桐城市慢性病认定审批表
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姓名 单位 诊断结论 诊断住院 经治医师签名 发证编号
所在单位意见
慢性病认定审批表
性别
出生年月 家庭住址及联系电话
个人选择就诊医院名称 科主任签名
职工类别
wenku.baidu.com
医院医保科 审查意见
市医疗保险 专家委员会 鉴定意见
市医疗保险 基金管理中心
审批意见
附：病历、化验、检查报告单、疾病诊断证明书。
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所在单位意见
慢性病认定审批表
性别
出生年月 家庭住址及联系电话
个人选择就诊医院名称 科主任签名
职工类别
wenku.baidu.com
医院医保科 审查意见
市医疗保险 专家委员会 鉴定意见
市医疗保险 基金管理中心
审批意见
附：病历、化验、检查报告单、疾病诊断证明书。
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