二级医院评审标准护理管理
二级中医医院评审标准护理组实施细则(2018年版)
无医院感染综合性监测制度，或年度院感发病率＞8%,或无数据分析报告，不得分；无改进措施，扣1分；措施未落实，或缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。
2
护理部各科室
2.6.2临床科室院感活动小组应开展医院感染活动，有院感病例登记和讨论记录。
查阅评审周期内相关资料，现场访谈内科、外科各2名医护人员。
6.4.1全院开展中医护理技术不低于5项，且应用人次逐年上升。
查阅评审周期相关资料，医疗信息报表或医院统计报表、中医护理技术项目清单及应用科室，随机抽查2个科室运行病历各1份。
全院中医护理技术项目数＜5项，每少1项扣1分；未开展中医护理技术，每科扣1分；全院中医护理技术应用人次未逐年上升，每年扣0.5分；病历记载与提供资料不符合，每份病历扣0.3分。
二级中医医院评审标准护理组实施细则（
第六章中医护理
2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间2100学时）的比
每低于标准1个百分点，扣1分。
责任科室护理部
例270%。
评价指标
评价方法
评分细则
分值
责任科室
6.1护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。（10分）
2
护理部各科室
踪，每项扣0.3分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣0.5分；掌握不全面，每人扣0.3分。
2.5防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（3分）
2.5.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告管理制度、处理预案和工作流程。
查阅评审周期的相关资料，实地考查，并现场访
谈2名医务人员。
无报告制度、处理预案及工作流程，不得分；缺少相关会议记录、工作记录等有效证据的原始资料，或床边缺少醒目标识，扣1分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。
二级医院评审细则护理部分
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分
原因
(五）
护理管理与技术水
平ห้องสมุดไป่ตู้
（90分）
⑴护理记录按照卫生部规范要求，真实、客观、准确、及时、完整，使用表格式护理记录单。
抽查病区5份住院患者护理记录及本年度出院患者5份护理记录。护理记录单项目符合病情需要，能动态反映患者的病情变化。
未落实危重患者、手术后和生活不能自理的患者个人生活护理扣1分。
⑶医院采取聘用助理护士等措施，逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题，做好患者生活护理工作。
听汇报,查方案。医院逐步解决患者生活护理的举措。
医院未有计划和方案或有计划方案没有实效扣1分。
2.加强医院护理管理，职责明确、管理到位。
8
此项总扣分值限8分。
⑴认真落实患者安全目标。
查临床科室安全目标培训和运行情况。
未落实酌情扣分。
⑵严格执行查对制度，医嘱经双人查对无误方可执行，落实床边双人查对制度，落实手术患者查对、输血查对制度。
查病区的查对制度实施情况。
未落实注射、输液的床边双人查对制度、输血查对制度各扣0.5分。
⑶认真执行护理交接班制度。交/接班护士对工作质量负责，下级护士在上级护士的指导下开展工作。
查病区交接班制度。抽查病区交接班，重点了解重病人交接班、重大及特殊手术交接班等工作符合要求。
交接班重点不突出/内容不清晰扣1分。
⑷提高用药安全。制定及落实化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查对制度，保证病人安全。
查病区药物管理、查化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查对制度及落实情况。
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院管理。
1.医院领导班子稳定，医院领导具有丰富的医院管理经验和医疗服务经验，有较强的组织协调能力和决策能力。
2.医院设立了医务委员会，定期召开院务会议，建立了科室长负责制度，科室长具备相应的业务水平和管理能力。
3.医院建立了健全的医疗质量管理体系，设立了医疗质量管理部门，定期开展医疗质量评估和医疗事故报告，建立了医疗事故处理制度。
4.医院建立了完善的医疗安全管理体系，设立了医疗安全管理部门，定期进行医疗安全风险评估，建立了医疗安全事件报告和处理制度。
二、医疗服务。
1.医院建立了完善的门诊服务体系，设立了不同专科门诊，提供全科医疗服务，满足患者的就诊需求。
2.医院建立了完善的住院服务体系，设立了不同专科病房，提供高质量的住院护理服务，保障患者的安全和舒适。
3.医院建立了完善的急诊服务体系，设立了急诊科，配备了急诊医生和护士，提供24小时不间断的急诊医疗服务。
4.医院建立了完善的手术服务体系，设立了手术室，配备了专业的麻醉师和手术护士，实施安全高效的手术治疗。
三、医疗设备。
1.医院配备了先进的医疗设备，包括影像学设备、实验室设备、手术设备等，保证了医疗诊断和治疗的准确性和有效性。
2.医院建立了健全的医疗设备管理体系，设立了医疗设备管理部门，定期进行医疗设备的维护和检修，保证了医疗设备的正常运行。
四、人才队伍。
1.医院拥有一支专业化、高素质的医疗团队，包括医生、护士、技师等，具备扎实的专业知识和丰富的临床经验。
2.医院建立了健全的人才培养体系，设立了继续教育学分制度，定期开展医疗技术培训和学术交流活动，提升医疗人才的专业水平。
五、医院环境。
1.医院建筑物和设施保持整洁、明亮、舒适，医院环境卫生得到有效管理和维护。
2.医院建立了健全的医院安全管理体系，设立了医院安保部门，保障了医院的安全和秩序。
六、患者满意度。
1.医院建立了患者满意度调查机制，定期对患者进行满意度调查，了解患者的意见和建议，并及时进行改进。
二级综合医院评审标准
9．未建立财务会计管理信息系统的扣1分。
财务会计人员无从业资格的每例次扣1分。
未开展预算管理工作扣0.5分。
(七)后勤保障管理
17
1．后勤管理组织齐全，有明确的规章制度、岗位职责及操作规范。设立后勤值班，开展后勤服务巡查等措施，满足医疗服务需要。
2.水、电、气、冷、暖、氧、电梯等设备、设施安全运转，无漏电、漏气、漏水等现象，医院双回路供电，建有切实可行的突发事件应急预案。
4．现场模拟演练，应急调配机制未能落实到位扣2分；随机抽查相关仪器设备2台，未能保持良好待用状态的，一台扣1分；
(九)院务公开管理
4．建立健全全院应急调配医用设备的机制，急救生命支持系统仪器设备保持良好的待用状态。
3
2
2
3
1．未成立管理保障部门的扣1分；无制度和职责各扣1分；现场实地考察并随机询问医护人员，有1处影响医疗工作开展的扣1分；
2.随机抽查相关记录资料，一项不符合要求扣1分；
3.查阅甲、乙类大型医院设备，无论证和配置许可相关资料缺一项扣1分；随机抽查4台设备的分析报告资料，一台不符合要求扣1分；
2．查应急救援医疗队的组建和卫生行政部门的调遣资料，未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣的扣3分；查完成指令性任务有关资料，1项未完成扣1分。
3.实地查看应对突发事件的物资储备和设施配置情况，不能满足基本要求的扣1分，查医院突发事件的处理记录，未及时妥善处理的扣2分。
(五)信息系统管理
10
1．有信息化建设领导小组及管理职能部门，健全规章制度及操作规程；制定信息化建设年度预算。
2.按照卫生部医院工作制度和岗位职责每缺一项或内容不符合要求扣1分；抽查职能科室10名工作人员，1人不熟悉或执行有缺陷扣0.5分。
二级中医医院等级评审细则护理部分解读-医学资料
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量 评价标准，并定期评估。（10分）
5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护 理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分）
5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监 测措施。（5分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
二级中医医院等级评审细则 护理部分解读
护理部分评审内容
第一部分：中医药服务功能：
中医护理（60分）
第二部分：综合服务能力：
护理质量管理（35分）
第六章 中医护理
6.1：参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》 开展中医护理工作。（22分）
6.2：执行《中医护理常规 技术操作规程》积极开 展辨证施护。（17分）
第六章 中医护理（60分）
第六章 中医护理（60分）
第六章 中医护理（60分）
第六章 中医护理（60分）
第六章 中医护理（Βιβλιοθήκη 0分）第五章 护理质量管理
5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确 岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分）
5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单 元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源 的预案。（4分）
二甲标准(护理部分)
B
薪酬向临床一线 和关键岗位倾 斜，体现多劳多 得，优绩优酬。 1.采取问卷调查的方式，测评不同用工形 式的护理人员对薪酬和福利待遇满意度， 满意率≥95%。
1.护理人员对薪酬和福利待遇 满意程度较高。
A 2.护理人员每年离职率≤5%。 2.查看护理人员每年离职率是否符合标准 。
5.2.1.5 医院重 视人文环境建 设，对护士实施 “人文关怀”， 护理人员能够获 得与其从事的护 理工作相适应的 卫生防护与医疗 保健服务。
A 5.1.4.5 定期开 展护理管理制度 的培训，有培训 记录。
1.对修订后制度的执行情况有 追踪与评价，持续改进有成效 。 1.有护理管理制度培训计划并 落实。
1.查看职能部门对修订后制度的执行情况 跟踪检查、考核及效果评价。 1.查看年度护理管理制度培训计划、内容 与时间安排以及医院或科室开展护理管理 制度培训的资料。 1.询问2名护理人员（护理部、病区各1 名），了解其对护理管理制度的知晓度， 知晓率100%。
A
5.2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 5.2.2.1 有护理 单元护理人员人 力资源配置的依 据和原则，并根 据收住患者特点 、护理等级比例 、床位使用率， 合理配置人力资 源。 1.按照医院的规模合理配置护 理人员。 1.根据医院提供的在岗，病房、ICU（含全 院所有重症监护）、手术室护理人员名 册，核查评审检查当日实际开放床位、ICU （1）临床一线护理人员(包括 实际床位、手术间数，计算临床一线护理 护理管理人员)占护理人员总数 人员占护理人员总数、病房护理人员总数 ≥95%。 与实际床位比、ICU护士与实际床位之比、 （2）病房护理人员总数与实际 手术室护士与手术间之比，其比例符合标 准要求，符合率100%。 床位比0.4:1。
二级综合医院评审细则解读(护理.部分)
（五）护士人力 1.有护理单元护理人员人力配置的依据 2.有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案 3.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，
合理调配人力资源
（六）护士培训 1.有护理人员在职继续教育培训和考评 2.落实专科护理培训要求，培养专科护理人才
度）专题研究护理管理工作，实施目标管理。（查阅医院文件、办公 会记录、院长查房记录） 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 【Ｂ】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理 者有考核。 【Ａ】符合“B”，并护理管理体系有效运行。
5．1.1．2医院有护理工作中长期规划、年度计 划和年度总结。（发展规划体现护理）
护理评价涵盖章节
涵盖了第五章护理管理59款 其他章节有79款与护士密切相关，尤其是第三章
的安全管理、患者身份识别、手术核查、跌倒、 坠床、圧疮、药事管理和输血管理，专科中的急 诊、门诊等护士知识技能等 第四章 第九节、重症医学科管理与持续改进危 重症患者及管理
护理部—7项
（一）实施护理人员分级管理，落实责任制 1.有护士分级管理制度、岗位说明书与岗位职责
【Ｃ】
1．有护理工作年度计划，与医院总体规划和护理 发展方向一致。
2．相关人员知晓计划的主要内容。 【Ｂ】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中
长期规划，有效执行年度计划并有总结。
【Ａ】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的 追踪分析，持续改进护理工作。
5.1．2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂 直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
二级医院评审检查要点护理管理与质量持续改进
第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评价要点检查要点责任科室责任人不达标原因，下一步整改措施5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
（）2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
（）5.1.1.1【C】级材料：1.护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，并有具体实施方案。
2.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，有定期针对护理问题分析、改进会议制度，并有记录。
3.有明确护理管理工作文件和各护理管理岗位责任，并有督导记录。
【B】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
（）【B】级材料：检查落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
【A】符合“B”，并护理管理体系有效运行。
（）【A】级材料：有支持护理管理体系有效运行资料。
5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
【C】1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
（）25.1.1.2【C】级材料：1. 有护理管理工作中长期规划、年度计划和年度总结，体现于医院总体规划一致。
2.检查相关人员知晓规划、计划的主要内容。
（院办、护理部等）【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
（）【B】级材料：检查有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
【A】符合“B”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。
（）【A】级材料：1.定期（至少每年二次）召开会议，对组织管理系统中存在的问题进行分析，并提出改进意见，督促落实。
二级医院评审检查要点护理管理与质量持续改进
二级医院评审检查要点护理管理与质量持续改进护理管理是医院管理中的重要组成部分，对于提高医院护理服务质量、优化护理工作流程具有重要意义。
在二级医院评审检查中，护理管理与质量持续改进是一个重要的方面，是评审的重点之一、下面将从以下几个方面来详细介绍护理管理与质量持续改进的要点。
1.护理质量管理制度的建立和落实：a)护理质量监控与评估制度：医院应建立全面的护理质量监控与评估制度，监测护理服务的质量，及时发现问题并采取措施进行改进。
b)护理操作规范与指导性文件：医院应制定护理操作规范与指导性文件，明确护士在护理过程中的具体操作步骤，并进行规范培训和考核。
c)护理问题管理机制：医院应建立护理问题管理机制，确保发现、处理和解决护理问题的及时性和有效性。
d)健康教育和健康宣教工作：医院应加强对患者、家属的健康教育和健康宣教工作，提高他们的健康意识和健康素养。
2.护理质量评估与持续改进：a)护理质量评估指标与标准：医院应制定科学合理的护理质量评估指标与标准，依据这些指标和标准，对护理服务进行定量、定性的评估，及时发现问题并进行改进。
b)护理质量持续改进措施：医院应制定科学合理的护理质量持续改进措施，包括定期召开护理质量改进会议，总结经验和教训，制定改进计划，明确责任人和时间节点，推动改进工作的落实。
c)质量管理工具与方法的应用：医院应积极应用各类质量管理工具和方法，如PDCA循环、流程图、鱼骨图等，对护理工作进行分析、诊断、改进，提高工作效率和质量。
3.护理安全管理的建立和实施：护理安全管理是保障患者的生命安全和健康的重要工作，也是评审检查的重要内容。
a)护理风险管理制度的建立：医院应建立护理风险管理制度，明确护士在护理过程中可能存在的风险及相应的防控措施，提高患者的安全保障水平。
b)药品和医疗器械管理：医院应建立规范的药品和医疗器械管理制度，包括审批、采购、使用、储存等各个环节，确保药品和医疗器械的合理使用和安全管理。
2012新二级医院评审标准护理管理
➢ 有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作 标准 相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求
➢ 各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求 职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数 量、工作质量等内容
➢ 对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效
防范与减少患者跌倒、坠床 等意外事件发生
▪ 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主 动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意 外事件的发生。
▪ 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、 处理预案与可执行的工作流程。
防范与减少患者压疮的发生
▪ 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗 及护理规范。
▪ 实施预防压疮的有效护理措施。
➢ 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的 相关规定 对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定 护士均知晓
➢ 对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可 及
➢ 对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和 评价，持续改进有成效
第二条（两款）
护理人力资源配备与医院的功能和任务一致 有护理单元护士的配置原则 有紧急状态下调配护理人力资源的预案
2.1有护理单元护士人力配置的依据和原则, 合理调配护士人力，满足临床工作需要。
➢ 护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照 医院的规模合理配置护士 护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配 护士分管患者护理级别符合护士能级水平 每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相 符的原则
➢ 专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价
对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善 和培训
二级综合医院评审细则解读(护理部分)
❖1、确立护理管理组织体系 ❖2、护理人力资源管理 ❖3、临床护理质量管理与改进 ❖4、护理安全管理 ❖5、特殊护理单元质量管理与监测
1、确立护理管理组织体系
6．36．1院领导履行对护理工作领导责任，对护 理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护 理工作的支持，具体措施落实到位。
❖ 3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 ❖ 【Ａ】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。
❖ 6．36．4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落 实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
❖ 6．36．4．1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
调动护理人员积极性。
6．37．5有护理人员在职继续教育计划、保障措 施到位，并有实施记录。
❖ 【Ｃ】
❖ 1．实施护理人员分级管理，（根据护士的学历、年资、职称、能力 将护士分为N0-N4级，由身份管理转向岗位管理）制定与落实护理 岗位职责。
❖ 2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。
❖ 3．有统一管理的护理人员分级管理档案。 ❖ 【Ｂ】符合“C”，并
❖ 1．护理工作规范并有效执行。
❖ 2．科室能定期自查、分析、整改。
❖ 6．37．2．1有护理单元护理人员人力配置的依据和原 则。
❖ 【Ｃ】1．按照医院的规模合理配置护理人员。
❖ 2．护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。 3．每位护理人员平均负责病人数≤10人，并体现护理人 员能力与病人危重程度相符的原则。
❖ 【Ｂ】符合“Ｃ”，并每位护理人员平均负责病人数≤8 人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 【Ａ】符合“Ｂ”，并能够依据护理人员能力、专业特点， 合理配置护理人力资源，效果良好。
2012年二级综合性医院评审标准解读护理管理
落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福 利待遇、社会保险等待遇
护士对薪酬和福利待遇满意程度较高 护士每年离职率≤5%
1.5 护士能够获得与其从事的护理工作相适应 的卫生防护与医疗保健服务
职权
护理部的职权范围：
负责全院护理人员的培训、院内调 配、考核、奖惩等护士的调出、调入、 晋升、提级、任免及护校毕业的院内分 配，均由护理部提出意见，会同人事部 门决定
2、2 按照《护士条例》的规定 实施护理管理工作
按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实 施护理管理工作 依法执行护士准入管理
(中国护理事业发展规划纲要（2019-2019年）)
政策水平较高、业务能力突出 管理素质优良的理管理队伍
1.2 医院有护理工作中长期规划 年度计划、 年度总结
有护理工作中长期规划、年度计划，与医 院总体规划和护理发展方向一致。相关人 晓规划、计划的主要内容
有措施保障落实护理工作中长期规划， 有效执行年度计划并有总结
相关护理管理人员知晓修订规定与程序。护理人 员知晓修订后的相关制度
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改 进有成效
4.5定期开展护理管理制度的培训 有培训记录
有护理管理制度培训计划并落实 护士掌握相关护理管理制度
护理部对培训落实情况有检查和督促
对培训后的效果情况，有追踪与评价，有 持续改进
与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会 议或其他协调机制
对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部科护士长-护士长）护理管理组织体系
1979年，卫生部发布了《关于加强护理管 理工作的意见》，半独立状态
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第四条（５款）
实行护理目标管理责任制 岗位职责明确 落实护理常规、操作规程等 有相应的监督与协调机制
25
4.1 实行护理目标管理责任制 岗位职责明确
有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 相关人员知晓上述内容并履行职责
科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准 实施护理理管理 护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执 行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具 体措施
(中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）)
14
政策水平较高、业务能力突出 管理素质优良的护理管理队伍
15
1.2 医院有护理工作中长期规划 年度计划、 年度总结
有护理工作中长期规划、年度计划，与医 院总体规划和护理发展方向一致。相关人 晓规划、计划的主要内容
有措施保障落实护理工作中长期规划， 有效执行年度计划并有总结
12
【Ｂ】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核
查看各层次护理管理者岗位职责和管理目标 的考核标准
考核各层次护理管理者3-5名对岗位职责和管 理目标落实情况
13
【Ａ】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行
抽查各层次护理管理者3-5名职责履行有效护理 部主任护理管理岗位培训率达100% 护士长培训率大于60%
二级综合医院评审标准 护理管理重点解读
1
第五章
护理管理与质量持续改进
2
内容
第一节 确立护理管理组织体系 第二节 护理人力资源管理 第三节 临床护理质量管理与改进 第四节 护理安全管理 第五节 特殊护理单元质量管理与监测
3
概述
护理管理与质量持续改进
共五节
30条
核心条款 2条
—优质护理、责任制护理
7
8
第一节
确立护理管理组织体系 （共4条）
9
第一条（两款）
院领导 履行对护理工作领导责任 对护理工作实施目标管理 协调与落实全院各部门对护理工作的支持 具体措施落实到位
10
1、1 有在院长（或副院长）领导下的护理 组织管理体系，对护理工作实施目标管理
11
【Ｃ】
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系定 期专题研究护理管理工作，实施目标管理
与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会 议或其他协调机制
对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部科护士长-护士长）护理管理组织体系
18
1979年，卫生部发布了《关于加强护理管 理工作的意见》，半独立状态
1986年，卫生部印发《关于加强护理工作 领导，理顺管理体制的意见》护理部形成 了相对独立的组织体系
在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 相关人员均知晓，执行到位
专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价
对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善 和培训
按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责 明确
查看医院有关护理部组织管理文件和体系图
查看护理管理目标和实施措施
查看院长（或副院长）每季参加专题研究护理管理的 会议和解决问题的记录
查看人事科和护理部护理管理岗位、人员配备、资质 和职责
抽查各层次护理管理者3-5名对岗位职责和管理目标知 晓情况
有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷 进行追踪分析，达到持续改进护理工作
16
第二条（两款）
执行二级（医院-科室）护理管理组织体系 逐步建立护理垂直管理体系 按照《护士条例》的规定 实施护理管理工作 （2008年5月12日起施行）
17
2.1 执行二级（护理部-护士长）
护理管理组织体系。
有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护 理部-护士长）护理管理 二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行
对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题 与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施
26
4.2 落实护理常规、操作规程等 有相应的监督与协调机制
有护理常规和操作规范并及时修订。 对护理核心制度 （分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位 职责有培训、考核。 相关护士掌握上述内容并执行
职能（护理部、人部门等）部门对《护士条 例》执行及制度落实情况的监督检查。
对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评 价，有持续改进
22
第三条（一款）
建立护士岗位责任制 推行责任制整体护理工作模式 明确临床护理内涵及工作规范 对患者提供全面、全程、专业 人性化的护理服务
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3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理 工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式， 有工作方案与具体措施 护士知晓本部门、本岗位的职责要求 有统一管理的护士分级管理档案
有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行 科室能定期自查、分析、整改 职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和 整改意见
有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工 作”取得成效。对存在问题与缺陷的持续改进有成效
第五章
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理念
“以人为本，以病人为中心” 医疗服务理 念以持续质量改进思维方式保证医院管理 健 康可持续发展
体现在： 各种服务流程、制度建设、操作规范实施 等相关条款 对维护患者权益、保护患者隐私及职业防 护条款
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追踪访查工具
追踪主线及要点 追踪地图 追踪检查表 追踪资料收集表 改进建议汇总表
护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情 况有自查、分析、反馈及整改 护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改 进措施
护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位 对存在问题与缺陷持续改进有成效
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4.3护理单元有专科护理常规 具有专业性、适用性
各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 护士掌握本专业的专科护理常规并执行 有专科护理质控措施（见第七章第三节）
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职权
护理部的职权范围：
负责全院护理人员的培训、院内调 配、考核、奖惩等护士的调出、调入、 晋升、提级、任免及护校毕业的院内分 配，均由护理部提出意见，会同人事部 门决定
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2、2 按照《护士条例》的规定 实施护理管理工作
按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实 施护理管理工作 依法执行护士准入管理