重点部门管理系统实用标准与要求措施实用标准与要求措施

医疗质量重点部门管理标准与措施静乐县人民医院医务科医疗质量重点部门管理标准与措施一、手术室管理标准和措施（一）标准：1.术前检查齐全，准备完善。

2.术前小结，大型手术、复杂手术、危重病例、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。

3.择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。

4.麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。

5.病历书写按照《病历书写规》标准执行。

6.术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。

7.手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。

8.消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

9.手术室布局合理、流程规，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。

10.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）措施：1.严格执行手术和围手术期管理制度。

2.择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。

3.做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症及相对禁忌症。

4.术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。

5.严格执行手术分级管理制度。

6.提前通知手术相关部门做好手术准备。

7.严格执行手术操作规，仔细解剖，准确操作，爱护组织。

8.麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论。

做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。

严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。

9.严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。

10.严格手术器械管理，术前术后清点无误。

11.严格查对制定。

12.严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科、业务副院长或院长汇报。

13.及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。

14.标本必须送病检，必要时展示给病员及家属。

15.麻醉师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。

麻醉医师在24小时作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。

16.主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。

17.病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。

18.急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术19.加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

二、急诊室管理标准与措施（一）标准：1.急诊急救人员相对固定（75％），具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。

2.急诊科人员24小时待命，接到指令后5分出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。

3.急诊抢救药品、器材准备齐全，设备（包括车辆）处于备用状态，能满足院院前急救需要。

4.病历质量按照《病历书写规》及《省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

5.各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。

（二）措施：1.加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。

加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。

2.医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。

3.严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。

认真执行急诊技术操作规程。

4.遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。

5.加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。

6.进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救7.加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

三、重症病室安全管理标准与措施1．ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。

2．严格执行《ICU患者转入转出制度》，对入住ICU的患者实行疾病严重程度评估。

；3．严格执行交接班制度及医生值班制度，24小时专人值班监护。

4．执行ICU管理制度及ICU探视制度。

5．病历质量按照《病历书写规》执行。

6．消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

7．医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）措施：1．严格执行ICU工作常规。

2．ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，执行联合查房、病历讨论制度，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。

3．及时与患者及近亲属加强沟通，通报病情及诊疗计划等。

4．严格交接班，班班交接，床头交接。

5．非本科及相关人员，未经许可不得入，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，戴口罩。

6．患者的家属需留下，以便必要时及时取得联系，按我院ICU探视制度探视。

7．保持仪器、设备完好，建立仪器使用登记制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。

8.加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

1.新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度，湿度，通风良好。

2.新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。

3.严格执行手卫生规及无菌操作技术。

工作人员无传染病者。

非新生儿室工作人员不得入。

新生儿室绝参观、探视。

4.病历质量按照《病历书写规》执行；5.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）措施：1.室每日通风换气，进行空气消毒。

2.新生儿室有医护人员24小时守护。

严格交接班制度，必须床旁交接。

严密观察，及时发现处理异常情况。

3.工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。

接触新生儿前后，应洗净手。

4.新生儿室的器械、物品均应固定专用。

5.新生儿使用腕带识别。

6.新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。

7.及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。

8.加强质量控制、查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

1.诊疗操作按照相关窥镜技术操作规和人流程执行。

2.检查室必须配备必要的抢救药品和设备。

3.消毒灭菌按照《镜清洗消毒技术操作规》和《传染病防治法》等执行。

4.检查报告及时.描述准确，有活体组织病理检查者以病理报告为准。

5.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）措施：1.操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行病情评估，做好检查前各项准备，做好肝功能，HBV，HCV标记物检查，异常者，严格消毒隔离。

2.HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人使用专用窥镜。

每月进行卫生学检测，并记录。

3.对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。

4.对高危患者进行检查时，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得患者及家属同意后由经治医师陪同进行。

5.检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书，操作结束后即刻完成有创诊疗操作记录。

6.加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

1.产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。

2.产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。

3.产房严格执行24小时值班制。

4.工作人员无传染病者。

非工作人员不得入。

绝参观、探视。

5.产妇在产后一般留观2小时，无特殊情况才可送回病房。

6.出生后的新生儿须做全身检查，测体重，验留脚印、系手圈等，然后送病房。

7.病历质量按照《病历书写规》执行。

8.工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程。

9.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）措施：1.值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度；2.产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。

3.应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。

产妇在待产和分娩过程中应及时发现和处理异常情况；4.产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。

可疑患者有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。

每周打清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一次，各种消毒液按规定更换。

5.接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。

6.新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况。

7.加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

1.血液透析室建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。

2.血液透析室保持空气清新，光线充足，环境安静，符合医院感染控制的要求。

1)清洁区达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求；2)清洁区每日进行有效的空气消毒；3）每次透析结束更换床单、被单，对透析间所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。

3.血液透析室建立医院感染控制监测制度，包括环境卫生学监测和感染病例监测，分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。

1）血液透析室设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析操作用品车，对乙型肝炎、丙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员人员相对固定。

2）医护人员和患者更衣区分开设置，根据实际情况建立医护人员通道和患者通道。

医护人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规。

3）根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。

每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全围。

4）血液透析室建立透析液和透析用水质量监测制度。

（二）措施：1.透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超出200cfu/ml。

2.透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu /ml。

3.透析液、透析用水每三个月进行1次毒素检测，留取标本方法同细菌培养，毒素不能超过2EU/ml。

4.定期进行自行配置透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应当符合规定。