基本公共卫生服务高血压糖尿病患者健康管理服务规范
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老年人、高血压、糖尿病健康管理服务规范
高血压药物治疗的原则： – 小剂量开始 – 合理联合、兼顾合并症 – 24小时平稳降压，尽量用长效、复方制
剂 – 个体化治疗
高血压患者健康管理服务规范
降压药选择
– 医生应对每一患者进行个体化治疗，考虑安全有效， 使用方便，价格合理的原则，根据具体情况选择药。
– 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患 者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了 解降压效果和不良反应。
其他危险因素和 病史
1级高血压 SBP140-159 或DBP90-99
血压（mmHg)
2级高血压 SBP160-179 或DBP100-109
3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110
无
1-2个其他危险 因素
≥3个其他危险 因素，或靶器官 损害
临床并发症或合 并糖尿病
低危 中危 高危
很高危
中危 中危 高危
险因素之一。 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危
险因素。 我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较
低，分别低于50%、40%和10%。 ……
我国高血压的负担
• 中国每年350万人死于心血管病，其中一半与高血压有 关；
• 高血压是我国心脑血管病最主要的危险因素； • 高血压的主要并发症是脑卒中及心脏病； • 70%的脑卒中和50%的心梗发作与血压升高有关。 • 全国每年高血压医药费400亿。 • 高血压占慢性病门诊人数的41%，居首位。
心理平衡
目标 每人每日食盐小于6克； 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 每周3–5次中量运动； BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm； 坚决戒烟； 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒 小于2两；啤酒小于5两；
剂 – 个体化治疗
高血压患者健康管理服务规范
降压药选择
– 医生应对每一患者进行个体化治疗，考虑安全有效， 使用方便，价格合理的原则，根据具体情况选择药。
– 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患 者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了 解降压效果和不良反应。
其他危险因素和 病史
1级高血压 SBP140-159 或DBP90-99
血压（mmHg)
2级高血压 SBP160-179 或DBP100-109
3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110
无
1-2个其他危险 因素
≥3个其他危险 因素，或靶器官 损害
临床并发症或合 并糖尿病
低危 中危 高危
很高危
中危 中危 高危
险因素之一。 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危
险因素。 我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较
低，分别低于50%、40%和10%。 ……
我国高血压的负担
• 中国每年350万人死于心血管病，其中一半与高血压有 关；
• 高血压是我国心脑血管病最主要的危险因素； • 高血压的主要并发症是脑卒中及心脏病； • 70%的脑卒中和50%的心梗发作与血压升高有关。 • 全国每年高血压医药费400亿。 • 高血压占慢性病门诊人数的41%，居首位。
心理平衡
目标 每人每日食盐小于6克； 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 每周3–5次中量运动； BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm； 坚决戒烟； 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒 小于2两；啤酒小于5两；
国家基本公共卫生服务规范-高血压健康管理
(三) 分类干预
对血压控制满意 （SBP<140且 DBP<90mmHg）、无 药物不良反应、无 新并发症或原并发 症无加重患者 对第一次出现血压 控制不满意，即 SBP≥140和（或） DBP≥90mmHg，或 出现药物不良反应 的患者 结合其服药依从性，必要 时增加现用药物剂量、更 换或增加不同类的降压药 物, 2周内随访 对连续两次出现血 压控制不满意或药 物不良反应难以控 制以及出现新并发 症或原有并发症加 重的患者
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
: 为年龄标化患 病率。诊断标准统一采用 1979-80 年 标 准 ， 标 准 人 口统一采用 1964 年全国人 口，对象均为 15 岁以上年 龄。
1959年
1979年
1991年
2002年
中国慢性病及其危险因素报告（2007）
• 我国高血压的防治形势非常严峻，我国1569岁居民高血压患病率为23.2%，且随着年 龄在升高。不到1/3的高血压患者知道自己 患有高血压。 • 所有高血压患者中只有不到1/4的患者进行 药物治疗，只有不到1/10的患者能够控制 血压。 • 35岁以上居民有1/3的人从来没有测过血压， 农村和男性居民更低。
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
基本公共卫生信息系统高血压及糖尿病规范管理问题说明
新疆基本公共卫生高血压及糖尿病规范管理问题说明
冠新公司对喀什地区高血压及糖尿病患者随访数据的分析后，未发现软件数据存在异常，请各机构核查录入存在的问题，确保随访数据符合以下规范管理要求：
1.纳入管理之后必须每个季度有一次控制满意或者填写了转诊信息的随访。
2.年度内必须有一次体检。
3.国报表中的规范管理率默认取值为面对面随访数据，如果需要统计包含电话
随访的规范管理率，请根据表中的按规范要求进行高血压患者健康管理的人数（不区分随访方式）（人）自行计算。
具体数据问题及整改方式如下：
1.随访次数不足，例如此人缺少第四季度随访，请进行第四季度随访。
2.本季度随访控制不满意二次随访依然不满意但未填写转诊，例如此人随访连续两次控制不满意，但是未填写转诊记录。
如果已经转诊请填写转诊信息。
3.本年度未进行健康体检，例如此人为高血压患者但没有2020年体检记录，尽快联系居民进行体检，并且录入。
4.随访类型为电话随访，例如此人第一季度随访为电话随访。
基本公共卫生服务高血压糖尿病患者健康管理服务规范36页PPT
基本公共卫生服务高血压糖尿病患者 健康管理服务规范
21、静念园林好，人间良可辞。 22、步步寻往迹，有处特依依。 23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。 24、结庐在人境，而无车马喧；问君 何能尔 ？心远 地自偏 。 25、人生归有道，衣食固其端。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
拉
60、生活的道路一旦选
21、静念园林好，人间良可辞。 22、步步寻往迹，有处特依依。 23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。 24、结庐在人境，而无车马喧；问君 何能尔 ？心远 地自偏 。 25、人生归有道，衣食固其端。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
拉
60、生活的道路一旦选
基本公共卫生服务糖尿病
其它
盐
食盐摄入量限制在每天6g以内，尤其是高血压病人 限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱等 尽量选择含盐量低的食品
饮酒
限制饮酒量，不超过1～2份标准量/日 一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml
白酒，约含10g酒精 酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖
随访频次
对确诊的2型糖尿病患者，每年4次免费空腹血糖监测（2011年规
范），至少应提供4次面对面的随访，。
现在是11页\一共有41页\编辑于星期三
随访评估
1、测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 出现以下危险情况之一，须在紧急处理 后立即转诊：
①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L； ②收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg；
现在是17页\一共有41页\编辑于星期三
健康体检
提高血糖控制率建议
数据真实 各地积极探索糖尿病管理模式 提高糖尿病防控能力
现在是18页\一共有41页\编辑于星期三
糖尿病治疗控制目标
项目 血糖
糖化血红蛋白 （HbAlc） 血压(BP)
单位 mmol/
l %
mmHg
体质指数（BMI）
kg/m2
糖尿病诊断标准
1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原 因的体重下降）加
(1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任 意时间的血糖）或
(2)空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量） 或
(3)葡萄糖负荷后2小时血糖
静脉血浆葡萄糖水平 mmol/L(mg/dL)
≥11.1(200) ≥7.0(126) ≥11.1(200)
2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断
(国家基本公共卫生服务项目第三版)8.2型糖尿病患者健康管理服务规范
尿病史的妇女
高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压
≥90mmHg]，或正在接受降压治疗
血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ｃ）
≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L］，或正在 接受调脂治疗 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 有一过性类固醇糖尿病病史者
多囊卵巢综合征（PCOS）患者
期，并告知患者。 12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署 其姓名。
“五驾马车”
饮食控制 运动治疗 血糖监测 健康教育 药物治疗
糖尿病的治疗
有效控制血糖、血脂和血压
预防或延缓并发症的发生发展 维持正常体重
供给适宜的能量和营养素，保证患者身心健康
控制总能量－达到或维持合理体重 平衡膳食－合理安排各种营养素比例 避免高脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物 增加膳食纤维摄入 清淡饮食，减少钠盐摄入 坚持少量多餐，定时定量 保持饮食摄入和身体活动的平衡
能量 Kcal
主食
叶菜
瘦肉+豆 腐
鸡蛋
奶类
油脂
1400
4两
1斤
2两
1个
250g
2汤匙
1600 1800
2000
5两 6两
7两
1斤 1斤
1斤
2两 2两
2两
1个 1个
1个
250g 250g
250g
2汤匙 2汤匙
2汤匙
粮薯类：米、面、包子、饺子、饼、红薯等。 肉蛋类：鸡蛋、牛奶 海产品（虾、鱼、海参） 禽（去皮的鸡肉、鸭肉） 畜（瘦的猪、牛、羊肉） 豆制品：豆浆、豆干、腐竹、豆腐…… 蔬菜：叶菜、瓜菜、茄果类、菌藻类…… 水果类：低糖型 油脂类：烹调油，硬果
基本公共卫生服务高血压与糖尿病管理
基本公共卫生服务高血压与糖尿病管理在当今社会，高血压和糖尿病已成为常见的慢性疾病，严重影响着人们的健康和生活质量。
基本公共卫生服务在高血压与糖尿病的管理中发挥着至关重要的作用，旨在通过一系列的措施和手段，提高患者的疾病认知、改善治疗效果、降低并发症的发生率，从而提升患者的整体健康水平。
一、高血压与糖尿病的危害高血压是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，如果长期得不到有效控制，会增加心脑血管疾病（如冠心病、脑卒中等）、肾脏疾病、视网膜病变等的发病风险。
糖尿病则是由于胰岛素分泌不足或作用缺陷导致的血糖代谢紊乱，长期高血糖状态会损害神经、血管、眼睛、肾脏等多个器官和组织，引发糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等严重并发症。
这两种疾病不仅会给患者带来身体上的痛苦和生活上的不便，还会给家庭和社会带来沉重的经济负担。
因此，加强高血压与糖尿病的管理至关重要。
二、基本公共卫生服务在高血压与糖尿病管理中的主要内容1、健康教育通过多种形式，如宣传手册、讲座、社区活动等，向公众普及高血压与糖尿病的相关知识，包括疾病的成因、症状、危害、预防和治疗方法等，提高公众的健康意识和自我管理能力。
2、健康档案建立为高血压和糖尿病患者建立个人健康档案，记录患者的基本信息、病史、治疗方案、随访记录等，为疾病的管理和治疗提供依据。
3、定期随访按照规定的时间间隔对患者进行随访，了解患者的病情变化、治疗效果、用药情况、生活方式等，给予相应的指导和建议。
4、用药指导根据患者的病情和个体差异，为患者提供合理的用药方案，并指导患者正确用药，包括用药时间、剂量、注意事项等，提高患者的用药依从性。
5、生活方式干预帮助患者改变不良的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等，这些措施对于控制血压和血糖具有重要意义。
6、监测与评估定期为患者测量血压、血糖等指标，评估疾病的控制情况，及时调整治疗方案。
三、高血压与糖尿病管理中存在的问题尽管基本公共卫生服务在高血压与糖尿病管理方面取得了一定的成效，但仍存在一些问题亟待解决。
第三版老年人高血压与糖尿病健康管理服务规范(1)
老年健康管理的主要目标 提高老年人群健康水平 保障生活质量
二、服 务 内 容
每年为老年人提供一次的健康管理服务 包括生活方式和健康状态评估 体格体检
辅助检查和健康指导
健康管理基本过程
健康体检
（信息采集）
健康状态 评估
健康指导 干预
预防疾病损伤 促进健康
（一）老年健康体检（数据采集）
1.问诊 生活方式 健康状态自评 生活自理能力 慢性疾病常见症状 既往所患疾病治疗及目前用药和等情况
0 偶尔失禁，但基 本上能如厕或使 用便具 1 借助较小的外力 或辅助装置能完 成站立、行走、 上下楼梯等 1 总评分
5 完全失禁，完 全需要帮助
评分
0
10
（5）活动：站立、室内行走、 独立完成所 上下楼梯、户外活动 有活动
借助较大的外力才 卧床不起，活 能完成站立、行走， 动完全需要帮 不能上下楼梯 助
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、 独立完成 鞋子等活动
评分 （4）如厕：小便、大便等 活动及自控
0 不需协助， 可自控
0 偶尔失禁，但 基本上能如厕 或使用便具
5 完全失禁，完 全需要帮助
评分 （5）活动：站立、室内行 走、上下楼梯、户外活动
0 独立完成 所有活动
1 借助较小的外 力或辅助装置 能完成站立、 行走、上下楼 梯等 1 总评分
健康风险 功能 心理 疾病既往史状况信息
2.体格检查 血压 体重 口腔 视力 听力 认知 运动功能等进行粗测判断 躯体情况信息 3.辅助检查 血常规 尿常规 血生化检测（肝肾功能 血糖血脂） 心电图 B超检测 器官功能 形态 健康风险信息
程度等级 评估事项、内容与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断 评分
高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范解读
随访评估
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的 随访。
随访内容
测量血压。 询问症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、
糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药情况。
随访评估
处理后紧急转诊
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变； 剧烈头痛； 头晕、恶心呕吐； 视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧； 处于妊娠期或哺乳期； 存在不能处理的其他疾病。
国家基本公共卫生服务规范 （第三版）
高血压、2型糖尿病患者健康管理 服务规范解读
主要内容
一、第三版修订说明 二、规范解读（新增调整） 三、考核存在问题与说明
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第三版修订说明
高血压患者健康管理： 1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的 界定指标。 2.细化血压控制满意标准。 3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一 次随访血压达标说明。 4.删除“高血压患者健康管理率”指标。 （省市培训明 确说明管理率低到一定程度要一票否决扣完）
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生
服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
分类干预
分类情况
血压控制满意； 无药物不良反应； 无新发并发症或原有并发症无加 重。
处理原则
预约下一次随访时间（3 个月内）。
第一次出现血压控制不满意； 增加现用药物剂量； 出现药物不良反应的患者。 更换或增加不同类的降压药
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方 式。
通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患
高血压患者健康管理服务规范解读
基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病健康管理规范
BMI=体重（kg）/身高（m2） 体重过低：＜18.5； 体重正常：18.5 ≤ BMI ＜24 超重： 24 ≤ BMI ＜28； 肥胖： BMI ≥28 中心型肥胖：男性腰围≥90cm；女性 ≥85cm 中心型肥胖前期： 85cm≤男性腰围 <90cm； 80cm≤女性腰围<85cm
主动锻炼，有意识为强身健体而进行的活动。 不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，
3.读数精准
电子血压计直接读取记录所显示的收缩压和舒张压数值；水银柱血压计，放气过 程中听到的第1音和消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音）分别为收缩压和 舒张压，眼睛平视水银柱液面，读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值，即以0， 2，4，6，8结尾，如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数0或5的血压值。
高血压诊断标准
1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据： 首诊发现收缩压≥140mmHg和/或 舒张压≥90mmHg，在4周内复查2次，非同日3次测量均达到 上述诊断界值，即可确诊。 若首诊收缩压 ≥180mmHg 和 /或舒张压 ≥110mmHg ，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症 状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物 治疗。 2.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”，有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助 诊断。 3.注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。 4.特殊定义：（1）白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家 庭自测血压 正常。（2）单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况 项目，对于仅节假日来客或应酬性偶尔喝酒判 定为不喝酒。 “已戒酒”者填写戒酒前相关情况 “饮酒频率”：“偶尔”指每周饮酒次数不 足3次，没有形成饮酒习惯；“经常”指每 周饮酒至少3次，已形成饮酒习惯 “日饮酒量”折合成白酒量：啤酒/10=白酒 量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量 “偶尔”“经常”的“日饮酒量”的计算公 式为：饮酒量（两）/饮酒次数或天数 。例 如，某人一周内喝酒3次，共喝了50两，则 “日饮酒量”为50/3=17两，而不是50/7=7 两 平常酒店所有高脚杯满杯大概是2两， 喝白酒的小杯子大概是0.3两。
高血压、糖尿病健康管理服务规范与公共卫生考核标准
高血压、糖尿病健康管理服务规范
4
和公共卫生考核标准
（5）与饮食习惯有关。盐、饱和脂肪摄入越高，
血压水平越高。大量饮酒者血压水平高于 不饮或少饮者；
（6）与经济文化发展水平呈正相关。经济文化 越发达，人均血压水平越高；
（7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相 关，与体力活动水平呈负相关；
（8）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（血 压有明显相关。种族、民族
父母子女，兄弟姐妹；祖孙，姑叔侄，姨舅甥
高血压、糖尿病健康管理服务规范
14
和公共卫生考核标准
4.长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml, 且每 周饮酒在4次以上)
5.长期膳食高盐
6.血脂异常：TC≥5.7mmoL LDL-C>3.6 mmol/L HDL-C<1.0mmol/L
高血压、糖尿病健康管理服务规范
❖ 高危人群预防糖尿病的措施
糖尿病教育
特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动减少、不 适当的营养及生活方式等。
❖利用其它的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国 前体检
加强筛查，尽早检出糖尿病
❖利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位 集中体检
❖通过各级医院门诊检查
❖加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖 尿病
高血压、糖尿病健康管理服务规范
3
和公共卫生考核标准
高血压流行的一般规律
（1）高血压患病率与年龄呈正比；
（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后 高于男性；
（3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒 冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海 拔地区高于低海拔地区；
（4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏 季；
国家基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理
诊断流程
对第一次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压 升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建 议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原
发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
利用电视、广播、报纸等传统媒体， 定期发布高血压防治知识和健康提示 。
与媒体合作，开展专题报道、专家访 谈等活动，提高宣传的权威性和影响 力。
利用互联网、社交媒体等新兴媒体， 扩大宣传覆盖面，提高传播效率。
提高居民自我保健意识
倡导健康生活方式，如低盐饮食、适量运动、戒烟限酒等，预防高血压的发生。 提醒居民定期测量血压，及时发现并控制高血压。
生活方式改善情况
评估患者饮食、运动等生 活方式的改善情况，促进 健康行为形成。
用药依从性
了解患者用药情况，评估 用药依从性，确保药物治 疗效果。
持续改进方向探讨
加强患者教育
提高患者对高血压的认知和自 我管理能力，促进健康行为形
成。
完善随访计划
根据患者具体情况调整随访频 率和内容，提高管理效果。
强化医防融合
多部门协作机制建立
未来高血压患者健康管理将更加注重多部门之间的协作，包括卫生、 教育、体育等部门，共同推动高血压防治工作。
政策建议和措施
加强基层医疗服务能力建设
加强患者教育和指导
加大对基层医疗机构的投入和支持力度， 提高基层医疗服务能力和水平，满足高血 压患者的健康管理需求。
通过开展健康讲座、提供健康咨询等方式 ，加强对高血压患者的教育和指导，提高 患者自我管理能力。
问题3
如何预防高血压？
对第一次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压 升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建 议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原
发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
利用电视、广播、报纸等传统媒体， 定期发布高血压防治知识和健康提示 。
与媒体合作，开展专题报道、专家访 谈等活动，提高宣传的权威性和影响 力。
利用互联网、社交媒体等新兴媒体， 扩大宣传覆盖面，提高传播效率。
提高居民自我保健意识
倡导健康生活方式，如低盐饮食、适量运动、戒烟限酒等，预防高血压的发生。 提醒居民定期测量血压，及时发现并控制高血压。
生活方式改善情况
评估患者饮食、运动等生 活方式的改善情况，促进 健康行为形成。
用药依从性
了解患者用药情况，评估 用药依从性，确保药物治 疗效果。
持续改进方向探讨
加强患者教育
提高患者对高血压的认知和自 我管理能力，促进健康行为形
成。
完善随访计划
根据患者具体情况调整随访频 率和内容，提高管理效果。
强化医防融合
多部门协作机制建立
未来高血压患者健康管理将更加注重多部门之间的协作，包括卫生、 教育、体育等部门，共同推动高血压防治工作。
政策建议和措施
加强基层医疗服务能力建设
加强患者教育和指导
加大对基层医疗机构的投入和支持力度， 提高基层医疗服务能力和水平，满足高血 压患者的健康管理需求。
通过开展健康讲座、提供健康咨询等方式 ，加强对高血压患者的教育和指导，提高 患者自我管理能力。
问题3
如何预防高血压？
基本公共卫生服务高血压患者分级分层和规范管理
年测量1次。 对辖区内35岁及以上常住居民，每年在“第一
次”到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量 血压。
2. 高危人群的高血压筛查： 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式
指导。 哪些人属于高危人群： ① 血压高值（收缩压130-139和（或）舒张压85-89mmHg）
﹤ 80 80 ～89
≥ 90 90～99
高血压 Ⅱ级（中度） 160～179
100～109
高血压 Ⅲ级（重度）
≥180
≥ 110
单纯收缩期高血压
≥ 140
﹤ 90
收缩压和舒张压分级不一致时以分级高的为准。
根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发 临床疾患进行危险分层:
将患者分为低危、பைடு நூலகம்危、高危三层：
体征：体重和体质指数要求斜杠前后都要填，斜杠前填患 者实际的体重和体质指数，斜杠后需要医生根据实际体重、 血压控制情况及症状填写。
（如：血压175/110mmHg,实际体重75MG,体质指数27.57, 那么医生就要求患者适当的减轻体重，并在斜杠后填写68 左右） （注：医生要求患者减体重要循序渐进，每次随访要求减 5斤左右就可以了，至到体重达到标准体质指数。）
1、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压 ≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；老 年人（≥65岁高血压患者）收缩压<150mmHg 和（或）< 90mmHg，或出现药物不良反应的 患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物 剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
复测血压未达到高血压诊断标准者，则不应诊断为高血压，应增加血压 测量次数（每半年至少测1次）；
（三） 随访评估
次”到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量 血压。
2. 高危人群的高血压筛查： 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式
指导。 哪些人属于高危人群： ① 血压高值（收缩压130-139和（或）舒张压85-89mmHg）
﹤ 80 80 ～89
≥ 90 90～99
高血压 Ⅱ级（中度） 160～179
100～109
高血压 Ⅲ级（重度）
≥180
≥ 110
单纯收缩期高血压
≥ 140
﹤ 90
收缩压和舒张压分级不一致时以分级高的为准。
根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发 临床疾患进行危险分层:
将患者分为低危、பைடு நூலகம்危、高危三层：
体征：体重和体质指数要求斜杠前后都要填，斜杠前填患 者实际的体重和体质指数，斜杠后需要医生根据实际体重、 血压控制情况及症状填写。
（如：血压175/110mmHg,实际体重75MG,体质指数27.57, 那么医生就要求患者适当的减轻体重，并在斜杠后填写68 左右） （注：医生要求患者减体重要循序渐进，每次随访要求减 5斤左右就可以了，至到体重达到标准体质指数。）
1、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压 ≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；老 年人（≥65岁高血压患者）收缩压<150mmHg 和（或）< 90mmHg，或出现药物不良反应的 患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物 剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
复测血压未达到高血压诊断标准者，则不应诊断为高血压，应增加血压 测量次数（每半年至少测1次）；
（三） 随访评估
基本公共卫生高血压糖尿病管理讲解
基本公共卫生高血压糖尿病管理讲解在我们的日常生活中，高血压和糖尿病是非常常见的慢性疾病。
它们不仅影响着患者的生活质量，也给医疗保健系统带来了巨大的压力。
基本公共卫生服务中的高血压糖尿病管理是一项至关重要的工作，旨在控制疾病的发展，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。
首先，我们来了解一下高血压。
高血压通常被称为“无声的杀手”，因为它在很多情况下没有明显的症状，但却在悄悄地损害着我们的心、脑、肾等重要器官。
长期的高血压会增加心脏病发作、脑卒中、肾衰竭等严重疾病的风险。
那么，什么样的血压值被认为是高血压呢？一般来说，在未使用降压药物的情况下，非同日 3 次测量血压，收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg，就可以诊断为高血压。
对于高血压的管理，定期测量血压是关键的第一步。
建议成年人每年至少测量一次血压，如果有高血压家族史、肥胖、吸烟、酗酒、缺乏运动等高危因素，测量的频率应该更高。
一旦被诊断为高血压，患者需要遵循医生的建议进行治疗。
治疗方法包括改善生活方式和药物治疗。
改善生活方式包括减少钠盐的摄入（每天不超过 6 克），增加钾的摄入（多吃新鲜蔬菜和水果），控制体重（保持 BMI 在 185 239之间），适量运动（每周至少150 分钟中等强度的有氧运动，如快走、慢跑、游泳等），戒烟限酒，保持良好的心态等。
药物治疗则需要根据患者的具体情况选择合适的降压药物，如利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂等。
患者需要严格按照医生的嘱咐服药，不能自行增减药量或停药。
同时，要定期复查血压，以便医生根据血压的变化调整治疗方案。
接下来，我们再谈谈糖尿病。
糖尿病是由于胰岛素分泌不足或作用缺陷导致的血糖升高的一种疾病。
糖尿病主要分为 1 型糖尿病、2 型糖尿病、妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病。
其中，2 型糖尿病最为常见，约占糖尿病患者的 90%以上。
糖尿病的典型症状是“三多一少”，即多饮、多食、多尿和体重减轻。
基本公卫高血压糖尿病管理规范
处于妊娠期或哺乳期；
存在不能处理的其他疾病；
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。
二、服务内容
随访评估
对不需要紧急转诊者，常规随访
测量血压。 询问症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、
展。如果高血压患者血压控制良好，健康评价为无异常 对体检中血压测量值高于正常范围的情况应如何评价？ 如果体检首次发现血压高于正常，应该填写“血压高”，建议非同日三次复查，
进一步确诊。如果体检发现新发确诊高血压患者，或已纳入健康管理的高血压患 者的血压控制不满意，需要评价，建议填写“高血压、血压升高”
下次体检之前需要减重的目标值，不是理想体重，不是减少X公斤，是减到XX公斤
吸烟者需指导“戒烟”
凡是荤食为主、嗜盐、嗜糖、嗜油者应指导“饮食”
凡是不能每天锻炼者（特殊情况除外），应指导“锻炼”
不良饮酒应指导“健康饮酒”
预防接种指导视具体情况
腹型肥胖应在“其他”项内，指导“减腰围”
不能触及； 降压效果差，不易控制。
二、服务内容
随访评估
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。
测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊
意识改变；
剧烈头痛；
头晕、恶心呕吐；
视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧；
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫 生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
若收缩压
≥140mmHg 和（或）舒 张压
≥90mmHg
高血压糖尿病患者健康管理服务规范
自我管理技能培训
教会患者如何自我监测、记录 病情、应对紧急情况等技能。
药物治疗与非药物治疗方案
药物治疗方案
根据患者的具体情况， 制定个体化的药物治疗
方案。
非药物治疗方案
推荐患者采用非药物疗 法，如中医调理、物理
治疗等。
药物调整
根据患者的病情变化和 治疗效果，适时调整药
物治疗方案。
药物副作用监测
密切监测患者的药物副 作用情况，及时采取应
人员要求
服务机构应配备专业的高血压糖尿病医生和护士，以及经过 培训的健康管理师，确保服务质量和专业性。
服务质量与安全保障
服务流程
服务机构应建立完善的高血压糖尿病健 康管理服务流程，包括患者信息收集、 评估、干预和随访等环节，确保服务的 有序性和高效性。
VS
患者安全保障
服务机构应采取必要的措施，确保患者在 使用高血压糖尿病健康管理服务过程中的 安全，防止医疗事故和不良事件的发生。
对措施。
长期跟踪与随访
定期随访
定期对患者进行随访，了解病情控制情况和 生活方式调整情况。
评估治疗效果
根据随访结果，评估治疗效果，以及非药物 治疗和生活方式调整的效果。
病情监测
在随访过程中，监测患者的血压和血糖水平， 以及并发症的发生情况。
调整管理计划
根据随访结果，及时调整管理计划，以更好 地控制病情。
调整管理计划
总结词
根据患者情况变化调整管理方案
详细描述
根据患者的血压、血糖等指标的变化情况，及时调整管理计划，以适应患者的病情变化。同时，根据 患者的反馈和意见，不断完善管理计划，提高管理效果。
04
高血压糖尿病健康管理服 务规范要求
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高血压发病的危险因素
不可改变的危险因素
年龄 性别 遗传因素
可改变的危险因素
超重、肥胖 膳食高盐、低钾、低钙 长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张
高血压一级预防
• 合理营养——减少食盐和脂肪的摄入 • 肥胖——通过合理营养和体育锻炼减轻体重 • 戒烟——烟草使用可促使动脉硬化，可能导
致高血压；任何时间戒烟都是有益的；包括 主动吸烟和被动吸烟。
• 4．高血压患者每年至少进行1次较全面的
健康检查，空腹血糖为必检的免费项目， 可与随访相结合。
• 四、考核指标
• （一）高血压患者健康管理率=年内已管
理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人 数×100％。
• 贵州省高血压患病率按12%计算
• （二）高血压患者规范管理率=按照要求
进行高血压患者管理的人数/年内管理高血 压患者人数×100％。
• 有妊娠糖尿病史或者分娩婴儿超过4.0公斤者。 • 以往被诊断为糖耐量低减者（IGT）
糖尿病不良后果
• 患糖尿病15年之后，30％的1型糖尿病患
者和20％2型糖尿病患者都将患上严重的 肾病。
• （三）管理人群血压控制率=最近一次随访
血压达标人数/已管理的高血压人数×100 ％。
• 五、表格填写需要说明的问题 • 高血压患者随访服务记录表：
• 1．体征：“其他”—指的是阳性体征。 • 2．生活方式指导：除了询问表格需要填写的
内容外，我们应结合高血压非药物治疗方案 的相关内容详细询问患者生活方式，开展针 对性的干预工作，与患者共同制定干预目标。
基本公共卫生服务
高血压、糖尿病 健康管理服务规范
高血压、糖尿病的流行现状
贵州省慢病流行情况
• 根据我们在部分城市社区和农村的调查结
果显示：
• 我省城市社区15岁以上居民主要慢病的患
病率为21.34%,其中男性患病率为23.05%， 女性患病率为19.95%；
• 高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病、肿
瘤的人群患病率分别为：19.11%、2.32%、 1.87%、2.08%、0.52%；
• 我省农村血压、冠心病、脑血管病、糖
尿病、肿瘤、慢性阻塞性肺病的人群患病
率分别为：27.68%、0.17%、0.63%、 0.44%、0.13%、3.78%。
• 在慢病患者中，有16.85%的人患有两种
以上慢病，3.58%的人患有三种以上慢病。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
糖尿病简介
2型糖尿病危险因素：
• 糖尿病家族史、超重（BMI指数24kg/m2）和肥胖（BMI指
数>28kg/m2）
• 久坐的生活方式 • 高血压 • 高密度脂蛋白胆固醇<35mg/dl(0.90mmol/L)和/或甘油三
酯> 250 mg/dl (2.82mmol/L)
次血压测量高于正常，可初步诊断为高血压，排 除继发性高血压后，对确诊的原发性高血压患者 纳入管理，每年至少4次随访，填写“高血压患者 管理登记薄”、“高血压患者随访服务记录表”，按 随访内容给以指导。
• 3．对血压值在130-139mmHg/85-89
mmHg的正常高值人群，每半年测量1次血 压，并给予生活方式指导。
随访、指导和管理，提高患者的治疗率和疾病控制率。
• 在全人群中实施各种形式的健康教育和健康促进活动，其
中以定期入户发放保健知识宣传材料和随访时进行面对面 宣传教育的形式为主，督促人们改变不健康行为和生活方 式。
• 有效预防的效果 • 开展加强干预9年来，干预社区脑卒中发病率男性下降
51.5% ，女性下降52.7%；同期对照社区男女分别下降 7.3%和15.7% ,干预组的效果显著高于对照组。
• 近五年来，排在我省死因顺位前
五位的均是慢性非传染性疾病。慢性 病已成为我省严重的公共卫生问题之 一。
慢病对我国社会经济的影响
• 慢病导致医疗费用过快增长，经济负担不
堪重负；
• 看病贵、看病难问题日益突出； • 慢病严重威胁我国劳动力人口健康，造成
巨大社会负担；
慢性病的防治现状
• 干预措施 • 在干预社区≥35 岁人群中筛查高血压和糖尿病患者并定期
主要慢病的共同危险因素
危险因素
疾病 心血管病+ 糖尿病 癌症
吸烟
√
√
√
营养/膳食 √
√
√
体力活动不足 √
√
√
饮酒
√
√
√
肥胖
√
√
√
血压升高 √
√
血糖
√
√
√
血脂
√
√
√
来源：+W冠心H病O,脑慢卒病中,高相血关压 危险+ +因慢素性阻阶塞性梯肺式病和监哮测喘 方法
呼吸道疾病 ++ √ √ √ √ √
高血压患者的健康管理
高血压简介
• 原发性高血压不是单一的病因造成的，而是由多
个危险因素共同作用引发的。
• 高血压也是造成其它心血管疾病发生的主要危险
因素，如冠心病和脑卒中。
• 危险因素包括家族史、人口老龄化和高盐饮食。 • 其它生活方式因素与这些危险因素相互作用，共
同促成高血压的发生，如肥胖、过量饮酒、钾、 钙、镁的摄入、压力以及使用避孕药。
• 日饮酒量：适量饮酒有益健康，但我们不提
倡高血压患者饮酒，鼓励限酒或戒酒，如饮 酒则少量：白酒<50ml/天、葡萄酒<100ml/ 天、啤酒<250ml/天。
• 运动：推荐中等强度运动量：每周3-5次，
每次持续时间30分钟左右，可根据自己的 爱好灵活选择步行、快走、慢跑、游泳、 气功、太极拳等项目，运动时的上限心率 ＝170-年龄，应注意量力而行，循序渐进。
• 摄盐情况：钠盐摄入过多是高血压发病的
主要危险因素，世界卫生组织推荐：每日 每人摄入食盐<6g。
• 心理调整：根据患者主诉和医生印象选择
对应的选项。告诉患者要保持乐观情绪、 减轻心理负担、克服多疑心理、纠正不良 性格、抵御不良社会因素、进行心理咨询、 音乐疗法及自律训练等。
• 3．辅助检查：填写阳性结果。 • 4．用药情况：药物名称填写的是化学名称
• 发现高危人群，鼓励周期性体检发现高血压，
并改善危险因素。
高血压管理的具体内容
• 一、服务需要填写的表格 • 除一般人群所需填写的表格外，还需填写《高
血压患者管理登记薄》、《高血压患者随访服 务记录表》。
• 二、服务对象 • 辖区内35岁及以上居民、原发性高血压患者。
• 三、服务的重点内容 • 1．35岁及以上居民，每年首诊测血压。 • 2．对第一次发现血压高于正常值者，若非同日3