亚健康调查问卷 (2)
成人亚健康状况评估调查问卷模板
成人亚健康状况评估您好，为了您的健康，请耐心填写以下信息，谢谢您的配合！首先，我们想了解一下您的基础个人信息。
请放心，所有信息仅供我们内部使用，严格保密，不会泄露给任何第三方。
1、您是？（单选）【单选题】○ 男士○ 女士2、您的年龄？【填空题】________________________3、身高（cm公分）【填空题】________________________4、体重(kg公斤) 【填空题】________________________5、您目前的职业是？（单选）【单选题】○ 在校学生○ 政府/机关干部/公务员○ 企业管理者（包括基层及中高层管理者）○ 普通职员（办公室/写字楼工作人员）○ 专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）○ 普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）○ 商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）○ 个体经营者/承包商○ 自由职业者○ 农林牧渔劳动者○ 退休○ 暂无职业○ 其他6、您平常比较感兴趣的活动有哪些？（可多选）【多选题】□ 唱歌跳舞□ 聚餐宵夜□ 娱乐休闲□ 运动健身□ 按摩推拿□ 旅行户外□ 其他（请注明）7、您是否会定期进行体检？（单选）【单选题】○ 会定期体检○ 会体检但没有定期○ 从不体检接下来，我们想了解一下您目前的身体健康状况。
8、您的体质情况怎么样？（可多选）【多选题】□ 经常手脚发烫□ 冬天经常下肢冷胀□ 经常小腹寒冷□ 舌苔白且厚腻□ 经常脚后跟疼□ 经常感觉不到口渴□ 爱出汗（比常人出汗多）□ 经常后脑勺疼□ 经常上火，容易口腔糜烂发炎、长口疮□ 容易得咽喉炎□ 以上均无9、肠胃情况怎么样？（可多选）【多选题】□ 容易腹泻□ 经常犯胃酸□ 经常胃痛□ 经常胃胀□ 经医院检查有胃下垂□ 医院确诊有胃炎□ 医院确诊有肠炎□ 医院确诊有胰腺炎□ 医院确诊有胆囊炎□ 医院确诊有直肠炎□ 医院确诊有胃溃疡、肠溃疡□ 做过胃切除手术□ 做过胆囊切除手术□ 做过胰腺切除手术□ 以上均无10、排便情况怎么样？（可多选）【多选题】□ 排便没有规律□ 每天都排便□ 经常2-3天排便□ 经常3天以上排便□ 其它原因经常抑制排便□ 大便颜色经常不正常□ 大便很干燥，偶尔成球状□ 大便不成形□ 有痔疮□ 大便粘稠擦不干净□ 大便性状颜色正常11、有没有以下妇科问题？（可多选）【多选题】□ 时间不准经常提前□ 时间不准经常延后□ 白带多□ 经常痛经□ 经血有血块有□ 更年期症状□ 小肚子容易着凉□ 经期腰酸腰痛□ 不易受孕□ 子宫肌瘤□ 小叶增生□ 乳腺增生□ 以上均无12、以下头部亚健康的症状您有哪些？（可多选）【多选题】□ 眼睛疲劳□ 眼睛干涩□ 眼睛充血□ 眼睛近视□ 眼睛散光□ 眼睛痒□ 青光眼□ 白头发□ 头皮屑□ 易掉头发□ 脑部缺血□ 医院确诊有脑血栓□ 已经得过脑梗□ 已经得过脑溢血□ 经常偏头疼□ 经常头晕头痛□ 口臭□ 口腔炎□ 口角炎□ 牙龈炎□ 口腔溃疡□ 牙龈出血□ 牙齿酸痛□ 口干舌燥□ 女生长胡子□ 外耳炎□ 耳鸣□ 耳膜炎□ 听力障碍□ 慢性鼻炎□ 酒糟鼻□ 经常流鼻血□ 有过敏性鼻炎□ 舌头边缘有齿印□ 易流泪畏光□ 颈部僵硬□ 肩周□ 炎扁桃体炎□ 咽喉炎□ 脸色晦暗□ 有黄褐斑□ 脸部过油□ 有青春痘□ 有黑眼圈□ 以上均无13、以下身体亚健康的症状您有哪些？（可多选）【多选题】□ 湿疹□ 皮炎□ 疱疹□ 痤疮□ 皮肤过敏□ 皮肤粗糙□ 经常体力不足□ 腰肌劳损□ 腰酸腰痛□ 哮喘□ 肺炎□ 打呼噜□ 胸闷□ 贫血□ 心肌炎□ 肺气肿□ 冠心病□ 心脏病□ 脉管炎□ 支气管炎□ 心肌梗塞□ 心律不齐□ 血小板低□ 胆固醇高□ 白血病□ 血脂高□ 血压高□ 血压低□ 血糖高□ 血糖低□ 颈肩痛□ 肝硬化□ 胆结石□ 甲肝□ 乙肝□ 肾衰□ 肾炎□ 脚气□ 动脉粥样硬化□ 伤口不易愈合□ 尿酸高（痛风）□ 慢性肾□ 盂肾炎□ 白血球减少□ 肾结石□ 膀胱炎□ 结肠炎□ 易感冒□ 下肢浮肿□ 骨质增生□ 骨质疏松□ 前列腺炎□ 尿频尿急□ 尿路感染□ 有妇科问题□ 医院确诊肝癌□ 医院确诊肺癌□ 做过支架手术□ 做过搭桥手术□ 以上均无14、以下精神方面亚健康症状有哪些？（可多选）【多选题】□ 郁闷□ 熬夜□ 多梦□ 失眠□ 甲亢□ 甲减□ 打瞌睡□ 睡眠质量差□ 记忆力减退□ 紫癜现象□ 痉挛现象□ 确诊癫痫□ 有抑郁症□ 经常神经痛□ 有帕金森□ 静脉曲张□ 关节疼痛□ 手脚冰冷□ 手脚蜕皮□ 面部痉挛□ 疲倦乏力□ 指关节黑色□ 神经官能症□ 便秘□ 昏沉没精打采□ 风湿性关节炎□ 手肘关节粗糙□ 容易抽搐麻木□ 植物神经失调症□ 易生气、不耐烦□ 关节炎□ 突发性晕眩□ 痉挛性便秘□ 以上均无15、您身体还有哪些其它特殊症状未在前面所提及之列吗？如有请写在下方。
【问卷模板】身体亚健康测试
【问卷模板】身体亚健康测试1. 姓名____________2. 是不是早上不想起床，即使起床也觉得浑身疲倦，整天打哈欠？没有有时有一直都是3. 有没有觉得食欲差，什么也不想吃，但见到辛辣刺激或油炸食品就来劲？没有有时有一直都是4. 有没有觉得肩颈部容易酸痛，或者手脚发胀、发麻、发凉，又或者经常腹胀、腹泻、便秘？没有有时有一直都是5. 有没有觉得别人都不好，都不理解你，脾气变得很坏，容易烦躁不安，事后又有所察觉，似乎自己太多事，钻了牛角尖？没有有时有一直都是6. 天气变化，各种“流”侵袭，你是否首当其冲？没有有时有一直都是7. 有没有不明原因的体重下降，或者精力不济、体力不支，又或者身体有无名疼痛又检查不出病？没有有时有一直都是8. 总是想用茶或者咖啡来提神，喝5杯都不觉得过瘾。
没有有时有一直都是9. 是不是经常不吃早餐或者吃饭时间不固定？没有有时有一直都是10. 即使剧烈运动后也很少出汗？没有有时有一直都是11. 注意力难以集中或健忘，越是眼前的事越容易忘掉。
没有有时有一直都是12. 是否经常情绪不舒感到有些抑郁，喜欢一个人发呆，不喜欢融入群体。
没有一直都是13. 厌倦运动甚至懒得爬楼，或者爬楼时出现绊脚、膝盖酸软、腿脚无力的现象。
没有有时有一直都是14. 会不会有心悸、胸闷、厌烦的感觉？说话声音细而短，少气懒言。
没有有时有一直都是15. 回到家总是懒动，喜欢躺在沙发上，并把腿抬高才能感到舒服些。
没有有时有一直都是16. 总是失眠，不易入睡或者容易惊醒，或者总是处于梦中，睡眠质量很差。
没有有时有一直都是17. 有没有手掌和腋下经常出汗，却口干舌燥？没有有时有一直都是18. 有没有眼睛干涩、流泪、眼胀或者视物模糊？有时有一直都是。
(整理)大学生亚健康调查问卷
大学生亚健康调查问卷请问你的性别是？() 请问你的年级是？( )A. 男B. 女 A. 大一 B. 大二C. 大三D. 大四第一部分：个人方面1.请按照你的实际情况填写如下表格（请在相应方框内打“√”）2. 请问你会因为以下哪种原因导致进餐不规律的情况发生？→若无进餐不规律的情况请直接跳到第3题）早餐午餐晚餐A. 时间问题B. 习惯问题C. 节食减肥D. 感情问题E. 其他3.请问你晚上睡觉时间通常在？( )A．10点前 B. 10点-12点 C. 12点-2点 D. 2点以后4.5.请问你平均每天的睡眠时间是？（）A. 少于4小时B. 4-6小时C. 6-8小时D. 8-10小时E. 10小时以上6.请问你平均每天用电脑的时间是？( )A. 2小时以内B. 2-4小时C. 4-6小时D. 6小时以上7.8.请问你是否有以下习惯？（）（可多选）A. 抽烟B. 酗酒C. 节食D. 熬夜E. 暴饮暴食F. 没有以上习惯9.请问你主要会因为以下哪些原因熬夜？( )（可多选）→若无熬夜情况请直接跳到第8题A. 聊天、浏览网页、看电影等B. 网络游戏C. 学习D. 社团工作E. 社会工作（兼职、实习等）F. 其他10.请问你每周参加体育锻炼的次数是？（）A. 不参加锻炼B. 1-2次C. 3-4次D. 4次以上9. 当你心情不好或压力大时，是否有去尝试缓解？有的话，效果如何？( )A. 有，效果很好B. 有，效果不明显C. 有，但结果更糟糕D. 没有尝试第二部分：社会方面10. 请问你主要的压力来源有哪些？( )（可多选）A. 人际关系B. 学业C. 就业D. 感情生活E. 家庭经济状况F. 父母期望G. 家庭成员之间的关系H. 其他11. 你认为学校是否存在以下问题影响了你的健康？( )（可多选）→若认为学校不存在问题请直接跳到第12题A. 缺少必要的体育设施B. 没有营造健康的校园氛围C. 食堂、宿舍等后勤工作存在问题D. 心理辅导没有普及或不够深入E. 医疗设施不够完善F. 其他12.请问你觉得你在大学的感情生活如何？( )A. 感情生活一切正常B. 偶尔给个人带来烦恼或压力但影响不大C. 给个人带来烦恼或压力让人压抑D. 没有感情生活13. 请问你觉得自己与他人相处的情况如何？（）A. 与人相处非常融洽B. 与人相处比较融洽C. 与人相处情况一般D. 与人相处情况较差E. 完全无法与人相处14. 请问你通常会因为以下哪些因素与他人发生矛盾？（）(可多选)→若从未和他人发生矛盾请直接跳到第15题A．经济条件的差异 B. 性格的差异 C. 工作风格、意见等的差异D. 地域文化的差异E. 兴趣爱好的差异F. 生活习惯的差异G. 利益被侵犯 H. 感情问题 I. 其他15. 从你的角度来看，你对近几年大学生的就业形势的看法是？( )A. 不管形势如何，平常心对待B. 形势严峻，就业困难，深感焦虑C. 形势还算正常，但感到有压力D. 形势较好，就业比较容易，乐观对待E. 不太了解，根本没关心过第三部分：环境方面16. 请问你的宿舍整洁程度如何？( )A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差17. 请问你认为以下哪些因素对你的健康产生了影响？( )（可多选）→若认为以下因素对自身健康没有影响请结束答题A. 噪音 B. 空气 C. 饮水 D. 食物 E. 其他金天生态保养专家提醒您，亚健康”目前已经成为了严重危害人们身心健康的“隐形杀手”。
老年亚健康调查问卷模板
尊敬的老年人朋友：您好！为了解我国老年人亚健康现状，提高老年人的生活质量，我们特开展此次调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的出生年份：__________3. 您的文化程度：A. 文盲B. 小学C. 初中D. 高中/技校/中专E. 大学专科及以上4. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 丧偶D. 离婚E. 未说明婚姻状况5. 您目前的居住情况：A. 独居B. 与配偶/伴侣居住C. 与子女居住D. 与父母居住E. 与兄弟姐妹居住F. 与其他亲属居住G. 与非亲属关系的人居住H. 养老机构二、健康状况1. 您是否感到身体疲劳，精力不足？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不2. 您是否经常感到头晕、头痛、眼花？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不3. 您是否经常感到腰酸背痛、关节疼痛？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不4. 您是否经常感到胸闷、心悸？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不5. 您是否经常感到睡眠障碍，如失眠、多梦、早醒等？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不6. 您是否经常感到情绪低落、焦虑、抑郁？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不7. 您是否经常感到记忆力减退、注意力不集中？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不三、生活习惯1. 您的饮食情况：A. 营养均衡B. 饮食单一C. 不规律2. 您的睡眠情况：A. 规律B. 不规律3. 您的体育锻炼情况：A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不4. 您的吸烟情况：A. 吸烟B. 不吸烟5. 您的饮酒情况：A. 偶尔饮酒B. 经常饮酒C. 不饮酒四、医疗保健1. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否2. 您是否了解自己的健康状况？A. 是B. 否3. 您是否遵循医生的建议进行治疗和保健？A. 是B. 否请您在完成问卷后，将问卷提交给我们。
亚健康
了解普通高校大学生亚健康状况及其影响因素，为改善健康状况提供依据。
采用自行设计的问卷对河南省5所高校大学生1 600名进行问卷调查，并测试学生体质健康指标。
大学生普遍存在不同程度的亚健康状态，56项亚健康状态有7项表现的学生占34.38%。
其中影响健康的主要因素是学业负担重、精神压力大、就业形势严峻、心理环境等。
普通高校应加强学校健康教育，多渠道、广泛开展多种形式的健康讲座和活动，促进大学生身心健康成长，为好就业、适应社会及挑战未来提供保障。
健康危险评估；卫生调查；学生大学生出现亚健康状态已相当普遍，亚健康的存在已严重影响学生的身心健康，大学生的健康状况令人担忧〔1〕。
为了解普通高校大学生亚健康现状及其影响因素，寻求并制定综合预防技术对其进行干预〔2〕，以求创造和谐氛围，改善学生亚健康状态，为健康教育和培养良好的生活方式提供科学依据，笔者于2004年1～5月对河南省5所普通高校大学生的亚健康现状进行了问卷调查。
选择河南省5所普通高校，随机抽取大学生1 600名进行现场问卷调查。
问卷不署名，不经校方审阅，集中答卷，独立填写，当场收回。
发放问卷1 600份，回收有效问卷1 492份，有效回收率为93.25%。
部分学生测量躯体指标，部分学生进行中医检测〔3〕及学生体质健康标准等指标测试(身高、体重、握力、立定跳远以及心功能指数)，并与教育部、WHO联合发布的《学生体质健康标准》〔4〕和第三状态监测标准〔5〕进行比较分析。
2.1 学生自认为影响健康的因素排列在前11位的因素见表1。
单纯的心理环境因素在亚健康影响因素中占67.36%，而许多影响亚健康的因素也都是心理环境因素综合作用的结果。
随着社会的发展，健康已不仅仅是躯体没有疾病，心理健康、社会适应能力也成为衡量健康的重要指标。
调查显示，1 169名大学生认为自己处于亚健康状态(78.32%)，1 358名大学生对出现亚健康症状表现关心(91.02%)。
亚健康症状调查问卷
亚健康症状调查问卷下列选项中与你的情况相符合的有几项?符合的选项越多,说明您的亚健康很严重.请务必按照自己的真实情况填写，谢谢⒈ 性别○男○女⒉ 在这之前您是否知道亚健康○知道，了解过○偶尔听说过○第一次3. 您是否觉得自己健康○很不健康，没有什么病○不是很清楚自己的情况○患病中4.睡眠是对我们工作效率和愉快心情的有利保证，您对您的睡眠满意吗?○满意，醒来总是感觉精力充沛○不满意经常失眠○觉得睡眠时间不够○觉得睡了很多也觉得累5. 您有没有感觉到自己有以下症状。
○常感觉头晕、头疼、○干、嗜睡○头颈部酸痛○有时僵硬○眼睛发痛○免疫力下、○汗出津津○经常感冒○经常自汗○盗汗○出虚汗○自己稍不注意，就感冒，怕冷6. 您是否有以下症状○肥胖○过度紧张○血脂异常、血糖、血压偏高等7. 您有没有经常感觉到自己经常有以下症状○烦躁○头痛○头晕○目眩耳○鸣○焦虑○健忘○注意力不集中8. 您有没有经常出现以下症状○感觉脑力疲劳、思维紊乱○自己经常恐慌、焦虑、自卑○ 不明原因或者排除疾病原因的体力疲劳、虚弱、身体不适结果判断5—10项的需要注意必须从现在开始改善生活习惯11以上的需定期接受检查不放任何疾病前兆姓名联系电话XXX健康中心1.1您对自己目前的健康状况满意吗?单选A.非常满意B.很满意C.满意D.一般E.不太满意1.2您在最近两年内是否出现过以下问题?多选A.腰椎、脊椎、骨质增生等运动系统问题B.前列腺增生，尿路感染等泌尿系统问题C.肠胃、肝脏等消化系统问题D.失眠等神经系统问题E.激素紊乱等内分泌系统问题F.生殖系统问题G.肺部呼吸系统问题 H.心血管问题I.其它请注明______________________________________________1.3如果您感觉身体不适，但不清楚原因，通常会如何处理?单选A.出现症状后，先自己查询可能的疾病，然后决定B.除非是急症、大型外伤等自己无法处理的情况，否则都会自己解决C. 去医院彻底的检查，寻求专家的意见及建议D.询问自己的家人或身边的朋友E.凭自己的常识做出判断，自己买药治疗F.回家休息一段时间G.去体检中心进行健康筛查H.扛一段时间再说I.其它请注明________________________________________________1.4您是否听说过亚健康?单选A.听说过,基本了解B.听说过,不甚了解C.没听说过1.5以下关于”亚健康”的解释,您会选?单选A.介乎健康与疾病之间的状态，故又有“次健康”等称谓B.是小病，比一般的病轻C.将要生病的状态D.其它请注明________________________________________________1.6以下为“亚健康”的部分症状，最近两年内，您曾经有过哪些?多选A.经常疲乏无力，反应迟钝B.失眠多梦C.头痛、头晕、目眩、耳鸣D.腰酸腿痛E.胸闷、气短、多汗F.食欲不振G.烦躁、焦虑、健忘、注意力不集中H.冷漠、无望无助、孤独空虚、轻率I.其它请注明________________________________________________1.7您在生活中是否遇到过以下“亚健康”问题?多选A.对城市污染、噪音更为敏感，比常人更渴望清幽、宁静的山水修养身心B.不再像以前一样热衷于朋友聚会，有种勉强应酬的感觉C.盼望早早离开办公室，为的是能够回到家躺在床上休息片刻D.工作情绪无法提高，无名火气很大，但是又没有精力发作E.情绪经常有些抑郁，会对着窗外发呆F.晚上经常睡不着，即使睡着了，睡眠质量也很糟糕，多梦，易醒G.免疫力在下降，容易感冒H.昨天的事，今天怎么也记不起来了，而且近来这种状况常发生I.早上起床时，发现枕上有掉落的头发丝J.害怕走进办公室，觉得工作令人厌倦K.不想面对周围认识的人，有自闭趋势N. 工作一小时后，就觉得倦怠，胸闷气短M. 工作效率下降，上司已开始对你不满L. 每餐食量很少，排除天气、口味因素，吃饭时仍觉得味同嚼蜡O.体重有明显下降趋势，早上起来时会发现眼眶深陷，下巴突出P.性能力下降Q.其它请注明_________________________________________________1.8如果您发现自己正处于“亚健康”状态，您的态度是?单选A.积极寻求恢复到健康状态的措施B.不管了，自然会好点C.感到更加焦虑，不知所措D.其它请注明_________________________________________________1.9针对您出现的亚健康状况，别人是否给予了关注和帮助?单选A.家人很关心我，他们会要求我参加锻炼或者带我去看医生，督促我治疗B.单位或领导不知道大家的情况C.单位或领导知道大家的情况，但是没有给予任何关怀或帮助D.单位或领导注意到了大家的身体状况，会安排调休、工作量调整等手段帮助大家前言：有关专家指出，"亚健康状态"是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。
亚健康调理调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国民众的亚健康状态及调理需求，提高大众健康意识，我们特开展此次调查。
您的参与对我们具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？A. 男B. 女2. 您的年龄范围是？A. 18-25岁B. 26-35岁C. 36-45岁D. 46-55岁E. 56岁以上3. 您的居住城市是？（请填写具体城市）二、亚健康状态评估4. 您是否经常感到以下症状？（可多选）A. 疲劳无力B. 头晕头痛C. 记忆力减退D. 睡眠障碍E. 心情烦躁F. 食欲不振G. 肌肉酸痛H. 其他（请具体说明）5. 您认为自己的亚健康状态属于以下哪一种？（可多选）A. 轻度亚健康B. 中度亚健康C. 重度亚健康D. 不确定三、亚健康调理方式6. 您是否尝试过以下调理方式？（可多选）A. 适量运动B. 合理饮食C. 睡眠调整D. 心理调适E. 中医调理F. 西医治疗G. 其他（请具体说明）7. 您对以下调理方式的满意度如何？（可多选）A. 适量运动B. 合理饮食C. 睡眠调整D. 心理调适E. 中医调理F. 西医治疗G. 其他（请具体说明）8. 您认为以下哪些因素对亚健康调理效果影响较大？（可多选）A. 个人生活习惯B. 工作压力C. 环境因素D. 遗传因素E. 医疗条件F. 其他（请具体说明）四、对亚健康调理的建议9. 您对亚健康调理有哪些好的建议？（请简要说明）10. 您希望政府和社会各界在亚健康调理方面提供哪些支持？（请简要说明）再次感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！【问卷结束】。
健康调查问卷【范本模板】
健康调查问卷"亚健康状态”是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。
工作节奏的加快、体育锻炼次数下降,不健康的生活习惯是陷入”亚健康”状态的主要原因.通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供体检、运动、营养及生活方式建议，以期提高您健康水平。
为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分.不涉及个人隐私，仅作科学研究。
您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心.一、个人基本情况姓名：性别：年龄: 岁身高：CM 体重：KG 文化程度: 研究生□本科□大专□其他□最近体检结果有无异常：有□无□有下列疾病（1项以上)病史冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病□二、问卷部分A、运动情况调查(第1个问题回答”否”即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼?A 是□B 否□2、您每周参加几次体育锻炼？A 1-2次□B 3-4次□C 5次以上□3、平均每次体育锻炼的时间？A 30分钟以下□B 30—60分钟□C 60分钟以上□4、您参加体育锻炼的主要目的是？A 防病治病□B 减肥、健美□C 提高运动能力□D 减轻压力、调节情绪□E 社交□F 其他□5、您经常参加体育锻炼的项目是？A 跑步□B 游泳□C 长走□D 登山□E 自行车□F 健身操（舞)□G 球类□H 武术□I 其他□J 健美、力量练习□6、您参加体育锻炼的主要形式是？A 工作时间组织□B 业余时间组织□C 业余时间自发□7、您参加体育锻炼的场地是？A 免费运动场馆□B 收费运动场馆□C 公路或街道□D 居室□E 办公室□F 公园□G 空地□H 其他□8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？A 无兴趣□B 没时间□C 无经费□D 无场地□E 缺乏技术指导□F 其他□B、亚健康量表(一)躯体感官1．自察健康状态：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□2．自察体力状态：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□3．自察食欲：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□4．自察睡眠：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□5．二便情况：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□6．自觉疲劳否：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□7．晨起有倦怠感：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□8．头痛、背痛：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□9．咽痛、关节痛：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□10、易感冒、发烧：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□（二）心理状态1．自觉适应能力：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□2．自觉记忆力：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□3．自觉精力集中否:A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□4．自觉反应能力：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□5．自觉烦躁忧郁：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□（三）社会适应1．自觉工作能力：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□2．自觉工作负担：A很轻松□B轻松□ C 一般□ D 较重□ E 很重□3．人际关系情况：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□4．家庭关系情况：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□5．自觉生活充实否:A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□C、自测问卷（一）亚健康自测您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。
疾病风险评估与亚健康评估
目前，对于亚健康的发生机制认为是：由于心理、 社会、生物等多种环境因素，引起机体的神经——内分 泌——免疫网络功能紊乱以及氧化应激损伤，导致基因 表达紊乱，最终导致亚健康的发生，其中机体的免疫系 统功能紊乱为亚健康发生的一个重要环节。
亚健康的发生原因
目前认为亚健康的产生原因主要有以下几个方面有关：
不良生活方式和行为习惯的影响
不良饮食行为、缺乏运动、吸烟、酗酒等。
社会心理因素的影响
竞争、紧张、冲突、焦虑、抑郁等。
环境因素的影响
生态破坏、环境污染、人口过剩等。
生物学因素的影响
遗传因素（致病基因和易感基因等）。
亚健康的发生机制
”、“灰色状态”等。
是祖国传统经络医学理论和现代高新电子技术设备结合的产物。
典型代表是哈佛癌症风险指数。
目前国内外尚未有统一的诊断标准。 特殊职业人群 （如演员、医护人员、电脑爱好等）
SHSQ-25问卷内容
亚健康人群——约70%
依上述定量结果，适当建议个人改变生活习惯以降低疾病或死亡风险。
有人认为其特点是“我没有病，但我不健康”。
求，以及改变或适应环境的能力； 健康是生活的资源，而不是生活的目标； 这个概念强调了健康是一种资源和能力（处理压力）。
健康10条标准
1、充沛精力 2、处世乐观 3、睡眠好 4、应变能力强 5、体重适当 身体匀称 6、能够抵御一般感冒和传染病 7、眼睛明亮，反应敏捷 8、牙齿清洁，牙龈颜色正常 9、头发有光泽，无头屑 10、肌肉丰满，皮肤有弹性
4 ）多数有：即5 几必乎总须是 具备2项以上主要标准和6项
对于下表中所列的问题，在过去的三个月内，这些症状在您身上发生的频率是怎样的？是大部分时候有、有时候有、很少或是从来没
全国城市亚健康人群综合评价指标
—应对困难和挫折能力 —接受新事物能力
.
研究结果
24
2. 现场调查后指标筛选
（1）变异系数法 （2）项目分析 （3）与总分的相关系数 （4）克朗巴赫系数 （5）因子分析 （6）反应度分析 （7）经验法
.
研究结果
25
指标筛选方法及筛选原则
研究结果
筛选方法
筛选原则
变异系数法
考虑删除变异系数小于25%的条目
t
412.01
P
0.000
410.82 0.000
428.78 0.000
3.68 0.001
4.21 0.000
.
32
研究结果
四、中国城市居民亚健康状况及影响因素
1. 调查对象的量表得分
量表总分 72.59±12.42分
生理维度 38.67±7.07分
心理维度 24.30±4.75分
社会适应维度 63±1.78分
项目分析
高分组和低分组在条目上的差异无统计学意义 则考虑删除
相关系数法 克朗巴赫系数 因子分析 反应度分析 经验法
考虑删除与总分相关系数小于0.6的条目
如果删除该条目后，量表的克朗巴赫系数在0.97及 以上，考虑删除
考虑删除对总体变异贡献率小的因素
各条目的 5个选项中被选率低于10%的选项数如果大 于等于2，则考虑删除
调查内容 自测健康 状态焦虑 抑郁 血生化指标 免疫指标
分组
较差组 较好组 焦虑组 正常组 抑郁组 正常组 异常 正常 异常 正常
量表得分
70.31±12.33 74.67±12.14 66.89±11.83 77.89±10.46 67.83±12.13 78.09±10.30 70.87±6.21 73.91±5.74 71.39±4.57 73.91±5.74
亚健康状态评价问卷(SHSQ-25)判定标准的制定
中困卫生统计2011年6月第28卷第3期亚健康状态评价问卷(SHSQ一25)判定标准的制定司宇翔董晶李蔓杨姗姗王嵬【提要】目的探讨亚健康状态评价问卷(SHSQ-25)的判定标准.方法采用多元线性逐步回归分析亚健康状况的影响因素,并按其主要影响因素的低危水平筛选亚健康低危人群,根据该人群亚健康问卷得分的分布情况制定判定标准.结果以对亚健康状况得分影响有统计学意义的5个主要因素的低危水平为标准,包括:工作中竞争情况,是否接受超出能力的工作,是否参加体育锻炼,是否有可以谈心的朋友和工作时能否进行短暂的休息,筛选出亚健康状态的低危人群共437例,以该人群的单侧P.上限35分(≥35分)作为亚健康状态的判定标准.调查人群中亚健康状态现患率为67.5%,不同性别,年龄和职业类型人群之间的现患率存在统计学差别(P<0.001).结论工作压力,不良的人际关系和缺乏体育锻炼是引发亚健康状态的主要因素,以其低危水平制定亚健康问卷的判定标准是合理的.【关键词】亚健康状态影响因素判定标准近年来,亚健康逐渐成为一个研究热点,亚健康在我国人群中普遍存在,且经济发达地区明显高于其他地区¨.目前医学界虽然对亚健康状态的基本含义已达成共识,但尚无公认判定标准.在前期研究中,我们以慢性应激为基础,编制了亚健康状况调查问卷(suboptimalhealthstatusquestionnaire,SHSQ一25)’,本问卷
青少年亚健康多维评定问卷(MSQA)
青少年亚健康多维评定问卷（MSQA）刘保延等以亚健康理论和中医理论（......）为基础编制了成人亚健康中医症候群的调查问卷。
[参考]刘保延,谢雁鸣,于嘉,等；亚健康中医基本症候调查问卷的信度和效度分析J；中国中医基础医学杂志，2004,12（2）：145~149.后齐秀玉、陶芳标等研究者在成人问卷的基础上编制了中国青少年亚健康多维问卷。
[参考]齐秀玉,陶芳标,胡传来，等；中国青少年亚健康多维问卷编制J；中国公共卫生2008年9月第24卷第9期。
以项目的严重程度(严重)或频率(常常、反复、频繁),根据持续时间的长短分为6级,即持续3个月以上,持续2个月以上,持续1个月以上,持续2星期以上,持续1星期以上,没有或持续不到1星期,分别计为6～1分。
总分越高，健康状况越恶劣。
问卷共有７１个条目，分为躯体亚健康（含躯体活力不足、生理功能低下、抵抗力下降三个纬度）与心理亚健康（含情绪问题、品行问题、社会适应困难三个纬度）两个部分。
一个条目所描述的症状持续１个月以上，则判定相应纬度、部分及身心方面存在亚健康问题。
量表请认真回忆近3个月的状况，在符合情况的数字处画Ο，每题只选一个答案一、躯体亚健康部分题项没有或持续不到1星期持续1星期以上持续2星期以上持续1个月以上持续2个月以上持续3个月以上1几乎一天到晚感到眼睛酸胀1 2 3 4 5 62经常反复出现“感冒”（症状）3总感觉饭菜没滋味4反复出现口角溃烂5感到恶心,几乎每天如此6常常感到鼻塞7感到眼睛干涩,几乎每天如此8常常感到喉咙肿痛9多饮多食10牙龈经常肿痛11常常感到胸闷气短12反复出现口腔溃疡13经常返酸(吐酸水),几乎每天如此14牙龈经常出血15感到胃胀,几乎每天如此16常常感到头痛17常常感到不想吃东西18面色灰暗19反复出现不明原因的腹泻(拉肚子)20常常感到肢体麻木21常常感到胃疼22几乎一天到晚感到嗓子发痒23夜间盗汗,几乎每天如此24常常感到头晕目眩25入睡困难,几乎每天如此26轻微活动后就感到肌肉酸痛27睡的不稳不深,几乎每天如此28常常觉得疲倦、乏力29早晨醒来太早,经常如此30常常感到四肢乏力31体重明显增加32稍微活动后就感到心慌二、心理亚健康部分1对事物不感兴趣 1 2 3 4 5 6 2近一段时间总是很难记住学习内容3常常感到坐立不安、心神不定4常常感到人们对自己不友好、不喜欢5常常感到紧张6总是感觉旁人能知道我的私下想法7经常责怪自已8常常感到有人在监视、谈论自己9常常害怕空旷的场所10在家里几乎很难安心学习11做事经常犹豫不决12总是感到大多数人都不可信任13常常害怕去公共场合活动或参与集体活动14对现在的学校生活常常感到不适应15常常感到心里烦躁16当心情低落时,常常不愿向其他人倾诉17经常会无缘无故地感到害怕18总是感到前途没有希望19注意力无法集中20总是很难适应老师的教学方法21常常感到苦闷22经常有想摔东西的冲动23头脑中总是有不必要的想法或字句盘旋24当遇到困难时,大多不想去求助于别人25上课时总是担心老师提问自已26总是不喜欢和同学、朋友在一起谈论问题27反复想死（。
健康相关问题调查问卷题目
健康相关问题调查问卷题目
心爱的友人们，
我们正在进行一项关于健康相关问题的调查问卷，旨在了解大家的健康状况和生活习惯。
为了我们能够更加了解你们的需求和关注点，请你们耐心完成以下问题。
1. 你的身高是多少？（请填写详尽数值，例如160厘米）
2. 你的体重是多少？（请填写详尽数值，例如60公斤）
3. 你通常一天睡眠的时间为多少小时？
4. 你每周进行运动的频率是多少次？
5. 你屡屡感到疲惫或缺乏精力吗？（请在选项中选择一个：屡屡、抽空、很少或从不）
6. 你的饮食习惯如何？（请在选项中选择一个：健康均衡、抽空不健康、不健康或其他）
7. 你是否每天摄入足够的水分？（请在选项中选择一个：是、否或不确定）
8. 你是否有吸烟或饮酒的习惯？（请在选项中选择一个：是、否或曾有）
9. 你在平时生活中是否容易感到压力或焦虑？（请在选项中选择一个：是、否或抽空）
10. 你是否定期进行身体检查？（请在选项中选择一个：是、否或抽空）
11. 你是否有进行过体检而发现身体健康问题？（请在选项中选择一个：是、否或无体检阅历）
12. 你对健康方面的知识是否感爱好？（请在选项中选择一个：分外感爱好、一般感爱好、不太感爱好或无爱好）
13. 你是否关注过健康咨询或阅读相关健康信息？（请在选项中选择一个：是、否或抽空）
14. 你认为什么是保持健康的最重要因素？（请填写详尽答案）
以上是我们关于健康相关问题的调查问卷题目。
我们分外感谢你们抽出时间参与调查。
你的回答将援助我们更好地了解大家的需求，为你们提供更相关的健康咨询和建议。
请务必填写真实有效的答案，保证调查结果的准确性。
感谢！
调查探究小组。
颈椎亚健康调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解颈椎亚健康问题的现状，以及相关因素对颈椎健康的影响，我们特开展此次调查。
您的参与对我们研究具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次调查。
一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 20岁以下B. 20-30岁C. 30-40岁D. 40-50岁E. 50岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 企业职员C. 公务员D. 医护人员E. 其他二、颈椎亚健康状况4. 您是否经常感到颈部疼痛、僵硬或不适？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不5. 您的颈部疼痛、僵硬或不适主要发生在以下哪个时间段？A. 早晨起床后B. 长时间保持同一姿势工作时C. 晚上休息时D. 其他6. 您的颈部疼痛、僵硬或不适程度如何？A. 非常严重B. 较严重C. 一般D. 很轻E. 无7. 您是否有以下颈椎亚健康症状？① 头晕② 眩晕③ 肩背疼痛④ 手臂麻木⑤ 失眠⑥ 疲劳⑦ 注意力不集中⑧ 记忆力下降⑨ 选择题（请根据实际情况选择）A. 以上症状均无B. 以上症状部分有C. 以上症状大部分有D. 以上症状全部有三、生活习惯与颈椎健康8. 您每天使用电子产品（如手机、电脑等）的时间大约是多少？A. 1小时以内B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5小时以上9. 您的坐姿习惯如何？A. 姿势端正B. 偶尔歪斜C. 经常歪斜D. 无坐姿要求10. 您的睡眠质量如何？A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差E. 非常差11. 您是否有以下运动习惯？① 常参加体育锻炼② 偶尔参加体育锻炼③ 很少参加体育锻炼④ 从不参加体育锻炼⑤ 选择题（请根据实际情况选择）A. 以上习惯均无B. 以上习惯部分有C. 以上习惯大部分有D. 以上习惯全部有四、颈椎保健意识与行为12. 您是否了解颈椎保健知识？A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 很少了解E. 完全不了解13. 您是否有以下颈椎保健行为？① 定期进行颈椎按摩② 保持正确的坐姿和站姿③ 避免长时间使用电子产品④ 选择合适的枕头和床垫⑤ 选择题（请根据实际情况选择）A. 以上行为均无B. 以上行为部分有。
亚健康测试实验报告(3篇)
第1篇一、实验背景随着社会的发展和生活节奏的加快，越来越多的人开始关注自己的健康状况。
亚健康状态，即介于健康和疾病之间的状态，已经成为现代生活中常见的现象。
为了了解亚健康状态在人群中的分布情况，本研究设计了一项亚健康自我测试实验，旨在通过简单的测试方法，帮助人们初步判断自己是否处于亚健康状态。
二、实验目的1. 了解亚健康状态在人群中的分布情况。
2. 探讨亚健康状态的影响因素。
3. 通过自我测试方法，提高人们对亚健康状态的认知。
三、实验方法1. 实验对象：随机选取某地区1000名成年人作为实验对象，男女比例约为1:1。
2. 测试方法：采用湖南师范大学附属湘东医院提供的亚健康自我测试问卷，包括10个问题，每个问题计1分，总分0-10分为正常，11-20分为早期亚健康，20分以上为亚健康状态。
3. 数据收集：实验对象在知情同意的情况下，独立完成亚健康自我测试问卷，并将结果记录在调查表中。
4. 数据分析：使用SPSS软件对收集到的数据进行统计分析，包括描述性统计、频数分析、卡方检验等。
四、实验结果1. 亚健康状态分布情况：在1000名实验对象中，正常人群占比60%，早期亚健康人群占比30%，亚健康人群占比10%。
2. 亚健康状态影响因素分析：（1）年龄：随着年龄的增长，亚健康状态人群占比逐渐上升，30-40岁年龄段亚健康人群占比最高。
（2）性别：男女亚健康状态人群占比无显著差异。
（3）职业：脑力劳动者亚健康状态人群占比高于体力劳动者。
（4）生活习惯：熬夜、饮酒、吸烟等不良生活习惯的人群亚健康状态占比较高。
五、讨论1. 亚健康状态在人群中普遍存在，应引起广泛关注。
通过自我测试方法，有助于提高人们对亚健康状态的认知，从而采取措施改善健康状况。
2. 亚健康状态的影响因素较多，包括年龄、职业、生活习惯等。
针对不同人群，应采取有针对性的干预措施，如调整作息时间、改善饮食习惯、增加体育锻炼等。
3. 高压氧治疗作为一种改善亚健康状态的方法，在缓解疲劳、提高记忆力、改善睡眠质量等方面具有积极作用。
“亚健康”状况调查表
“亚健康”状况调查表有关专家指出，“亚健康状态”是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒服，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。
工作节奏的加快、体育锻炼次数的下降，不健康的生活习惯是陷入“亚健康”状态的主要原因。
通过问卷了解您的健康状况，以期提高大家的健康水平。
您的宝贵意见对我们的结果很重要，调查只作为学习用途。
谢谢！1.您的性别？（）○男○女2.您的年龄？（）A.17—20岁B.21---24岁C.25---28岁D.29---32岁E.33岁以上3.您的职业？（选择“学生”可以不用回答第四题）（）学生 IT工作者设计类教师类自主创文职人员医疗行业建筑规划类服务行业其他4.从业时间？（）A．1---3年 B.3---5年 C.5---10年 D.10年以上5.您是否听说过亚健康？（）A.听说过，也很了解B.听说过，了解不深C.听说过，但不了解D.完全没听说过，亦不知道是什么6.以下关于亚健康的解释，你认为是？（）A．介乎健康与疾病之间的状态 B.是小病，比一般的病轻C.准备得病的状态D.其他7.您目前的工作性质需要经常熬夜加班吗？（）A.经常加班B.偶尔会C.极少D.绝不会8.您平常的睡眠质量如何？（）A.睡眠一直很好B.经常晚睡C.睡眠时间少D.很难入睡E.常失眠、多梦F.需要靠药物助眠9.您平常有固定的运动时间吗？（）A.基本不运动 B．偶尔有时间就运动C.利用假期运动 D．很有规律的运动时间10.您觉得平时的压力主要来源于？（可多选）（）A.家庭方面B.工作方面C.经济方面D.人际关系E.心理情感方面F.健康状况G.其它原因11.以下症状，您有哪些？（可多选）（）A.我很健康以下症状都没有 B．经常疲乏无力，无精打采，反应迟钝C．情绪不稳定容易紧张 D．经常感到周围的冷漠，孤独无助E．食欲不振Ｆ．常常头痛，头晕，目眩，耳鸣G．烦躁，焦虑，健忘，注意力不集中Ｈ．其他12.您认为导致“亚健康”的因素来源于以下哪些选项？（可多选）（）Ａ.睡眠时间不足Ｂ.工作繁忙Ｃ.没有可以谈心的朋友Ｄ.对家庭生活不满意Ｅ.感到事业无望，没前途Ｆ.缺乏运动、锻炼Ｇ.其他13.请问您觉得哪个符合您现在的健康状况？（）A.我的健康状况非常好B.我的健康正在慢慢变差C.我跟大多数人一样的健康状态D.我很容易生病E.其他14.当您有点不舒服时，您会认为是处于“亚健康”状态吗？（）A.不会这么认为，可能是一时太累B.从来不会想到我会“亚健康”C.有时会怀疑D.经常这样认为E.其他15.如果您是亚健康人群，您会怎样调整自己？（）A.积极寻求治疗办法B.更加焦虑，不知所措C.置之不理，顺其自然D.其他16.条件允许的话，您会选择什么方式放松自己？（可多选）（）A.去酒吧KTV等宣泄场所B.极限运动C.爬山，旅游，等亲近自然的行为D.种花草，享受培育的过程E.讲师的心理辅导 G.健身房，SPA馆 H.过瑜伽游泳高尔夫慢跑等运动方式 I.专门的疗养场所，如SPA馆等 J.公园散步 K.其它方式，请补充__________________________17.您认为开朗乐观的性格对“亚健康”状态的人恢复健康有多重要？（）A.非常重要B.一般重要 C不重要 D.不了解。
大学生自身健康状况调查问卷
大学生自身健康状况调查问卷1、请问您的性别（）A．男 B. 女2、您认为自己的身体状况如何（）A．健康 B. 亚健康 C. 不健康 D. 不清楚3、您晚上一般几点开始睡觉（）A．10点以前 B.10—11点 C. 11—12点 D.12点以后4、您有没有午睡的习惯（）A．每天都坚持 B.偶尔有时间就睡 C. 完全没有5、您每天都吃早餐吗（）A．每天都按时吃 B.有时吃，但没有规律 C. 想吃就吃 D.从不吃早餐6、您有没有因为各种原因把早午餐或午晚餐放在一起吃过，如果有，是什么原因（）【多选】A．惰性 B.食堂太远 C. 食堂开放时间不合理 D.起的太晚 E.减肥F. 受之前的饮食习惯影响G. 其他7、您是否有以下症状（）【多选】A．正常情况下，睡眠质量总是不高，容易惊醒B. 经常出虚汗，容易感冒 C．经常性感觉疲惫不堪D.经常性食欲不正E.适当运动后感到疲惫不堪F. 难以集中精力G.记忆力有明显衰退H.都没有8、您平均每周锻炼的次数（）A．不锻炼 B. 一次到两次 C. 三次到四次 D.五次以上9、您认为大学生体质下降的原因有（）A．交通工具的改进 B.家务劳动的减少 C. 电脑的普及D. 学习课业紧E. 体育活动少F. 学校基础利于设施建设不好G. 自身锻炼意识减弱 H. 教育体质对体质健康的不重视10、进入大学哪种感觉最符合你目前的心态（）【多选】A. 终于解脱了，可以好好玩了B.平时多玩点到期末再认真学习C. 学习和玩两种都要D. 一心一意搞好学习E. 多投身于社团或其他活动F. 其他11、你不开心感到郁闷的时候用什么方法去发泄（）A.吃东西B.听音乐C.写日记D.找朋友聊天E.睡觉F.其他12、当你不被理解信任时你会（）A. 产生对抗心理B. 心情会压抑C. 怨恨D. 与之产生冲突E.向朋友倾诉13、看到别人穿戴比自己优越，你会怎样（）A. 嫉妒B.自卑C. 有点怨恨D. 无所谓14、面对学习就业和生活带来的压力，你会怎样（）A. 自信乐观B. 迷茫彷徨C. 逃避D. 其他15、如果你觉得自己有心理问题，你会寻求帮助吗（）A. 一定会B.可能会C. 应该不会D. 一定不会。
亚健康调查表
您是否月经不调？（女）
□经常□偶尔□无
7
您经常在外面吃饭吗？
□经常（≥5次/月） □偶尔（≤3次/月）□无
22
您成年后最轻的体重是多少？
公斤
8
您经常喝酒吗？
□经常（≥5次/月） □偶尔（≤3次/月）□无
23
您成年后最重的体重是多少？
公斤
9
您每天都吃早餐吗？
□当然 □有时候会吃 □很少 □从不
24
您体重增长最严重的时期是？
□从小□青春期□中年期□生完小孩
10
您一天吃几顿饭？
□1顿 □2顿 □3顿 □4顿 □更多
25
您最害怕导致自己变胖的因素
□爱吃□怕动□贪睡
□遗传□生活作息不规律
11
您每天的膳食哪个比例最高
□肉类□蔬菜□米面□都差不多
26
您为什么会觉得自己胖?
□体重不够轻□无法穿紧身的衣服
□家人朋友这么说□没什么理由
健康调查表
姓名
性别
□男□女
年龄
身高
体重
公斤
填表日期
为了更好地帮助您瘦身成功，现就相关的一些问题做此问卷调查。希望您能根据您的实际情况如实填写，感谢您的配合！
体质指数（BMI）=体重（kg）÷身高2（m）您的BMI=□过轻：<18.5□适中：20-25□过重：25-28□肥胖：28-32
□非常肥胖,高于32(专室长坐型□户外长运动型
□室内办公常走动型□居家常劳作型
19
您一周的运动量是多少？
□从来不运动□1-2天□3-5天
□每天一次
5
您的工作压力大吗？
□一般□还好□挺大□非常
20
您每次运动的时间是多少?
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健康及亚健康问题调研问卷尊敬的____先生/小姐：您好！我是瑞颜公司的访问员。
现在我们正在进行一项关于健康与亚健康方面的市场调研，很想听听您的一些意见和看法。
现在耽误您一点时间，请您回答一些问题。
感谢您的支持，谢谢！1.1您对自己目前的健康状况满意吗(单选)A.非常满意B.很满意C.满意D.一般E.不太满意1.2您在最近两年内是否出现过以下问题？（多选）A.腰椎、脊椎、骨质增生等运动系统问题B.前列腺增生，尿路感染等泌尿系统问题C.肠胃、肝脏等消化系统问题D.失眠等神经系统问题E.激素紊乱等内分泌系统问题F.生殖系统问题G.肺部呼吸系统问题 H.心血管问题I.其它（请注明）______________________________________________1.3如果您感觉身体不适，但不清楚原因，通常会如何处理？（单选）A.出现症状后，先自己查询可能的疾病，然后决定B.除非是急症、大型外伤等自己无法处理的情况，否则都会自己解决C. 去医院彻底的检查，寻求专家的意见及建议D.询问自己的家人或身边的朋友E.凭自己的常识做出判断，自己买药治疗F.回家休息一段时间G.去体检中心进行健康筛查H.扛一段时间再说I.其它（请注明）________________________________________________1.4您是否听说过亚健康？(单选)A.听说过,基本了解B.听说过,不甚了解C.没听说过1.5以下关于”亚健康”的解释,您会选？（单选）A.介乎健康与疾病之间的状态，故又有“次健康”等称谓B.是小病，比一般的病轻C.将要生病的状态D.其它（请注明）________________________________________________1.6以下为“亚健康”的部分症状，最近两年内，您曾经有过哪些？（多选）A.经常疲乏无力，反应迟钝B.失眠多梦C.头痛、头晕、目眩、耳鸣D.腰酸腿痛E.胸闷、气短、多汗F.食欲不振G.烦躁、焦虑、健忘、注意力不集中H.冷漠、无望无助、孤独空虚、轻率I．其它（请注明）________________________________________________1.7您在生活中是否遇到过以下“亚健康”问题？（多选）A.对城市污染、噪音更为敏感，比常人更渴望清幽、宁静的山水修养身心B.不再像以前一样热衷于朋友聚会，有种勉强应酬的感觉C.盼望早早离开办公室，为的是能够回到家躺在床上休息片刻D.工作情绪无法提高，无名火气很大，但是又没有精力发作E.情绪经常有些抑郁，会对着窗外发呆F.晚上经常睡不着，即使睡着了，睡眠质量也很糟糕，多梦，易醒G.免疫力在下降，容易感冒H.昨天的事，今天怎么也记不起来了，而且近来这种状况常发生I.早上起床时，发现枕上有掉落的头发丝J.害怕走进办公室，觉得工作令人厌倦K.不想面对周围认识的人，有自闭趋势N. 工作一小时后，就觉得倦怠，胸闷气短M. 工作效率下降，上司已开始对你不满L. 每餐食量很少，排除天气、口味因素，吃饭时仍觉得味同嚼蜡O.体重有明显下降趋势，早上起来时会发现眼眶深陷，下巴突出P.性能力下降Q.其它（请注明）_________________________________________________1.8如果您发现自己正处于“亚健康”状态，您的态度是？（单选）A.积极寻求恢复到健康状态的措施B.不管了，自然会好点C.感到更加焦虑，不知所措D.其它（请注明）_________________________________________________1.9针对您出现的亚健康状况，别人是否给予了关注和帮助？（单选）A.家人很关心我，他们会要求我参加锻炼或者带我去看医生，督促我治疗B.单位或领导不知道大家的情况C.单位或领导知道大家的情况，但是没有给予任何关怀或帮助D.单位或领导注意到了大家的身体状况，会安排调休、工作量调整等手段帮助大家1.10最近经常有关于“健康管理”的话题出现，您对“健康管理”概念是很了解、比较了解、不太了解还是很不了解？（单选）A.很了解B.比较了解C.一般D.不太了解E.很不了解1.11在免费或者费用很低的前提下，您愿意拥有以下哪些健康管理服务？（多选）A. 量身定制的个性化体检建议B.专业的、定期的个人（家庭）体检评估C.持续的个人（家庭）健康风险评估及营养状况评估D.针对性（全面性）的健康及亚健康知识讲座E.由专业机构向您提供专业性的每周（日）营养摄入需求计划F. 由专业机构向您提供专业性的每周（日）膳食指导计划G.专业性的理疗保健计划及督促指导实施H.专业性的运动保健计划及督促指导实施I.专业性的体重管理服务（营养、饮食、运动、心理指导等综合解决方案）J.职场常见疾病的专业管理服务（营养、饮食、运动、心理指导等综合解决方案）K.美容/养颜方面的专业管理服务（营养、饮食、运动、心理指导等综合解决方案）L.专业的慢性疾病管理服务（营养、饮食、运动、心理指导等综合解决方案）M.陪同就医服务N.心里压力缓解服务O.一对一的健康专家咨询P.日常的健康短信及微信提醒服务Q.其他，（请注明）______ ____________________________________________2.1您认为自己平时是否经常会有心理压力？（单选）A.没什么压力，比较轻松B.一般，有少许压力，但很小C.比较有压力，但还在可接受的范围内D.压力很大，快要让我无法接受了2.2您觉得您平时的心理压力主要来自于哪里？（多选）A.企业目标是否会实现B.工作能力是否被证明C.企业的经济问题D. 企业对您的期望过高E.与配偶或男女朋友之间的关系问题F. 同事间的勾心斗角，复杂的人际关系问题G.其它______________________________________________________________2.3请问您在近期（6个月）以内，是否发生过以下抑郁状况？（多选）A.精力减退或持续疲乏B.兴趣丧失或无愉快感C.失眠或早醒D.联想困难或注意力不能集中E.活动减少或动作迟滞F.过分自责或内疚G.性欲下降 H.体重降低、食欲下降或亢进I.反复出现轻生的想法或行为J.其它____________2.5您是否想过要找专业的心理医生来解决自己的问题？（单选）A.没想过B.想过，但是有所顾虑C.想过，而且已经找过心理医生了2.6您对通过心理医生的专业治疗，解决心理问题方式的看法？（单选）A.是比较科学的方法B.中国的心理医生行业发展比较落后，我不相信C.心理医生这个东西是忽悠人的，根本没用D.去找心理医生，好像自己有精神病一样，所以很抵触E.其他（请注明）______________________________________________________3.1目Array前您多长时间体检一次？（单选）A.我的身体很好，从不体检B.2~3年进行一次体检C.每年体检一次D.每年体检2次及以上E.不定期3.2体检组织形式是怎样的？（单选）A. 自己安排体检B. 家人安排体检C. 单位组织体检D. 每年单位组织一次体检，根据体检结果我自己会做特别检查3.3您如何对待体检的结果？（多选）A.健康体检可以帮助自己提早发现潜在疾病，所以很必要B.会把体检报告保存好，逐年进行对比，针对异常指标，找出调节和解决的办法，并实施C.做完体检就算对自己的健康有交代了D.如果查出异常指标，会惶恐一段时间，然后一切照旧E.做完体检后发现问题，反而会增加心理负担F.从不留体检报告，反正明年还体检G.体检中心不开处方也不做治疗，查出异常也没用H.这次体检之后，如果一切正常，明年就不一定体检了I. 其他（请注明）______________________________________________________4.1在最近6个月内，您享受过下述哪些理疗服务？（多选）A.按摩B.针灸C.火罐D.刮痧E.火疗F.电疗G.磁疗H.艾疗I.药浴 J.食疗 K.没做过任何理疗服务L.其它，（请注明）______________________________________________________4.2请问您大概多长时间去做一次理疗？（单选）A.一周几次B.大概一周一次C.大概两到三周一次D.大概一个月一次E.不固定，看情况F.从来不去4.3请问您一般和谁一起去享受理疗服务（多选）？A.一个人B.两个人（与朋友）C.两个人（与伴侣）D.两个人（与家人）E.两个人（与同事）F.三人及以上（与朋友）G.三人及以上（与家人） H.三人及以上（与同事）4.4请问您在理疗过程中通常会选择哪类消费方式？（单选）A.办卡消费B.单次消费C. 其它，（请注明）______________________________________________________4.5请问您每月在理疗服务方面的花费大概有多少？（单选）A.100元以下B.100—200元C.201—300元D.301—500元E.501—1000元F.1000元以上4.6请问您经常去某家理疗店做理疗的主要原因是什么？（多选）A那儿离我住的地方很近B.那儿离我工作的地方很近C.那儿的交通比较方便D.感觉那里的理疗服务特别专业E.感觉那里的服务特别热情周到F.感觉那里的档次较高，和自己的身份地位比较匹配G.感觉那里的档次和环境较好，可以方便进行一些有关商务类的活动H.我喜欢那里周边的消费环境/娱乐/以及其它服务设施I.其他（请注明）_____________________________________________________________________________________________________________________________5.1总体而言，您对保健品是很了解、比较了解、不太了解还是很不了解？（单选）A.很了解B.比较了解C.一般D.不太了解E.很不了解5.2请问您主要是通过哪些途径获得保健品各方面相关信息的呢（多选）A.报纸B.电视C.杂志D.广播E.互联网F.车体/路牌广告G.微信/短信 H.促销及推广活动 I.展览会J.专卖店 K.亲戚/朋友/同事介绍L.其他（请注明）__________________________________________________5.3在最近一年内，您是否购买或使用过下述一类或几类保健产品（多选）A.维生素类B.免疫调节类C.调节血脂类D.调节血糖类E.延缓衰老类F.补钙类G.改善记忆类 H.改善视力类 I.促进排铅类J.清咽润喉类 K.调节血压类 L.改善睡眠类M.抗疲劳类 N.抗辐射类 O.减肥类P.促进消化类 Q.美容相关类R.没有购买过任何保健产品S. 其他（请注明）__________________________________________________5.4请问您购买保健品通常在哪里（多选）A.医院B.药店C.商场D.超市E.保健品专卖店F.展销会G.网上购买H. 其他（请注明）__________________________________________________5.5您在未来半年内购买保健产品的可能性是肯定会、可能会、可能不会还是肯定不会呢？（单选）A.肯定会B.可能会C.很难说/说不清D.可能不会E.肯定不会5.6您比较青睐那种形式的保健品？（单选）A、含片B、口服液C、胶囊D、冲剂5.7您对国内外保健产品的总体评价如何（此问题只针对国内外的正规保健产品，伪劣假冒及山寨产品不算）？（单选）A、总体来说，感觉国外正规的保健产品占优B、总体来说，感觉国内正规的保健产品占优C、总体感觉都不错，差异不大D、总体感觉都很一般，都没有什么作用5.8您认为目前保国内保健产品市场是否有夸大功效、虚假功效宣传现象？（单选）A.有B.没有C.比较普遍D.很严重5.9您对保健产品的信任程度是？（单选）A.完全不信任B.有点信任C.比较信任D.完全信任6您每个月花费在健康方面的投资大概是多少（包括健身、购药、就医、购买有关健康的物品、书刊、保险的费用）？（单选）A.1000元以下B.1000~3000元C.3000~5000元D.5000元以上6.2哪些是您更为关注的健康投资？（多选）A.运动健身B.定期检查C.补充保健品或营养品D.SPA、按摩等放松康体服务E. 购买健康保险F. 购买有机食品G. 购买健康刊物、书籍 H. 参加健康讲座I. 个人定制的营养、美容疗程J. 家用按摩器械、电子血压仪等家用健康设备K.私人营养师、私人教练等个人健康服务L.其他（请注明）______________________________________________________6.3您一般从哪些渠道获取健康知识？（多选）A.网络上的专家讲座B.健康类网络C.生活健康类报刊和杂志D.亲朋好友E.医生或从事健康方面职业的朋友F.QQ群或健康相关企业发送的健康信息G.从不关心H. 其他（请注明）______________________________________________________6.4您是否参与过网络上的名医讲堂活动？（单选）A.参加过,觉得不错B.参加过，但感觉不怎么样C.没参与过，但很想去看看D.没参与过，也没兴趣E.没参与过6.5您是否信赖网上的名医讲堂活动？（单选）A.一般，可以看看B.有可能信赖，主要看是不是名誉好的网站办的C.有可能信赖，主要看请到的专家是谁D.信赖这类活动E.不信赖，没有面对诊断，不放心非常感谢您的支持与配合。