呼吸内科完整病历汇编
呼吸内科完整病历
呼吸内科完整病历姓名:李xx 性别:男年龄:61岁婚姻:已婚民族:汉族职业: 退休人员出生地:湖南省xx市住址:xxxxxxxxxxxxx 入院日期:2015年07月10日记录日期:2015年07月10日病史叙述者:患者自述可靠程度:可靠主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余,再发加重7天。
现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适,咳嗽为阵发性连声咳,不剧烈,咳少量白色粘液痰,伴气促,活动后加剧,休息可稍缓解,无发热、寒战、痰中带血,无胸闷、胸痛不适。
曾在外院诊断为“支气管炎”,给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。
此后每遇受凉及秋冬季节交替,咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重,每年持续3个月以上,早晚尤剧,每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。
7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适,症状性质同前,程度较前加重,稍活动后即感气促,无发热、头痛,无痰中带血,无胸闷、胸痛,无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难,夜间可平卧休息。
为求治疗遂来我院,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。
患者自起病以来,精神睡眠一般,食欲一般,小便正常,大便正常,体重无明显下降。
既往史既往体质较差,否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史,无外伤手术史,无输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。
系统回顾1、呼吸系统:除现病史外,无胸闷、胸痛,无咯血。
2.循环系统:无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史,无双下肢水肿。
3.消化系统:无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难、呕血、便血、便秘、黄疸。
4.泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常,无腰痛、颜面部水肿。
5.血液系统:无乏力、头晕、眼花、耳鸣,无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史,无黄疸、发热,淋巴结及肝、脾无肿大,无骨骼疼痛史。
6.代谢及内分泌系统:无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿,无肌肉震颤、显著肥胖、明显消瘦,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
呼吸内科完整病历 (2)
完整病例（一）姓名：易金容性别：女年龄：74岁籍贯：湖南职业：务农民族：汉族婚姻：已婚住址：祁东县河州镇三元村5组住院号：388769 科室：呼吸内科床号：2床病史陈述者：患者本人，可靠入院时间：2010 07 01 17 00记录时间：2010 07 01 22 00主诉：咳嗽，发热，纳差6天现病史：患者6天前开始出现咳嗽，咳白色粘液痰，伴有发热，最高体温39.2度，伴畏寒，寒战，以下午及晚间明显，在当地诊所输液（具体不详）后体温可暂时退正常，但次日又复发，纳差明显，不伴恶心，呕吐，无胸痛及气促，腹泻及腹痛，尿频尿急等症状，为求进一步治疗，急送我院住院治疗。
患者起病以来食欲差，睡眠、精神一般，小便量少，大便未解，体重稍下降。
既往史：既往有阑尾炎病史，否认“高血压”、“冠心病”“糖尿病”等病史，否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史，1976年曾行阑尾炎切除术，否认药物过敏史及输血史，预防接种史不详。
系统查询：呼吸系统：无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。
循环系统：无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。
消化系统：有腹痛，有轻度黄疸史。
无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。
泌尿系统：无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。
血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结及肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤史，智力、完整病例（二）性格、皮肤及第二性征无明显改变。
神经系统：无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
关节及运动系统：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。
个人史：生于原籍，平日生活起居规律，无疫水及毒物接触史，无放射物质接触史，无烟酒不良嗜好，无重大精神创伤史、冶游性病史。
月经史：17岁（3-4）/30-31）49岁绝经，既往月经基本规律，白带无明显异常。
呼吸内科完整病历
呼吸内科完整病历（一）姓名：李xx 性别：男年龄：61岁婚姻：已婚民族：汉族职业: 退休人员出生地：xx市住址：xxxxxxxxxxxxx入院日期：07月10日记录日期：07月10日病史叙述者：患者自述可靠程度：可靠主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余，再发加重7天。
现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽为阵发性连声咳，不剧烈，咳少量白色粘液痰，伴气促，活动后加剧，休息可稍缓解，无发热、寒战、痰中带血，无胸闷、胸痛不适。
曾在外院诊断为“支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。
此后每遇受凉及秋冬季节交替，咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。
7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适，症状性质同前，程度较前加重，稍活动后即感气促，无发热、头痛，无痰中带血，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，夜间可平卧休息。
为求治疗遂来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。
患者自起病以来，精神睡眠一般，食欲一般，小便正常，大便正常，体重无明显下降。
既往史既往体质较差，否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾1. 呼吸系统：除现病史外，无胸闷、胸痛，无咯血。
2．循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史，无双下肢水肿。
3．消化系统：无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘、黄疸。
4．泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常，无腰痛、颜面部水肿。
5．血液系统：无乏力、头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大，无骨骼疼痛史。
6．代谢及内分泌系统：无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿，无肌肉震颤、显著肥胖、明显消瘦，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
呼吸内科完整病历模板
呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄68岁入院日期2009-12-7婚否已病史采集日期2009-12-714:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
过去史平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。
呼吸内科完整病历模板
呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄 68岁入院日期 2009-12-7婚否已病史采集日期 2009-12-7 14:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期 2009-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
过去史平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。
呼吸内科完整病历模板
呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄 68岁入院日期 2009-12-7婚否已病史采集日期 2009-12-7 14:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期 2009-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
过去史平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。
呼吸内科完整病历范文(合集5篇)
呼吸内科完整病历范文(合集5篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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呼吸内科大病历
呼吸内科大病历入院记录住院号011 姓名：性别：年龄：职业：民族：婚姻：出生地：住址：入院日期：记录日期：病史叙述者：可靠程度：病史主诉：反复胸骨后疼痛一年。
现病史：该患从一年前活动中出现胸骨后疼痛，以胸骨后为主，呈压榨性，停止当前休息，上诉症状逐渐缓解，为求诊治，今日来院，在门诊经心电图检查后以冠心病收住院。
本人已详细阅读以上内容，情况属实，患者/家属签名：既往史平素健康状况：良好一般√较差传染病史：无预防接种史：不详过敏史无√有过敏原：临床表现：外伤史及手术史：无系统回顾（有画√无画φ阳性病史在下面空行内填写发病时间及扼要诊疗经过）φ呼吸系统慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛φ循环系统心悸活动后气短下肢水肿心前区痛血压增高晕厥φ消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸φ泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多浮肿φ造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛φ内分泌与代谢系统食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经φ肌肉骨骼系统游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩φ神经系统头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地大安市从事何种工作农民地方病地区居住情况无冶游史无嗜烟（无√有）约年，平均支日。
戒烟（未已）约年嗜酒（无√偶有经常）约年，平均两/日。
其它：无婚姻史结婚年龄23 岁配偶情况健康月经及生育史初潮15岁每次持续 5 天末次月经日期绝经年龄岁周期28 天经量（少一般√多）痛经（无√有）经期（规则√不规则）妊娠 1 次顺产 1 胎流产0 胎早产0 胎死产0 胎难产及病情：无家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在√患病已故死因母：健在√患病已故死因兄弟姐妹：健康子女及其他：健康体格检查体温36.6℃脉搏80次/min 呼吸20次/min 血压120/80 mmHg一般状况发育：正常√不良超常营养：良好中等√不良恶病质面容：无病容急性√慢性病容其它（）表情（自如√痛苦忧虑恐惧淡漠）体位：自主√半卧位其它（）步态正常√不正常神志：清楚√嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作√不合作皮肤粘膜色泽：正常潮红苍白紫绀黄染√色素沉着皮疹：无√有（类型及分布：）皮下出血：无√有（类型及分布：）毛发分布：正常√多毛稀疏脱落（部位：）温度与湿度：正常√冷干湿弹性：正常√减退水肿：（无√有部位及程度：）肝掌：无√有蜘蛛痣：无√有（部位数目）其它：无淋巴结全身浅表淋巴结无肿大√肿大（部位及特点）头部头颅大小（正常√大小）畸形（无√有尖颅方颅变形颅）其他异常压痛包块凹陷其它（部位：）眼眼睑：（正常√水肿下垂倒睫）结膜（正常√充血水肿出血）巩膜：黄染（无√有）眼球：正常√凸出凹隐震颤运动障碍（左右）角膜：正常√异常（左右）瞳孔：等圆√等大√不等左mm 右3 mm对光反射：正常√迟钝（左右）消失（左右）其它：无耳耳廊正常√畸形耳前瘘管其它：（左右）外耳道分泌物（无√有左右性质）乳突压痛（无√有左右）听力粗试障碍无√有（左右）鼻外形（正常√异常）其他异常（无√有）鼻翼扇动鼻塞分泌物鼻窦压痛无√有（部位：）其它无异常口唇：红润√发绀苍白疤疹皲裂粘膜：正常√异常（苍白出血点）腮腺导管开口：正常√异常（肿胀脓性分泌物）舌：正常√异常（舌苔仲舌震颤向左右偏斜）齿龈：正常√肿胀溢脓出血色素沉着铅线齿列：齐√缺牙-│-龋齿-│义牙-│-扁桃体：无肿大咽：无充血声音：正常√嘶哑颈部抵抗感无√有颈动脉：搏动正常√搏动增强一侧减弱（左右）血管杂音颈静脉：正常√充盈怒张气管：居中√偏移（向左向右）肝颈静脉回流征：阴性√阳性甲状腺：正常√肿大度对称侧为主：弥漫性结节性：质软质硬其他异常：无√有（压痛震颤血管杂音）胸部胸廓：正常√桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷（左右）心前区膨隆胸骨叩痛乳房：正常对称√ 异常：左 右（男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物） 肺 视诊：呼吸运动 正常√ 异常： 左 右（增强减弱 ） 肋间隙 正常√ 增宽 变窄 （部位： ）触诊：语颤 正常√ 异常：左 右（增强 减弱胸膜摩擦感 无√ 有（部位： ） 皮下捻发感 无√ 有（部位： ） 叩诊：正常清音√ 异常叩诊音 浊音 实音（部 位见图） 过清音 鼓音 肺下界 肩胛线： 右 7 肋间，左 7 肋间 移动度：右 6 cm ，左 6 cm 听诊：呼吸 规整√ 不规整 呼吸音 正常√ 异常（性质、部位描写： 啰音 无√ 有 干性：鼾音 哨笛音 湿性：大 中 小水泡音 捻发音（部位见图）语音传导 正常√ 异常：减弱 增强（部位： ） 胸膜摩擦音 无√ 有（部位： ）心 视诊：心前区隆起 无√ 有 心尖搏动 正常√ 未见 增强 弥散 心尖搏动位置 正常√ 移位 （距左锁骨中线内√ 外 0.5cm ） 其他部位搏动 无√ 有（部位： ） 触诊：心尖搏动 正常√ 增强 抬举感 触不清 震颤 无√ 有（部位 时期） 心包摩擦感 无√ 有 叩诊：相对浊音界：正常√ 缩小 扩大（右 左听诊：心率 82次/分 心律（齐√ 不齐 绝对不齐） 心音 S 1正常√ 增强 减弱 分裂 S 2正常√ 增强 减弱 分裂 S 3无√ 有 S 4无√ 有 A 2＝P 左锁骨中线距前正中线8cm 额外心音 无√ 奔马律（舒张早期 收缩期前 重叠） 开瓣音 其他杂音 无√ 有（描述强度、传导）周围血管 无异常血管征√ 枪击音 Durozie 二重杂音 水冲脉右左肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 2.2.5 3毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他无腹部视诊：外形正常√膨隆蛙腹（腹围cm 舟状尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸存在√消失脐正常√凸出分泌物（性质）其他异常：无√有（腹壁静脉曲张腹纹手术瘢痕疝）触诊：柔软√腹肌紧张部位压痛无有√反跳痛无有√（见图）液波震颤无√振水声无√有腹部包块无√有（部位大小见图示）特征描述：肝：未触及√可触及：大小cm 剑突下0cm特征描述：胆囊：未触及√可触及：大小cm压痛无√有Murphy征阴性√阳性脾：未触及√可触及：肋下cm特征描述：肾：未触及√可触及：大小硬度压痛移动度输尿管压痛点无√有（部位：）叩诊：肝浊音界（存在√缩小消失）肝上界位于右锁骨中线 6 肋间移动性浊音无√有肾区叩痛无√有（左右）听诊：肠鸣音正常√亢进减弱消失气过水声无√有血管杂音无√有（部位：）生殖器未查√正常异常：肛门直肠未查√正常异常：脊柱四肢脊柱：正常√畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛部位：活动度正常√受限四肢：正常√异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩下肢静脉曲张部位及特征：神经系统腹壁反谢（正常√↓○）肌张力（正常√↑↓）肌力（ 5 级）肢体瘫痪无√有（左右上下）肱二头肌反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）膝腱反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）跟腱反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）（符号↑表示亢进○表示消失↓表示减弱）Hoffmann征阴性√阳性（左右）Babinski征阴性√阳性（左右）Kerning征阴性√阳性（左右）其他：专科情况：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
呼吸内科病历范文30份
呼吸内科病历范文30份摘要：一、引言1.呼吸内科病历的重要性2.呼吸内科病历的基本结构二、呼吸内科病历范文解析1.病例1：慢性阻塞性肺疾病2.病例2：哮喘3.病例3：肺炎4.病例4：肺结核5.病例5：肺纤维化三、呼吸内科病历撰写技巧1.如何详细描述病史和症状2.如何准确记录体格检查和辅助检查结果3.如何撰写诊断和鉴别诊断4.如何提出治疗方案和随访建议四、呼吸内科病历范例1.病例6：急性支气管炎2.病例7：肺心病3.病例8：肺癌4.病例9：弥漫性肺间质疾病5.病例10：睡眠呼吸暂停综合症五、总结与展望1.呼吸内科病历的质量评价标准2.提高呼吸内科病历可读性和实用性的方法3.未来呼吸内科病历的发展趋势正文：一、引言呼吸内科病历是记录呼吸系统疾病患者就诊过程中病情、诊断、治疗及随访情况的重要医疗文书。
它不仅为临床医生提供病情分析和治疗决策的依据，而且对于疾病监测、临床研究及医疗质量评估具有重要的参考价值。
呼吸内科病历的基本结构包括：患者信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗方案、随访建议等。
二、呼吸内科病历范文解析1.病例1：慢性阻塞性肺疾病患者，男，55岁，因“反复咳嗽、气促20年，加重1周”入院。
患者20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，活动后气促，曾在多家医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”。
近1周来，症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难，无明显发热、寒战。
吸烟史30年，平均每天20支。
查体：口唇发绀，呼吸急促，双肺可闻及干湿性啰音。
辅助检查：肺功能示FEV1/FVC<70%，FEV1<80%。
诊断：慢性阻塞性肺疾病。
鉴别诊断：肺心病、哮喘、支气管扩张。
治疗方案：给予支气管扩张剂、抗感染、止咳化痰、氧疗等。
随访建议：定期复查肺功能，调整治疗方案，戒烟，加强锻炼，改善生活习惯。
2.病例2：哮喘患者，女，28岁，因“反复发作性喘息4年，再发2天”入院。
患者4年前无明显诱因出现喘息，经诊断为“哮喘”。
呼吸内科完整病历1
呼吸内科完整病历1第一篇：呼吸内科完整病历1呼吸内科完整病历模板1性别男住址上海市新丰路年龄 68岁入院日期 2009-12-7婚否已病史采集日期 2009-12-7 14:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml 左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
过去史平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。
呼吸内科病历范文
呼吸内科病历范文# 呼吸内科病历。
一、基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：快递员。
住址：XX市XX区XX路XX号。
二、主诉。
“大夫啊，我这喘气儿就跟拉风箱似的，有好几天了，还老咳嗽，感觉肺都要被我咳出来了。
”三、现病史。
患者大概在5天前开始出现咳嗽症状，一开始就是偶尔咳两声，他也没太在意，想着可能是送快递的时候吹了点风，着凉了。
结果这咳嗽就像那上了发条的小玩具，停不下来了。
这两天更是严重，白天咳得他送快递的时候都得停下来缓一缓，不然感觉能把包裹都给震飞喽。
晚上更别提了，一躺下来就咳得厉害，就像有个小毛球在嗓子眼儿里挠啊挠的，咳得他老婆都想把他赶到客厅去睡了。
而且啊，他这喘气也变得特别费劲，就像有人在他胸口压了块大石头似的。
每次呼吸都得使好大的劲儿，那声音就跟老风箱似的，“呼哧呼哧”的。
稍微走两步路，或者爬个小楼梯，就喘得像刚跑完马拉松似的，感觉气都不够用。
他自己也害怕了，就赶紧来咱们医院看看。
这期间呢，没有发热，也没有咳痰带血，就是单纯的咳嗽和喘气困难。
四、既往史。
患者以前身体还挺不错的，像个小超人似的，每天风里来雨里去送快递，很少生病。
不过他说自己小时候得过肺炎，那时候在医院住了一段时间，打针吃药的，可把他爸妈急坏了。
后来好了之后就没怎么犯过病。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么手术。
对了，他说他有个小毛病，就是一到春天花粉多的时候就容易打喷嚏、流鼻涕，可能有点小过敏。
五、个人史。
他抽烟可不少呢，一天能抽一包多，他自己也知道抽烟不好，可是干快递这行，有时候压力大，就靠抽烟解解乏。
喝酒倒是不怎么喝，偶尔和朋友聚会的时候才喝一点啤酒。
平时吃饭也不怎么规律，送快递忙起来的时候就随便对付两口，有时候一天就吃一顿饭，他说这胃都快被他折腾坏了。
六、家族史。
家里人身体都还算健康，他爸爸有高血压，妈妈有点血脂高，但是都控制得还可以。
家族里没有遗传性的呼吸系统疾病。
七、体格检查。
1. 一般情况。
呼吸内科完整病历模板1
呼吸内科完整病历模板1呼吸内科完整病历模板1病案首页住院号：姓名：性别：年龄：住址：婚姻：职业：病种：入院日期：出院日期：现病：主述患者于○○年○月○日开始出现咳嗽、咳痰、胸闷气急等症状，伴有低热不退。
其咳嗽呈阵发性，痰多，白色带黄，稀薄。
胸闷气急时加重，呼吸急促。
近期显著加重，活动耐受明显下降。
既往史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
没有类似病史。
体检：神清；面无苍白、发绀；皮肤：色泽正常，无黄染；淋巴结未触及异常肿大；呼吸道：左UN指，清音。
心尖搏动于第5肋间，无过远过近，心音清晰，未闻及杂音。
呼吸音粗，双肺底部可闻及湿啰音。
肺力：正常；肝脏：肝大于肋缘1cm，质中、边界清楚，未触及压痛；脾脏未触及压痛，质软；双肾区：未触及异常；腹部：轻压无痛加重征；四肢：无浮肿。
初步诊断：1.支气管哮喘，稳定期；2.慢性支气管炎辅助检查：血常规：WBC10.5×10^9/L，中性粒细胞75%；尿常规：阴性；心电图：窦性心律，心室正常；胸部X线片：双肺纹理增多，左肺底部可见片状阴影；肺功能检查：FEV1/FVC74%，FEV11.8L，降低；动脉血气分析：pH 7.42，PaO2 70mmHg，PaCO2 40mmHg；初步诊断：支气管哮喘，稳定期；慢性支气管炎主要治疗措施：1.积极控制炎症：糖皮质激素吸入，布地奈德气雾剂，每日吸入2次，每次100μg；2.支持治疗：补充液体，维持水电解负平衡；3. 症状缓解：沐舒坦口服液，每日3次，每次10ml，减轻咳嗽、咳痰等症状；治疗结果：患者症状明显缓解，咳嗽、咳痰减少，胸闷气急明显好转。
体温正常，呼吸平稳。
复查血常规：WBC9.0×10^9/L，中性粒细胞70%；尿常规：阴性；重复胸片：片状阴影明显减轻。
出院指导：1.过敏源避免：避免接触和吸入容易引起过敏的物质；2.室内空气清洁：保持室内空气清洁，避免尘螨、花粉等过敏原；3.规律作息：保持良好的作息习惯，保证充足的睡眠；4.饮食调理：避免辛辣刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果；5.定期复查：定期复查肺功能，掌握病情变化；6.如有不适，请及时就医。
呼吸科首次病程病历资料汇编
病程记录2013年05月18日12时23分一般项目：患者刘永田，男，80岁，因"反复咳嗽咳痰20年，再发伴发热1天。
" 于2013年05月18日11时12分门诊入院。
病史特点及入院时情况：1.老年男性，80岁，慢性病程。
2.家属代述20年前无诱因下开始出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，伴咳痰，痰为白色粘痰，无咳血丝痰或咯血，伴气喘，气喘逐年加重，以活动后及上2层楼时明显，症状以感冒或天气变化时发作或加重，每多在天气变化时发作，每年发作2-3个月，曾多次在我院住院，经检查诊断为：慢性阻塞性肺部疾病肺源性心脏病心功能不全，予扩张血管、改善心功能及抗感染等治疗，病情好转出院。
1天前出现咳嗽、咳痰较前加重，伴有发热，体温不详，伴有头痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等不适，曾到当地门诊输液治疗（具体不详），症状未见明显好转，现为进一步诊治来我院，拟"慢性阻塞性肺部疾病"收入我科。
患者患病以来睡眠、精神欠佳，食欲尚可，小便正常，大便3~4天/次，体重无明显改变。
3.既往否认有高血压，糖尿病、肾病病史，否认有结核、肝炎等传染病病史，无重大外伤手术、输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
4.查体：T 37.3℃，P 95次/分，R 25次/分，BP 127/70mmHg，神志清，全身皮肤无黄染，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，面色、口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽充血（+），双侧扁桃体无肿大。
颈软，双侧对称，双侧颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，桶状胸，双肺呼吸音清，呼气延长，双侧语颤减弱，双肺闻及少量湿罗音。
心率95次/分，律齐，剑突下心脏搏动强于心前区，未闻明显病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛。
肝脾未触及，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。
双下肢无明显水肿。
生理反射存在，病理反射未引出，右侧肌力IV级，肌张力正常。
5.辅查：暂缺。
初步诊断：1.慢性阻塞性肺部疾病肺源性心脏病诊断依据：1.患者为老年男性2.患者因"反复咳嗽咳痰20年，再发伴发热1天。
呼吸内科完整病历范文
呼吸内科完整病历范文
《呼吸内科完整病历范文》
姓名：张三年龄：52岁性别：男
主诉：咳嗽、胸闷、气促1周。
现病史：患者1周前无明显诱因出现咳嗽、胸闷、气促，伴有低热，无畏寒、发热、盗汗、乏力、纳差等症状。
症状较前加重，就诊于我科门诊。
既往史：患者高血压病史10年，平时不规律服药，无手术史
及输血史，无外伤史。
个人史：饮食起居习惯良好，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：患者父亲有高血压史，否认其他遗传病史。
体格检查：患者神志清楚，面色苍白，T37.2℃，BP
150/90mmHg，HR 96次/分，RR 22次/分。
可闻及双肺底可闻
及干、湿性啰音。
辅助检查：CT示：两肺多发感染性病变。
动脉血气：PH 7.36，PaCO2 40mmHg，PaO2 72mmHg，SaO2 93%。
血常规：白细
胞计数12.0×109/L，中性粒细胞7.5×109/L，淋巴细胞
3.5×109/L，红细胞计数
4.5×1012/L，血红蛋白120g/L.
初步诊断：1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2. 支气管扩张。
治疗方案：1. 复合抗生素联合吸入支气管扩张剂。
2. 氧疗。
3. 对症治疗。
随访计划：1周后复查。
备注：患者为支气管炎合并COPD急性加重期，需规范用药，注意休息和避免劳累。
签名：主治医师：李四时间：2022年1月1日。
呼吸科初步病程病历资料汇编
呼吸科初步病程病历资料汇编患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 住院号：[患者住院号]
- 入院日期：[患者入院日期]
主诉
- [患者主诉]
现病史
- [患者详细的现病史]
既往史
- [患者既往病史，包括手术、疾病等]
个人史
- [患者个人使用药物史、饮食史、吸烟史等]
体格检查
- 一般情况：[患者一般情况的描述，如意识、精神状态等] - 体温：[患者体温]
- 心率：[患者心率]
- 呼吸频率：[患者呼吸频率]
- 血压：[患者血压]
- 皮肤：[对患者皮肤的检查结果]
- 其他：[其他体格检查结果]
辅助检查
- 血常规：[患者血常规检查结果]
- 胸部X光：[患者胸部X光检查结果]
- 血气分析：[患者血气分析检查结果]
- 支气管镜检查：[患者支气管镜检查结果] - 其他辅助检查：[其他辅助检查结果]
诊断
- 主要诊断：[患者的主要诊断]
- 次要诊断：[患者的次要诊断]
治疗方案
- 药物治疗：[患者的药物治疗方案]
- 支持治疗：[患者的支持治疗方案]
- 其他治疗：[其他治疗方案]
注意事项
- [对患者的注意事项，如饮食、安全等]
随访计划
- [对患者的随访计划，包括日期、内容等] 医师签名
- [医师签名]。
呼吸内科大病历
呼吸内科大病历入院记录住院号011 姓名：性别：年龄：职业：民族：婚姻：出生地：住址：入院日期：记录日期：病史叙述者：可靠程度：病史主诉：反复胸骨后疼痛一年。
现病史：该患从一年前活动中出现胸骨后疼痛，以胸骨后为主，呈压榨性，停止当前休息，上诉症状逐渐缓解，为求诊治，今日来院，在门诊经心电图检查后以冠心病收住院。
本人已详细阅读以上内容，情况属实，患者/家属签名：既往史平素健康状况：良好一般√较差传染病史：无预防接种史：不详过敏史无√有过敏原：临床表现：外伤史及手术史：无系统回顾（有画√无画φ阳性病史在下面空行内填写发病时间及扼要诊疗经过）φ呼吸系统慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛φ循环系统心悸活动后气短下肢水肿心前区痛血压增高晕厥φ消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸φ泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多浮肿φ造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛φ内分泌与代谢系统食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经φ肌肉骨骼系统游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩φ神经系统头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地大安市从事何种工作农民地方病地区居住情况无冶游史无嗜烟（无√有）约年，平均支/日。
戒烟（未已）约年嗜酒（无√偶有经常）约年，平均两/日。
其它：无婚姻史结婚年龄23 岁配偶情况健康月经及生育史初潮15岁每次持续 5 天末次月经日期绝经年龄岁周期28 天经量（少一般√多）痛经（无√有）经期（规则√不规则）妊娠 1 次顺产 1 胎流产0 胎早产0 胎死产0 胎难产及病情：无家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在√患病已故死因母：健在√患病已故死因兄弟姐妹：健康子女及其他：健康体格检查体温36.6℃脉搏80次/min 呼吸20次/min 血压120/80 mmHg 一般状况发育：正常√不良超常营养：良好中等√不良恶病质面容：无病容急性√慢性病容其它（）表情（自如√痛苦忧虑恐惧淡漠）体位：自主√半卧位其它（）步态：正常√不正常神志：清楚√嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作√不合作皮肤粘膜色泽：正常潮红苍白紫绀黄染√色素沉着皮疹：无√有（类型及分布：）皮下出血：无√有（类型及分布：）毛发分布：正常√多毛稀疏脱落（部位：）温度与湿度：正常√冷干湿弹性：正常√减退水肿：（无√有部位及程度：）肝掌：无√有蜘蛛痣：无√有（部位数目）其它：无淋巴结全身浅表淋巴结无肿大√肿大（部位及特点）头部头颅大小（正常√大小）畸形（无√有尖颅方颅变形颅）其他异常压痛包块凹陷其它（部位：）眼眼睑：（正常√水肿下垂倒睫）结膜（正常√充血水肿出血）巩膜：黄染（无√有）眼球：正常√凸出凹隐震颤运动障碍（左右）角膜：正常√异常（左右）瞳孔：等圆√等大√不等左3 mm 右 3 mm对光反射：正常√迟钝（左右）消失（左右）其它：无耳耳廊正常√畸形耳前瘘管其它：（左右）外耳道分泌物（无√有左右性质）乳突压痛（无√有左右）听力粗试障碍无√有（左右）鼻外形（正常√异常）其他异常（无√有）鼻翼扇动鼻塞分泌物鼻窦压痛无√有（部位：）其它无异常口唇：红润√发绀苍白疤疹皲裂粘膜：正常√异常（苍白出血点）腮腺导管开口：正常√异常（肿胀脓性分泌物）舌：正常√异常（舌苔仲舌震颤向左右偏斜）齿龈：正常√肿胀溢脓出血色素沉着铅线齿列：齐√缺牙-│-龋齿-│-义牙-│-扁桃体：无肿大咽：无充血声音：正常√嘶哑颈部抵抗感无√有颈动脉：搏动正常√搏动增强一侧减弱（左右）血管杂音颈静脉：正常√充盈怒张气管：居中√偏移（向左向右）肝颈静脉回流征：阴性√阳性甲状腺：正常√肿大度对称侧为主：弥漫性结节性：质软质硬其他异常：无√有（压痛震颤血管杂音）胸廓：正常√ 桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷（左右）心前区膨隆胸骨叩痛乳房：正常对称√ 异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）肺视诊：呼吸运动正常√ 异常：左右（增强减弱）肋间隙正常√ 增宽变窄（部位：）触诊：语颤正常√ 异常：左右（增强减弱）胸膜摩擦感无√ 有（部位：）皮下捻发感无√ 有（部位：）叩诊：正常清音√ 异常叩诊音浊音实音（部位见图）过清音鼓音肺下界肩胛线：右 7 肋间，左 7 肋间移动度：右 6 cm ，左 6 cm听诊：呼吸规整√ 不规整呼吸音正常√ 异常（性质、部位描写：）啰音无√ 有干性：鼾音哨笛音湿性：大中小水泡音捻发音（部位见图）语音传导正常√ 异常：减弱增强（部位：）胸膜摩擦音无√ 有（部位：）心视诊：心前区隆起无√ 有心尖搏动正常√ 未见增强弥散心尖搏动位置正常√ 移位（距左锁骨中线内√ 外 0.5cm ）其他部位搏动无√ 有（部位：）触诊：心尖搏动正常√ 增强抬举感触不清震颤无√ 有（部位时期）心包摩擦感无√ 有叩诊：相对浊音界：正常√ 缩小扩大（右左）听诊：心率 82次/分心律（齐√ 不齐绝对不齐）心音 S 1正常√ 增强减弱分裂 S 2正常√ 增强减弱分裂S 3无√ 有 S 4无√ 有 A 2＝P 2 左锁骨中线距前正中线8cm 额外心音无√ 奔马律（舒张早期收缩期前重叠）开瓣音其他杂音无√ 有（描述强度、传导）周围血管无异常血管征√ 枪击音 Duroziez 二重杂音水冲脉毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他无腹部视诊：外形正常√ 膨隆蛙腹（腹围 cm ）舟状尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸存在√ 消失脐正常√凸出分泌物（性质）其他异常：无√ 有（腹壁静脉曲张腹纹手术瘢痕疝）触诊：柔软√ 腹肌紧张部位压痛无有√反跳痛无有√ （见图）液波震颤无√ 振水声无√ 有腹部包块无√ 有（部位大小见图示）右(cm) 左(cm) 肋间Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 2.0 2.0 3.5 2.5 3.5 5.5 7.5特征描述：肝：未触及√可触及：大小cm 剑突下0 cm特征描述：胆囊：未触及√可触及：大小cm压痛无√有Murphy征阴性√阳性脾：未触及√可触及：肋下cm特征描述：肾：未触及√可触及：大小硬度压痛移动度输尿管压痛点无√有（部位：）叩诊：肝浊音界（存在√缩小消失）肝上界位于右锁骨中线 6 肋间移动性浊音无√有肾区叩痛无√有（左右）听诊：肠鸣音正常√亢进减弱消失气过水声无√有血管杂音无√有（部位：）生殖器未查√正常异常：肛门直肠未查√正常异常：脊柱四肢脊柱：正常√畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛部位：活动度正常√受限四肢：正常√异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩下肢静脉曲张部位及特征：神经系统腹壁反谢（正常√↓○）肌张力（正常√↑↓）肌力（5 级）肢体瘫痪无√有（左右上下）肱二头肌反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）膝腱反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）跟腱反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）（符号↑表示亢进○表示消失↓表示减弱）Hoffmann征阴性√阳性（左右）Babinski征阴性√阳性（左右）Kerning征阴性√阳性（左右）其他：专科情况：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
呼吸内科病历范文
呼吸内科病历范文病历编号：######患者姓名：张三性别：男年龄：35岁民族：汉族职业：职员婚姻状况：已婚住址：######就诊时间：2021年8月15日就诊科室：呼吸内科主诉：反复咳嗽、咳痰、气促2个月。
现病史：患者2个月前无明显诱因出现咳嗽，呈干咳，无痰，无发热、寒战，无胸痛、咯血。
初起未重视，后逐渐出现活动后气促，遂就诊于当地医院，予以抗感染、止咳治疗，症状无明显改善。
为进一步诊治来我院。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认结核、肝炎、疟疾等传染病史。
无药物过敏史。
家族史：否认家族中有类似疾病患者。
体格检查：体温：36.5℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
发育正常，营养良好，自主体位，神志清楚，语言流畅，对答如流。
全身皮肤黏膜无黄染、出血、溃疡，浅表淋巴结无肿大。
专科检查：桶状胸，触诊语颤减弱。
叩诊过清音，心浊音界缩小，肝上界下移。
听诊呼吸音减弱，未闻及干湿啰音。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规、尿常规、大便常规无异常。
肝功能、肾功能、电解质、血糖正常。
2. 影像学检查：胸部X线片示双肺纹理增多，肺气肿改变。
诊断：1. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）2. 慢性咳嗽治疗方案：1. 药物治疗：使用支气管扩张剂、止咳化痰药物，必要时使用抗生素。
2. 生活方式干预：戒烟，避免吸入有害气体和粉尘，加强锻炼，提高免疫力。
3. 定期随访，监测病情变化。
患者在院期间，按照上述治疗方案进行治疗，症状明显缓解。
出院时，患者呼吸顺畅，咳嗽、咳痰症状减轻。
嘱患者出院后继续按照治疗方案进行治疗，定期复查，注意生活习惯，加强锻炼，预防感冒，避免复发。
（以上病历内容仅为示例，实际病历应根据患者具体病情和检查结果制定。
）。
呼吸内科病历范文
呼吸内科病历范文# 呼吸内科病历。
一、基本信息。
1. 姓名：张三。
2. 性别：男。
3. 年龄：45岁。
4. 职业：出租车司机。
二、主诉。
“大夫啊，我这咳嗽都快把我肺咳出来了，而且喘气特别费劲，就像有个小恶魔在我胸口压着似的，这种情况都持续一个多星期了。
”三、现病史。
这个病人呢，大概从一个多星期前开始咳嗽。
刚开始就是偶尔咳几下，他也没太当回事儿，以为就是路上开车的时候开窗，吹了点冷风，着凉了，过两天就好了。
谁知道这咳嗽越来越厉害，就像失控的汽车报警器一样，止不住。
而且这咳嗽还挺有特点，白天咳得还稍微轻点，一到晚上那简直就是“交响曲”，咳咳咳个不停，自己睡不好不说，家里人也被折腾得够呛。
再说说这喘气的事儿，就像他自己形容的，感觉胸口像被什么东西给堵住了，喘气的时候特别费劲，就像在高原上缺氧一样。
稍微活动活动，比如上个楼梯或者快走两步，那就更喘得厉害，感觉自己就像个破旧的风箱，呼哧呼哧的。
也没有什么特别的诱发因素，没有接触什么特别的东西，也没去什么特殊的地方。
自己在家吃了点止咳药，什么止咳糖浆之类的，就像往大海里扔了个小石子儿，一点作用都没有。
四、既往史。
病人以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是有点小毛病，像感冒啥的，也是吃点药就好了。
不过呢，他抽烟可厉害，就像个小烟囱似的，一天能抽个一包多。
他说自己开出租车压力大，抽烟能解解乏。
而且这烟龄可有年头了，都快20年了。
他自己也知道抽烟不好，但是一直戒不掉。
也没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史，家族里也没有什么遗传性的疾病。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，还算正常。
脉搏：85次/分，不快不慢。
呼吸：22次/分，稍微有点快，毕竟喘气费劲嘛。
血压：120/80 mmHg，在正常范围。
2. 一般状况。
神志清楚，精神状态有点差，毕竟被这咳嗽和喘气折磨了这么久，整个人看起来有点疲惫。
脸有点微微发红，就像喝了点小酒似的。
3. 头部和颈部。
头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜稍微有点充血，可能是咳嗽咳得太用力了。
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呼吸内科完整病历
呼吸内科完整病历
姓名：李xx 性别：男
年龄：61岁婚姻：已婚
民族：汉族职业: 退休人员
出生地：湖南省xx市住址：xxxxxxxxxxxxx 入院日期：2015年07月10日记录日期：2015年07月10日
病史叙述者：患者自述可靠程度：可靠
主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余，再发加重7天。
现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽为阵发性连声咳，不
剧烈，咳少量白色粘液痰，伴气促，活动后加剧，休息可稍缓解，无发热、寒战、痰中带血，
无胸闷、胸痛不适。
曾在外院诊断为“支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状
好转。
此后每遇受凉及秋冬季节交替，咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重，每年持续
3个月以上，早晚尤剧，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。
7天前患者
受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适，症状性质同前，程度较前加重，稍活动后即感气促，
无发热、头痛，无痰中带血，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，夜间可平
卧休息。
为求治疗遂来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。
患者自起病以
来，精神睡眠一般，食欲一般，小便正常，大便正常，体重无明显下降。
既往史既往体质较差，否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病
史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，
否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾
1. 呼吸系统：除现病史外，无胸闷、胸痛，无咯血。
2．循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史，无双下肢水肿。
3．消化系统：无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、
便秘、黄疸。
4．泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常，无腰痛、颜面部水肿。
5．血液系统：无乏力、头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史，无黄疸、
发热，淋巴结及肝、脾无肿大，无骨骼疼痛史。
6．代谢及内分泌系统：无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿，无肌肉震颤、显著
肥胖、明显消瘦，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
7．神经系统：无头痛、头昏、眩晕、晕厥、失眠、意识障碍、记忆力减退，无视力障碍、
抽搐、瘫痪、感觉异常、精神异常等。
8．关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨
折、脱臼。
个人史生于本地，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，无烟酒
嗜好，生活饮食起居规律，无重大精神创伤史。
婚姻史 23岁结婚，配偶体健。
生育史有2子1女，子女均体健。
家族史家族中无类似病史可询，无遗传性疾病及精神病史。
体格检查
体温：36.0 ℃脉搏：120次/分呼吸：22次/分血压：110/70mmHg 身高：167cm 体重：70KG SaO₂：95%
一般情况：发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，自主体位，步态正常，查体合作。
皮肤：全身皮肤无黄染、出血点，无溃疡、疱疹，无皮疹、肝掌、蜘蛛痣，毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部
头颅：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发黑，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结膜无充血、出血、苍白及水肿，无翼状胬肉。
巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射、调节反射存在。
眼球无突出，运动自如。
耳：听力正常，耳廓无畸形，无结节，无耳前瘘管，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：无畸形，鼻中隔无偏曲及穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口腔：无特殊气味，唇色红润，无发绀、疱疹、皲裂。
牙齿排列整齐，无龋齿、义齿，牙龈无红肿、溢脓、出血、色素沉着。
舌苔薄白，伸舌居中，无震颤。
咽稍充血，双侧扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。
颈部：颈软，两侧对称，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，质软，活动可，无震颤，未扪及结节，未闻及血管杂音。
胸部
胸廓：胸廓对称，桶状胸，肋间隙增宽，呼吸急促，胸廓静脉无曲张，无皮下气肿，胸壁无压痛。
肺
视诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。
触诊：呼吸运动减弱，两侧相等，语音震颤减弱两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊呈过清音，双肺下界在锁骨中线，腋中线及肩胛下角线分别为第6、第8、第10肋间，两肺下界移动度约5CM。
听诊：双肺肺泡呼吸音稍低，可闻及明显干啰音及少许湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内0.5CM处最明显。
未见异常搏动。
触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。
左锁骨中线距前正中线9.0cm
听诊：心率120次/分，律齐，S1、S2无亢进，未闻及分裂，心音正常，未闻及额外心音，未闻及心包摩擦音，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
周围血管征：桡动脉搏动频率120次/分，节律规则，两侧强度相等，无水冲脉、奇脉、
交替脉、毛细血管搏动征，无枪击音及杜氏双重杂音，无动脉异常搏动。
腹部
视诊：腹部平坦，腹式呼吸明显，无皮疹及出血点，无色素沉着及手术瘢痕，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，脐无凸出、分泌物及疝。
触诊：腹软，全腹无包块，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，无液波震颤。
肝、胆囊未触及，墨菲氏征阴性，脾肋下未触及。
双肾未触及，肋脊点、肋腰点无压痛，双肾上、中输尿管点无压痛。
叩诊：叩诊呈鼓音，肝浊音界正常，移动性浊音阴性。
双肾区、肝区无叩痛，膀胱无充盈。
听诊：肠鸣音4－5次/分，无振水音及血管杂音。
肛门及外生殖器：未查
脊柱四肢：脊柱无畸形，棘突无压痛、叩痛，活动正常。
四肢无畸形，无杵状指（趾），关节无红肿畸形、无强直，无骨折，活动自如。
肌肉无萎缩、压痛，下肢无静脉曲张。
神经系统：肌张力正常，肌力正常。
角膜反射、腹壁反射及提睾反射均正常，肱二头肌反射、肱三头肌反射、肌腱反射、跟腱反射均正常。
克氏征、布氏征阴性。
Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征未引出。
实验室及特殊检查
本院血常规（2015年07月10日）：白细胞11.4x10^9/L、中性粒细胞百分率87%，淋巴细胞百分率11%，嗜酸性粒细胞百分率1%，单核细胞百分率1%；红细胞5.3x10^12/L；血红蛋白140g/L；血小板380x10^9/L。
摘要
患者李长生，男，61岁。
因反复咳嗽、咳痰、气促4年余，再发加重7天入院。
4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽为阵发性连声咳，不剧烈，咳少量白色粘液痰，伴气促，活动后加剧，休息可稍缓解，无发热、寒战、痰中带血，无胸闷、胸痛不适。
曾在外院诊断为支气管炎，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。
此后每遇受凉及秋冬交替，咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。
7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适，症状性质同前，程度较前加重，稍活动后即感气促，无发热、头痛，无痰中带血，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，夜间可平卧休息。
体格检查：体温：36.0 ℃，脉搏：120次/分，呼吸：22次/分，血压：110/70mmHg。
一般情况尚可，慢性病容，全身皮肤无黄染、出血点，浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，颈软无抵抗，甲状腺不大，气管居中，桶状胸，呼吸急促，双肺叩诊呈过清音，双肺肺泡呼吸音稍低，可闻及明显干啰音及少许湿啰音，心界正常，心率120次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。
实验室及特殊检查
本院血常规（2015年07月10日）：白细胞11.4x10^9/L、中性粒细胞百分率87%，淋巴细胞百分率11%，嗜酸性粒细胞百分率1%，单核细胞百分率1%；红细胞5.3x10^12/L；血红蛋白140g/L；血小板380x10^9/L。
初步诊断：
1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重
2. 肺部感染
3. 慢性肺源性心脏病？
医师签名：xxx。