2021年最新护理记录单表格
糖尿病病足护理记录单
糖尿病病足护理记录单
日期:2021年10月20日
患者姓名:王先生
年龄:60岁
性别:男
糖尿病病史:10年
病足检查记录:
1. 患足皮肤无明显损伤或溃疡,无红肿症状。
2. 患足皮肤温度适中,无明显异常。
3. 脚底皮肤无厚硬、积液和鸡眼等皮肤病变。
4. 患足趾间隙保持清洁,无异味和湿疹。
5. 患足趾甲整齐,无甲沟炎、甲溃疡等情况。
护理记录:
1. 在清洁患足时,注意避免使用过热水和肥皂,避免损伤患足皮肤。
2. 定期更换袜子,保持足部干燥,防止真菌感染。
3. 患者口服药物按时服用,控制血糖水平。
4. 定期监测血糖、血压等生理指标,随时调整治疗方案。
5. 定期进行足部按摩,并注意保持足部血液循环通畅。
医生建议:患者需定期至医院进行复查,加强足部护理,自觉避免损伤和感染的可能性,保持良好的生活习惯和饮食结构。
护理记录单
病区
床号
姓名
性别
T P R BP SPO
吸氧
日 期
时间
级 别
意 识
Hale Waihona Puke ℃次/ 分次/ 分
mmHg
2其
%
它
方 式
L/min
年龄
住院号
入院日期
入量
名称
ml
出量 名称 ml
颜色 护理指导 性状
皮肤护理
管路 护理
诊断 病情观察及措施
护士签 名
备注 * 意 识: ①清醒; ②嗜睡; ③意识模糊; ④昏睡; ⑤昏迷。
* 吸 氧: 记录吸氧方式: ①吸氧管; ②面罩; ③
。
* 皮肤护理: ①气垫床; ②翻身; ③伤口处理; ④理疗; ⑤保持床单位平整干燥; ⑥保持皮肤局部干燥; ⑦
* 管路护理: 根据患者置管情况填写: ①浅静脉置管; ②深静脉置管; ③胃管; ④导尿管; ⑤引流管; ⑥
* 护理指导: ①安全指导; ②饮食指导; ③药物介绍; ④特殊检查指导; ⑤心理护理。
第(
)页
;⑧
。
;⑦
。
护理记录单
护理记录单
科别:老年病科
姓名:XXX
年龄:78岁
性别:男
床号:A102
住院病历号:xxxxxxxx001
入院日期:2021年5月12日
护理级别:一级护理
日期:2021年5月13日
内容:
意识:清醒
体温:37.2℃
脉搏:78次/分
呼吸:20次/分
血压:140/80mmHg
血糖:6.5mmo/l
血氧饱和度:98%
吸氧:2L/min,鼻导管
肤情:无异常
病情观察及措施:患者情况稳定,按时给予药物治疗,注意观察血糖和血压变化,保持呼吸道通畅,避免肺部感染。
定时更换体位,预防压疮。
加强营养,增强体质,促进康复。
护士:XXX
说明:
1.本护理记录单适用于老年病科患者。
2.填写楣栏项目,包括科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、护理级别。
3.填写意识栏时,根据患者实际情况选择填写相应状态。
4.填写体温、脉搏、呼吸、血压栏时,直接填写测得数值即可,不需要填写单位。
5.填写血氧饱和度栏时,根据实际填写数值。
6.填写吸氧栏时,填写吸氧量和方式,并不需要填写数据单位。
7.肤情、气管切开、压疮、出入量等栏目根据实际情况填写。
首次护理记录单(产科模板)
皮肤粘膜:□正常□潮红□苍白□发绀□黄染 水肿〔程度: Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ〕
性质: 凹陷性□非凹陷性;□其他:〕
□压疮/□破损〔部位范围cm程度:〕□其他:
语言沟通:最常用语言:普通话;语言表达: 清楚□模糊□失语
生活习惯:吸烟: 无□有,支/天;嗜酒:□无 有,1两天□其他:
入院诊断:G1poG40wLOA单活胎待产入院方式: 步行ห้องสมุดไป่ตู้扶行□轮椅□平车□其他:
过敏史:□无 有〔过敏源: 食物,种类:虾□药物:□其他:〕□不明确
医疗费用支付方式: 自费□公费医疗□医保□社保□商业保险□他人赔付□其他:
一、护理评估
意识状态:呼之 能应□不应;对答: 切题□不切题
口腔黏膜: 完整□溃疡□白斑□红肿;四肢活动: 自如□障碍:
护理交接班重点:观察子宫收缩、阴道出血情况胎心音观察新生儿情况及疫苗接种情况
提醒医生给予关注:给予专业指导、鼓励、安抚产妇正确哺乳
提醒家属给予关爱:保证足够营养、鼓力多饮水保持皮肤清洁、勤换衣服,多陪伴、多关心产妇,使产妇情绪
稳定、乐观
记录时间:2021年9月09日18时20分责任护士签名:×××
审核时间:2021年9月09日21时10分审核人签名:×××
三、住院告知
入院宣教: 住院须知 物品管理 作息 探陪 订餐□其他:
母乳喂养宣教: 已做□未做术前宣教: 已做□未做
四、护理重点
1.根底护理:皮肤护理会阴护理卧位护理
2.专科护理:疼痛护理心理护理乳房护理母乳喂养方法新生儿游泳
3.患者平安:防跌倒防压疮防坠床
4.其他:做好饮食指导指导并帮助产妇泌乳母乳喂养好处宣教教会产妇护理新生儿的方法及相关护理知识
手术护理记录单
姓名:张三性别:男年龄:35岁住院号:20210001床位号:1床手术日期:2021年4月1日手术时间:8:00-12:00手术名称:胃溃疡切除术手术医生:李医生麻醉方式:全身麻醉术后恢复室时间:12:00-14:00病房时间:14:00一、术前准备1. 入院后,护士对患者进行术前访视,了解患者的病情、心理状态及生活习惯,告知患者手术的相关注意事项。
2. 护士协助患者完成术前各项检查,如血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等。
3. 根据医嘱,为患者进行术前备皮、备血等工作。
4. 向患者及家属介绍手术室环境、手术流程、术后注意事项等,消除患者的紧张情绪。
5. 按照医嘱,为患者给予术前禁食、禁饮。
二、术中护理1. 术前15分钟,护士将患者送至手术室,与麻醉师、手术医生进行交接,确保患者信息准确无误。
2. 护士协助患者取舒适体位,进行生命体征监测,包括血压、心率、呼吸、体温等。
3. 麻醉成功后,护士协助手术医生进行手术部位消毒、铺巾等。
4. 术中密切观察患者的生命体征,发现异常情况及时报告医生。
5. 术中协助手术医生完成手术操作,如传递器械、维持手术野等。
6. 术中为患者提供保暖,避免术中低体温。
7. 手术过程中,护士负责患者的心理护理,给予鼓励和支持。
三、术后护理1. 术后将患者送至恢复室,密切观察患者的生命体征、伤口敷料、引流液等情况。
2. 恢复室护士为患者提供舒适的体位,保持呼吸道通畅。
3. 观察患者的意识、瞳孔、肌力等神经系统情况,如有异常,及时报告医生。
4. 按医嘱给予患者镇痛药物,缓解疼痛。
5. 观察患者的伤口敷料,如有渗血、渗液,及时更换。
6. 观察引流液的颜色、性质、量,如有异常,及时报告医生。
7. 术后6小时,根据医嘱为患者提供半流质饮食。
8. 术后24小时内,密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征,如有异常,及时报告医生。
9. 术后24小时,根据医嘱为患者进行伤口换药。
10. 术后3天,为患者进行第一次出院指导,告知患者术后注意事项、复查时间等。
护理记录单
日
期
时
间
疼痛
伤口敷料
皮温
颜色
感觉
肿胀
石膏
固定
牵引
护士签名
无
轻度
中度
重度
干洁
渗液
渗血
温暖
偏高
凉冰冷正常ຫໍສະໝຸດ 暗红淤黑苍白
浅灰
花斑
正常
过敏
麻木
减退
消失
无
轻度
中度
重度
正常
异常
皮牵
骨牵
效果
效果
有其他情况务必在特殊情况记录栏中作出相应记录!牵引效果注明有效或无效!第()页
温州东瓯医院
护理记录单(骨科)
姓名性别年龄科别床号诊断住院号入院日期年月日出院日期年月日
日
期
时
间
体
温
(℃)
脉
搏
(次/t)
呼
吸
(次/t)
血压
(mm/Hg)
意
识
入量
出量
跌倒危险因子评估
压疮危险因子评估
特殊情况记录
护士签名
项目
量
(ml)
项目
量
(ml)
高度危险
中度
危险
轻度危险
极
低
极高
很高
中度
轻微
意识注明:清√嗜睡△模糊+浅昏迷++深昏迷+++;跌倒危险因子高的务必向患者书面告知,告知书患者签字后归档;压疮风险高的患者落实压疮护理措施并记录归档!()页
医院护理记录单模板
药物及食物过敏史:□未发现□有:
简要病史:
过敏表现:病人或家属签名:
坠床/跌倒危险因子评分分
压疮Braden评分:分
其他需要说明的情况:
护士签名:记录日期时间:
日期时间
体温
脉搏
心率
呼吸
血压
意识
瞳孔
sp o2
入量
出量
导管评估
基础护理
病情观察及护理
护士签名
℃
次∕分
mmHg
左
右
%
名称
ml
名称
ml
颜色
日期时间
体温
脉搏
心率
呼吸
血压
意识
瞳孔
sp o2
入量
出量
导管评估
基础护理
病情观察及护理
护士签名
℃
次∕分
mmHg左右Fra bibliotek%名称
ml
名称
ml
颜色
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最新护理记录单
姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 诊断______________
年
日 期 体 时 温 间 ℃ 脉搏 心率 次/ 分
生命体征
呼 吸 次/ 分 血 压 mmH g
入量
出量 特殊情况记录 签名
内 量 内 量 容 mL 容 mL
注:1.空格栏书写内容为:①专科护理措施②专科评估内容③专科观察内容④健康教育内容⑤检验危机值,请按各科指引进行书写。 2.如专科有神志:清醒√ 嗜睡+ 浅昏迷++ 深昏迷+++,瞳孔观察—瞳孔对光反应:灵敏√ 迟钝+ 消失++ 3.护理措施:如吸痰、雾化吸入、口腔护理、床上浴、更换尿袋、会阴冲洗、床上洗头、膀胱冲洗、胃管冲洗、十二指肠管冲洗等 在空白
2021年脑梗塞病人个性化护理记录单
脑梗塞病人个性化护理记录单脑梗塞病人的护理计划床号:姓名:住院号:入院日期:文化层次:□本科及以上□大专□中专或高中□初中□小学□文盲宣教方式:□ ___ □文字□语言沟通□操作示范日期护理问题患者症状护理措施评价评价日期□1、生活自理缺陷—偏瘫,意识障碍,体力不支,虚弱,认知障碍有关□不能进行日常生活活动,如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等□依赖心理增强□视力障碍,感知障碍□1、协助病人完成自理活动,鼓励病人寻求帮助。
□2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方,以方便病人随时取用。
□3、 ___灯放在病人手边,听到 ___立即予以答复。
□4、恢复期鼓励病人 ___完成生活自理活动,以增进病人自我照顾的能力和信心,以适应回归家庭和社会的需要,提高生存质量。
□5、卧床期间协助病人完成生活护理。
□病人生活需要是否得到满足,床单位是否清洁、舒适□病人自理能力是否得到提高,能进行哪些自理活动□病人能否完全恢复日常生活自理能力□2、清理呼吸道无效-与肺部感染,分泌物过多,咳嗽无力或疲乏有关□呼吸音粗,呼吸浅而快,伴有鼻翼煽动、三凹征□呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰□咳嗽无力,不能有效地咳出痰液□因呼吸困难,使用辅助呼吸机□动脉血气分析氧分压降低,二氧化碳分压升高□1、保持室内空气新鲜,每天通风2次,每次15∽30分钟,并注意保暖。
□2、保持室温在18∽22℃,湿度50%∽70%。
□3、如果病人有痰鸣音,鼓励病人咳嗽,指导病人有效排痰的方法,必要时给予负压抽吸痰液。
□4、指导病人进行 ___引流,排痰前可协助病人翻身、拍背,拍背时要由下向上,由外向内。
□5、遵医嘱使用抗生素,注意观察药物疗效和药物副作用。
□6、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧,达到稀释痰液和消炎的目的。
□7、在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。
□听诊肺部呼吸音是否正常□呼吸道是否通畅□有无咳嗽,能否有效地咳出痰液□呼吸困难的状况是否得到改善□3、肢体活动障碍-与偏瘫,意识障碍,神经肌肉障碍有关□病人偏瘫,一侧肢体运动功能丧失□病人偏瘫,肢体不能进行日常生活活动,如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等□1、准确评估病人患肢的活动能力,与病人共同制定护理计划。