医师手术权限申请审批表

内科医生手术权限申请审批表

内科医生手术权限申请审批表申请人信息
- 姓名：[申请人姓名]
- 职称：[申请人职称]
- 所属医院：[申请人所属医院]
- 联系方式：[申请人联系方式]
申请手术信息
- 手术名称：[手术名称]
- 手术类型：[手术类型]
- 手术目的：[手术目的]
- 手术时间：[手术预计时间]
- 病情描述：[患者病情描述]
申请理由
请在此提供申请手术权限的具体理由和依据，包括但不限于以下方面：
1. 申请人的临床经验和专业背景；
2. 该手术对患者康复的重要性和必要性；
3. 相关的临床指南和研究成果支持；
4. 申请人的培训和资质证明。

手术风险评估
请根据申请手术的特点和患者的病情，对手术风险进行评估，并提供相应的措施和计划，确保手术的安全性和成功性。

其他相关材料
请提供以下附加材料：
1. 患者的医疗报告和检查结果；
2. 相关手术的技术指南和操作要点；
3. 其他与手术申请相关的材料。

审批结论
审批人评估后，会在合理时间内根据申请的具体情况做出审批决定，并将结果及时通知申请人。

注意事项
- 申请人须确保提供的信息真实、准确，如有虚假信息，将取消申请资格；
- 审批结果将依据申请人的资质和手术的风险程度进行决定，结果具有法律效力，申请人需接受结果并履行相应义务。

请填写完整并妥善保管申请表及相关材料，并在申请前确保已详细阅读以上内容。

感谢您的合作！。

手术医师手术权限申请审批表(汇编)

签名：
年月日
院部审核意见：
签名：
年月日
expose vt.暴露；揭露；使曝光
资格证号
身份证号
执业证号
院医师□高年资住院医师□
低年资主治医师□高年资主治医师□
低年资副主任医师□高年资副主任医师□
主任医师□
申请手术级别（√）
一级手术□二级手术□三级手术□四级手术□
自我鉴定:
签名：
年月日
医疗质量管理工作小组讨论意见：
手术医师手术权限申请审批表
姓名
△manufacture vt.性别
年龄
最高学历
vt.粘贴；粘合
职称
shot n.射击；枪炮声
获现职称后
工作时间
canteen n.食堂
△antelope n.羚羊
citizen n.公民；居民；市民来院时间
来自东南的
tasty adj.好吃的；可口的
（使）结合所在科室

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术权限申请审批表及手术资质授权书
集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格： 1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。

手术医师手术权限申请审批表

手术医师手术权限申请审批表
盖章页，复印统一使用 A4 纸）。

2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

3.开展新手术职称必须为副主任医师以上职称，科主任批准后报医务科，由医务科提交医疗质量管理委员会讨论通过后实施。

申请理由范文：
自取得（医生职称）以来，本人现已熟练掌握(X)级
手术的操作步骤，能独立优质完成相应级别手术操作，并能严格掌握手术指征，对术中、术后并发症有深刻认识及应对措施，对手术疗效及所施手术病例的病情转归有较强预判能力。

眼科医生手术权限申请审批表

眼科医生手术权限申请审批表
一、基本信息
- 医生姓名：
- 医院/诊所名称：
- 执业注册证号：
- 手机号码：
- 职称：
二、申请手术权限的眼科项目
请列出您希望申请的眼科手术项目，并提供相关详细信息：
三、专业经历与技能评估
请提供您的专业经历，并评估您在所列手术项目上的技能水平。

- 教育背景（包括学位、学校名称、专业）：
- 曾就职的医院/诊所（按时间倒序，包括医院名称、任职期间）：
- 在所列手术项目上的工作经验（包括手术数目、手术类型、
并发症情况等）：
四、专业发展与继续教育
请提供您的专业发展及持续教育情况。

- 近五年内参加的相关学术会议及培训课程：
- 近五年内发表或参与合著的相关眼科领域论文或专著：
- 持续教育及培训计划（如有）：
五、道德及法律承诺
请在下方确认以下承诺事项：
- 我将尊重患者的权益，保护患者的隐私；
- 我将依法行医，严格遵守医疗伦理规范；
- 我将按照相关标准进行手术操作，确保患者安全；
- 我将积极参与医疗质量改进和不断研究的活动。

六、注意事项及提交材料
- 请务必提交以下材料：执业注册证复印件、学位证书复印件、近期照片。

- 请确保填写内容真实、准确，如有虚假信息产生的后果由申
请人自负。

申请人须自愿按上述要求提交申请，并承诺如实填写相关信息。

申请人签名：____________________
日期：____________________。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术权限申请审批表及手术资质授权书
Last revised by LE LE in 2021
手术医师手术权限申请审批表
注：1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
________ 医师：
现聘任你为我院_______ 医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份；
术者权限申报表。

手术权限申请审批表及手术资质授权书修订稿

手术权限申请审批表及手术资质授权书
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手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
姓名性别年龄
最高学历职称获现职称后从事临床工作时间
申请时间所在专科专业身份证号
资格证号工
号
执业证号联系电话
申请手术医师级别（√）低年资住院医师□高年资住院医师□低年资主治医师□高年资主治医师□低年资副主任医师□高年资副主任医师□主任医师□
申请手术级别
（√）Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：
科室讨论意见：
科主任签名：
年月日专家小组意见：
医务科签章：
年月日
医疗技术委员会意见：
主任：
年月日
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表
申请人科别职称任职时间手术类别手术名称
申请人完成
手术病历号
手术体会
申请人签名
年月日
科室意见主任签名
年月日
医务科意见主任签名
年月日
医疗技术委员
主任委员签名会意见
年月日。

手术操作权限申请审批表

手术操作权限
学历
工作年限
职称
获得现任职称时间
申请时间
手术医师级别
现申请手术级别
本人述职
（具体手术项目权限见背面附表）
述职涵盖以下内容：
1、现级别手术完成情况:（例如现手术权限为二级手术，本人主刀现级别手术满2年以上，本人完成了手术种类**,有多少例出现手术并发症，原因是什么，发生非计划再次手术多少例，上报多少例，有多少属个人原因导致的医源性因素的非计划再次手术及主要原因，手术是否能在标准时间内完成，如果有明显超出标准时间的，有多少例，怎么处理的；发生多少例手术后切口感染）；2、拟申请高一级别手术做为助手情况:例如拟申请三级手术权限，本人在上级医生指导下完成多少种多少例三级手术；3、培训情况：（学习进修）4、有无违反医疗核心制度及围手术期管理制度的执行情况:有多少次在行政职能部门或上级医疗机构的检查中发现违反制度或规定；5、本周期内有无作为主要负责人出现医疗纠纷或医疗事故；6、是否总是及时完成输血病程记录；出现多少乙级、丙级病历
有，请说明：
5、有无医疗纠纷或医疗事故：□有□无。
6、有无死亡例数□有□无。
考评结果：
1、合格□同意再授权同级别手术。□同意晋升上一级别手术操作。
不合格□晋级未达标，但同意再授权同级别手术操作。□降低级别。
负责人签字：
年月日
医务科审核意见
是否同意提交医院医疗技术临床应用管理委员会：□同意 □不同意
不同意的理由：
本人承诺述职内容真实，无任何虚假、隐瞒及夸大成份。
申请者签名:日期：年月日
科室医疗技术管理小组评估与考核
指标考评情况：□已达标□未达标。
手术质量考评情况：
1、技术熟练程度：□熟练□生疏。

医师手术权限申请审批表

年月日
备注
III、IV级手术权限需逐项授予，申请人须在附表注明具体手术名称。
附表：
I级手术
II级手术
III级手术
IV级手术
医师手术权限申请审批表
姓名
性别
出生年月
科室
最高学历
职称
获得现职称时间
年月日
申请时间
年月日
手术医师
级别（打√）
低年资住院医师□；高年资住院医师□
低年资主治医师□；高年资主治医师□
低年资副主任医师□；高年资副主任医师□
主任医师□
申请手术级别（打√）I Nhomakorabea手术□；II级手术□；III级手术□；IV级手术□；新开展或科研类手术□
科室手术分级管理小组意见
经过讨论评估，认为医生符合年资医师申请条件，同意其申请开展级手术。
科主任签名（盖章）：
年月日
医务科意见
经过综合考核，认为医生符合年资医师申请条件，同意授予其开展级手术权限。
主任签名（医务科盖章）：
年月日
医疗技术临床应用管理委员会
审核意见
审核通过，决定授予医生开展级手术权限。
主任委员签名（盖章）：

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是不是同意手术医师申请的级别及手术级别，假设按规定同意其开展部份更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必需为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘用你为我院医师，依照我院《医疗技术人员准入治理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
一、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
二、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保留一份;
术者权限申报表。

手术权限申请审批表及手术资质授权模板

手术医师手术权限申请审批表
令狐采学
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
注:
1。

填写科室讨论意见时需写清就是否同意手术医师申请得级别及手术级别,若按规定同意其开展部分更高级别得手术得须附注具体手术名称。

2、开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师、
手术资质授权书
医师:
现聘任您为我院医师,根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神,综合您在工作中得实际操作能力及资质资格,经您本人申请,科主任同意、医务科审核讨论确认,特授权您具有如下手术项目资格:
１、独立开展手术项目,手术类别为:
手术编号如下:
2、在上级医师指导下开展手术项目,手术类别为:
手术编号如下:
年月
日
注:本授权书一式两份:医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任
同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。

手术权限申请表及手术资质授权书

术者权限申报表
手术医师手术权限申请审批表
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。

2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

3.开展新手术职称必须为主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;。