脑外伤的影像诊断

颅内血肿概述----小结
在急性期为均匀的高密度灶，由于血肿显影，故不难确定其位 置、大小及范围，还可明确有无并发其他的脑损伤。血肿的形 状与密度因血肿的期龄和部位而不同。依血肿密度与形状变化， 可判断血肿的病理演变过程。
急性硬膜外血肿表现为颅骨内板下方局限性梭形均匀高密度区， 与脑表面接触缘清楚。常有轻微占位表现。
亚急性期，在 T1和 T2加权像上均为高信号影。 早期慢性硬膜下血肿信号强度和亚急性期相仿。
随着时间的推移，高铁血红蛋白继续氧化变性， 一变成血红素，血红素是一种低自旋，非顺磁 性的铁化合物，T1时间长于顺磁性的高铁血红 蛋白，因此在T1加权像信号强度低于亚急性期， 由于蛋白含量仍高，其信号强度仍高于脑脊液， 在T2加权像，血肿为高信号。
急性硬膜下血肿，表现为颅骨内板下方新月形、薄层广泛的均 匀高密度区。亚急性期，形状不变，但多为高或混杂密度或等 密度。后者需依脑沟与脑室改变来确定。慢性期血肿呈梭形， 为高、混杂、等或低密度。
急性脑内血肿表现为脑内圆形或不整形均匀高密度区，轮廓清 楚，周围有脑水肿。多在外伤着力点下方、较表浅。如血液流 入脑室或蛛网膜睛腔，则积血处呈高密度影。
硬膜外血肿
由脑膜血管撕裂引起. 颞叶多发： 脑膜中动脉. CT
颅板下高密度区域 凸透镜型 梭形 半圆形 多位于颅骨骨折附近，不跨越颅缝。
硬 膜 外 血 肿
硬膜下血肿
多由桥静脉或静脉窦损伤出血所致，血液聚集
于硬膜下隙，沿脑表面广泛分布。
新月型或半月形高密度影 伴有脑挫伤或颅内血肿 脑水肿和占位效应明显
[鉴别诊断] 低密度的硬膜下血肿应和蛛网 膜下腔扩大和硬膜下水肿鉴别。
双侧额颞枕区急性硬 膜下血肿。CT平扫示 双侧额颞枕骨内板下 呈新月状高密影。
慢性硬膜下血肿。CT 扫描示左额颞顶部颅 骨内板下新月状低密 度影
慢性硬膜下血肿。 MRI矢状面T1加权示 右额部颅骨内板下新 月形低信号影（A片）。 冠状面T2加权示血肿 呈高信号影。
无论急性期/亚急性还是慢性期的硬膜下血肿， 在CT片上均有占位效应，表现为病变侧灰白质 界限内移，脑沟消失，脑室普遍受压变形，甚 至消失，中线结构向健侧移位。
2.MR表现：硬膜下血肿的MRI信号改变， 随着血肿不同时期而不同，其信号强度变化 规律和硬膜外血肿相同。
急性期，血肿内的红细胞内含有去氧血红蛋白， 使T2缩短，T2加权像上呈低信号强度，而在T1 加权像血肿的信号与脑实质信号强度相仿。
轻度脑挫裂伤、水肿和出血灶可逐渐吸收消散， CT表现也逐渐消失。如坏死液化形成囊肿，则 低密影长期存在，边缘光整，CT值近脑脊液。
脑内血肿
急性脑内血肿呈边缘清楚圆形或不规则形高密 度块影，CT值约50－90HU，其周围有低密 度的水肿带。相邻的脑室，脑沟及脑池呈不同 程度受压，中线结构向对侧移位—占位效应。
[影像学表现]
1.CT表现：
CT检查是硬膜下血肿首选检查方法。在CT平 扫上，血肿的密度直接与血红蛋白含量有关。
在急性期及亚急性期，伤后血肿多呈新鲜血液 或软血凝块，3天内血液凝固，血浆吸收，血红 蛋白浓缩。因此，此期均有典型CT表现，主要 特点是颅骨内板下出现新月形高密度影，CT值 可高达70HU－80HU，体积大，也可以表现 为双凸形高密度影。部分可为混杂密度影，有 的可出现液-液平面，即高密度血凝块沉于血肿 下部或溶血后含铁血红蛋白下沉所致。
有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区， 认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的 密度低），并与血块退缩时溢出的血清混合所致； 少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过 分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下；
骨窗位常可显示骨折。
此外，血肿可见占位效应，中线结构移位，病 变侧脑室受压，变形和移位。
[鉴别诊断] 需与硬膜下血肿呈梭形高密 度鉴别。
急性硬膜外血肿。CT 扫描示左侧额骨内板 下梭形高密度灶，中 线结构右移。
亚急性硬膜外血肿。 MRI示T1加权（上图） 左额骨内板下梭形高 信号影。T2加权（下 图）病灶亦表现为高 信号影。
硬膜下血肿 subdural hematoma
[病因病理]
脑挫裂伤主要的病理变化是脑组织碎裂、坏死。 出血和水肿。轻度仅皮质出现多灶点片状出血。 严重可使软脑膜撕裂，脑实质破损。断裂，并 可损伤深及神经核团及脑室等结构。同时脑挫 裂区周围常有脑水肿，还可发生弥漫性脑肿胀。
[临床表现] 病情轻重与脑挫裂伤的部 位。范围和程度直接有关
头痛、恶心、呕吐和明显意识障碍。
பைடு நூலகம் 硬膜下血肿
硬膜外与硬膜下血肿比较
静脉源性硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成 晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度 或低密度区。
少数病人受伤时无症状，以后发生慢性硬膜外 血肿，这时作增强后扫描可显示血肿内缘的包 膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断。
2.MRI表现：
血肿的部位多位于直接接受暴力的位置，多有 局部骨折，头皮血肿，一般血肿较局限，不超 越颅缝的界限。
神经损害体征及脑膜刺激征。
严重者出现剧烈头痛和呕吐等颅内压增高 表现以及昏迷、瞳孔散大和生命体征变化。 部分出现持续昏迷，直至死亡。
[影像学表现]
脑裂挫伤
CT典型所见：低密度的脑水肿区，散布斑点状 高密度出血灶，伴有占位效应。
CT同时可显示多发脑挫裂伤和并发脑内外血肿。 并发蛛网膜下腔出血时，表现为大脑纵裂、脑沟、 脑池呈高密影。
血肿形成时多为新鲜血液或柔软血凝块， 3天内逐渐变成硬凝块并与脑膜粘着，2 周内凝块逐渐液化，肉芽组织逐渐长入脑 膜粘着面，逐步机化，其硬膜粘着面形成 血肿外膜，蛛网膜粘着面形成血肿内膜， 内外膜将血肿包裹。
[临床表现]
硬膜下血肿以急性及亚急性较多见，且经 常合并严重脑挫裂伤。因此常有严重意识 障碍、昏迷加深或清醒后昏迷、单侧瞳孔 散大和其他脑压迫症状。并发脑疝时可出 现生命机能衰竭的症状。
CT/MRI比较
急性外伤性颅内出血在T1WI和T2WI上多为等信 号，不易和血肿周围脑组织区别；而CT上急性血 肿均为高密度灶，易于观察。
亚急性血肿恰相反，MRI上均显示为高信号区； 而在CT扫描上可为等密度灶。
所以，急性期血肿选择CT扫描为宜，亚急性或慢 性血肿则选择MRI较好。此外，少量的脑底出血， 轻微的脑挫伤水肿MRI比CT敏感。
有明显颅内压增高改变和生命体征表现，如头 痛、恶心、呕吐，呼吸、脉博缓慢，血压升高。 同时，神经系统定位征一般较明显，如出现中 枢性面瘫、失语、肢体瘫痪等，如不及时清除 血肿，会出现脑部症状、瞳孔散大、对光反射 消失等，严重危及病者生命。
[影像学表现]
1.CT表现：
硬脑膜外血肿绝大多数（85％）都有典型的 CT特点：在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘 清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；
外伤性脑内血肿位于深部或近脑室时，可破入 脑室形成脑室血肿。使脑室呈现高密影，如出 血占满脑室可见脑室铸型。
外伤脑血肿有时可延迟出现，故此急性颅脑外 伤病人CT阴性，应严密观察，一旦病情恶化， 立即复查CT检查，以尽快发现迟发血肿。
绿色：水肿 橙色：蛛网膜下腔出血 黄色：出血
脑挫裂伤MRI 所见：脑水肿T1WI呈等或稍 低信号，T2WI呈高信号；血肿信号与血肿 时相有关。
硬膜外血肿的形态改变和CT相仿。血肿呈双凸 形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面 之间。
血肿的信号强度改变，与血肿的期龄有关。急 性期，在T1加权像，血肿信号与脑实质相仿。 在T2加权像血肿呈现为低信号。在亚急性和慢 性期，在T1和T2加权像均呈高信号。
此外，由于血肿占位效应，患侧脑皮质受压扭 曲，即脑回移位征。与颅骨内极距离增大，脑 表面（皮质）血管内移等提示脑外占位病变征 象，得出较明确诊断。
在慢性期和亚急性后期，由于血红蛋白的溶解 和吸收，血肿密度随时间逐渐减低，伤后1周2周变为等密度，伤后1个月变为低密度影。增 强扫描脑表面的小血管增强而使密度血肿衬托 更为清楚，4h－6h后延迟扫描，约40％患者 血肿边缘出观点状或线状强化，为包膜或血肿 相邻脑表面充血强化所致，从而显示血肿轮廓。
脑挫裂伤因病情危重CT首选。
[鉴别诊断] 外伤病史明确，一般不需与 其他病变鉴别。
左侧颞叶脑挫裂伤。 CT平扫示左侧颞叶呈 片状不均匀混杂密影，
左颞骨骨折。左颞部 头皮血肿。
脑内血肿 （对冲伤）
蛛网膜下腔出血。CT 扫描示双侧脑室后角、 纵裂、侧裂沟、鞍上 池及脑沟呈高密度影。
硬膜外血肿 （Extradural Hematoma）
脑外伤
脑挫裂伤 脑内血肿 硬膜外血肿 硬膜下血肿
脑膜解剖学回顾
脑挫裂伤和外伤性颅内血肿
[病因病理]
脑挫裂伤是暴力打击头部造成脑组织器质性的 损伤。脑挫裂伤根据暴力大小、程度有轻重之 分。发生部位也有不同，可发生在外伤着力部 位，也可发生在对冲部位。同时常合并不同程 度的颅内血肿和脑水肿。
血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化 并被逐渐吸收，周围有薄层肉芽组织形成，1个 月左右形成肉芽包膜，内含血块液化之液体， 混有柔软凝块，有的可机化成固体。
[临床表现]
一般常有明显外伤病史，伴有颅骨骨折损伤血 管而出血，尤其是动脉性出血，因此病程多为 急性或亚急性，慢性极少，故伤后昏迷较深， 持续时间较长。
[病因病理]
硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿 25%－30%，主要以急性发生为主，占86％ 左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着 力点及其附近，经常伴有骨折。
由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占 3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉 而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管 和静脉窦的部位来判断血肿部位。故此，硬膜 外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状 窦旁，可单侧或双侧。