病例讨论心内科

护理病例讨论记录

地点：2号楼2楼示教室

时间：2015-7-3115:00

主持人：护理部副主任王丽华（N4）、大内科科护士长刘春慧（N4）、心血管内科护士长葛赟（N3）

病例类型：□疑难病例危重病例□重大手术病例□死亡病例□

讨论形式：□现有病例讨论回顾性讨论

讨论范围：□本科讨论□大科讨论全院讨论

参加人员：

N4级：大外科副科护士长单荣芳肝胆外科护士长施海燕

N3级：大外科副科护士长顾海燕内分泌科护士长赵丽华胃肠外科护士长孙晋杰及各科护理骨干

N2级：各科护理人员

N1级：各科护理人员

内容记录：

一、本次病例讨论目的

刘春慧护士长：今天下午我们由18W心血管内科组织一次全院病历讨论，

希望通过今天的讨论，我们全院的护士长及护理骨干提出宝贵建议，给我们今后的工作带来指导性意见。

二、病史汇报：

责任护士（N1）:顾相

1.简要病史：

（1）一般资料:床号:监2床患者姓名：XXX性别：男年龄：82岁住院号：201437328

（2）入院诊断：冠心病、陈旧性心梗、PCI术后、急性冠脉综合征待排、房颤、高血压

（3）简要病例汇报：患者于2014-10-31入院。患者近2月来反复胸闷气短，劳累及情绪激动时易发，休息后可缓解。入院前

3小时，患者突发胸闷气短，伴腹痛腹胀、恶心呕吐，1小时前至

我院急诊，心电图示：房颤心律、ST-T改变。入科当时患者主诉：心前区闷痛伴气急、大汗，咳嗽、咳白色泡沫痰。T:36.4℃、Hr:90

次/分、BP：126/70mmHg、R:32次/分、SPO2:78%，患者入院

后夜间共出现恶心呕吐3次，感腹胀、上腹部疼痛难忍；查体无压

痛及反跳痛，肠鸣音正常。予以间苯三酚解痉、对症处理及抗感染

治疗，效果不佳。11-3患者呕出暗红色液体约20ml，解黑便一次，约150g，上腹部疼痛伴压痛、无反跳痛。11-4主诉全腹部疼痛难

忍，PE：全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张。病程中多次解黑便。多科

会诊考虑肠系膜血管栓塞、血运性肠梗阻可能。经禁食，胃肠减压、抑制肠道分泌、肠外营养支持治疗后病情较平稳，于2014-11-21

办理出院手续

2.既往史：既往有“高血压、房颤”史，半年前因急性心梗在我科

行PCI术，前降支植入支架2枚

3.辅助检查：1）腹部CT平扫:空肠肠壁增厚水肿、伴肠系膜周围

渗出。小肠肠管内可见液平，部

分肠积气扩张

2）血化验:粪便隐血：阳性（+）

（11-1）白细胞:21.2×10^9/L↑（3.5-10）×10^9/L

中性粒细胞:93.4%↑(45%-75%)、BNP：17317pg/ml↑

(0-526)、血糖（空腹）:11.95mmol/L↑(3.9-6.1)、

（11-3）白细胞:13.3×10^9/L（3.5-10）×10^9/L中

性粒细胞:91.5%↑(45%-75%)

（11-6）BNP:14282pg/ml↑(0-526)降钙素原：

5.91mmol/l↑(0-0.05)

（11-8）白细胞：9.2×10^9/L（3.5-10）×10^9/L

（11-12）BNP:7870pg/ml↑(0-526)

4.入院后主要医嘱：经利尿、扩血管、镇静治疗后，心衰症状逐渐

缓解，但出现了肠系膜血管栓塞的表现，医嘱予以禁食，胃肠减压，记24小时出入水量，奥曲肽抑制肠道分泌、肠外营养支持治疗后病情平稳。

三、需讨论的问题：

主持人葛赟护士长(N3)：我们这次着重需要讨论的问题有：

1、肠系膜血管栓塞合并心衰液体管理？

2、未行腹部CT前，患者持续性腹痛，作为当班护士，你如何观察？

3、患者系心梗、冠脉支架术后，现有消化道出血，需停抗凝治疗；CT

检查诊断为肠系膜血管栓塞，需加用抗血小板聚集药物，但消化道出血未停止，如何观察？

4、该患者病情危重，现需外出行CT检查，作为陪检护士，你考虑到可能存在哪些疾病方面的风险？如何做好陪检工作？

5、针对该病人，我们如何做好肠外营养？

四、讨论记录：

讨论问题一：肠系膜血管栓塞合并心衰如何进行液体管理？

顾相护士(N1)：心衰患者液体管理的原则：控制每日补液总量不超过1500ml、速度30d/min。患者入院当时出现肺水肿，我们当天负平衡1500ml左右，后患者出现肠系膜血管栓塞合并心衰，因血管栓塞、血运性肠梗阻，发生部分肠坏死，有效循环血量减少，应适当放宽液体总量、补液速度。刚开始我们在病人液体总量、滴速方面是有顾虑的，通过学习、循证，与医生讨论后给予病人每天正平衡300-500ml，滴速30-40滴/分为宜。这个病人前三天出入基本保持平衡，后面基本每天正平衡500ml 左右。

讨论问题二:未行腹部CT前，患者持续性腹痛，作为当班护士，你如何观察？

姚娟护士(N1):患者未行腹部CT检查前，有持续性腹痛存在，我们主要考虑以下疾病：

1、急性心肌梗死：

2、消化道出血：上腹部疼痛，出血后疼痛减轻或缓解；

3、主动脉夹层：难以忍受的剧痛，呈撕裂样、刀割样

4、急性重症胰腺炎：上腹部持续性钝痛，刀割样绞痛，阵发性加剧，向腰背部放射

5、化脓性胆管炎：右上腹胀痛或绞痛，有腹肌紧张、压痛、反跳痛，有夏柯三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）；

6、肠系膜血管血栓形成或栓塞。

2、3、4、5以上四种疾病的疼痛特点和伴随症状，与病人病史不符，该患者高龄，陈旧性心梗，有房颤病史，入院后有TNI动态升高、持续腹痛存在，有急性心梗不典型表现的可能，急性心梗不典型表现有：上腹部、背部不适，可无胸痛、恶心呕吐等全身症状，可以急性心衰、休克等为首发症状，该病人入院时存在心衰症状，经过规范治疗后，胸闷气短症状缓解，BNP逐渐下降，但腹痛未缓解，由上腹痛发展至全腹痛，出现呕血黑便，因此，心梗不典型表现概率减小，医嘱行CT检查后，考虑肠系膜血管栓塞可能。

讨论问题三：该患者病情危重，现需外出行CT检查，作为陪检护士，你考虑到可能存在哪些疾病方面的风险？如何做好陪检工作？

黄赛男护士(N1)：该病人外出检查时存在：急性左心衰、恶性心律失常、猝死、急性胃肠出血、休克风险。

作为陪检护士，外出检查时，应做到：

陪检前：核对患者身份，评估病情：该患者Hr:80次/分、Bp:130/92mmHg、R:20次/分、氧饱和度：98%。主诉无胸闷、气短，感腹部疼痛、压痛、反跳痛。

人员准备：一名医生、一名工作3年以上的护士（具有在CCU单独值班能力）