高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压糖尿病患者管理规范解读
糖尿病—随访评估
三、 服 务 内 容
2型糖尿病患者，每年要提供4次免费空腹血糖检测，至 少进行4次面对面随访。 测量空腹血糖和血压，有危急情况者处理后紧急转诊
血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L； 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg； 意识或行为改变； 呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐 、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（心率超过100次/分钟）； 体温超过39摄氏度或其他紧急情况；
具体计算
二、 督 导 流 程
一、任务完成率得分（20分*2）：
管理任务数完成率得分=系统内高血压（糖尿病）患者数/高血压（糖 尿病）患者管理任务数×有效档案率×档案真实性系数× 20分；
有效档案率=抽样中至少一次面对面随访患者数/10×100%
档案真实性系数=抽查核实的真实档案数/5×100%
例：民主社康2019年的高血压任务数为831，系统内有高血压档案数 553人，抽样中有一份档案一年内无就诊及随访记录，电话核实中有 1位承认高血压但是否认体检，求民主社康任务完成率得分？
评估糖尿病管理效果与不良生活方式改善情况。
糖尿病—分类干预
三、 服 务 内 容
分类情况
血糖控制满意（空腹血糖值 <7.0mmol/L）； 无药物不良反应； 无新发并发症或原有并发症无加重。
第一次出现血糖控制不满意； 出现药物不良反应的患者。
连续两次出现血糖控制不满意； 药物不良反应难以控制； 出现新的并发症； 原有并发症加重的患者。
一、收集数据：上一年度工作完成情况（12月管理数）、自评 数据等。 二、任务完成率、规范率、控制率、患者管理提高率：查阅管 理系统获取管理的高血压/2型糖尿病患者数，等距抽取不失访 高血压、糖尿病档案各10份。再从10份钟抽5份电话核实患者 档案的真实性。 三、18岁以上首诊测血压率：查阅系统近段时间就诊的患者中 随机抽取5份电话核实是否提供测血压服务。
高血压糖尿病服务规范
高血压糖尿病服务规范高血压糖尿病服务规范1.服务概述1.1 服务目标本服务旨在提供高质量、全面的高血压糖尿病患者管理和护理服务，以促进患者的健康管理和疾病控制。
1.2 服务范围本服务适用于高血压糖尿病患者，包括已确诊的患者和高风险人群。
2.责任与义务2.1 服务提供者责任①设立专门的高血压糖尿病管理团队，包括医生、护士、营养师等多学科人员，提供全面的医疗和护理服务。
②为患者提供个性化的治疗方案和生活建议，包括饮食调整、药物管理、运动指导等。
③定期进行高血压糖尿病相关知识的培训，提高服务团队的专业水平。
④提供在线或线下的健康咨询和心理支持服务。
2.2 患者责任①遵守医生的治疗和用药建议，按时服药，并定期复诊。
②积极参与生活方式调整，如合理饮食、适量运动等。
③在治疗过程中，定期检测血压和血糖，并记录相关数据。
④遵守服务机构的规章制度，尊重医务人员和其他患者。
3.服务流程3.1 首诊评估①医生对患者进行详细的病史询问和体格检查。
②进行血压和血糖检测，并记录相关数据。
③根据检查结果和患者的个体化情况，制定治疗方案。
3.2 治疗和随访①包括规范用药、饮食指导、运动指导等多方面的治疗措施。
②定期随访和复诊，评估治疗效果，调整治疗方案。
③监测血压和血糖，记录相关数据，并及时通知医生和护士。
④提供心理咨询和心理支持，帮助患者应对生活中的压力和困难。
4.相关附件附件1：高血压糖尿病患者记录表格附件2：高血压糖尿病饮食指导手册附件3：高血压糖尿病运动指导手册5.法律名词及注释5.1 高血压：血压升高，常导致心脏病等心血管疾病。
5.2 糖尿病：由于胰岛素功能障碍所致的一类代谢性疾病，常导致血糖升高。
3.高血压和糖尿病患者健康管理服务规范与考核
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
舒张压 ≥90mmHg
去除可 能引起 血压升 高的原 因3天后 复查
若高于正常， 即收缩压 ≥140mmHg和 （或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
全科医生不断评估治疗效果及时调整治疗方案、 提高诊治水平。
21
阶段2-3. 分类干预
薄弱环节
随访频率不达标 药物治疗不规范 早期靶器官、并发症的监测和诊断 紧急情况的急诊处理和双向转诊
随访方式：包括预约患者到门诊就诊、 电话追踪和家庭访视等
高危人群
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
7
高血压筛查---注意问题
责任意识 规范测量血压 明确高血压诊断标准 高危人群纳入高危管理
8
阶段2.分级管理、随访评估、分类干预
新建或更新、添加健康档案
完整填写高血压档案与评估 资提料高
所有患者
明确控制目标 进行患者自我管理教育 与患者一起制定生活方式改进目标并实施 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊
20
阶段2.随访评估、分类干预需注意问题
明确高血压及其合并危险因素的控制目标 提高非药物干预技能 规范降压治疗、药物常见不良反应及处理 早期靶器官、并发症的监测和诊断 紧急情况的急诊处理和双向转诊
加强宣传
1
规
范
怎么做 怎么考核
2
一 《 高血压患者健康
管理服务规范》解读
慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范
一、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容(一)筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和(或者)舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
(二)随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。
( 1)测量血压并评估是否存在危（wei）险情况，如浮现收缩压≥180mmHg 和(或者) 舒张压≥110mmHg ；意识改变、剧烈头痛或者头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或者哺乳期同时血压高于正常等危（wei）险情况之一，或者存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在 2 周内主动随访转诊情况。
( 2 )若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间的症状。
( 3 )测量体重、心率，计算体质指数( BMI )。
( 4 )问询患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
( 5 )了解患者服药情况。
(三)分类干预(1)对血压控制满意(收缩压<140 且舒张压<90mmHg )、无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
(2)对第一次浮现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg 和(或者)舒张压≥90mmHg ，或者浮现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或者增加不同类的降压药物， 2 周内随访。
高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范解读
随访评估
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的 随访。
随访内容
测量血压。 询问症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、
糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药情况。
随访评估
处理后紧急转诊
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变； 剧烈头痛； 头晕、恶心呕吐； 视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧； 处于妊娠期或哺乳期； 存在不能处理的其他疾病。
国家基本公共卫生服务规范 （第三版）
高血压、2型糖尿病患者健康管理 服务规范解读
主要内容
一、第三版修订说明 二、规范解读（新增调整） 三、考核存在问题与说明
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第三版修订说明
高血压患者健康管理： 1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的 界定指标。 2.细化血压控制满意标准。 3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一 次随访血压达标说明。 4.删除“高血压患者健康管理率”指标。 （省市培训明 确说明管理率低到一定程度要一票否决扣完）
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生
服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
分类干预
分类情况
血压控制满意； 无药物不良反应； 无新发并发症或原有并发症无加 重。
处理原则
预约下一次随访时间（3 个月内）。
第一次出现血压控制不满意； 增加现用药物剂量； 出现药物不良反应的患者。 更换或增加不同类的降压药
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方 式。
通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患
高血压患者健康管理服务规范解读
高血压糖尿病服务规范
高血压糖尿病服务规范随着人口老龄化的趋势和人们对健康需求的提高，高血压和糖尿病成为越来越普遍的慢性疾病。
为了更好地服务患者，提高医疗质量，本文将探讨高血压糖尿病的服务规范。
一、建立专业团队医疗机构应建立专业的高血压和糖尿病诊疗团队，包括内科医生、护士、营养师和心理咨询师等。
这个团队应具备丰富的临床经验和专业技能，能够为患者提供全面的诊断和治疗。
二、全面评估患者在初次诊断时，医生应对患者进行全面的身体检查和评估，包括血压、血糖、血脂、肾功能等指标。
同时，医生还应了解患者的病史、家族史和生活习惯，以便更好地制定个体化的治疗方案。
三、制定个体化治疗方案根据患者的具体情况，医生应制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调整、运动康复和心理干预等方面。
治疗方案应遵循国家相关指南和专家共识，以确保患者得到最佳的治疗效果。
四、定期随访和监测在治疗过程中，医生应定期对患者进行随访和监测，了解患者的血压和血糖控制情况，以及是否有不良反应的发生。
随访过程中，医生应根据患者的具体情况调整治疗方案，以保证患者得到最佳的治疗效果。
五、加强患者教育医生应向患者提供全面的健康教育，包括高血压和糖尿病的病因、预防措施、治疗方法等。
同时，医生还应指导患者如何正确使用药物、如何调整饮食和运动、如何应对并发症等。
通过加强患者教育，可以提高患者的自我管理能力，减少并发症的发生。
六、注重团队合作在高血压和糖尿病的治疗过程中，医生应与营养师、心理咨询师等团队成员密切合作，共同为患者提供全面的治疗和管理。
营养师可以指导患者调整饮食结构，心理咨询师可以协助患者应对心理压力和焦虑情绪。
通过团队合作，可以提高治疗效果和管理质量。
七、加强医患沟通在诊疗过程中，医生应与患者保持良好的沟通，了解患者的需求和疑虑，及时解答患者的问题。
通过加强医患沟通，可以增强患者的信任感和依从性，提高治疗效果。
八、定期评估疗效医生应定期对患者进行疗效评估，了解患者的血压和血糖控制情况、生活质量、心理健康等方面的情况。
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
01
高血压和糖尿病患者的病情得到 有效控制后，可以减少身体不适 症状，提高生活质量。
02
健康管理服务可以提供心理咨询 和心理疏导，帮助患者缓解焦虑 、抑郁等情绪问题，提高心理健 康水平。
预防并发症
高血压和糖尿病并发症严重威胁患者 的生命健康。通过健康管理服务，可 以及早发现并干预并发症的发生，降 低并发症的发病率和死亡率。
高血压和糖尿病的症状
高血压症状
高血压的症状因人而异，早期可能无症状或症状不明显，如 头痛、头晕、颈项板紧、疲劳、心悸等。随着病情的发展， 可能出现心绞痛、心肌梗死、脑卒中等严重并发症症状。
糖尿病症状
糖尿病的症状包括多饮、多尿、多食和消瘦。这些症状是由 于体内胰岛素分泌不足或胰岛素作用障碍导致的血糖升高， 进而引发口渴、尿多等症状。随着病情的发展，还可能出现 视力模糊、皮肤瘙痒等症状。
05
高血压和糖尿病健康管理服务规范案例分 享
成功案例一：长期坚持健康管理的效果
总结词
长期坚持健康管理对于高血压和糖尿病患者具有显著效果，能够显著控制病情，减少并发症，提高生 活质量。
详细描述
长期坚持健康管理的高血压和糖尿病患者，通过定期监测、科学饮食、规律运动等措施，有效控制了 病情的发展。他们定期接受医生的指导和治疗，及时调整治疗方案，减少了并发症的发生。同时，他 们的生活质量也得到了显著提高，能够更好地享受家庭和社交生活。
02
高血压和糖尿病健康管理的重要性
控制病情发展
高血压和糖尿病是慢性疾病，需要长期控制和管理。通过健康管理服务，可以定 期监测患者的血压和血糖水平，及时发现异常情况，采取有效的干预措施，控制 病情的发展。
健康管理服务还可以提供个性化的饮食和运动建议，帮助患者调整生活习惯，降 低疾病风险。
高血压糖尿病患者健康管理服务规范
自我管理技能培训
教会患者如何自我监测、记录 病情、应对紧急情况等技能。
药物治疗与非药物治疗方案
药物治疗方案
根据患者的具体情况， 制定个体化的药物治疗
方案。
非药物治疗方案
推荐患者采用非药物疗 法，如中医调理、物理
治疗等。
药物调整
根据患者的病情变化和 治疗效果，适时调整药
物治疗方案。
药物副作用监测
密切监测患者的药物副 作用情况，及时采取应
人员要求
服务机构应配备专业的高血压糖尿病医生和护士，以及经过 培训的健康管理师，确保服务质量和专业性。
服务质量与安全保障
服务流程
服务机构应建立完善的高血压糖尿病健 康管理服务流程，包括患者信息收集、 评估、干预和随访等环节，确保服务的 有序性和高效性。
VS
患者安全保障
服务机构应采取必要的措施，确保患者在 使用高血压糖尿病健康管理服务过程中的 安全，防止医疗事故和不良事件的发生。
对措施。
长期跟踪与随访
定期随访
定期对患者进行随访，了解病情控制情况和 生活方式调整情况。
评估治疗效果
根据随访结果，评估治疗效果，以及非药物 治疗和生活方式调整的效果。
病情监测
在随访过程中，监测患者的血压和血糖水平， 以及并发症的发生情况。
调整管理计划
根据随访结果，及时调整管理计划，以更好 地控制病情。
调整管理计划
总结词
根据患者情况变化调整管理方案
详细描述
根据患者的血压、血糖等指标的变化情况，及时调整管理计划，以适应患者的病情变化。同时，根据 患者的反馈和意见，不断完善管理计划，提高管理效果。
04
高血压糖尿病健康管理服 务规范要求
最新慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范.pdf
量。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并
在原因一栏写明转诊原因。
10. 下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
5
2 型糖尿病患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）筛查
对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育， 建议其每年
健康档案管理服务规范的健康体检表。 2．体征：体质指数 =体重（ kg）/ 身高的平方（ m2），体重和体质指数斜线前填写目前情
况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 如果是超重或是肥胖的高血压患者， 要求每
次随访时测量体重并指导患者控制体重； 正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。 如
有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
／
／
／
／
活
运动
方
式 摄盐情况（咸
指 淡）
导
心理调整
次 / 周 分钟 / 次 次/ 周 分钟 / 次
轻 / 中 / 重 ／轻 / 中 / 重
1 良好 2 一般 3 差 □
次 / 周 分钟 / 次 次 / 周 分钟 / 次
轻 / 中/ 重 ／轻 / 中/ 重
1 良好 2 一般 3 差 □
次/ 周 分钟 / 次 次 / 周 分钟 / 次
项辅助检查结果 ·测 量体重、心率，计算
BMI
·评 估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄情况等
·评 估患者服药情况
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范(糖尿病)
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读课件
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
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高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
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若高于正常， 即收缩压 ≥140mmHg和 （或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
高危人群
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
高血压患者根据血压水平、其他危险因素、靶器官损 害和临床并发症进行心血管风险评估，预测患者10年 发生心脑血管病事件的风险，分为低危、中危、高危 和很高危。>3
低危
<15%
中危
15-20%
高危
20-30%
很高危
>30%
14
h
心血管危险分层评估
其他危险因素和病史
血压（mmHg）
1级 SBP 140~159或
23
h
阶段3. 健康体检
对高血压患者，每年应进行1次较全面的健康检查， 可与随访相结合。
根据分级管理，进行按期随访
血压控制 情况
满意
和/或 药物治疗情况 （不良反应、依 从性）
和 稳定
和/或 新发并发 症或并发 症加重
和无
干预措施
按分级管理随访频 率和内容随访
一次不 或 达标
连续二次 或 不达标
有不良反应 或依从性差
和无
调整降压药物， 2周内随访一次
连续两次药物不 或 良反应没有改善
h
《高血压和糖尿病患者健康管理服务规范》
解读
1
h
《高血压和糖尿病患者健康管理服务规范》 工作要点与服务要求
工作要点与 服务要求
提高管理率
提高规范管理率
提高控制率
发挥中医药特色
加强宣传
2
规
范
h
怎么做 怎么考核
3
h
一 《 高血压患者健康
管理服务规范》解读
4
h
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
一般人群 高危人群 疑似患者 确诊患者
7
h
阶段1.高血压筛查流程
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
舒张压 ≥90mmHg
去除可 能引起 血压升 高的原 因3天后 复查
其他心血管危险因素
性别、年龄、早发、BMI、吸烟、血脂、血糖
靶器官损害
左心室肥厚、颈动脉斑块、微量白蛋白尿、血清肌酐升高等
伴临床疾患
脑血管、心脏、肾脏、糖尿病、视网膜病变等
16
h
阶段2-1.分级管理--注意问题
要求每年至少4次面对面的随访 一：
➢ 心血管危险分层评估 浙江省规范的要点和亮点，与2011年版相比 的改进，也是考核规范管理的重点内容
有新发并 发症/并 发症加重
浙江省基本公共卫生服务项目培训
紧急处理并转诊，2 周内主动随访转诊 情况
20
h
阶段2.随访评估、分类干预需注意问题
所有患者
明确控制目标 进行患者自我管理教育 与患者一起制定生活方式改进目标并实施 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊
21
h
阶段2.随访评估、分类干预需注意问题
18
h
阶段2.随访评估、分类干预
每次随访要进行全面评估，根据评估决定分类干 预措施
评估内容：症状与并存临床疾病、危险因素变化、 辅助检查、询问疾病情况、生活方式等。
测量血压并评估是否存在危急情况： ➢ 紧急情况评估 ➢ 非紧急情况评估
19
h
阶段2-3. 分类干预
根据随访评估（血压控制、药物治疗和并发症情况）结果，对 患者进行分类干预
5
二、服务内容
阶段1
高 血 压 筛 查
分 级 管 理
阶段2
随 访 评 估
h
阶段 3
分
健
类
康
干
体
预
检
6
h
阶段1. 高血压筛查
目的:识别高危人群，检出高血压患者
筛查途径：
高
血
首诊测血压:辖区≥35岁常住居民
压 筛
利用各种途径检出（建档、体检、家访等） 查
高危人群建议每半年测量一次血压
筛查主要有四类人群：
DBP 90~99
2级 SBP 160~179或
DBP 100~109
3级 SBP≥180或
BP≥110
无
低危
中危
高危
1-2个其他危险 因素
≥3个危险因素或靶 器官损害
临床并发症或合并糖 尿病
中危
高危 很高危
中危 高危 很高危
浙江省基本公共卫生服务项目培训
很高危
很高危 很高危
15
h
其他危险因素和病史
居民健康档案应遵循 “为用而建”的宗旨
12
h
阶段2.分级管理、随访评估、分类干预
质量管理
分
随
分
级
访
类
管
评
干
理
估
预
确诊患者
一级管理 二级管理 三级管理
紧急情况 一般情况
控制满意 第一次不满意 连续两次不满意 所有健康教育
13
h
心血管危险分层定义
影响高血压患者预后的因素包括心血管的危险因素、 靶器官损害以及并在的临床疾患
➢ 分级管理的内容 与2011年相比，增加了靶器官损害、临床并 发症的监测、诊断和治疗
17
h
阶段2-1.分级管理--注意问题
二
➢ 掌握《高血压、糖尿病防治》指南 ➢ 及时收集病人信息 ➢ 信息化定期更新、定期回顾、定期总结、与分
析，为分级管理、随访评估、分类干预提供帮 助，提高管理效果，降低心血管病事件的发生
8
h
高血压筛查---注意问题
责任意识 规范测量血压 明确高血压诊断标准 高危人群纳入高危管理
9
h
阶段2.分级管理、随访评估、分类干预
新建或更新、添加健康档案
完整填写高血压档案与评估 资提料高
高血压患者随访 服务记录表
对确诊的高血压、 高危人群
10
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注意：健康档案建立与更新技巧
关键是如何提高团队与居民----
明确高血压及其合并危险因素的控制目标 提高非药物干预技能 规范降压治疗、药物常见不良反应及处理 早期靶器官、并发症的监测和诊断 紧急情况的急诊处理和双向转诊
全科医生不断评估治疗效果及时调整治疗方案、 提高诊治水平。
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阶段2-3. 分类干预
薄弱环节
随访频率不达标 药物治疗不规范 早期靶器官、并发症的监测和诊断 紧急情况的急诊处理和双向转诊 随访方式：包括预约患者到门诊就诊、电话追踪 和家庭访视等
说服居民
当你患有急病或慢性病----快速掌握你健康问题的发生、发展和变化； 尤其对独居老人---通过健康在线与互动平台 提高自我管理能力，延缓并发症发生的进程
目的：方便你了解自己的病史和 健康的变动趋势
医护团队
加强责任意识、 明确工作职责与 任务，相互合作 配合。
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完整资料（心血管、靶器官、临床并存）运用信息 化进行分层，以确定分级管理要求