意外伤害性质认定申请表

青龙满族自治县新型农村合作医疗

意外伤害性质审核鉴定申请表（2011年度）

患者姓名性别出生年月户主姓名

详细地址青龙满族自治县乡（镇）村组联系电话

就治医院住院号

疾病诊断住院时间年月日时

合作医疗证

号码

身份证号

申请理由（伤害时间、地点、原因及经过、部位）时间：

地点：

原因及经过：

部位：

申请人签字: 年月日

所住医院审核意见符合意外伤害补偿理由：

主管医师签字：主管领导签字：

医院盖章：年月日

村委会鉴定意见情况是否属实：

签字：

村委会盖章：年月日

县新农合管

理中心审核

意见新农合管理中心盖章：年月日

说明：

1、参合农民因意外伤害住院，需在住院期间，未报销之前与主管医生联系，办理性质认定手续，逾期不予办理。符合报销条件的方可办理报销。

2、申请理由应由患者或家属填写，应注明外伤发生的时间，地点、原因及过程。

3、鉴定人员应实事求是，认真核实，不可弄虚作假。不符合报销的应通知患者及家属。若发现核实有误，县新农合管理中心将按规定追究有关责任人责任。

符合规定条件的意外伤害患者必须在中心卫生院（龙王庙、木头凳、双山子、土门子、隔河头、肖营子、八道河、凉水河）、县医院、中医院及市级以上定点医院住院，方可报销，其它定点医疗机构不予报销。

4、本表和补偿资料一同存档。