生长激素激发试验知情同意书

身材矮小知情同意书

病案号

姓名性别年龄病区

临床目前诊断：身矮原因待查

一、生长激素刺激试验因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在试验过程中可能出现下列情况：

患儿目前诊断身材矮小原因待查，入院完善身材矮小相关化验检查、生长激素激发试验及垂体核磁。

生长激素激发试验过程中可能出现的不适反应：

1、试验前或试验过程中可能出现低血糖，

2、患儿自觉心悸、恶心、四肢末梢凉，

3、全身大汗，

4、出现呕吐等表现，

5、甚至出现低血糖昏迷，危及生命，

6、如诱发低血糖不成功需择日重复试验。

二、出现上述各种并发症的治疗对策：

生长激素刺激试验过程中行心电监测患儿生命体征、密切监测血糖。若出现低血糖，予口服或静脉注射葡萄糖提高血糖，必要时终止试验、保证患儿生命安全。

医师签字：__________ 签字日期年月日时

三、家长/监护人/委托人意见：

我已仔细阅读，同意进入临床路径的诊疗流程，并完全理解试验存在的风险性，医师已给予我充分的解释，我已获得了生长激素刺激试验的相关信息。

我_______为________进行生长激素刺激试验。

(同意) （患儿姓名）

我________为_____________实施生长激素刺激试验，并承担相应后果。

(不同意) （患儿姓名）

签名_____________________，与患儿的关系__________________。

签字日期年月日