2020基层高血压管理指南解读

基层高血压管理流程
01 高血压诊断 02 高血压治疗 03 转诊
流 程 图
1.基层高血压测量与诊断
三 次 非 同 日 血 压
血压Fra Baidu bibliotek量三要点：安静放松，位置规范，读数精准
1.基层高血压测量与诊断
•级 别
• 正常血压 • 正常高值 • 高血压
收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg）
<120 120～139
国内外指南均推荐β受体阻滞剂为
高血压治疗的初始和维持用药
• 2010年中国高血压指南1指出CCB、ACEI、ARB、利尿剂和β受 体阻滞剂五大类药物均可作为初始和维持用药
• 建议伴稳定性心绞痛的高血压治疗中β受体阻滞剂是治疗稳定性 冠心病的基石，并可降低血压，降低病死率。糖尿病并非应用β 受体阻滞剂的禁忌证，但患者需了解到，此药的应用有可能掩盖 低血糖的肾上腺素能兴奋的症状
1911年 1927年 1934年
Frank 首次使用 essential hypertension (原发性高血压)。 Brown 提出对于高血压使用药物降低血压有益。 Hyman提出血压≧160/100mmHg为高血压。
1948年 Framingham 研究明确了高血压是心血管病主要危险因 素之一
2. 血压≥ 180/110mmHg，伴有心、脑、肾急性并发症 2 的临床症状： （1）立即转诊； （2）等待转诊过程中，可参照《手册》做简单处理。
基层高血压转诊四类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制
一、初诊转诊
（1） 血压显著升高≥ 180/110mmHg，经短期处理无法控制； （2） 怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况； （3） 妊娠和哺乳期女性； （4） 发病年龄＜ 30 岁； （5） 伴蛋白尿或血尿； （6） 非利尿剂引起的低血钾； （7） 阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗； （8） 双上肢收缩压差异＞ 20mmHg； （9） 因诊断需要到上级医院进一步检查。
药物治疗原则
小剂量
小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量
尽量用长效药
每日1次给药而有持续24 h降压作用的长 效药物，有效控制夜间血压与晨峰血压
治疗原则 联合用药
增加降压效果又不增加不良反应
个体化
根据患者具体情况和耐受性及意愿或长 期承受能力，选择适合患者的降压药物
无合并症高血压药物治疗方案
有合并症高血压药物治疗方案
中国高血压指南及共识均推荐 琥珀酸美托洛尔缓释片用于高血压治疗
指南
2010年中国高血压防治指南1 2013 β受体阻滞剂中国共识2 2015 台湾高血压指南3
推荐
• 五大类主要的降压药物，即利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB、 钙拮抗剂，都可以作为降压治疗的初始用药和维持用药
• 酒石酸美托洛尔片和琥珀酸美托洛尔缓释片是常用的降压药物
“健康生活方式六部 曲” 限盐减重多运动，戒烟限酒心态平。
降压药物选择
尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即 ACEI、ARB、 β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂，为 便于记忆，下文根据英文单词的 首字母，分别以 A、B、C 、D 简称。
五大类降压药：
A：ACEI 和 ARB
B：β 受体阻滞剂
解读
项军
高血压研究史
1733年英国皇家学会会员 斯蒂芬·黑尔斯（Stephen Hales，) 首次测量了动物的血压
8.3英尺（270厘米）
1880年 Von Basch
首次通过间接测压法，准确测量了人体血压。
1896年 Riva Rocci 、 Hill 发明了袖带式水银 柱血压计 。
高血压是心脑血管病的重要危险因素
• 2013 ESH/ESC高血压指南2指出作为单药治疗或在一些联合治 疗中，重新确认利尿剂(包括噻嗪类，氯噻酮和吲达帕胺)，β受 体阻滞剂，钙拮抗剂，血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂和血管紧 张素受体阻断剂适用于初始和维持降压治疗的地位(I ,A)
1. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华高血压杂志. 2011;19(8):701-43. 2. Giuseppe Mancia,et al. Blood Press. 2013 Aug;22(4):193-278.
37%
未达标
73%
达标
27%
• 一项政府资助项目，在2007年3月至2010年12月间对我国8个省份1000个社区健康中心血压控制情况进行调查，共入 组249830例高血压患者，旨在分析其用药方案及达标情况
Wang Z, et al. Am J Hypertens.2014;27(2):252-259.
简化诊疗流程 强化血压管理 关注群体获益 关心个体安全
Taiwan
Canada
Worldwide
ISHIB
CHEP
4
1959,1979，1991年，2002中国四次高血压普查
20
现患率 标化现患率
18.80
15
13.58
12.3
9.4
10
7.73 7.5
5.11
5
0 1959 1979 1991 2002
四次全国调查18岁以上人群高血压患病率（%）
2015中国心血管病报告显示， 我国18岁以上高血压患病率高达25.2%，人数达2.7亿
各地均出台高血压指南并不断更新
国家/ 地区
1977 2003 2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
USA
JNC1 JNC7 EU
KDIGO ADA JNC8
UK
ESH/ESC
ESH/ESC
ESH/ESC
China Japan
NICE
South Korea
二、随访转诊
（1） 至少三种降压药物足量使用，血压仍未达标； （2） 血压明显波动并难以控制； （3） 怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应； （4） 随访过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理。
三、下列严重情况建议急救车转诊
（1） 意识丧失或模糊； （2） 血压≥ 180/110mmHg 伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语障 碍和 / 或 肢体瘫痪； （3） 血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛； （4） 血压升高伴下肢水肿、呼吸困难，或不能平卧； （6） 其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或 测不出、 心率过慢或过快，突发全身严重过敏反应等。
已达标患者
频率：每 3 个月 1 次。
内容：有无再住院的新发合并症，查体（血压、心率、心律， 超重或肥 胖者应监测体重及腰围），生活方式评估及建议，了 解服药情况，必要时调 整治疗。
年度评估
内容：除上述每 3 个月随访事项外，还需再次测量体重、腰围 ，并进行 必要的辅助检查，同初诊评估，即血常规、尿常规、 生化（肌酐、尿酸、谷 丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电 图。有条件者可选做：动态血压监测、 超声心动图、颈动脉超 声、尿白蛋白 / 肌酐、胸片、眼底检查等。
血压升高与心血管事件显著相关
缺血性心脏病
≥70岁 60~69岁
<60岁
脑卒中
≥70岁 60~69岁 <60岁
风险比(95%CI) 风险比(95%CI)
• 37项队列研究, 425,325 例患者, 3,000,000 患者/年(澳大利亚,中国, 香港, 日本, 新西兰、韩国、新加 坡、台湾)
Lawes CM, et al. J Hypertens. 2003, 21(4):707-16.
1. 唐新华.中国医学前沿杂志(电子版). 2011; 3(2): 14-17. 2. 中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.
我国基层高血压患者控制现状不容乐观
• 我国社区高血压患者治疗率仅
37%
• 我国社区高血压患者血压控制率仅
27%
未治疗
63%
已治疗
≥140
和 和/或 和/或
<80 80～89
≥90
• 1级高血压（轻度） 140～159 • 2级高血压（中度） 160～179 • 3级高血压（重度） ≥180 • 单纯收缩期高血压 ≥140
和/或 和/或 和/或 和
90～99 100～109 ≥110 <90
诊断要点：诊室血压为主，140/90mmHg 为界，非同日三次确诊。
陈伟伟,等. 中国循环杂志, 2016, 31(6):521-528.
高血压患病率25.2% 2.7亿
基层是高血压管理的主战场
• 高血压患者中，90%在基层就医
10%
三甲医院
90%
基层医院
• 我国高血压指南指出：基层医疗服务部门是高血压防治的第一线，
必须担负起高血压检出、登记、治疗及长期系统管理的主要责任
C：CCB，
D：利尿剂
β受体阻滞剂
降心率，尤适于心率偏快患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭者，可改善预后。
• 单纯性高血压患者β受体阻滞剂的使用率为27.6% • 高血压合并冠心病患者β受体阻滞剂的使用率为65.7% • 高血压合并心衰患者β受体阻滞剂的使用率为56.7%
孙宁玲, 等. 中国高血压杂志, 2015,23(10):934-939
血压≥ 180/110mmHg 的紧急处理
1. 血压≥ 180/110mmHg，不伴心、脑、肾急性并发症 的临床症状： （1）口服短效降压药物，如卡托普利 12.5~25mg，或硝苯地平 10mg 或美托洛尔 25mg 口服，1 小时后可重复给药，门诊观察，直至降 至 180/110mmHg 以下； （2）仍≥ 180/110mmHg，或症状明显，建议转诊； （3）24~48h 降至 160/100mmHg 以下，之后调整长期治疗方案； （4）注意：严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压。
治疗原则 达标、平稳、综合管理
降压治疗面临的三个问题
1. 是否需要服用降压药物？ 2.血压降到多少合适？ 3.如何降压？
问题一 是否需要服用降压药物？
药物治疗 启动药物治疗时机
一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。
仅收缩压＜ 160mmHg 且舒张压＜ 100mmHg 且未合并冠心病、心力 衰竭、 脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患 者，医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药，采用单纯生活方式干预 最多 3 个月，若仍未达标，再启动药物治疗。
问题二 目标血压是多少？
合并糖尿病或慢 性肾脏病者 血压控制目标值 <130/80mmHg
高血压患者的降压目标是： 收缩压＜ 140mmHg 且舒张压＜ 90mmHg。 年龄≥ 80 岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者， 降压目标为：收缩压＜ 150mmHg 且舒张压＜ 90mmHg。
问题三 如何降压？
高血压对我国患者造成的死亡风险高，危害严重
中国慢性病前瞻性研究(CKB调研) 公布了中国10个省区50万人口的高血压现状调查
2010年高血压所致的心血管病死亡达75万人。
高血压是心脑血管病的首要危险因素。
CKB(China Kadoorie Biobank Study
中国高血压指南的修订情况
基层高血压管理基本要求
（5） 胸闷、胸痛持续至少 10 分钟，伴大汗，心电图示至 少两个导联
ST 段抬高（如图），应以最快速度转诊，考虑溶栓或行急 诊冠脉 介入治疗；
高血压长期随访管理
01 未达标患者 02 已达标患者 03 年度评估
未达标患者 随访频率：每 2~4 周，直至血压达标。
随访内容：查体（血压、心率、心律），生活方式评估及建议 ，服药情况， 调整治疗。
• 美托洛尔为选择性β1受体阻滞剂，是临床中常用的β受体阻滞剂 • 琥珀酸美托洛尔缓释片血药浓度在24小时内相对平稳，可每日1
次服用
• 推荐除了阿替洛尔的β受体阻滞剂作为高血压一线用药，尤其适 用于合并CHD、陈旧性心肌梗死以及心率过快(心率≥80 bpm)的 高血压患者
可降低心率，尤其适用于心率偏快的患者，用于 合并心肌梗 死或心力衰竭的患者，可改善预后；用于冠心病、劳力性心 绞 痛患者，可减轻心绞痛症状。
高血压管理团队 家庭医生 公共卫生医师 社区护士 家庭医生制度
签约服务
获得报酬
配置基本设备
血压计 上臂式电子血压计 台式水银柱血压计
其他应配备设备 身高体重计 血常规分析仪 尿常规分析仪 生化分析仪 心电图机
选配设备 动态血压监测仪 心脏、血管超声 胸部 X 线检查 眼底检查设备等。
保障基本药物 五大类降压药： A：ACEI 和 ARB B：β 受体阻滞剂 C：CCB， D：利尿剂