医院医保管理制度(标准)47008
医院医保制度管理制度
医院医保制度管理制度第一章总则第一条为规范医院医保制度管理，保障医保基金的有效使用和管理，维护医院与医保机构的良好合作关系，特制定本制度。
第二条本制度适用于医院内所有与医保相关的服务、管理和监督工作，包括但不限于医保收费标准、医疗保险报销流程、医保基金的使用和管理等。
第三条医院应当遵守国家有关医疗保险法律法规，积极参与医保政策宣传和执行。
第四条医院应当建立完善的医保管理制度，明确职责分工，确保医保工作有序进行。
第五条医院应当加强医保工作人员的培训和考核，提高他们的专业素养和工作效率。
第六条医院应当加强内部监督和外部监督，防止医保工作中的违规行为。
第七条医院应当建立健全的医保信息管理系统，确保医疗信息的安全和完整性。
第八条医院应当积极开展医保政策研究，提出合理建议，促进医疗保险制度的改革和完善。
第二章医保管理机构第九条医院应当设立医保管理机构，负责医保业务的日常管理和监督工作。
第十条医保管理机构的主要职责包括但不限于：（一）协助医院领导制定医保工作计划和政策，指导全院医保工作的开展；（二）组织医疗保险报销工作，保障医保患者的合法权益；（三）督促医务人员遵守医保规定，合理开展医疗服务；（四）建立医疗费用管理标准，控制医疗费用支出；（五）处理医保工作中的纠纷和投诉，维护医院声誉。
第十一条医保管理机构应当配备专业的医保工作人员，具有扎实的医保知识和丰富的工作经验。
第十二条医保管理机构应当定期进行业务培训，提高工作人员的综合素质和技能水平。
第十三条医保管理机构应当建立健全的内部制度，明确职责分工，确保各项工作有序开展。
第三章医保收费标准第十四条医院应当按照国家规定的医保收费标准执行，不得随意调整医疗服务价格。
第十五条医院可以根据实际情况适当调整医疗服务价格，但必须报备医保管理机构，并经批准后执行。
第十六条医院应当建立完善的收费清单制度，详细列出各项医疗服务和费用，确保收费透明。
第十七条医院应当建立健全的医保定点服务机制，保障医保患者享受到规范、优质的医疗服务。
医院医保工作管理制度
第一章总则第一条为加强医院医保工作管理，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体医护人员、行政管理人员及医保工作人员。
第三条医院医保工作应遵循以下原则：（一）公平、公正、公开原则；（二）安全、合规、高效原则；（三）服务至上、以人为本原则。
第二章医保工作职责第四条医院医保办公室负责医保工作的统筹协调、监督管理和业务指导，其主要职责如下：（一）贯彻执行国家和地方医保政策法规；（二）制定和实施医保工作计划、管理制度和操作流程；（三）负责医保基金的预算、审核、支付和结算工作；（四）组织医保政策的宣传、培训和咨询；（五）开展医保工作的监督检查，处理违规违纪行为；（六）定期向上级医保管理部门报告医保工作情况。
第五条医疗科室负责医保患者的诊疗工作，其主要职责如下：（一）严格执行医保政策，规范诊疗行为；（二）认真核对参保患者身份信息，确保医保待遇的准确性；（三）及时、准确地向医保办公室报送医保患者诊疗信息；（四）积极配合医保办公室开展医保工作监督检查。
第六条行政管理部门负责医保工作的协助和支持，其主要职责如下：（一）提供医保政策法规、制度文件等资料；（二）协助医保办公室开展医保工作培训；（三）协助医保办公室处理医保患者的投诉和纠纷。
第三章医保基金管理第七条医保基金实行专户管理，确保基金安全、合规使用。
第八条医保基金支付范围应符合国家和地方医保政策规定，合理控制医疗费用。
第九条医保基金支付方式包括：（一）住院医疗费用；（二）门诊医疗费用；（三）门诊特殊病种费用；（四）其他经医保管理部门认定的费用。
第十条医保基金支付程序：（一）参保患者就诊时，需出示医保卡、身份证等有效证件；（二）医疗机构核对参保患者身份信息，确保医保待遇的准确性；（三）医疗机构按照医保政策规定，向医保办公室报送医保患者诊疗信息；（四）医保办公室审核、支付医保基金。
医院医保管理制度范文
医院医保管理制度范文一、前言医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，医院医保管理制度旨在规范医疗保险基金的使用，保障患者合法权益，提高医疗服务质量。
本制度根据国家有关法律法规、政策规定，结合医院实际情况，制定如下内容。
二、医保管理制度基本原则1. 合法合规原则：医保管理工作应遵循国家法律法规、政策规定，确保医疗保险基金的合理使用。
2. 公平公正原则：医保管理工作应坚持公平、公正，保障患者享有平等的医疗保障权益。
3. 诚信服务原则：医保管理工作应遵循诚信原则，为患者提供优质、高效的医疗服务。
4. 节约使用原则：医保管理工作应注重节约，合理使用医疗保险基金，减轻患者负担。
三、医保管理组织机构1. 医保管理办公室：负责医院医保管理的日常工作，协调各部门之间的医保管理工作。
2. 医保管理小组：由医院领导、医保办、财务科、医务科等相关人员组成，负责医保政策的制定、执行、监督和评价。
3. 医保基金监督小组：由医院领导、财务科、审计科等相关人员组成，负责对医保基金使用情况进行监督。
四、医保基金使用管理1. 医保基金支付范围：按照国家规定，医保基金主要用于支付住院、门诊、特殊疾病等医疗费用。
2. 医保基金支付流程：患者就诊时，医保办工作人员应根据医保政策，对患者身份进行审核，确认医保基金支付范围和支付比例。
财务科负责医保基金的结算和支付。
3. 医保基金支付监督：医保管理办公室应定期对医保基金使用情况进行检查，发现问题及时整改。
医保基金监督小组对医保基金使用情况进行监督，确保医保基金的合理使用。
五、医保服务质量保障1. 医疗服务质量管理：医院应加强医疗服务质量管理，提高医疗服务水平，确保患者享受到优质、高效的医疗服务。
2. 医保政策宣传：医保办应加强医保政策的宣传，提高患者对医保政策的知晓率，引导患者合理使用医保基金。
以下是医院医保管理制度的详细内容：（一）医保基金支付管理1. 住院医保基金支付管理（1）患者住院时，医保办工作人员应认真审核患者身份，确认医保基金支付范围和支付比例。
医院医保管理制度全套标准版.doc
医院医保管理制度全套标准版.doc医院医保管理制度全套标准版第一章总则第一条为规范医院医保管理，保障泛博患者合法权益，促进医疗服务的质量和效益，制订本制度。
第二条本制度合用于本院所有医保管理工作，包括基本医疗保险、大病保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医保等。
第三条医院遵守国家和地方有关医保管理法律、法规，强化例行监测，及时纠正违法行为。
第四条本制度的实施要高度重视防范和化解医保风险，严格履行审核程序，严禁不正当方法骗取医保基金。
第二章医疗服务价格管理第五条价格制定应当坚持政府定价、市场定价、社会商议定价等相结合的原则，根据医疗服务职能定价和成本定价。
第六条医院应当严格按照政策规定执行诊疗项目和医疗服务价格，保障泛博患者权益，不得违法乱收费，不得以任何形式提高诊疗价格。
第七条医院应当根据医疗服务的实际情况，合理控制医疗费用，降低医疗费用负担，减少患者负担。
第三章医保资金管理第八条医院应当严格按照政策规定使用医保基金，不得挪用、侵占医保基金，不得超范围报销医保费用。
第九条医院财务部门应当建立严格的财务管理制度，配合省级医保部门检查抽查，及时发现问题，及时纠正。
第十条医院应当按照规定设立医保专项账户，对医保基金的收支进行严格管理，确保医保基金的安全性、流动性和有效性。
第四章医保诊疗管理第十一条医院应当严格执行医保规定，不得将医疗服务费用违规纳入医保项目。
第十二条医院应当严格履行审核程序，确保费用的实际合理性，防止虚假诊断和假冒药物等不必要的费用支出。
第十三条医院应当加强医师规范化培训，促进其良好的职业道德和学术素质，严禁不必要、过度诊疗行为。
第五章医保信息管理第十四条医院应当实施电子化医保管理，保障医疗保险信息安全，加强医疗保险管理效率。
第十五条医院应当建立医保信息管理制度和操作规程，定期对数据进行备份和恢复，确保数据的完整性和可靠性。
第六章法律责任第十六条医院违反医保管理规定的，应当依照像关法律法规按照不同情况采取相应的惩戒措施。
医院医保管理制度标准
一、总则第一条为加强医院医保管理工作，规范医保服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有医保工作人员、参保人员以及医保服务的相关单位。
第三条我院医保管理工作应遵循以下原则：（一）依法依规：严格按照国家有关医保政策法规和标准执行。
（二）公开透明：医保政策、标准、流程、结果等应向参保人员公开。
（三）公平公正：确保医保资金合理使用，保障参保人员合法权益。
（四）规范服务：提高医疗服务质量，确保医保服务质量。
二、医保管理机构及职责第四条我院设立医保办公室，负责医保工作的组织实施和监督管理。
第五条医保办公室的主要职责：（一）宣传医保政策，提高参保人员对医保政策的知晓率。
（二）负责医保政策的贯彻落实，确保医保政策在我院的顺利实施。
（三）负责医保资金的审核、拨付和管理。
（四）负责医保服务质量的监督检查，确保医保服务质量。
（五）负责处理医保投诉和纠纷。
三、医保服务管理第六条医保工作人员应具备以下条件：（一）热爱医保事业，具有良好的职业道德。
（二）熟悉医保政策法规，具备一定的业务能力。
（三）具有国家规定的相关资质。
第七条医保服务管理包括以下内容：（一）就医管理：严格执行首诊负责制，因病施治，合理检查、治疗、用药。
（二）费用结算管理：严格按照医保政策规定，规范医保费用结算流程。
（三）药品管理：严格执行医保药品目录，合理配备医保药品。
（四）诊疗项目管理：严格执行医保诊疗项目目录，规范诊疗项目。
（五）医疗服务设施管理：严格执行医保医疗服务设施标准，规范医疗服务设施。
四、监督检查第八条医保办公室负责对医保工作的监督检查，主要包括以下内容：（一）医保政策法规执行情况。
（二）医保资金使用情况。
（三）医保服务质量。
（四）医保投诉和纠纷处理情况。
第九条医保工作人员违反本制度规定，造成不良影响的，依法依规追究其责任。
医院章程医保管理制度
第一章总则第一条为了规范医院医保管理工作，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体医务人员、管理人员和参保人员。
第三条医院医保管理制度应遵循以下原则：（一）合法合规原则：严格执行国家法律法规和政策，确保医保管理工作合法合规。
（二）公开透明原则：公开医保政策、标准和流程，保障参保人员知情权。
（三）便民利民原则：简化医保手续，提高服务效率，方便参保人员就医。
（四）责任追究原则：对违反医保管理制度的行为，依法依规追究责任。
第二章医保管理部门及职责第四条医院设立医保管理部门，负责医保工作的组织、协调、监督和检查。
第五条医保管理部门的主要职责：（一）贯彻执行国家医保政策、法规和标准。
（二）制定和完善医院医保管理制度，并组织实施。
（三）负责医保费用的审核、结算和支付。
（四）开展医保政策宣传和培训，提高医务人员和参保人员的医保意识。
（五）定期对医保工作进行自查和整改。
第三章医保业务管理第六条医院医保业务管理包括以下内容：（一）参保登记管理：对参保人员进行身份核实、信息登记和动态管理。
（二）就医管理：严格执行首诊负责制和因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药。
（三）费用结算管理：严格按照医保政策规定，对参保人员的医疗费用进行审核、结算和支付。
（四）药品和诊疗项目管理：严格执行医保药品目录和诊疗项目标准，合理使用药品和诊疗项目。
（五）异地就医管理：按照医保政策规定，为参保人员提供异地就医结算服务。
第四章医保服务与监督第七条医院应提供以下医保服务：（一）为参保人员提供医保政策咨询、就医指导等服务。
（二）设立医保服务窗口，方便参保人员办理医保业务。
（三）及时向参保人员反馈医保政策调整和业务办理情况。
第八条医院应接受以下医保监督：（一）接受医保部门的监督检查，配合开展医保审计和稽核。
正规医院医保管理制度
一、总则第一条为规范我院医疗保险管理工作，确保医保基金安全，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，根据国家有关医疗保险法律法规和政策，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体医务人员、管理人员和参保人员。
第三条我院医疗保险管理工作应遵循以下原则：（一）依法管理，规范操作；（二）公开透明，公平公正；（三）优质服务，提高效率；（四）加强监督，确保安全。
二、组织机构及职责第四条成立医院医疗保险管理领导小组，负责我院医疗保险工作的全面领导和管理。
第五条医疗保险管理领导小组下设办公室，负责具体实施医疗保险管理工作。
第六条医疗保险管理办公室职责：（一）负责制定、修订和完善医疗保险管理制度；（二）负责医保政策宣传、培训、咨询等工作；（三）负责医保基金的审核、结算、拨付等工作；（四）负责医保工作的监督检查和考核；（五）负责处理医保投诉和纠纷。
三、就医管理第七条参保人员就医时，应携带医保卡、身份证等有效证件，按照医保政策规定选择定点医疗机构。
第八条医院严格执行首诊负责制和因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药，提高医疗质量。
第九条医院应严格执行医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，确保因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。
第十条医院对超医保支付范围的医疗服务，需事先征得参保人员同意并签字确认。
四、费用结算第十一条医院应严格按照医保政策规定，及时、准确地为参保人员结算医保费用。
第十二条医院应建立健全医保费用结算制度，确保医保费用结算的准确性和及时性。
第十三条医院应定期对医保费用结算情况进行自查，发现问题及时整改。
五、监督管理第十四条医院应建立健全医保监督检查制度，加强对医保工作的监督检查。
第十五条医院应定期对医保工作进行考核，考核结果作为对医务人员、管理人员奖惩的依据。
第十六条医院应加强对医保投诉和纠纷的处理，及时化解矛盾，维护参保人员合法权益。
六、附则第十七条本制度自发布之日起施行。
医院医保医疗管理制度
一、总则为了规范医院医保医疗管理工作，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规和医疗保险政策，结合我院实际情况，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有参加医疗保险的参保人员，以及与我院签订医疗保险服务协议的医疗机构。
三、医保管理部门职责1. 医保管理部门负责组织、协调、监督医院医保医疗管理工作，确保医保政策在我院的贯彻落实。
2. 医保管理部门负责制定医保医疗管理制度，并组织实施。
3. 医保管理部门负责审核参保人员的就医资料，确保医保基金合理使用。
4. 医保管理部门负责处理参保人员的医保投诉，维护参保人员的合法权益。
四、医保医疗管理内容1. 就医管理（1）参保人员应按照医保政策规定，选择我院作为定点医疗机构。
（2）参保人员就医时，应主动出示医保卡，并遵守我院的就医规定。
（3）我院应严格执行首诊负责制，合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗质量。
2. 费用管理（1）我院应严格按照医保政策规定，合理收费，确保医保基金合理使用。
（2）我院应建立健全医保费用结算制度，确保医保费用的及时结算。
（3）我院应加强对医保费用的监管，防止医保基金流失。
3. 病历管理（1）我院为参保人员建立门诊和住院病历，病历记录应清晰、准确、完整。
（2）我院应妥善保管参保人员的病历，确保病历的保密性。
（3）我院应按照医保政策规定，对参保人员的病历进行归档和管理。
4. 投诉处理（1）参保人员对医保医疗服务有异议，可向我院医保管理部门投诉。
（2）我院医保管理部门应及时调查处理参保人员的投诉，维护参保人员的合法权益。
五、监督与考核1. 我院应定期对医保医疗管理工作进行自查，发现问题及时整改。
2. 医保管理部门应定期对医保医疗管理工作进行检查，确保医保政策的贯彻落实。
3. 我院应将医保医疗管理工作纳入年度考核，对表现突出的单位和个人给予表彰和奖励。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由我院医保管理部门负责解释。
医院医保的管理制度
一、总则第一条为加强医院医保管理工作，确保医保政策落实到位，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，根据国家有关法律法规和政策，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体医护人员、参保人员和医保管理人员。
第三条医院医保管理工作应遵循以下原则：（一）依法依规：严格执行国家医保政策、法规和标准，确保医保基金安全、合理使用。
（二）公开透明：公开医保政策、待遇、费用等信息，接受社会监督。
（三）便民高效：简化医保手续，提高服务质量，方便参保人员就医。
（四）责任明确：明确各部门、各岗位的职责，确保医保管理工作落到实处。
二、职责分工第四条医院医保管理工作由以下部门负责：（一）医保办公室：负责制定医保管理制度，组织实施医保政策，协调各部门做好医保工作。
（二）财务科：负责医保基金的管理、核算和支付。
（三）医务科：负责审核参保人员就医资料，确保医保待遇落实。
（四）护理部：负责监督护理工作，确保医疗质量。
（五）药剂科：负责药品的管理和使用，确保医保药品目录内的药品供应。
三、医保政策及待遇第五条医保政策及待遇包括：（一）基本医疗保险制度：参保人员按规定缴纳医保费用，享受基本医疗保障。
（二）大病保险制度：参保人员在基本医疗保险报销后，仍需承担部分医疗费用，大病保险制度对这部分费用给予报销。
（三）特殊病种制度：针对患有特殊病种的参保人员，给予一定比例的报销。
（四）门诊统筹制度：参保人员在门诊就医时，部分费用可纳入统筹基金报销。
四、医保结算及报销第六条医保结算及报销流程：（一）参保人员就医时，应携带医保卡、身份证等有效证件。
（二）接诊医生应认真核对参保人员身份，并填写相关医保信息。
（三）医保办公室负责审核参保人员就医资料，对符合医保政策的费用进行结算。
（四）财务科负责医保基金的支付。
（五）参保人员对医保结算有异议的，可向医保办公室申请复核。
五、监督与考核第七条医院医保管理工作接受以下监督：（一）医保经办机构对医院医保工作进行定期检查。
医院医保管理制度(标准)新
医院医保管理制度(标准)新一、背景和目的医疗保险是一项重要的社会保障政策，旨在为人民提供基本医疗保障。
医院作为医疗服务的提供者，对医疗保险的管理有着重要的责任和义务。
为了规范和优化医院医保管理工作，提高医疗服务的质量和效率，特制定本医院医保管理制度(标准)。
二、适用范围本医院医保管理制度(标准)适用于医院内所有与医疗保险有关的工作，包括但不限于医保收费、报销管理、医保定点管理等。
三、医保管理的原则1.公平公正原则：医保管理应遵循公平公正原则，做到对所有参保人员一视同仁。
2.便民利民原则：医保管理应以便利参保人员就医和享受保险待遇为目标，提供高效便捷的服务。
3.效率原则：医保管理应提高工作效率，减少资源浪费，提高服务质量。
4.法律合规原则：医保管理应遵守相关法律法规，确保操作合法合规。
四、医保管理流程1.医保收费–医院应按照国家规定的医疗服务项目和定价原则进行收费，不得擅自提高价格。
–医院单据应规范填写，包括医保相关信息，确保信息准确完整。
–医院应建立医保收费核对机制，确保收费与实际服务相符合。
2.报销管理–参保人员应按照规定的程序和要求办理报销手续，提供真实有效的报销材料。
–医院应确保报销流程的透明和公正，及时处理报销申请。
–医院应建立报销记录和统计分析制度，对报销情况进行监控和分析。
3.医保定点管理–医院应按照相关规定与医保定点单位签订协议，明确双方的权责义务。
–医院定点科室应按照统一标准提供医疗服务，并及时报销相关费用。
–医院应加强对医保定点单位的监管，确保其按规定提供服务并报销费用。
五、医保管理的责任和义务1.医院责任–医院应建立健全医保管理制度，确保医疗服务和医保管理的有机结合。
–医院应加强医保培训和宣传教育，提高医院员工的医保意识和管理水平。
–医院应积极配合医保部门的监督检查，及时整改存在的问题。
2.参保人员责任–参保人员应按照规定缴纳医疗保险费，确保享受医疗保险待遇。
–参保人员应准确填写申报报销材料，如实提供相关证明材料。
医院医保管理制度(标准)
一、总则为规范医院医保管理工作，保障参保人员合法权益，提高医保基金使用效率，促进医疗保险事业健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省、市有关医疗保险的政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院全体医护人员、医保管理人员及参保人员。
三、职责分工1. 医保管理部门负责：（1）贯彻执行国家、省、市医疗保险政策法规，制定我院医保管理制度及实施细则；（2）负责医保基金的审核、拨付、结算等工作；（3）负责参保人员的医保登记、变更、停保等工作；（4）负责医保政策的宣传、培训及咨询工作；（5）负责医保违规行为的查处工作。
2. 医疗科室负责：（1）严格执行医保政策，规范医疗服务行为；（2）负责参保人员的医保报销手续办理；（3）负责参保人员的医保费用结算工作；（4）配合医保管理部门开展医保政策宣传、培训及咨询工作。
3. 医护人员负责：（1）严格执行医保政策，规范医疗服务行为；（2）协助参保人员办理医保报销手续；（3）配合医保管理部门开展医保政策宣传、培训及咨询工作。
四、医保基金管理1. 医保基金实行专户管理，确保基金安全、完整。
2. 医保基金的使用应严格按照国家、省、市医保政策法规执行，不得违规使用。
3. 医保基金结算应遵循及时、准确、高效的原则。
五、参保人员管理1. 参保人员应按照规定办理医保登记手续，确保医保信息准确、完整。
2. 参保人员变更医保信息时，应及时向医保管理部门报告。
3. 参保人员停保时，医保管理部门应按规定办理停保手续。
六、医保结算管理1. 医保结算应遵循及时、准确、高效的原则。
2. 医保结算时，应严格核对参保人员身份、就诊信息、费用明细等，确保结算准确无误。
3. 医保结算后，医保管理部门应及时将结算结果反馈给参保人员。
七、医保政策宣传与培训1. 医保管理部门应定期开展医保政策宣传活动，提高参保人员对医保政策的知晓率。
2. 医保管理部门应定期组织医保管理人员和医护人员进行医保政策培训，提高医保管理水平。
医院医保管理制度全套完整版docx2024
引言：医院医保管理制度是指医院内部对医保事务进行规范管理的一系列制度。
医保是保障人民健康的一项重要政策，医保管理制度的完善与落实对于医院的正常运行和医保基金的有效管理至关重要。
本文将完整介绍医院医保管理制度的相关内容，包括政策法规、医院内部管理机构、医保费用结算、医保基金监管和医保违规处理等方面。
概述：医院医保管理制度的基本职责是保障医疗服务质量，保障医保基金的安全和合理使用，保障参保人员的合法权益，维护医疗市场秩序。
为了实现这些目标，医院需要建立一整套完善的医保管理制度，并加强内部管理机构建设，合理分工并建立科学有效的监督机制。
正文内容：一、政策法规1.国家医保政策的基本要求：介绍国家医保政策的一些基本要求，包括医保目标、医保费用监管和医保制度改革等方面。
2.医院医保管理制度的相关法规：介绍医院医保管理制度所依据的一些法律法规，包括医疗保险法、基本医疗保险管理办法等。
二、医院内部管理机构1.医院医保管理部门的设置：介绍医院内部医保管理部门的职责与权限，并建议医院划分医保管理的具体职能与部门设置。
2.医院医保部门人员的配备与培训：介绍医院医保管理部门人员的合理配备与培训机制，确保医院医保工作的专业性与高效性。
三、医保费用结算1.医院内部的费用管理流程：详细介绍医院内部医保费用结算的流程，包括费用、医保费用审核和费用结算等环节。
2.医保结算的患者权益保障：介绍医保结算时需保障患者的权益，包括即时结算、费用清单明细和患者申诉渠道等。
四、医保基金监管1.基本医疗保险基金的收入与支出：介绍基本医疗保险基金的来源与支出，包括职工医保和城乡居民医保等。
2.医保基金的监管机制与政策：介绍医保基金的监管机制，包括监督检查、风险防控和执法惩罚等政策。
五、医保违规处理1.医保违规行为的类型与处理措施：介绍医保违规行为的种类，包括虚报、冒名顶替等，并详细阐述对这些违规行为的查处与处理措施。
2.医保违规举报与投诉渠道：介绍医保违规的举报与投诉渠道，鼓励患者及社会公众积极参与监督与举报。
医院(医疗机构)医保管理制度
医院(医疗机构)医保管理制度
1. 背景
医保是一种深受人民关注的社会保障制度，旨在保障人民的医
疗权益。
为了加强医院(医疗机构)的医保管理，提高医保经费的使
用效益，制定医保管理制度是非常必要的。
2. 目的
本医保管理制度的目的是规范医院(医疗机构)的医保管理流程，确保医保经费的合理使用和管理，并保障参保人员的医疗权益。
3. 范围
本制度适用于医院(医疗机构)的医保管理工作，包括参保人员
的资格审核、医保费用结算、医保资金监管等方面。
4. 主要内容
4.1 参保人员的资格审核
医院(医疗机构)应对参保人员的资格进行审核，确保其符合参保条件，并及时将审核结果上报给医保部门。
4.2 医保费用的结算
医院(医疗机构)应根据参保人员就医情况，按照规定的医保费用标准进行费用结算，并确保结算的准确性和及时性。
4.3 医保资金的监管
医院(医疗机构)应建立医保资金的专户，并对医保资金的收支进行监督和管理，确保医保资金的安全和有效使用。
4.4 违规处理
对于存在违规操作的医院(医疗机构)和参保人员，应及时采取相应措施进行处理，包括警告、罚款、停止资格等，并及时上报给相关部门。
5. 责任与监督
医院(医疗机构)的相关部门应明确医保管理的责任人，并建立相应的监督机制，确保医保管理制度的执行效果。
6. 其他
本医保管理制度由医院(医疗机构)制定并定期进行评估，如有需要，可进行修订和完善。
以上为医院(医疗机构)医保管理制度的主要内容，旨在提高医保经费的使用效益，保障参保人员的医疗权益。
医院医保管理制度
一、总则为保障参保人员的基本医疗需求，提高医疗服务质量，规范医院医保管理工作，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、机构与职责1. 成立医院医保工作领导小组，负责医院医保工作的全面领导和协调。
2. 设立医院医保办公室（以下简称医保办），负责具体实施医保政策，处理医保事务，监督医保资金使用，确保医保制度的有效运行。
3. 医保办职责：（1）贯彻执行国家、省、市有关医保工作的法律法规和政策。
（2）负责医保政策宣传、培训、咨询工作。
（3）负责医保基金的管理和使用，确保基金安全。
（4）负责审核、报销参保人员的医疗费用。
（5）负责处理参保人员的医保投诉。
（6）负责与医保部门、医疗机构、参保人员等相关方的沟通协调。
三、医保政策与待遇1. 医保办应根据国家和地方医保政策，制定本医院的医保政策。
2. 医保待遇：（1）参保人员就医时，应按规定选择定点医疗机构。
（2）参保人员应持医保卡就医，并按规定结算医疗费用。
（3）参保人员在定点医疗机构就医，享受医保待遇。
（4）参保人员住院治疗，按照医保政策规定享受住院医疗待遇。
四、医保管理与服务1. 医保办应建立健全医保管理制度，确保医保工作的规范、高效。
2. 医保办应加强医保基金管理，确保基金安全、合规使用。
3. 医保办应加强医保政策宣传，提高参保人员的医保意识。
4. 医保办应加强与定点医疗机构的沟通协调，确保医保政策的落实。
5. 医保办应积极处理参保人员的医保投诉，维护参保人员的合法权益。
五、监督检查与考核1. 医保办应定期对医保工作进行监督检查，确保医保政策的落实。
2. 医保办应建立健全医保考核制度，对医保工作进行考核评估。
3. 医保办应将医保考核结果与医疗机构、医保工作人员的绩效挂钩。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院医保工作领导小组负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜，按国家、省、市有关医保政策执行。
医院医保管理制度标准
医院医保管理制度标准医院医保管理制度标准第一章总则第一条为规范医院医保管理，保障医务人员和患者的合法权益，制定本制度。
第二条本制度适用于具备医保结算资质的医院及其医务人员。
第三条本制度遵循国家和地方政策和法规，以科学、公正、规范、高效的方式管理医院医保事务。
第四条医院应当按照“以人为本、以病人为中心”的原则，严格执行医保管理制度，依法合规提供医疗服务。
第二章医保管理组织机构第五条医院应当设立专门的医保管理部门，由专职医师或医保管理人员负责医保事务。
第六条医保管理部门负责医院医保管理事务的规划、组织、协调、执行和监督，包括但不限于以下工作：（一）医保收费制度编制及实施；（二）医疗费用结算管理；（三）医保政策宣传和患者咨询；（四）医疗质量和安全监管；（五）参保人员和医务人员的培训；（六）相关资料备案和报表汇总。
第七条医保管理部门应当依照医院的管理制度和职业责任制，合理配置医保人员的具体岗位、职责和工作量。
第三章医保收费制度第八条医保收费制度是医保管理工作的基础，应当根据医保政策、区域经济水平和医院实际情况，制定符合国家和地方规定的标准和实施细则。
第九条医院应当依照政策要求，建立收费标准、审核流程和规范化收费程序，保证医疗服务收费的合理性和规范性。
第十条收费项目应当根据国家和地方政策要求进行合理分类、编码和设定收费标准，确保各项收费项目的合理性和合规性。
第十一条医院应当定期公布医疗服务项目及其报价，并及时向参保人员和社会公众介绍相关政策、收费标准和流程。
第四章医疗费用结算管理第十二条医院医保管理部门应当建立一套规范的医疗费用结算管理制度，包括但不限于以下内容：（一）医疗费用计算方法和标准；（二）医院内部医疗费用管理程序；（三）医疗费用报销管理程序；（四）退费和补缴管理程序；（五）医院内部医疗费用结算流程和责任。
第十三条参保人员应当提供真实、准确、完整的参保信息和医疗费用报销材料，并依照规定的流程和时间限制提交。
(完整版)医院医保管理制度(标准)
医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。
遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。
医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。
（控制自费药使用）。
住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。
医院医保管理制度(标准)新
医院医保管理制度(标准)新一、前言医保是我国医保制度的重要组成部分，其管理制度直接关系到卫生医疗服务质量以及财务支出。
为了确保医保的正常运行和规范管理，各级医院要严格按照相关标准进行管理。
本文将从医院医保管理制度(标准)的角度出发，阐述医院医保管理制度的目的、原则、内容和要求，以期为广大医院管理者提供有益的参考和借鉴。
二、目的医院医保管理制度的目的在于规范医院医保管理行为，保障医保基金的使用安全、有效和合规。
具体包括以下方面：1.规范医院相关部门与医保机构的协作关系，明确职责分工，达成协调一致，确保医保业务的正常开展。
2.明确医院医保管理的原则和方法，推进质量管理，提高服务质量和水平，实现医保目标。
3.制定医院医保管理制度，加强对医保经费的管控，保障医保基金的安全有效和合规使用。
三、原则1.公平合理。
医院医保管理应遵循公平、合理原则，要坚持“谁用、谁付”的原则，保证医保基金的公平分配和合理使用。
2.法制依据。
医院医保管理应坚持法律、法规、规章等法制依据，严格按照相关标准进行管理，保障医保基金的合法性与合规性。
3.风险控制。
医院医保管理应遵循风险控制原则，加强经费管理，保证医保基金的安全有效和合规使用。
同时，严把“入院、出院、结算”的三道关，发现问题及时处理，防止风险扩散。
4.服务满意。
医院医保管理应遵循服务导向原则，提供优质的医疗服务，确保患者满意度和社会认可度。
四、内容1.医院医保管理制度的制定。
针对性、透明度、可操作性、可管理性作为制定医院医保管理制度的关键要素，需要充分考虑到医院的具体情况、医保政策变化、医疗技术水平等因素，制定可操作性强、适用性广的医保管理制度。
2.医院医保费用的管理。
医院医保管理制度要考虑到医院经济效益的综合利益，包括医保基金的投入和回报、卫生医疗服务水平的提升等因素。
此外，对于医疗费用的审核、双向转诊、统筹支付等方面也要有相应的制度和流程。
3.医保业务流程的规范。
医赔工作、医保业务受理、医院收费等环节，涵盖了医院医保管理中的许多重点、难点问题。
医院医保门诊管理制度(标准版)
医院医保门诊管理制度
一、医保患者因病情原因，本人不能亲自来开药的，医务人员须见其代办人出示市医保中心出具《委托书》，才予挂号开药。
二、患者就诊时，医务人员须认真核对身份证及医保卡，防止冒名就医，发现就诊者与所持证、卡不符时，应拒绝开药、检查、治疗。
三、认真执行首诊负责制，切实做到“因病施治”，遵循“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则。
四、医保患者就诊时，医务人员须认真填写《门诊病历》，记录为患者提供的主要检查，治疗和处理，医生开药时，须严格遵循医保《服务协议》制度的医院给药原则。
五、对血液制品、生物制品的使用，医生须严格按《服务协议》精神执行。
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医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。
遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。
医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。
（控制自费药使用）。
住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。
严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。
各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。
由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保办工作制度1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
医保办工作职责1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。
积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。
协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。
正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7 、严格执行医疗质量终结检查制度。
8 、认真做好医保目录通用名的维护工作。
新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
基本医疗保险就医管理规定1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
计算机系统管理员职责1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。
能排除一般故障。
对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
门诊刷卡工作人员职责（医保管理部分）1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。
保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。
病历管理制度一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。
病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。
病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。
入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。
严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。
借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。
丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。
（2）死亡病员近亲属或其代理人。
（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。
封存的病历由病案室负责保管。
封存的病历可以是复印件。
处方管理制度１、凡医保使用的药品处方须经主管业务院长审批后方可配发。