肝性脑病诊治进展

出血情况（平均动脉压 80.0±10.3 VS 81.5±9.6mmHg）、血红蛋白浓度（8.1±1.6 VS 8.6±1.9 g/dL）、出血后距内镜治疗的时 间（6.5±2.5 VS 7.0±2.9 小时）、食管源性 出血的比例（93% VS 88%）、肝性脑病的发生 率（L 组 5/27 VS R 组 4/26）和死亡率（L 组 3/27 VS R 组 3/26）都相似。
肝性脑病血氨一定升高吗？ 肝性脑病发作一定要限制蛋白摄入吗？ 肝性脑病可以使用白蛋白吗？




1．寻找及去除诱因是治疗肝性脑病／轻微型肝性脑病的基础 [2c，A]。 2．肝性脑病1级和2级患者推荐非蛋白质能量摄入量为 104．6～146．4 kJ·kg-1·d-1。蛋白质起始摄入量为0．5 g·kg1·d-1，之后逐渐增加至1．0～1．5 g·kg-1·d-1。肝性脑病3级和 4级患者，推荐非蛋白质能量摄入量为104．6～146．kg-1·d-1。 蛋白质摄入量为0．5～1．2g·kg-1·d-1 [1a，B]。 3．乳果糖是美国FDA批准用于治疗肝性脑病的一线药物。可 有效改善肝硬化患者的肝性脑病／轻微型肝性脑病。提高患 者的生活质量及改善肝性脑病患者的存活率。其常用剂量是 每次口服15～30 mL，2～3次／d，以每天产生2～3次pH<6的 软便为宜。当无法口服时。可保留灌肠给药[ 1a，A]。 4．拉克替醇可改善肝硬化患者的肝性脑病，提高患者的生活 质量。疗效与乳果糖相当。推荐的初始剂量为0．6 g／kg， 分3次于就餐时服用。以每日排软便2次为标准来增减本药的 服用剂量 [ 1a，A]。
中国肝性脑病诊断治疗专家共识 欧洲肝病肠外营养指南 2010
2009
2009
AASLD资料 中国肝性脑病诊治共识意见 2013
肝性脑病血氨一定升高吗？ 肝性脑病发作一定要限制蛋白摄入吗？ 肝性脑病可以使用白蛋白吗？

概念 病因及诱因 发病机制 临床表现 检查 诊断及鉴别诊断
确定这些病因通常并不困难，但临床上
常需在肝病基础上寻找诱发HE的因素。
药 氨
低血 容量
门体 分流 血管 阻塞
• 苯二氮棹类、麻醉剂、酒精 • 消化道出血、感染、便秘、蛋白摄入过多 • 利尿、腹泻、呕吐、出血、大量放胸腹水 • 手术或自然分流 • 门静脉、肝静脉血栓 • 原发性肝癌
HCC
一、氨中毒学说 二、细菌感染和炎性反应 三、 γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神经递质和 假性神经递质 学说 四、其他 1.低钠血症 2.锰中毒 3.乙酰胆碱减少
研究发现BCAA代谢在ALF是降低的，而在CLF
则是增高的，提示前者不宜补充BCAA制剂，后 者则可补充BCAA制剂。 根据不同类型肝衰竭患者体内BCAA代谢情况， 加以区别对待。
血浆臵换、血液灌流、血液滤过、血液滤过透
析(hemodiafiltration，HDF)、血浆滤过透析 (plasmadiafiltration，PDF)、分子吸附再循环 系统(molecular absorbent recycling system， MARS)、部分血浆分离和吸附系统 (Prometheus)
5.影像学检查：
6.
临界视觉闪烁频率（critical fricker-fusion frequency）: 用于检测轻微肝性脑病
有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成
基础 出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样 震颤 有肝性脑病的诱因 反映肝功能的血生化指标明显异常及（或） 血氨增高 脑电图异常
结果：患者在神经心理测试、P300听觉诱发电位及血氨 等指标上均有明显的改善，且三组间疗效相当。
Sharma P et al. Eur J Gastroenterol Hepatol.2008,20:506-511
去除诱因 限制蛋白摄入 减少肠道内氨的生成和吸收 促进氨的代谢 改善氨基酸平衡 基础疾病的治疗
三期（昏睡期）
昏睡，但可唤醒，各种神 经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力 高，腱反射亢进，锥体束征常阳性。 昏迷，不能唤醒。由于患 者不能合作，扑翼样震颤无法引出。浅昏迷 时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各 种反射消失，肌张力降低。
四期（昏迷期）
：急性肝功能衰竭相关肝性脑病 B ：门-体循环分流相关肝性脑病，无肝细胞损 伤相关肝病 C ：肝硬化相关肝性脑病，伴门静脉高压或门 静脉-体循环分流（包括轻微型肝性脑病）
在预防急性静脉曲张破裂出血患者发生肝性脑病的作用上，利福昔明与乳果 糖效果相近
尿素酶抑制剂乙酞轻酞胺、辛酞轻酞胺或烟酞
经酞胺等能特异地抑制肠内各种尿素酶(包括细 菌的尿素酶)，减少NH3的形成。Hp可产生尿素 酶，导致尿素分解，血氨升高，促进HE的发展。 根除幽门螺杆菌(HP)治疗对HE发生的贡献及根 除治疗的价值仍需进一步研究。
肝性脑病患者血氨检测是最有价值的生化检查，
但是测动脉还是静脉血氨呢？ 动脉血氨为静脉血氨的0.5-2倍 要求隔绝空气，30分钟内做完。 正常静脉血氨水平并不能排除HE。 因此测定动脉血氨更为合理。
4.心理智能测验（psychometric
test）适合于 肝性脑病的诊断和轻微肝性脑病的筛选。这些 方法简便，无需特殊器材，但受年龄、教育程 度的影响 急性肝性脑病患者头部CT或 MRI可发现脑水肿；而慢性可有不同程度脑萎 缩
干扰脑细胞三羧酸循环，能量供应不足 增加脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨
酸、色氨酸的摄取 增加脑星形胶质细胞合成谷氨酰胺-脑水 肿 氨直接干扰神经的电活动
一、肾脏肌肉少量产氨，消化道是氨产生的
主要部位 二、肠道氨来源
谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生（谷氨酰胺 NH3 ＋谷氨酸） 肠道细菌对含氮物质的分解（尿素 NH3＋CO2）
含双歧杆菌、乳酸杆菌的微生态制剂可通过调
节肠道菌群结构，抑制产尿素酶细菌的生长。 从而减少肠道氨及其他毒性物质的产生及吸收。
开放性研究，包括190例肝硬化病人，其中55%有MHE。 治疗1月。 分组
乳果糖30-60ml/d 益生菌胶囊（包括乳酸杆菌、粪链球菌的四联活菌制剂） 同时接受两种治疗

去除诱因 限制蛋白摄入 减少肠道内氨的生成和吸收 促进氨的代谢 改善氨基酸平衡
基础疾病的治疗
细菌
蛋白
NH4+
NH3
传统的观点：肝性脑病患者需短期限制蛋白的
摄入，从而降低血氨。
最新的观点： 限制蛋白，短时间内并不能降低血氨 需要考虑蛋白质代谢 终末期肝硬化患者的骨骼肌组织替代功能衰竭 的肝脏发挥去氨作用
治疗
肝性脑病（hepatic
encephalopathy，HE）过 去称为肝性昏迷（hepatic coma）由严重肝病 引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功 能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、 行为失常和昏迷。
肝硬化、重症肝炎、暴发性肝功能衰竭、
原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急 性脂肪肝。

pH<6
NH3
pH>6
NH4+
1．各种原因引起的急、慢性肝功能衰竭，
尤其是肝硬化等终末期肝脏疾病是我国肝性 脑病/轻微型肝性脑病的主要原因。 2．大多数肝性脑病／轻微型肝性脑病的发 生均有诱因。出血、感染和电解质紊乱是常 见诱因。 3．氨中毒学说仍然是肝性脑病／轻微型肝 性脑病的主要机制，多种因素相互协同，相 互依赖，互为因果。共同促进了肝性脑病／ 轻微型肝性脑病的发生和发展。
有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的
基础； 心理智能测验、诱发电位、头部CT或MRI检查 及临界视觉闪烁频率异常。
①精神疾病 ②中毒性脑病，包括酒精性脑病或酒精戒断综合征、 急性中毒、重金属(汞、锰等)脑病等 ③其他代谢性脑病，包括酮症酸中毒、低血糖症、 低钠血症、肾性脑病、肺性脑病和韦尼克脑病等。 ④颅内病变，包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血， 脑梗死，脑肿瘤，颅内感染，癫痫等。





5．利福昔明n晶型被美国FDA批准用于治疗肝性脑病，可有 效维持肝性脑病的长期缓解并可预防复发。提高肝硬化患者 智力测验结果。改善轻微型肝性脑病。我国批准剂量为400 mg／次。每8 h口服1次[ 1a。B ] 。 6．门冬氨酸鸟氨酸可降低肝性脑病患者的血氨水平。对肝性 脑病／轻微型肝性脑病具有治疗作用[ 1a，B]。 7．益生菌治疗可降低肝性脑病患者血氨水平。减少肝性脑病 的复发。并对轻微型肝性脑病患者有改善作用[ 1c。A]。 8．对于肝性脑病患者出现严重精神异常表现。如躁狂、危及 自身或他人安全及不能配合治疗者，适当应用镇静剂有利于 控制症状，但药物选择和剂量需个体化，应向患者家属充分 告知利弊和潜在风险，并获得知情同意[3，B]。 9．人工肝支持系统可降低血氨、炎性反应因子、胆红素等毒 素。有助于改善肝功能衰竭患者肝性脑病的临床症状，但应 注意防治相关并发症[ 2b，B ] 。
该研究连续地选择了年龄为 18-75 岁、伴有静脉曲张破裂出血的肝硬化患 者53名，排除肝性脑病患者，随机分为 L（lactulose）组和 R（rifaximin） 组。 两组患者均根据 Baveno V 指南采取急性静脉曲张破裂出血的标准方案治疗
L组：27 人（平均年 龄 44.2 岁，22 名男 性；服用乳果糖） R组：26 人（平均年 龄 42.3 岁，21 名男 性；服用利福昔明）
A
1.血氨： 慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑 病患者多有血氨升高，急性肝性脑病患者血 氨可以正常 2.脑电图：脑电图的改变特异性不强，尿毒 症、呼吸衰竭、低血糖亦可有类似改变。此 外，脑电图对亚临床肝性脑病和I期肝性脑 病的诊断价值较小 3. 诱发电位（evoked potentiais）：可用于 轻微肝性脑病的诊断和研究。