭、特殊困难家庭、低保家庭）关于填写《家庭经济困难学生调查登记表》的说明1.此登记表用于建立我院家庭经济困难学生档案，为学生申请国家助学贷款、助学金、接受社会资助和勤工助学等提供参考依据。

2.农民的收入，请将农作物转换为货币计算。

3.家庭主要成员信息每一栏必须如实填写。

家庭成员包括父母、兄弟姐妹及父母长期赡养的直系亲属。

4.相关格式要求：出生年月1990.01；入学时间2012.09；学制四年制（三年制）。

5.家庭通讯地址为家庭现居地地址。

6.如果有以下情况，必须由相关部门出具相关证明：1)家庭遭受自然灾害情况：遭受非常严重自然灾害（全倒户、绝收户、有家庭成员死亡或重伤，遭受较严重自然灾害（房屋部分倒塌、失收户、有家庭成员受伤），遭受一般严重自然灾害（房屋损坏、有家庭成员受轻伤）（以上情况须由户籍所在地县人民政府或县民政部门出具受灾证明，并注明受灾类别）2)自己或父母重大残疾且无劳动能力，自己或父母残疾且严重影响劳动能力。

（以上情况须由户籍所在地县人民政府或县民政部门出具残疾人证明）3)本人或家人患重大疾病，有较严重慢性病，且影响劳动能力。

（以上情况须由户籍所在地县级（含）以上人民医院或三甲医院出具诊断证明，并提供就诊发票复印件）4)无经济来源或收入较差的烈士子女、有家庭成员因见义勇为而死亡或负伤（重伤、一般伤害、轻伤）的收入较差家庭子女。

（以上情况须由户籍所在地县人民政府或县民政部门出具证明，受伤害的要附上县以上人民医院或三甲医院诊断证明）5)低保户、特殊经济困难家庭、经济困难家庭、一般经济困难家庭。

（以上情况须由户籍所在地县人民政府或县民政部门出具证明）6)如果个人情况是孤儿、单亲的，必须由村委或居委会出具证明，并由街道办事处或镇以上人民政府（民政部门）盖章确认。

大学学生家庭经济情况调查表

大学学生家庭经济情况调查表
为了解你的家庭经济情况，更好的帮助你度过大学生活，请认真如实填写此表交给辅导员老师。
个人年月日
相
片
民族
学院
专业
身份证号码
家庭电话
家庭详细住址
（邮政编码：）
户口类型
家庭人均月收入
家庭成员及有关情况
称谓
姓名
年龄
工作单位及职务
月收入
身份证号码
家庭主要经济情况
家庭主要经济来源：
家庭主要支出：
其他需要说明的情况：
学生家长签字：年月日
街道（村委会）意见：
负责人签字：（单位公章）
年月日
区（县）民政局或上级民政部门意见：
负责人签字：（单位公章）
年月日
*以上如有内容填写不下，可另附页说明。如父母患重大疾病等情况需附相关证明。