医疗质量管理实施计划方案计划书

XXX 医院2018 年医疗质量管理工作

实施方案

医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好

的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。

一、指导思想

（一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。

（三）强化18 项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。

（四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。

（五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益），全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。

二、控制指标

1.病床使用率》85 %

2.病床周转次数》20次/年

3.平均住院天数W 10天

4.入院病人三日确诊率》90%

5.择期手术患者术前平均住院日w 3天

6.入出院诊断符合率》95 %

7.手术前后诊断符合率》95 %

8•临床主要诊断、病理诊断符合率》60 %

9.急危重症抢救成功率》85 %

10.疑难病症好转率》90 %

11.无菌手术切口甲级愈合率》97 %

12.甲级病案率》90 % （无丙级病案）

17.无发生定性为完全或主要责任的一、二级医疗事故

18.三级、四级医疗事故发生率 < 0.1 %。

19.医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的 3 %;

20.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100 %

21.院内急会诊到位时间W 10分钟

22.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用

23.单病种治愈好转率高于同级医院水平

24.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100 %

25.法定传染病报告率100 %

门（急）诊

1.处方合格率》95 %

2.门诊病历书写合格率》90 %

3.门诊与出院诊断符合率》90 %

4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间w 10分钟

5.急救物品完好率100 %

6.器械、仪器完好率90%

护理

1.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率》90 %;基础护理合格率》90 %

2.危重患者（特护、一级护理）护理合格率》90 %

3.病人对护理工作和服务态度满意度》90 %

4.健康教育覆盖率达到100% ;陪护率w 5%

5.护理表格书写合格率》95 %

6.一人一针一管执行率应达到100 ％

7.医疗器械消毒灭菌合格率达到100 ％

8.无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）

9.年护理严重差错发生次数W 0.5

10.年护理事故发生次数为零

11.新护士上岗前培训率100%

12.护士、护师规范化培训率70%

13.主管护师以上继教覆盖率》80%

14.技术操作考核，护师以下职称每年一次参与率》95%

15.护理人员理论考试每年一次，参与率》95%

16.病房床位与病房护士比例1 ：0.4 医院感染

1.医院感染率W 10 %

2.医院感染漏报率W 10 %

3.无菌手术切口感染率W 0.5 %

4.医疗器械消毒灭菌合格率达到100 %

5.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100 % 医技

总的质量目标：

1.医技科室检查报告准确率》95%

2.检查报告误诊率W 3 %

3.报告及时性》95%

4.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间W 24 小时

5.检验、心电图、影像常规等检验、检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊＜30分钟；平诊W 2小时

6.B 超、内镜查完即发报告

7.放射科平片出报告：急诊V 30分钟；平诊V 2小时

8.万元以上医疗设备、仪器完好率》95 %

9.万元以上医疗设备、仪器使用时间》50小时/周放射科：

1.X光摄片甲片率》90 %

2.废片率W 0.5%

3.X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）》95 %

4.阳性率：普通片、CT、MRI检查阳性率》70 % 检验科：

1.临床化学室间质评全

年平均及格（VIS< 80 ）

2.临床化学室内质控各项CV 值，在允许误差范围内达到规定标准

3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DIW2）

4.细菌室间质评全年鉴定正确率》80 %

5.尿沉渣镜检率达100% ，沉渣分析仪复检率达60%

6.报告单审核率达100%

药剂科：

1.处方复核率》90 %

2.调配处方差错率W 1/10000

3.中药处方饮片误差W± 5%

4.无假冒伪劣及霉烂变质的药品

5.药品供应满足率》95%

6.药品收入占总收入比例W 40 %

7.门诊病人人均医疗费用

中药费所占比例W 50 %

8.出院病人人均医疗费用中药费所占比例w 40 %

9.每100张处方使用抗菌药物的比例w 15 %

三、具体要求及措施

（一）健全管理体系医院医疗质量管理委员会

委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主

任，医务科、护理部、院感办、门诊办、药剂科、质控科等为医院质量管理职能部门，负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。