题目 护理质量持续改进
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喹诺酮类不良反应
给药速度—限速药物 警示标签
配伍禁忌—更换输液器
（4）从日常质量核查中和投诉中发现问题
降低腹泻病人皮肤溃疡的改善方案 现状调查：ICU平均1个月6例因腹泻致皮肤溃
疡，导致延长住院日，原因：无高危溃疡患者 皮肤和发现溃疡； 方案 建立腹泻患者臀部皮肤溃疡预防和护理标 准；宣传和培训 结果：降低到1个月平均1例，下降了83%
护理质量持续改进
内容提要： 如何发现质量问题 质量持续改进四阶段
长兴人民医院 沈月秀
---用科学的方法管理质量
如用头脑风暴法发现和罗列质量问题， 投票法集中小组意见； 用问题陈述法界定问题范围； 用核查清单表收集现状 用鱼骨图列出不同层级的要因 用标准流程图展示工作流程 用二八定律和柏拉图解析构成问题的主因 用矩阵图筛选对策方案 用时间甘特图列出行动计划… 用点线图表现效果推移
如何去发现问题？
1.质量标准和指标的获得与对照 2.质量现状的基线与标杆（或自己与自己） 3.从不良事件中找到突破口 4.从日常质量核查中和投诉中发现问题
(1).获得标准
标准的定义：
是为了确保提供安全的、告质量的护理、治 疗与服务而对业绩的期望、结构或流程的定 义陈述。
用来描述医疗照顾所需达到的目标，可包括 结构标准、过程标准和结果
洗手依从性/正确率 呼吸机相关肺炎 导管先关血流感染 留置尿管相关感染 外科伤口部位感染率
护理操作
监护仪完好率，报警设 置达标率 表格式病史书写 开胸手术后呼吸锻炼 术前准备完整率 手术核对清单
质量持续改进项目范围
1.有关护理服务之创意改革事项—满意度计数器 2.有关管理效益之改善事项—漏帐率 3.有关护理服务技术或质量之改进事项—UET， 血标本 4.有关设备之维护或修改事项—监护仪 5.有关工作环境改善及其他有关安全、 卫生之措施—减少针刺伤
（2）.获得基线与标杆
概念
基线—Baseline是将一个组织内部绩效的数 据和其他一个或多个组织的数据相比。
标杆---Benchmark是其他组织的“最优实践” 标准
应用基线和标杆
得到其他组织可以分享的关于该活动的数据 将相关活动的内部数据和外部获得的数据进行
比较 从质量、成本、病人及员工满意度几个方面比
“医疗质量评价指标是反映医疗质量在一定时间和条 件的基础、结构、结果等的概念和数值，由指标和指 标数值组成
”医疗质量评价指标是用于衡量一个医疗机构在一段 时间内其功能、过程和结果的绩效的工具。
安全手术拯救生命行动
10个安全手术基本目标 5个测量改进的手术重要统计指标 1个可针对每一种手术的手术安全核查表—
降低病区噪音改善来自百度文库案
摘要： 主题选定噪音对人的生理及情绪会产生负面的影响，但却很少有人去正视
此一问题，且高噪音量在医疗环境中亦常出现，故本专案旨在降低病房 中的噪音量，以减少噪音对病患及工作人员的危害。 现状调查：本专案先以问卷调查及查核表统计出病房内十项主要噪音源， 其中最主要的前四项依序为工作车推动声（33%)，护士呼叫铃响 （28.7%)、工作人员喊话声（19.5%）、家属访客谈话声（5.9%）， 改善方案 然后在藉此问卷结果拟定改善方案，制订病室噪音控制规则等 改善措施并确实执行之。 效果评价：有形成果包括：工作车推动噪音从每天70分贝降低为35分贝、 病患叫人铃响次数从每天16次降低为9次、工作人员叫喊次数从每天11 次降低为7次，而病房住院规则中有关噪音介绍的完成率，则由0%上 升到87.5%。 结论：本专案实施，确实达成“降低病房环境噪音量”之目的，但本着持 续品质改善的理念，本专案仍持续监测及适时修正，期使噪音降至最低 量而确保住院病患之照护品质及工作环境之提升。
依从性/手术部位感染率 依从性/合格率
医务人员手卫生标准： WHO洗手的五个环节 洗手的六个步骤
指标：洗手依从性/洗手达标率 更细的可以选择1个环节— “医务人员开展侵入性操作前洗手依从性”
WHO安全手术拯救生命行动 ----手术安全标准
1.核查表
分三个阶段：sign-in
2.手术部位标记 3.Time-out 划刀前
有标准---实施（手术安全核查制度）、 无标准---制定（ICU转运病人标准） 不合理---修订（短期留置尿管拔管训练） 不遵守---教育（洗手依从性）
制定标准
患者安全目标的实施标准
身份确认和查对标准 住院患者跌倒的预防和处置 非计划拔管的预防和处置 患者转运交接标准
其他如
急救仪器管理标准 优质护理服务工作标准（试行）
较结果的差异 提出建议，并实施改进措施以达到“最佳实践”
的标准 比如上海市护理质控制中心的每年核查结果 反馈：基线（平均分） 最高分（标杆）你的分
（3).从不良事件中找到突破口
-
---RCA
为什么给药错误？---
1.医生处方错误---？
2.因为医生决策错误----？
3.没有看到病人的全部资料---？
呼吸器相关肺炎感染控制成效项目
某医学中心ICU经统计X年11月至次年3月之呼吸器相关肺炎感染率，占该单位院 内感染率15%
问题确立
呼吸器相关肺炎感染率偏高，占ICU院内感染率之15%
医疗团队人员未确实洗手（29.8%）。
家属及访客未确实洗手（10.5%)。
医疗人员未使用该单元听诊器(31.5%)。
4.医生助手没有进入实验室化验结果最后查询程序---？
5.实验室电话报告了化验结果但接电话者忘记通知医生助 手
标准
---危急值查询流程 ---病区电脑终端查询
RCA—至少问5个why
---危急值电脑屏幕红色提示
医疗不良事件
血透感染事件 新生儿感染事件 开错刀事件 药物不良反应—喹诺酮类
药物不良反应
制订方案
1.安排院内感染控制相关课程 6.增加病床空间
2.倡导院内感染控制观念
7.抽查使用病人位听诊器
3.制定呼吸道院内感染控制流程 8.使用空气净化机
4.使用计量喷雾剂吸入治疗
9.限制呼吸道感染之访客探视病人
5.核查确实洗手
10.呼吸道感染之工作人员戴多层口罩
11.执行监测计划
此项目执行后五个月之呼吸器相关肺炎感染率 为零，达标率为100%，有效的改善呼吸器相 关肺炎情形，必须继续追踪监测各项感染管制 措施，以维持成效。
顾客（病人）
改进后的益处大于所
病人有严重后果的风险 花成本
以往经常引发问题的环节 具体针对性强
高成本的环节
成功可能大
显示改进的价值和影 响
容易收集数据资料
满足上述标准的剩4个问题
跌倒 Fall down 压疮 Decubitus 给药错误 Medication error 非计划拔管 Extubation
狭义的诊疗护理规范、常规是指医疗机构制定 的本机构医务人员进行医疗、护理工作应遵守 的工作方法、步骤。
由此我们知道
这些标准可能是 来自机构之外，比如由卫生部或专业护
理机构护理学会或循证中心或其他专业 组织如CDC。 来自机构本身比如本部门操作标准或 “在这里做事情的方法”--SOP
关于标准
Sign-out Sign out项目有4项：
手术护理记录：清点仪器及纱布记录； 病人情况评估：转送时的病人交接等；
指标
指标是标准的可测量形式，一个客观定义的质量测量 单位，可以用来测量标准的结构，过程和结果；
一旦有了标准，就应建立指标，把标准转化为可测量 的术语
指标是用来检测标准的依从，衡量现实与实现标准之 间的差距
Serious严重的（Spscific特定的） Measurable可衡量的 Appropriate适合的（Ambitious有雄心 Remediable可实现的（Realistic） Timeliness有时间节点的
优先解决的原则：Criteria)
频繁发生或影响到大多数 可以控制或有权控制
然而执行监测过程中亦发现泌尿系导管相关感 染率并未下降，故建议须针对此方面执行项目， 提供病人优质医疗照护服务。
新的主题 ICU导尿管相关感染 浮现
主题选定和描述
具备问题意识 以降低/提高等词来叙述主题 主题的评选采用SMART标准 选择合格的改善绩效的衡量指标 明确选题的理由
2、筛选问题—SMART评分
再次选择解决顺序 Selection Process---SMART
serious严重的
威胁生命 Life at stake？Permanent disability？ 导致病人伤害Causing distress to patient？ 影响形象 lmpact on patient community∮hospital‘s
对质量持续改进的认识
融入所有医院评价标准中 涵盖医院所有专业 必须建立在量化的数据上 有利于数据的实例
二、如何制定
----质量持续改进项目
（Ql Project）
FADE循环
Phase l
FOCUS选择问题 聚焦重点
Phase ll ANALYZE 分析问题 监测数据
Phase lll DEVELOP 发展策略 筛选组合
对病人而言 对同仁而言 对医院而言
6.材料、务料之节省、滞、废料之利用 及其他有关成本降低之事项—耗材公药 7.其他有关护理行政革新之改善事项—输液流程
提升质量，降低成本，提高效率，改善服务
马偕医院XX护理单元 护理质量改善主题
质量改善项目主题 提升乳癌患者接受化疗指导内容的认知度 降低住院病孩跌倒率 降低伤口处置计价错误率 降低全麻手术后深呼吸运动不正确率 降低骨科手术的术前核对的不完整率 降低住院病孩静脉重新注射率
或者是自己纵向比和与同类医院横向比如洗手 依从性的提高，导管血流感染率的下降
护理标准的定义 （常规.规范.流程.指南）
诊疗护理规范、常规是基于维护公民健康权利 的原则，在总结以往科学和技术成果的基础上 对医疗护理过程的定义和应用技术的规范和指 南
广义的诊疗护理规范、常规是指卫生行政部门 以及全国性的行业协（学）会针对本行业的特 点，制定的各种标准、规程、规范及制度。
项目选题—他山之石
病区管理
公药管理 降低噪音 废弃物管理 交班完整性 治疗车噪音
财务管理
XX部门漏帐率 记账完整性耗材 登记完整性
病人管理 健康教育 知情同意
护理服务
等候时间 护士礼仪服务 红灯应答率 接电话礼仪
病人安全
跌倒 走失 拔管 给药安全 化疗 腹泻皮肤护理 不良事件报告率
感染率
Phase lv EXECUTE 履行计划 收获成效
Phase l:选择问题 聚焦重点FOCUS
Step l-A 罗列问题
头脑风暴
Step l-B 筛选问题
小组投票
Step l-C 限定问题
问题陈述
（一）选择问题 聚焦重点
1、罗列问题
我们不知道真正的问题有哪些，甚至不知 道主要的问题在哪里……
标准
五个指标
手术室数量 手术室开展手术例数 接受培训的手术医务人员数量 手术日死亡人数 术后住院死亡率
阈值
指标需要阈值来测量，目的是划分可接受的标 准水平的“值”
可以是最小值如ICU护士床位比，最大值如导 管血流感染发现率或一个可以接受的范围如血 钾指标的正常范围；
阈值基于国家或国际或地方标准如ICU护士床 位比；
提升ICU交班完整性
中文摘要 急诊加护病房病人流动率大，科别属性多且疾病严重
度高，护理人员在快速的病人出入中，常未能有充分 的时间掌握病况，随即又要将病人转出，如何让护理 人员能快速且正确掌握病人之病情，完整的交班显得 格外重要。本单位曾因同仁交班遗漏而延迟病人检查 及治疗，造成病人之治疗延迟，进而影响整体医疗团 队照顾质量与医护间情谊，因此成立项目小组， 现状 经查核显示护理交班完整性仅达63%。 方案 建立交班规范、增设辅助交班单，核查评价其完 整性，推行结果， 效果 护理交班完整性由63%提升至89%，是值得在临 床上继续推展
标准是将所达到的水平予以量化，必须是 可以测量且可以达到的—指标和阈值
一项完整的标准：陈述+指标+阈值
标准
是对预期质量的陈述
例如：
糖尿病患者应该每年作 一次视网膜检查
预防手术部位感染标准 医疗机构医务人员洗手
规范
指标
是标准的可测量形式 （百分比，比率等)
例如：
每年至少检查一次视网 膜的患者百分数（筛查 率）
给药速度—限速药物 警示标签
配伍禁忌—更换输液器
（4）从日常质量核查中和投诉中发现问题
降低腹泻病人皮肤溃疡的改善方案 现状调查：ICU平均1个月6例因腹泻致皮肤溃
疡，导致延长住院日，原因：无高危溃疡患者 皮肤和发现溃疡； 方案 建立腹泻患者臀部皮肤溃疡预防和护理标 准；宣传和培训 结果：降低到1个月平均1例，下降了83%
护理质量持续改进
内容提要： 如何发现质量问题 质量持续改进四阶段
长兴人民医院 沈月秀
---用科学的方法管理质量
如用头脑风暴法发现和罗列质量问题， 投票法集中小组意见； 用问题陈述法界定问题范围； 用核查清单表收集现状 用鱼骨图列出不同层级的要因 用标准流程图展示工作流程 用二八定律和柏拉图解析构成问题的主因 用矩阵图筛选对策方案 用时间甘特图列出行动计划… 用点线图表现效果推移
如何去发现问题？
1.质量标准和指标的获得与对照 2.质量现状的基线与标杆（或自己与自己） 3.从不良事件中找到突破口 4.从日常质量核查中和投诉中发现问题
(1).获得标准
标准的定义：
是为了确保提供安全的、告质量的护理、治 疗与服务而对业绩的期望、结构或流程的定 义陈述。
用来描述医疗照顾所需达到的目标，可包括 结构标准、过程标准和结果
洗手依从性/正确率 呼吸机相关肺炎 导管先关血流感染 留置尿管相关感染 外科伤口部位感染率
护理操作
监护仪完好率，报警设 置达标率 表格式病史书写 开胸手术后呼吸锻炼 术前准备完整率 手术核对清单
质量持续改进项目范围
1.有关护理服务之创意改革事项—满意度计数器 2.有关管理效益之改善事项—漏帐率 3.有关护理服务技术或质量之改进事项—UET， 血标本 4.有关设备之维护或修改事项—监护仪 5.有关工作环境改善及其他有关安全、 卫生之措施—减少针刺伤
（2）.获得基线与标杆
概念
基线—Baseline是将一个组织内部绩效的数 据和其他一个或多个组织的数据相比。
标杆---Benchmark是其他组织的“最优实践” 标准
应用基线和标杆
得到其他组织可以分享的关于该活动的数据 将相关活动的内部数据和外部获得的数据进行
比较 从质量、成本、病人及员工满意度几个方面比
“医疗质量评价指标是反映医疗质量在一定时间和条 件的基础、结构、结果等的概念和数值，由指标和指 标数值组成
”医疗质量评价指标是用于衡量一个医疗机构在一段 时间内其功能、过程和结果的绩效的工具。
安全手术拯救生命行动
10个安全手术基本目标 5个测量改进的手术重要统计指标 1个可针对每一种手术的手术安全核查表—
降低病区噪音改善来自百度文库案
摘要： 主题选定噪音对人的生理及情绪会产生负面的影响，但却很少有人去正视
此一问题，且高噪音量在医疗环境中亦常出现，故本专案旨在降低病房 中的噪音量，以减少噪音对病患及工作人员的危害。 现状调查：本专案先以问卷调查及查核表统计出病房内十项主要噪音源， 其中最主要的前四项依序为工作车推动声（33%)，护士呼叫铃响 （28.7%)、工作人员喊话声（19.5%）、家属访客谈话声（5.9%）， 改善方案 然后在藉此问卷结果拟定改善方案，制订病室噪音控制规则等 改善措施并确实执行之。 效果评价：有形成果包括：工作车推动噪音从每天70分贝降低为35分贝、 病患叫人铃响次数从每天16次降低为9次、工作人员叫喊次数从每天11 次降低为7次，而病房住院规则中有关噪音介绍的完成率，则由0%上 升到87.5%。 结论：本专案实施，确实达成“降低病房环境噪音量”之目的，但本着持 续品质改善的理念，本专案仍持续监测及适时修正，期使噪音降至最低 量而确保住院病患之照护品质及工作环境之提升。
依从性/手术部位感染率 依从性/合格率
医务人员手卫生标准： WHO洗手的五个环节 洗手的六个步骤
指标：洗手依从性/洗手达标率 更细的可以选择1个环节— “医务人员开展侵入性操作前洗手依从性”
WHO安全手术拯救生命行动 ----手术安全标准
1.核查表
分三个阶段：sign-in
2.手术部位标记 3.Time-out 划刀前
有标准---实施（手术安全核查制度）、 无标准---制定（ICU转运病人标准） 不合理---修订（短期留置尿管拔管训练） 不遵守---教育（洗手依从性）
制定标准
患者安全目标的实施标准
身份确认和查对标准 住院患者跌倒的预防和处置 非计划拔管的预防和处置 患者转运交接标准
其他如
急救仪器管理标准 优质护理服务工作标准（试行）
较结果的差异 提出建议，并实施改进措施以达到“最佳实践”
的标准 比如上海市护理质控制中心的每年核查结果 反馈：基线（平均分） 最高分（标杆）你的分
（3).从不良事件中找到突破口
-
---RCA
为什么给药错误？---
1.医生处方错误---？
2.因为医生决策错误----？
3.没有看到病人的全部资料---？
呼吸器相关肺炎感染控制成效项目
某医学中心ICU经统计X年11月至次年3月之呼吸器相关肺炎感染率，占该单位院 内感染率15%
问题确立
呼吸器相关肺炎感染率偏高，占ICU院内感染率之15%
医疗团队人员未确实洗手（29.8%）。
家属及访客未确实洗手（10.5%)。
医疗人员未使用该单元听诊器(31.5%)。
4.医生助手没有进入实验室化验结果最后查询程序---？
5.实验室电话报告了化验结果但接电话者忘记通知医生助 手
标准
---危急值查询流程 ---病区电脑终端查询
RCA—至少问5个why
---危急值电脑屏幕红色提示
医疗不良事件
血透感染事件 新生儿感染事件 开错刀事件 药物不良反应—喹诺酮类
药物不良反应
制订方案
1.安排院内感染控制相关课程 6.增加病床空间
2.倡导院内感染控制观念
7.抽查使用病人位听诊器
3.制定呼吸道院内感染控制流程 8.使用空气净化机
4.使用计量喷雾剂吸入治疗
9.限制呼吸道感染之访客探视病人
5.核查确实洗手
10.呼吸道感染之工作人员戴多层口罩
11.执行监测计划
此项目执行后五个月之呼吸器相关肺炎感染率 为零，达标率为100%，有效的改善呼吸器相 关肺炎情形，必须继续追踪监测各项感染管制 措施，以维持成效。
顾客（病人）
改进后的益处大于所
病人有严重后果的风险 花成本
以往经常引发问题的环节 具体针对性强
高成本的环节
成功可能大
显示改进的价值和影 响
容易收集数据资料
满足上述标准的剩4个问题
跌倒 Fall down 压疮 Decubitus 给药错误 Medication error 非计划拔管 Extubation
狭义的诊疗护理规范、常规是指医疗机构制定 的本机构医务人员进行医疗、护理工作应遵守 的工作方法、步骤。
由此我们知道
这些标准可能是 来自机构之外，比如由卫生部或专业护
理机构护理学会或循证中心或其他专业 组织如CDC。 来自机构本身比如本部门操作标准或 “在这里做事情的方法”--SOP
关于标准
Sign-out Sign out项目有4项：
手术护理记录：清点仪器及纱布记录； 病人情况评估：转送时的病人交接等；
指标
指标是标准的可测量形式，一个客观定义的质量测量 单位，可以用来测量标准的结构，过程和结果；
一旦有了标准，就应建立指标，把标准转化为可测量 的术语
指标是用来检测标准的依从，衡量现实与实现标准之 间的差距
Serious严重的（Spscific特定的） Measurable可衡量的 Appropriate适合的（Ambitious有雄心 Remediable可实现的（Realistic） Timeliness有时间节点的
优先解决的原则：Criteria)
频繁发生或影响到大多数 可以控制或有权控制
然而执行监测过程中亦发现泌尿系导管相关感 染率并未下降，故建议须针对此方面执行项目， 提供病人优质医疗照护服务。
新的主题 ICU导尿管相关感染 浮现
主题选定和描述
具备问题意识 以降低/提高等词来叙述主题 主题的评选采用SMART标准 选择合格的改善绩效的衡量指标 明确选题的理由
2、筛选问题—SMART评分
再次选择解决顺序 Selection Process---SMART
serious严重的
威胁生命 Life at stake？Permanent disability？ 导致病人伤害Causing distress to patient？ 影响形象 lmpact on patient community∮hospital‘s
对质量持续改进的认识
融入所有医院评价标准中 涵盖医院所有专业 必须建立在量化的数据上 有利于数据的实例
二、如何制定
----质量持续改进项目
（Ql Project）
FADE循环
Phase l
FOCUS选择问题 聚焦重点
Phase ll ANALYZE 分析问题 监测数据
Phase lll DEVELOP 发展策略 筛选组合
对病人而言 对同仁而言 对医院而言
6.材料、务料之节省、滞、废料之利用 及其他有关成本降低之事项—耗材公药 7.其他有关护理行政革新之改善事项—输液流程
提升质量，降低成本，提高效率，改善服务
马偕医院XX护理单元 护理质量改善主题
质量改善项目主题 提升乳癌患者接受化疗指导内容的认知度 降低住院病孩跌倒率 降低伤口处置计价错误率 降低全麻手术后深呼吸运动不正确率 降低骨科手术的术前核对的不完整率 降低住院病孩静脉重新注射率
或者是自己纵向比和与同类医院横向比如洗手 依从性的提高，导管血流感染率的下降
护理标准的定义 （常规.规范.流程.指南）
诊疗护理规范、常规是基于维护公民健康权利 的原则，在总结以往科学和技术成果的基础上 对医疗护理过程的定义和应用技术的规范和指 南
广义的诊疗护理规范、常规是指卫生行政部门 以及全国性的行业协（学）会针对本行业的特 点，制定的各种标准、规程、规范及制度。
项目选题—他山之石
病区管理
公药管理 降低噪音 废弃物管理 交班完整性 治疗车噪音
财务管理
XX部门漏帐率 记账完整性耗材 登记完整性
病人管理 健康教育 知情同意
护理服务
等候时间 护士礼仪服务 红灯应答率 接电话礼仪
病人安全
跌倒 走失 拔管 给药安全 化疗 腹泻皮肤护理 不良事件报告率
感染率
Phase lv EXECUTE 履行计划 收获成效
Phase l:选择问题 聚焦重点FOCUS
Step l-A 罗列问题
头脑风暴
Step l-B 筛选问题
小组投票
Step l-C 限定问题
问题陈述
（一）选择问题 聚焦重点
1、罗列问题
我们不知道真正的问题有哪些，甚至不知 道主要的问题在哪里……
标准
五个指标
手术室数量 手术室开展手术例数 接受培训的手术医务人员数量 手术日死亡人数 术后住院死亡率
阈值
指标需要阈值来测量，目的是划分可接受的标 准水平的“值”
可以是最小值如ICU护士床位比，最大值如导 管血流感染发现率或一个可以接受的范围如血 钾指标的正常范围；
阈值基于国家或国际或地方标准如ICU护士床 位比；
提升ICU交班完整性
中文摘要 急诊加护病房病人流动率大，科别属性多且疾病严重
度高，护理人员在快速的病人出入中，常未能有充分 的时间掌握病况，随即又要将病人转出，如何让护理 人员能快速且正确掌握病人之病情，完整的交班显得 格外重要。本单位曾因同仁交班遗漏而延迟病人检查 及治疗，造成病人之治疗延迟，进而影响整体医疗团 队照顾质量与医护间情谊，因此成立项目小组， 现状 经查核显示护理交班完整性仅达63%。 方案 建立交班规范、增设辅助交班单，核查评价其完 整性，推行结果， 效果 护理交班完整性由63%提升至89%，是值得在临 床上继续推展
标准是将所达到的水平予以量化，必须是 可以测量且可以达到的—指标和阈值
一项完整的标准：陈述+指标+阈值
标准
是对预期质量的陈述
例如：
糖尿病患者应该每年作 一次视网膜检查
预防手术部位感染标准 医疗机构医务人员洗手
规范
指标
是标准的可测量形式 （百分比，比率等)
例如：
每年至少检查一次视网 膜的患者百分数（筛查 率）