意外伤害性质认定申请表

工伤认定申请表(模板)

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：经办人：联系电话：填表日期：年月日XX人力资源和社会保障局制填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

河南工伤认定申请表

编号：河南省工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人联系地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日河南省劳动和社会保障厅局制填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填写。

受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊时间。

属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

7、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填写内容是否真实。

8、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

9、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

工伤认定申请表(最新)

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系:填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚.2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏,职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间,确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明.有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的,提交死亡证明;（二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明；(三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;（五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认.7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章.9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见.10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

新版《意外伤害认定申请表》

新版《意外伤害认定申请表》
1. 引言
该文档旨在介绍新版《意外伤害认定申请表》的相关内容和使用方法。

此表格用于申请人在遭受意外伤害后向有关机构提出认定申请，以便获得相应的赔偿和保障。

2. 表格内容
新版《意外伤害认定申请表》主要包含以下几个部分：
2.1 个人信息
申请人需要提供个人基本信息，包括但不限于姓名、性别、身份证号码、联系方式等。

2.2 事故描述
在这一部分，申请人需要详细描述发生的意外事故情况，如时间、地点、事故经过等。

准确清晰的描述有助于机构进行认定和处理。

2.3 伤害情况
申请人需要在表格中列出与意外事故相关的伤害情况，包括身体部位、程度、是否需要治疗等信息。

2.4 证据材料
在这一部分，申请人需要提供与意外事故相关的证据材料，如医疗记录、医生诊断证明、报警记录等。

提供充分的证据有助于加快认定过程。

2.5 签名和日期
申请人需要在表格末尾签名，并填写申请日期。

3. 使用方法
申请人在填写新版《意外伤害认定申请表》时，应注意以下几点：
- 仔细阅读表格内容，确保填写准确和完整；
- 使用清晰的字迹填写，避免涂改；
- 提供真实有效的个人信息和证据材料；
- 如果有任何疑问，可以向相关机构咨询或寻求法律援助。

4. 结论
新版《意外伤害认定申请表》是一份重要的申请文书，用于申请人在遭受意外伤害后寻求相应的赔偿和保障。

申请人在填写表格时应注意提供准确完整的信息和证据。

有关机构将根据该表格内容进行认定和处理，以确保申请人的合法权益得到保障。

工伤认定申请表(最新)

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

外伤性质认定申请表

4、本表随补偿资ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ一同上报。
签字年月日
乡镇合管办审核意见（√）
1、属实（）
2、与事实不符（）
盖章
签字年月日
就治医院
意见
盖章
主治医生签字年月日
说明：
1、参合农民因意外伤害住院，在报销范围内，需要报销时，在住院期间，未报销之前与主管医生联系，办理性质认定手续，逾期不予办理。符合报销条件的方可办理报销。
2、审核人员应实事求是，认真核实，不可弄虚作假。不符合报销的应通知患者及家属。如若发现核实有误，县新农合管理中心会同有关部门按规定追究有关责任人责任。
3、在生产、生活中造成的意外伤害，如自家劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落摔伤，意外烧烫伤等；由于自然灾害等不可抗力造成的伤害，均属于新农合报销范围。
凡参合人员因工（公）伤、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪以及故意自伤、自残、自杀、吸毒、酗酒、戒烟、戒毒而发生的医疗费用，均不属于新农合报销范围。
昌黎县新型农村合作医疗
意外伤害性质审核鉴定申请表
患者姓名
性别
出生年月
户主姓名
详细地址
昌黎县乡（镇）村
联系电话
就治医院
住院号
疾病诊断
住院时间
年月日时
合作医疗证号码
身份证号
申请理由（伤害时间、地点、原因、、经过及部位）
申请人签字年月日
村委会审核意见（√）
1、属实（）
2、与事实不符（）
盖章

深圳市工伤认定申请表附填写说明

编号:工伤认定申请表申请人: XXX有限企业（需加盖公章）受伤害职员: 李XX申请人与受伤害职员关系: 劳动关系填表日期: XX 年XX月XX日填表说明:1、用钢笔或签字笔填写, 字体工整清楚。

2、申请人为用人单位, 在首页申请人处加盖单位公章。

3、伤害部位一栏填写受伤具体部位。

4、诊疗时间一栏, 职业病者, 按职业病确诊时间填写; 受伤或死亡, 按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述, 应写清事故发生时间、地点, 当初所从事工作, 受伤害原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业, 起止时间, 确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时, 应该提交受伤害职员居民身份证; 协议医疗机构出具职员受伤害时初诊诊疗证实书, 或者依法负担职业病诊疗医疗机构出具职业病诊疗证实书（或者职业病诊疗判定书）; 职员受伤害或者诊疗患职业病时与用人单位之间劳动、聘用协议或者其她存在劳动、人事关系证实。

有下列情形之一, 还应分别提交对应证据:（一）职员死亡, 提交死亡证实;（二）在工作时间和工作场所内, 因推行工作职责受到暴力等意外伤害, 提交公安部门证实或者其她相关证实;（三）因工外出期间, 因为工作原因受到伤害或者发生事故下落不明, 提交公安部门证实或者相关部门证实;（四）在上下班途中, 受到非本人关键责任交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害, 提交公安机关交通管理部门或者其她相关部门证实;（五）在工作时间和工作岗位, 突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡, 提交医疗机构抢救证实;（六）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害, 提交民政部门或者其她相关部门证实;（七）属于因战、因公负伤致残转业、复员军人, 旧伤复发, 提交《革命伤残军人证》以及劳动能力判定机构对旧伤复发确定。

7、申请事项栏应写明受伤害职员或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏, 应签署是否同意申请工伤, 所填情况是否属实, 经办人签字并加盖单位公章。

南阳市基本医疗保险意外伤害登记表

南阳市基本医疗保险意外伤害登记表
注：1、参保人员因意外伤害住院，应在入院后三日内填报此表和个人承诺书，否则发生的医疗费用医保中心不予支付；此表一式二份，医院和个人各持一份。

2、主治医师应根据患者主诉并结合伤情如实填报，由医院医保办审核把关后签署意见并加盖公章，经查与事实不符或有欺骗行为的，将以此作为处理依据。

3、应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

学校意外保险申请书模板(3篇)

第1篇尊敬的保险公司：您好！我是【学校名称】的【申请人姓名】，现就我校学生及教职工意外伤害保险事宜，向贵公司提出申请。

为确保我校师生在发生意外伤害时能够得到及时、有效的保障，特此填写本申请书。

一、学校概况【学校名称】成立于【成立年份】，是一所【学校性质】的【学校类型】学校。

我校位于【学校地址】，占地面积【占地面积】，建筑面积【建筑面积】。

学校现有【学生人数】名学生，其中【本科生人数】名本科生，【研究生人数】名研究生，【教职工人数】名教职工。

我校始终坚持“以人为本，育人为本”的教育理念，致力于培养德智体美全面发展的社会主义建设者和接班人。

二、申请理由为确保我校师生在校园内的人身安全，预防和减少意外伤害事故的发生，我校决定为全体师生购买意外伤害保险。

具体理由如下：1. 预防意外伤害：校园内意外伤害事故时有发生，购买意外伤害保险可以有效减轻师生因意外伤害造成的经济负担。

2. 提高师生安全感：意外伤害保险的购买可以提高师生在校园内的安全感，让师生更加安心地投入到学习、工作和生活中。

3. 落实社会责任：作为一所学校，我们肩负着培养社会主义建设者和接班人的重任。

购买意外伤害保险是落实社会责任、关爱师生的重要举措。

4. 优化学校管理：通过购买意外伤害保险，可以加强学校安全管理，提高学校管理水平。

三、保险内容1. 保险期限：自【生效日期】起至【终止日期】止。

2. 保险金额：根据我校师生实际情况，设定以下保险金额：（1）学生意外伤害保险金额：每人【金额】元。

（2）教职工意外伤害保险金额：每人【金额】元。

3. 保险责任：（1）意外伤害身故：被保险人在保险期间内因意外伤害导致身故，保险公司按保险金额给付身故保险金。

（2）意外伤害残疾：被保险人在保险期间内因意外伤害导致残疾，保险公司按伤残程度给付残疾保险金。

（3）意外伤害医疗：被保险人在保险期间内因意外伤害导致医疗费用，保险公司按实际发生费用扣除免赔额后给付医疗费用。

工地意外工伤申请表(1)

工地意外/工伤申请表
工友名字：项目：工友标号：
事故梗概：
日期：时间：
地点：工长/代工长：
受伤部位：受伤性质：
受伤当时工友当时涉及的工作：
所涉及的机械设备：
一起工作的工友工友证人：（若有，请附上相关证人证词书）事故是否因个人疏忽造成或其他因素？
受伤者自述事故经过：（若文字较多，请另做附件）
就医情况了解部分：
受伤人是否立即去医院/诊所就医？哪所医院/诊所？
若没有，请解释理由：
受伤人是否住院？若有，请获得住院证明文件。

受伤人病假单至今已有几天？
项目陪同就诊人员：（职称）
初步意见：
医生就此事故的诊断为：
项目意见部分：
项目对于此起事故的初步看法和处理意见：
对受伤者工作表现的评估：
是否个人盲为？
有无屡犯或不听指令（尤其是安全条规）或违反规则？
其他情况（如发生事故前晚作息等）：
申报人姓名和签字：日期：
项目经理签字：日期：
公司人力部收到：日期：
人力部经理意见：。

新农合外伤害性质认定申请表

乡镇（街道）新农合意外伤害性质认定申请表患者姓名：性别：身份证号码：
户主姓名：家庭住址：乡镇（街道）村身份证号：联系电话：
说明：1、参合人因意外伤害住院的，需在入院之日起3天内办理意外伤害性质认定申请。

2、申请人需真实、详细的填写受伤时间、地点，受伤的原因、经过，就医经过。

承诺书
根据《泉州市洛江区新型农村合作医疗管理暂行规定》第十七条规定：“参合人住院期间所支出的费用属下列情形之一的，不予补偿：……8、因第三者造成参合人的伤害（如他人伤害、婚丧喜庆造成食物中毒、交通事故、医疗事故等）所支付的医疗费用；9、因违法违纪或个人过错等行为责任而发生的医疗费用，如：（1）打架斗殴、偷盗、自杀自伤自残而发生的医疗费用；（2）酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证、准运证的交通工具造成伤害所发生的医疗费用；（3）违反安全生产操作而引起安全责任事故、工伤而发生的医疗费用；10、从事攀岩运动、武术比赛、赛车、特技表演等高风险运动造成伤害所支付的医疗费用；……16、区合作医疗管委会确定的其他不予补偿的费用。

”
以上规定，区新型农村合作医疗管理中心（各定点医疗机构）已告知本人（或代理人）。

本人（或代理人）已明确知道哪些医疗费用属于新型农村合作医疗基金不予补偿范围。

为此，本人（或代理人）特此承诺本次意外伤害所发生的医疗费用不属于新型农村合作医疗基金不予补偿范围中的任何一条，如经查实属新型农村合作医疗基金不予补偿范围，本人（或代理人）愿按《泉州市洛江区新型农村合作医疗管理暂行规定》相关规定除退回已补偿的医药费用外，造成损失的按有关法律、法规追究本人（或代理人）责任；构成犯罪行为的，由司法机关依法追究本人（或代理人）刑事责任。

本人（或代理人）签名：
身份证号码：
年月日。

工伤认定申请表(样表)

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人联系电话：填表日期：年月日湖北省人力资源和社会保障厅印制填表说明1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2．申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3．受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5．受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6．申请人提出工伤认定申请时，应当出具受伤害职工的居民身份证，提交医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书等医学文件；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）受伤害职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交人民法院生效裁决文书或者公安机关的证明或者其他有效证明；（三）在上下班途中，受到非本人负主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有权机构出具的事故责任认定书、结论性意见或者人民法院生效裁决文书，或者其他相关部门的证明；（四）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交有权机构出具的证明或者其他有效证明；因发生事故下落不明，提出因工死亡认定申请的，提交人民法院宣告死亡的法律文书；（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（六）因战、因公负伤致残的转业、复员、退伍军人，到用人单位后旧伤复发的，提交《中华人民共和国残疾军人证》及劳动能力鉴定委员会的旧伤复发鉴定证明。

7．申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

工伤认定申请表(A4版)

编号：工伤认定申请表申请人：联系电话：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：填表说明1、用黑色钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在名称处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏按照医院诊断证明书填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、受伤害职工或其近亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

亲属工伤认定申请书范本

亲属工伤认定申请书范本尊敬的劳动和社会保障行政部门：您好！我是申请人XXX，性别：男/女，出生年月：XX年XX月X日，民族：汉/少数民族，住址：XXX市XXX街，身份证号码：XXX。

我是伤者XXX的直系亲属（父亲/母亲/配偶/子女），特此向贵部门申请对XXX的工伤认定。

一、事故经过伤者XXX，性别：男/女，出生年月：XX年XX月X日，民族：汉/少数民族，户籍所在地：XXX市XXX街，身份证号码：XXX。

伤者是我（申请人）的直系亲属（父亲/母亲/配偶/子女），生前在XXX公司（单位名称）从事（工作岗位）工作。

事故发生于XXXX年XX月XX日，伤者在工作中不幸遭受意外伤害，导致（具体伤情，如：骨折、内脏损伤、窒息等）。

伤者在事故发生后立即被送往附近医院进行救治，但由于伤势过重，经抢救无效，于XXXX年XX月XX日不幸去世。

二、工伤认定申请理由根据《工伤保险条例》规定，职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

然而，由于伤者在事故发生时，所在单位未能及时履行工伤认定申请义务，导致伤者未能获得应有的工伤待遇。

作为伤者的直系亲属，我深知工伤给家庭带来的痛苦和困扰。

为了维护伤者的合法权益，现依据相关法律法规，向贵部门申请对伤者XXX的工伤进行认定，以便为伤者争取应有的待遇，减轻家庭负担。

三、申请事项1. 请贵部门对伤者XXX的工伤进行认定，确认其工伤性质和工伤待遇。

2. 请贵部门依法督促伤者所在单位履行工伤认定申请义务，为伤者争取应有的工伤待遇。

3. 请贵部门对伤者所在单位的违法行为进行查处，维护伤者的合法权益。

四、申请材料1. 申请人身份证复印件一份。

2. 伤者身份证复印件一份。

3. 事故经过描述一份。

4. 医院出具的伤者诊断证明书复印件一份。

5. 伤者所在单位的工商营业执照复印件一份。

6. 其他相关证据材料。

工伤认定申请表

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。