电子病历基本规范实施细则
河北省电子病历基本规范实施细则
河北省电子病历基本规范实施细则（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》和卫生部《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规和规范，制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像、等数字化的医疗记录资料，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
电子病历是基于信息技术网络的临床信息系统，应用文字处理软件（如Word文档、WPS文档等）编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期和时间由电子病历系统按年、月、日设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间采用24小时制。
年份设定4位数，月、日各设定为2位数，时间设定4位数，时、分各设定为2位数。
记录格式为“年-月-日时间”。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《河北省病历书写规范细则（试行）》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码。
电子病历使用规范
电子病历使用规范第一章总则第一条为规范和加强电子病历的管理和使用，提高医疗信息化水平，保障患者隐私和医疗质量，订立本规范。
第二条本规范适用于本医院的全部医疗单位、科室、医务人员以及与医疗信息系统相关的工作人员。
第三条电子病历是指通过信息系统记录、存储、传输和使用的包含患者健康信息的电子化表达形式。
第二章电子病历的创建与录入管理第四条医务人员在完成医疗活动后，应及时，准确地将相关信息录入电子病历系统。
第五条医务人员应保证电子病历中记录的信息真实、完整、准确、可读并符合法律法规的要求。
第六条在录入电子病历时，医务人员应依照系统提示的规范填写相关内容，包含但不限于患者姓名、性别、年龄、临床诊断、治疗方案、用药情况等。
第七条医务人员应对患者的个人隐私和敏感信息进行保护，不得泄露给未经授权的人员。
第八条电子病历的录入应及时完成，并于医疗活动结束后的肯定时间内完成。
第九条医务人员在录入电子病历之前，应先核实患者身份，确保录入的信息与患者全都。
第三章电子病历的使用和查阅管理第十条医务人员在使用电子病历时，应通过合法途径获得授权，并依照所需的权限进行操作。
第十一条医务人员在使用电子病历时，应遵守医疗机构的相关制度和规定，并严格遵守法律法规的规定。
第十二条医务人员不得擅自更改、删除或窜改电子病历中的信息，如有需要应按规定程序进行操作并记录相关操作信息。
第十三条医务人员在查阅电子病历时，应依据工作需要查阅必需的信息，并在完成后及时退出系统。
第十四条医务人员不得将电子病历信息传输给未经授权的人员或单位，不得将电子病历信息存储在非授权的设备上。
第十五条医务人员在其他单位或个人的恳求下，供应电子病历信息时，应依据法律法规和相关规定进行操作，并记录相关事项。
第四章电子病历的备份和恢复管理第十六条医疗机构应定期对电子病历进行备份，并依照规定的方法和要求进行存储，以保证数据的安全可靠性。
第十七条医疗机构在发生重点事故或意外情况时，应及时采取措施对电子病历进行紧急备份，并依照规定的程序进行恢复。
电子病历基本规范最新版本
电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。
2024年电子病历管理制度
2024年电子病历管理制度目录第1篇电子病历应用管理规范全文电子病历应用管理规范全文,为保证医患双方合法权益,4月1日起,我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》,电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。
下面是我给你带来的关于电子病历应用管理规范(试行)的相关内容,欢迎阅读。
电子病历应用管理规范(试行)2022年2月15日发布自2022年4月1日起施行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国国执业医师法》、《中华人民共和国国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:(一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作;(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
电子病历基本规范(2010年版)
电子病历基本规范（试行）（全文）卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知卫医政发〔2010〕24号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我部组织制定了《电子病历基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
附件：电子病历基本规范（试行）.doc二〇一〇年二月二十二日电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
电子病历基本规范实施细则
电子病历基本规范实施细则第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范(试行》》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于在广东省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能化服务功能的一者医疗、保健相关的计算机信息系统产生数据都应纳入电子病历。
电子病历系统的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章实施电子病历基本条件第五条建立电子病历系统应当具备以下条件：(一)具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。
（二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器，有条件的医院可以建立时间戳服务器。
(三)计算机机房符合《计算站场地安全要求》(GB9316-88)。
第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。
第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于90天。
第八条电子病历系统运行应当符合以下要求(一)具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。
应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
(二)对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
(三)具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
(四)电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。
(五)病历的归档，支持以PDF等版式电子文件独立保存(需提供相应阅读软件)，文件的格式必须符合病历书写要求，保留其格式与外观不变。
电子病历基本规范版完整版
电子病历基本规范版 HUA system office room 【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
电子病历基本规范版.doc
电子病历基本规范（试行）第一章 ? 总则第一条 ? 为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条 ? 实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条 ? 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中 , 使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息 , 并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录 , 是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条? 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条 ? 国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章 ? 电子病历的基本要求第六条 ? 医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条 ? 《医疗机构病历管理规定（ 2013 年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条 ? 电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
河北省电子病历基本规范实施细则
河北省电子病历基本规范实施细则（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》和卫生部《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规和规范，制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像、等数字化的医疗记录资料，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
电子病历是基于信息技术网络的临床信息系统，应用文字处理软件（如Word文档、WPS文档等）编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期和时间由电子病历系统按年、月、日设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间采用24小时制。
年份设定4位数，月、日各设定为2位数，时间设定4位数，时、分各设定为2位数。
记录格式为“年-月-日时间”。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《河北省病历书写规范细则（试行）》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码。
电子病历管理规范2024
电子病历管理规范2024一、前言电子病历管理规范2024旨在加强我国医疗机构电子病历的管理，保障患者隐私权益，提高医疗服务质量。
随着信息技术的不断发展，电子病历已成为医疗机构日常工作中不可或缺的部分。
为确保电子病历的完整性、真实性和可追溯性，特制定本规范，适用于各级医疗机构电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历在存储、传输、备份、恢复等环节的安全、可靠。
2. 电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限可适当延长。
3. 医疗机构应采取有效措施，防止电子病历在保存过程中被篡改、丢失或泄露。
具体措施包括：（1）实行权限管理，严格限制对电子病历的访问、修改、删除等操作权限；（2）定期对电子病历进行备份，确保数据安全；（3）对重要电子病历实行加密存储，提高数据安全性；（4）建立完善的网络安全防护体系，防止外部攻击导致数据泄露。
4. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、检查，确保设备正常运行，防止因设备故障导致数据丢失。
5. 医疗机构在电子病历保存管理中，应遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。
本规范为医疗机构电子病历管理提供了基本要求，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则，确保电子病历的管理工作落到实处。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情及诊疗过程；（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、容易引起误解的词汇；（3）病历书写应字迹清楚、表述完整，不得随意涂改、撕毁；（4）病历书写应遵循国家卫生健康部门的相关规定，确保病历内容的合规性。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等；（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等；（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（4）病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等；（5）医嘱、药物使用记录、治疗效果及不良反应等；（6）转诊、会诊、出院记录等。
江苏省实施《电子病历基本规范(试行)》细则
卫生厅关于印发《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》的通知苏卫医〔2010〕57号各市卫生局，厅直属有关医院：为贯彻落实卫生部《电子病历基本规范（试行）》，加强我省医疗机构电子病历管理，规范电子病历使用，促进医疗机构信息化建设，我厅组织制定了《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》，现印发给你们，请遵照执行。
二○一○年五月二十七日抄送：无锡市医管中心，中大医院、江大附院、省口腔医院，江苏盛泽医院，省医院协会。
附件：江苏省实施《电子病历基本规范（试行）》细则第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》等，制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于全省医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。
年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。
记录格式为“年—月—日时间”。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《病历书写规范》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
门诊电子病历书写基本规范
门诊电子病历书写基本规范1. 1. 总则1. 1. 1. 为规范门诊电子病历书写，确保病历的准确性和完整性，特制定本规范。
1. 1.2. 本规范适用于各级各类医疗机构门诊部（室）及承担门诊诊疗任务的科室。
1. 1. 3. 门诊电子病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
1. 2. 术语和定义1. 2. 1. 门诊电子病历：指门诊患者在医疗机构就诊过程中，医务人员通过计算机信息系统记录、管理的病历资料。
1. 2. 2. 门诊病历首页：指记录患者基本信息、就诊信息、诊断信息等内容的病历页面。
1. 2. 3. 门诊病历记录：指记录患者就诊过程中，医务人员对患者病情、诊疗过程、医嘱等信息的病历内容。
1. 2. 4. 门诊病历归档：指将门诊病历按照规定进行整理、分类、编号、存档的过程。
1. 3. 门诊病历书写的基本要求1. 3. 1. 门诊病历书写应使用规范的医学术语，字迹工整、清晰，不得涂改。
1. 3.2. 门诊病历书写应遵循病历书写的先后顺序，不得随意颠倒。
1. 3. 3. 门诊病历书写应保证病历内容的完整性，不得遗漏重要信息。
1. 3. 4. 门诊病历书写应确保病历内容的准确性，不得编造、篡改病历信息。
1. 3. 5. 门诊病历书写应遵循医疗保密原则，不得泄露患者隐私。
1. 4. 门诊病历书写的具体要求1. 4. 1. 门诊病历首页应包括患者基本信息、就诊信息、诊断信息等内容。
1. 4.2. 门诊病历记录应包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等内容。
1. 4. 3. 门诊病历归档应按照规定进行整理、分类、编号、存档，确保病历资料的完整性和可追溯性。
1. 5. 门诊病历书写的培训与考核1. 5. 1. 医疗机构应定期组织门诊病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。
1. 5.2. 医疗机构应建立门诊病历书写考核制度，对医务人员的病历书写进行定期考核，确保病历书写的规范性和准确性。
电子病历基本规范版
电子病历基本规范版Last revision on 21 December 2020电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
电子病历EMR基本规范(试行)
卫生部电子病历EMR基本规范（试行）第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
电子病历基本规范《试行》
卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知卫医政发〔2010〕24号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我部组织制定了《电子病历基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
附件：《电子病历基本规范（试行）》二〇一〇年二月二十二日附件电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
最新版电子病历基本规范
最新版电子病历基本规范1. 引言本文档旨在规范电子病历的创建、使用和管理，以提高医疗信息的准确性、可靠性和安全性。
本规范适用于所有医疗机构和医疗从业人员。
2. 电子病历的定义电子病历是指利用电子设备记录、存储和管理患者的健康信息的一种方式。
它包括但不限于患者个人信息、病史、诊断、治疗和医嘱等内容。
3. 电子病历的创建和录入- 医疗机构应使用正规的电子病历系统，确保系统的安全性和稳定性。
- 电子病历的创建和录入应由授权且具备专业资质的医疗从业人员完成。
- 电子病历的录入应遵循统一的数据格式和标准，确保数据的一致性和可读性。
4. 电子病历的内容要求- 电子病历应完整、准确地记录患者的健康信息，包括个人信息、病史、就诊记录、诊断结果、治疗方案和效果评估等内容。
- 电子病历应根据实际情况进行有效的分类和整理，方便医疗从业人员查阅和使用。
- 电子病历应具备版本控制和修改记录功能，保留历次修改痕迹，并确保数据的可追溯性和完整性。
5. 电子病历的安全和保密- 医疗机构应采取有效措施保护电子病历的安全和保密性，防止未授权的访问、修改或泄露。
- 电子病历应设有权限管理机制，确保只有授权的人员才能查看和修改相关内容。
- 医疗从业人员应严守职业道德和保密责任，不得私自泄露或篡改电子病历的内容。
6. 电子病历的存储和备份- 医疗机构应建立健全的电子病历存储和备份机制，确保数据的安全性和可靠性。
- 电子病历的存储和备份应遵循相关法律法规和技术标准，确保数据的防护、加密和可恢复性。
7. 电子病历的使用和共享- 电子病历的使用应遵守医疗伦理、法律法规和相关规范，确保合法、合理、安全和可靠。
- 电子病历的共享应遵循患者知情同意和隐私保护原则，确保数据不被非授权的机构或个人使用或获取。
8. 电子病历的维护和更新- 医疗机构应定期对电子病历系统进行维护和更新，确保系统的性能和功能不断提升。
- 电子病历的维护和更新应遵循现行的技术标准和最佳实践，确保数据的安全性和可靠性。
第三篇 电子病历基本规范实施细则
第三篇电子病历基本规范实施细则第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于在广东省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。
第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能化服务功能的一套计算机信息系统。
一切与患者医疗、保健相关的计算机信息系统产生数据都应纳入电子病历。
电子病历系统的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章实施电子病历基本条件第五条建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。
(二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器,有条件的医院可以建立时间戳服务器。
(三)计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-88）。
第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。
第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于90天。
第八条电子病历系统运行应当符合以下要求：（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。
应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。
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电子病历基本规范实施细则第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于在广东省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。
第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能化服务功能的一套计算机信息系统。
一切与患者医疗、保健相关的计算机信息系统产生数据都应纳入电子病历。
电子病历系统的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章实施电子病历基本条件第五条建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。
(二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器,有条件的医院可以建立时间戳服务器。
(三)计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-88）。
第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。
第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于90天。
第八条电子病历系统运行应当符合以下要求：（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。
应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。
（五）病历的归档，支持以PDF等版式电子文件独立保存（需提供相应阅读软件），文件的格式必须符合病历书写要求，保留其格式与外观不变。
（六）归档的住院电子病历，保留时间不少于30年；门、急诊电子病历，保留时间不少于15年。
（七）由电子病历系统输出打印病历时，应生成打印序列号（在右下角）以便校验，可加入代表本院标识的水印。
（八）电子病历系统与其他各系统之间实现数据共享，互联互通，能清晰体现内在的逻辑联系，数据准确可靠，数据之间应相互关联、相互制约。
第三章电子病历系统建设要求第九条电子病历系统应符合卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等相关标准。
第十条电子病历系统开发应建立完备的软件工程管理机制，创建完善的软件开发及运行维护文档管理制度。
医疗机构应要求开发单位提供总体设计报告、设计说明书、数据字典、数据结构与流程说明书、测试报告、操作使用说明书、系统维护手册等技术文档。
第十一条医疗机构应要求开发单位保证操作系统、数据库、网络系统的安全、稳定、可靠，提供技术培训、支持与服务。
第十二条电子病历系统投入使用前，应通过相关部门验收，确保电子病历符合相关法律规范，并报主管部门备案。
第十三条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
录入时使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通[HJ3.8mm]顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定，并由系统服务器自动生成。
记录日期应当使用阿拉伯数字，年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，记录格式为“年-月-日”，记录时间应当采用24小时制，时间设定至分钟，记录格式为“时:分” (如“2010-06-08 09:06”)。
第十四条电子病历系统应设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，并遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码。
有条件的医疗机构可采用经卫生部测评通过的第三方电子证书认证机构发放的数字证书作为身份识别。
第十五条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十六条电子病历系统应当设置医务人员录入、审查、修改的权限和时限。
权限划分和时限设定按照卫生部《病历书写基本规范》和《广东省病历书写与管理规范》进行管理。
医疗机构可根据本单位实际划分，设定不同岗位具体的权限和时限。
第十七条实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十八条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准，安全保护等级不低于二级。
严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第十九条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予系统内唯一标识号码并确保与患者在本医疗机构所有的医疗记录相对应。
建立患者主索引系统（EMPI）的地区，医疗机构电子病历系统的患者标识应与该地区的主索引数据匹配。
第二十条电子病历系统应允许医学知识库专业软件的嵌入，为医务人员提供专业性帮助。
医学知识库专业软件不能替代医务人员决策，不能限制医务人员的决策行为。
第四章电子病历系统的基本功能第二十一条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括：医疗费用分类查询、手[HJ]术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
第二十二条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其它电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》和《广东省病历书写与管理规范》执行，使用卫生部和广东省统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第二十三条电子病历系统基本功能模块及其对应功能要求如下：（一）病案管理：能实现对患者的整个疾病史的管理。
就诊时可显示病人以往病案信息以及每次就诊的信息。
具体包括：就诊、诊断、手术、过敏、用药及不良反应、输血和外伤等病史管理。
（二）就诊管理：可实现对门诊及住院就诊必要信息的采集，具备把就诊信息加入就诊史的功能。
其中就诊管理的必要信息和功能包括：门诊就诊的日期、就诊科室、诊断及补充描述；住院就诊的病案首页内容、合理性校验、诊断及补充描述、编码、传染病报告功能等。
（三）医嘱：能使医嘱录入内容符合医疗详细程度、灵活程度要求，医嘱内容可自动核查和提示，为医嘱的执行提供充分支持。
具体包括：满足临床所需的各种医嘱内容、医嘱模式；支持自由文本医嘱；支持合理用药的检查规则；支持医保有关政策；医嘱执行单的自定义，医嘱执行的提醒、核查和结果反馈等。
（四）病历记录：支持各类医疗记录类型，提供方便的录入手段，可对修改进行追踪，提供质量控制手段。
具体包括：支持卫生部《病历书写基本规范》中列出的所有病历记录类型，支持自由文本录入；自动记录医疗记录的创建人、创建时间、完成时间；提供方便的编辑功能，自定义模板功能；对复制的适当限制；对病历修改的追踪和控制；具备时限自动控制、质量人工控制等质量控制手段；可实现打印要求等。
（五）病历展现：病历展现支持按时间、按内容、按疾病等查阅路径，展现形式支持图表化，提供独立的浏览软件，具备检查结果的新报告提示、报告状态、报告异常提示，支持打印输出等。
（六）辅助临床决策功能：在医嘱下达、医疗方案选择方面能提供辅助临床决策功能。
包括：合理用药自动审核，提供用药建议；能提供用药剂量、配套医嘱、疾病治疗方案等诊疗建议；支持临床路径，支持临床指南及临床资料库的使用；进行医保药品推荐；记录对辅助建议的遵从情况等。
（七）任务提醒：能进行任务管理，具备医生、护士工作列表的提醒功能，同时能根据外来事件或临床路径进行提醒。
（八）基础功能：具备电子病历系统的用户管理、数据管理、字典管理等基础服务功能。
第二十四条电子病历系统具有友好的用户界面；鼠标和键盘均可单独操作；确保数据处理准确无误；可根据需要随时调整设置各种表单、病历页原样打印输出，支持病程记录、医嘱单等续打，具有清洁打印和原样打印输出功能。
第二十五条病历系统具有参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密码设置修改、数据安全性操作、数据备份和恢复、故障排除等系统维护功能。
第五章病历系统运行与维护第二十六条病历系统运行维护包括：程序升级、数据库维护、数据备份，备份恢复试验，系统维护、用户信息管理、日志维护等，使电子病历系统7×24小时不间断运行。
第二十七条构制定电子病历系统运行维护的制度、日志管理制度和应急预案，并定期对预案进行演练、评估和修订预案。
第二十八条历系统须有专人进行维护，并对每一次维护进行详细记录。
维护记录保存时间不小于电子病历系统的生命周期。
第二十九条病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。
当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用，确保新旧系统数据的一致性、完整性。
第三十条电子病历维护经费纳入日常经费预算，保证系统升级和维护的相关费用。
第六章电子病历质量管理第三十一条医疗机构应建立院级、科室、书写者三级质量管理体系，实行病历质量网络实时监控，发现问题及时反馈、及时解决，持续改进。
第三十二条电子病历质量管理的内容：(一) 贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定；(二) 根据卫生部《病历书写基本规范》和《广东省病历书写管理与规范》设定对电子病历的质量监控要点；(三) 制定、监督和执行本单位电子病历工作的各项规章制度；(四) 定期对相关人员进行专业知识及技能培训；(五) 定期组织电子病历质量检查、质量讲评；(六) 对电子病历相关医疗数据质量进行监控、检查。
第三十三条医疗机构在正式实施电子病历前以及医务人员上岗前，应进行人员培训，经考核合格后方可授权书写、使用电子病历。
第三十四条电子病历中涉及表格式病历模板之处，按照《广东省病历书写管理与规范》的要求设计使用。
第七章电子病历管理第三十五条医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复印和复制等管理工作。
第三十六条医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现患者的电子病历资料。
第三十七条患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。