方剂比较-真武汤和实脾散

真武汤

同学们，我们现在开始上课。上节课讲到苓桂术甘汤，温化寒湿的第一张方，是个基础方。我们下一个方是真武汤，真武汤是《伤寒论》上的一个方，经方。而且这个方，也是从历史上到现代都很有名的一个名方，所以肯定是Ⅰ类方、重点方了。这个真武汤，从《伤寒论》的方剂命名来看，有用一组君药命名的，有用功效命名的，或者结合主治证命名的。但这个方和前面的青龙汤、白虎汤这些一样，它是用的天上当时命名的五颗星来命名的。因为在汉代阴阳五行学说比较盛行，所以各行各业都是用五个星来统率，五行来统率。真武是北方的，在汉以前呢，这五颗星，真武是镇星，北方的镇星，西方的太白星，东方的辰星，中央的穗星，南方的寅惑星。到汉代名称改了，就北方改为真武，当时叫玄武，到清代以后和康熙皇帝的玄烨那个玄，为了避讳就要叫真武，南方朱雀，中央黄龙，东方青龙，西方白虎，这样五个星命名的。从此也看出，《伤寒论》里整个三阴三阳，这个阴阳和五行是有机的结合套起来的。当然现在《伤寒论》里找不到朱雀汤、黄龙汤，是由于汉代以后长久散失，到最后收集整理肯定是不全了。那从这个命名也看（出来）真武汤在《伤寒论》当中，布局当中是非常重要的。真武是北方镇水之神，你看很多县城里修的庙，城北修了个真武庙，都是真武大帝，管水了。北方气候比较寒冷，所以从真武汤这个名称来说，它是治寒的，用温热药，温热药治寒。有镇水作用，能治水的，所以从名称可以推导它一个功能。这个方主治证候的病机是阳虚水泛证。阳虚指的是脾肾阳虚，而且脾肾阳虚以肾阳虚为主。那肾阳虚的表现，简要的讲，畏寒肢厥，也就是说畏寒怕冷，平素就比一般人怕冷，肢厥，容易四肢厥逆。在临床上看这类病人很多在冬天的时候，睡觉一晚上膝盖都睡不热。脾肾阳虚，畏寒肢厥。水湿泛滥呢，它的阳虚水泛，水湿泛滥，它的前提是水湿内停。水湿内停表现呢，小便不利，膀胱气化受阳虚的影响，小便不利，阖而不开。小便不利，它水湿就要泛滥。所以从它的共同特点来讲，真武汤证，阳虚水泛证可以有畏寒肢厥，小便不利这个特点。水湿泛滥有哪些可能性呢？真武汤在临床上运用范围是很广的，正是由于它水湿泛滥的表现可以多种多样，可以由下到上，由内到外，产生诸多水湿内停泛滥的表现。我们由上下内外，这个水湿泛滥的一些表现看，水饮向上，上干清阳，造成头部可以眩晕；水气凌心，可以造成心悸，心中悸动；饮邪、寒饮之气上逆，迫肺干胃，引起咳喘呕逆，饮迫肺胃了；寒饮流注肠道造成泄泻。脾肾阳虚，阴寒内停，阴寒之寒性收引凝滞，不通则痛，可以伴随有腹痛。水湿由内向外泛滥，如果泛滥肌表可以出现水肿，水邪浸渍在筋肉，浸渍筋肉里面可以造成肌肉瞤动。张仲景《伤寒论》说到真武汤证，身瞤动，瞤，眨眼睛，就是肌肉像眨眼睛一样，筋肉的跳动。饮邪泛滥阻滞在骨节、经络，可以造成人一时的站立不稳，或者四肢可以出现沉重疼痛，这（是）寒水泛滥，阻滞骨节、经络所造成的。所以从主治看起来，很复杂。实际上都是寒饮内停以后泛滥到各个部位，泛滥到由上到下，由里到外，可以出现各种表现。那舌象脉象呢，舌质淡是阳虚的表现，舌质胖那是水湿壅滞，我们一般的在诊断学上大家学过了，舌体的胖两种情况居多：一种情况水湿壅滞，一种情况血分热毒充斥，可以造成舌质肿胀。在这里舌质淡，这种胖那是水湿壅滞，水湿壅滞这种胖就显示出嫩的特点。由于舌体胖嫩，和牙齿相挤，这种病程较长，就产生齿印，所以舌质淡胖嫩有齿印是真武汤证水湿内停泛滥的一个舌象上特点。舌苔一般白滑的，这前面和苓桂术甘汤证我们讨论的时候是基本一致的，舌苔可以白滑。那就是说水湿较重了，水湿内停较重了。脉可以沉细，沉细是脾肾阳虚，阳气不足了。所以从这个病机分析来看，根本是一种脾肾阳虚以肾阳虚为主，阳不化气，水湿内停。表现的病证，表现在阳虚水泛，水湿泛滥，影响到上下、内外，范围很宽。说明这个方它能用于阳虚水泛多种病证。

这个方实际上是个基础方。并不是说你见到这么多阳虚水泛具体出现的这种临床表现都就只用这五味药，而是以它为基础方，针对不同情况异病可以同治，但是随证加减上同中有异，异病同治要同中有异了。当然像我们很多同病异治，异中还有同，辨证和辨病相结合了。那从病机分析看出来，脾肾阳虚是根本，水泛是标。标本兼顾，治法方面就要温阳利水。这个方体现了温阳利水的功效。方中附子作君药，附子可以温阳。臣药白术、茯苓和生姜，白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，生姜可以散水。这三味药药性都很平和，共同特点都可以解除水湿为患，针对水湿为患。而且它们作用在水湿方面来说，恰恰体现了三焦分消的特点，体现了治水三焦分消的特点。生姜擅长于温胃散水的了，又能和胃降逆，对呕恶这些它本身有和胃降逆作用，但在这里它可以散水，温散，作用在上焦为主。白术可以健脾燥湿，它温燥，主要（有）

除湿作用，作用在中焦为主。茯苓擅长于健脾渗湿利水，渗湿利水使水液从小便排出。那样对停蓄在人体之水液上中下三焦分消，实际上反映一个缓治法。因为药性平和，全方适合于服用时间较长。是个基础方，搭上这样一个基本的架子。然后你用在不同的方面可以不同的一个加减，增加它上中下的祛水，增加它相关方面（的）力量。这个方里的佐药是芍药，我们现在一般用白芍。《伤寒论》里就写芍药，因为芍药在唐代以前赤、白芍不分，这个白芍在这里起的作用，这个方义分析呢，历来在历代医家方论中讨论较多，一类看法，第一个它的作用就是《神农本草经》里提到芍药的利小便，所以说它有利小便作用。实际上《神农本草经》里面提到的芍药利小便，我们不能断章取义的光看它三个字，要看它前后的话，它说芍药能够破阴结，除血痹，利小便。除血痹带有活血的意思，利小便带有利水的意思，血和水都属于阴液的范围，都是破阴结下病除，从语气上，（都是从）破阴结下病除延续谈下来的。所以不是说它直接的利小便，是在破阴结基础上，应该这样理解。因为如果说你单纯理解这个芍药可以利小便的话，如果有这种痉挛或者血瘀这类，用芍药解决了这些，缓急，可以舒缓筋脉了，通过缓急或者活血这类解决了原因，达到通利小便的目的，是从间接。但是《神农本草经》这样提了以后，后世包括历版教材在谈到芍药在真武汤运用当中，都直接提到第一个它的作用就是利小便，所以我们教材还是写到这个，但要正确的理解它。因为现在已很少单用芍药来利小便了。芍药在这个方里第二个意义呢，芍药有缓急止痛作用，可以止腹痛。前面我们谈到的这个主治阴寒凝滞的，可以见到腹痛。而且加上像身瞤动这些，芍药可以缓急舒筋，对于解除筋肉瞤动也有一定作用。芍药还能够制约附子的燥热，这就是佐制药了。我认为芍药在这里制约附子燥热这一点也不容忽视，因为这个方它属于基础方，针对的阳虚水泛这种基础病机。并不是专门针对哪一个病，所以它针对阳虚水泛这种基础病机的话，病程都比较长，服用时间应当较长，用附子呢，如果服用时间较长，温燥容易伤阴，芍药能够益阴养血，阴柔之品，（又能）缓和制约附子的温燥，使得这个方能够服用时间较长。这一点在我们实践当中、运用当中有这个体会。所以现在一般我们作为我个人来说开附子往往和芍药同用。尤其那些要服用多剂的，缓治的，一般芍药都要（用到）附子三分之二用量以上，同用。如果这个附子量越大，芍药量增加也越多。所以经常我看有些我们的一些老中医附子有用到一两、二两，那芍药跟上去也要用到它的三分之一，甚至于等量，来制约附子的温燥，有助于使得这个方能够服用时间较长。上面谈到的真武汤的一个方义分析。

真武汤在临床运用当中辨证要点，首先当然水湿内停，小便不利，肢体沉重或者浮肿，这就是阳虚水泛这种状况下一个共性的，舌质淡胖，苔白脉沉，这是它的一些共性的基础。当然应该说它畏寒肢厥这些也还是一个临床辨证很重要的方面。

下面我们看在临床使用真武汤把握它的证候，有些基本的一些组成部分。我们把真武汤证的基本证候组成部分分为三个部分。首先第一个你要确定它的疾病的性质，整体是个阳虚。往往这类阳虚的时间还较长。所以畏寒肢厥是简明扼要的把握它的阳虚的一种基本见症。第二个部分是水泛证，那就在每个应当运用真武汤的病人身上他可以侧重出现一部分。或者饮邪上干清阳；或者饮邪迫肺，饮邪犯胃，饮邪凌心；或者饮走肠间；或者饮泛体表；或者饮渍筋肉等等，它是一部分，你不可能都全了。这是基本的阳虚见症，加上部分的水泛见症，再加上比较标准的舌脉，舌象脉象的佐证。佐证是一种参考校正的依据了。所以你在临床判断的时候，就诊脉这个来、望舌来作为判断他，我这判断对不对，参考校正的一个依据。所以把握真武汤基本证候的组成部分应该由三个方面构成。把握它属于脾肾阳虚，肾阳虚为主基本的阳虚见证，然后阳虚水停这一水湿泛滥的一些部分表现，再加上舌象脉象来参考校正，来确定这个属于真武汤证。

在随证运用加减方面，我们上面说了水寒射肺你用干姜、细辛，干姜可以增强附子的温阳作用，同时干姜能够温脾肺了。细辛能够散水，既能助附子温阳，又能散水，也有助于宣肺，可以治喘咳。如果用于水湿泛滥肠道这种阳虚泄泻的话，这个方里可以不用芍药，加干姜，如果腹痛当然还是可以用芍药了。加干姜是增强，姜附同用增强温阳力量。水寒泛胃主要反映在呕逆，方中的生姜用量增加，可以增加它的和胃降逆作用。或者可以加吴茱萸、半夏，吴茱萸本身有这种温胃祛寒（作用），也能和胃降逆；半夏长于和胃降逆，它的燥湿也有助于针对水湿内停泛滥了。这是常用的一些临床加减方法。我们前面讲到了，这个方是个基础方，针对水泛出现的不同病症，可以结合相应的方剂合用，可以联用，那就虽然异病同治