高血压疾病问诊细则及综合解决方案
高血压疾病问诊细则及综合解决方案
高血压疾病综合解决方案兰考县中心医院李金中年月、血压：就是血液对血管壁产生的侧压力。
就跟水管一样水对水管产生压力血压就对血管产生压力。
我们经常说的血压是动脉血压。
、高血压的定义：未使用降压药物的情况下成年人在静息状态下的动脉血压持续升高。
高血压基础知识（一）、原发性高血压：又称高血压病与遗传和环境有关约占高血压患者的以上。
多见于老年人起病隐匿进展缓慢病程常长达数年至数十年初期较少出现症状约半数患者都是因体检或其他疾病测量血压后。
常见症状：头痛、头晕、心悸。
、继发性高血压：继发于原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、妊娠性高血压等疾病我们今天主讲的是原发性高血压高血压的分类分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压≥≥I级高血压（轻度高血压）II级高血压（中度高血压）III 级高血压（重度高血压）≥≥单纯收缩期高血压≥血压水平分级心脑血管病危险因素相对应的检查项目和结果、年龄：男性岁、女性岁、吸烟、血脂异常总胆固醇高于正常值或（和）低密度脂蛋白胆固醇高于正常值或（和）高密度脂蛋白胆固醇高于正常值血生化检查：总胆固醇≥mmolL低密度脂蛋白胆固醇≥mmolL高密度脂蛋白胆固醇mmolL甘油三脂≥mmolL、家族史：直系亲属（父母、兄弟姐妹）男
性在岁前女性在岁以前发生冠心病或脑卒中、肥胖体重指数（BMI）≥、缺乏体力活动：每日体力活动总量折合不足步的活动量、在中国有超过亿高血压患者影响人类健康的四大杀手之四,一是心脑血管急症二是癌症三是糖尿病四是高血压。
有三高三低的特点。
、三高：发病率最高：目前在中国岁以上的人群保守的发病率在以上南北差异明显北方得高血压更多。
致残率高：据统计每年抢救回来的患者有万左右。
致死率高:每年死于高血压的每年有万左右、三低：知晓率低：养成测量血压的好习惯。
治疗率低：很多人症状轻微控制率低（只有）美国高血压的控制率达到。
为什么会有这么大的差距选药是关键。
高血压基础知识（二）、食盐：WHO:食盐平均每人每天量不超过克。
北方人的口味偏咸因为寒冷导致味觉下降过多的钠离子进入血液会影响血压加重心脏的负担也会加重肾脏的负担。
、过度饮酒、血脂高、血液粘稠、吸烟：吸烟与多种癌症都有危害更是一种强烈的血管收缩剂、肥胖：适度的锻炼、控制体重、情绪：焦虑、遗传、环境引起血压升高的危险因素、心率：正常值是心率与血压成正比心率越快血压越高。
、血容量：如水管、水越多压力越大。
减少血容量来降压。
、血管状态、RAS系统：肾素血管紧张素醛固酮系统、交感神经：交感神经系统副交感神经系统交感神经兴奋血压上升反之下降。
影响血压的生理因素、心脏：高血压上升加重心脏负荷引起左心室肥厚、继而出现心脏扩大心律失常和心衰。
、肾脏：早期无症状随着病情发展可出现夜尿增多蛋白尿血肌酐、尿素氮水平升高、甚至出现电解质紊乱和代谢酸中毒。
、脑：高血压可致脑部小动脉痉挛出现头痛、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力等症状。
如血压突然显著升高可产生高血压脑病。
高血压脑病主要并发症是脑卒中（脑出血和脑梗死）。
脑出血常在血压明显升高和剧烈波动、情绪激动、用力排便等情况下发生。
并发症（一）、视网膜视网膜病变是高血压常见的并发症临床常见眼底出血、渗出和视神经乳头水肿等情况。
、动脉粥样硬化高血压是导致动脉粥样硬化的重要因素引起冠心病、脑血栓形成。
并发症（二）、一般人群高血压：控制目标值：mmHg、合并糖尿病、慢性肾病、心力衰竭的患者控制目标值：mmHg至少要控制到mmHg、老年人高血压：控制目标值：mmHg治疗目标、小剂量开始初始治疗时通常应采用较小的有效治疗量根据需要逐步增加剂量。
、优先选择长效制剂（尽量使用每天给药次而有持续小时降压作
用从而可以有效控制夜间血压和晨峰血压更能有效预防心脑血管并发症）、联合用药(原则：增加降压疗效又不增加不良反应在低剂量单药降压效果不满意时可采用两种或两种以上降压药物治疗。
对于血压超过的高危患者起始即可用两种药物联合治疗或用固定的复方制剂。
)、个体性用药降压药物应用基本原则WHO选出最优的五类药物第一类：ACEI第二类：ARB第三类：CCB第四类：β受体阻断剂第五类：利尿剂降压药物的分类血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI)、此类药物对高血压患者能保护靶器官和心血管。
、包括（卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利、培垛普利）、一个优秀降压药的共同优点：（）、疗效确切：能够将血压长期控制在正常范围（）、安全性高：长期服用不伤肝肾同时也没有其他不良反应。
（）、降压同时对伴有其他疾病有辅助治疗作用（或没有不利影响）。
高血压药物治疗（第一类：ACEI）普利类药物的优点：、疗效确切、安全、长期服用不伤肝肾（正常剂量）、降压同时也协助降糖（能增加降糖药的疗效）、对心脏有保护作用。
在降压的同时可以防止或延缓心衰的出现。
、限盐或增加利尿剂可增加普利类的疗效。
尤其适用于：伴慢性心力衰竭、心梗后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿患者。
高血压药物治疗（第一类：ACEI）不良反应：、持续性干咳多见于用药初期症状较轻者可坚持服用不能耐受者改用ARB。
、偶尔出现低血压或皮疹。
与保钾利尿剂、补钾剂及肾功能有损害者可能出现高钾血症。
、长期使用可能导致血钾升高定期监测血钾和血肌酐水平。
禁忌：妊娠高血压、双侧肾动脉狭窄、高钾血症者禁用。
高血压药物治疗（第一类：ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）包括：（缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、坎地沙坦脂）、普利类有的优点沙坦类都有。
替米沙坦可作为重点产品一天一次小时持续有效。
替米沙坦的降压效果是氯沙坦的倍。
、沙坦类适应症同普利类一样并能用于普利类不能耐受的患者。
、咳嗽的患者可以选用沙坦类如果不咳嗽的患者经济条件允许的也可以选用沙坦类选用时根据患者其他疾病的情况尤其是伴有糖尿病和心衰的。
、不良反应少见偶见腹泻长期应用可升高血钾应监测血钾和血肌酐。
禁忌症同ACEI类高血压药物治疗（第二类：ARB）钙通道阻滞剂（CCB）CCB分二氢吡啶类和非二氢吡啶类以二氢吡啶类为基础的降压治疗方案可显著降低高血压脑卒中风险。
此类药物可与其他四类降压药联合应用。
尤其适用于老年人高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、
冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。
常见药物：二氢吡啶类（硝苯地平、非洛地平、尼莫地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平）高血压药物治疗（第三类：CCB）短效：硝苯地平、尼莫地平中效：尼群地平、非洛地平长效：氨氯地平、拉西地平、左旋氨氯地平片地平的优点：、疗效确切能长期将血压控制在正常范围。
、安全性高、不伤肝肾、降压同时还能防治心绞痛、治疗心律失常。
脑部以尼莫地平最为明显尼莫地平是脂溶性的能透过血脑屏障因此尼莫地平改善脑部的供血情况效果最好如果高血压伴有脑供血不足可以用尼莫地平。
高血压药物治疗（第三类：CCB）西比灵（氟桂利嗪）：没有降压作用专门改善脑部供血不足的钙离子拮抗剂同时能改善老年人动脉粥样硬化造成的失眠。
睡前粒可以长期用。
条件好的选用左旋氨氯地平或氨氯地平条件不好的用硝苯地平缓释片或控释片也是不错的选择尼莫地平适合伴有明显脑供血不足的患者。
更适合年龄偏大的人（岁以上）高血压患者的年龄分三段：岁岁岁以上高血压药物治疗（第三类：CCB）缺点：、脸红：脸部的血管扩张、头晕头痛：脑部血管扩张、心跳加快心慌的感染：是因为血管扩张引起的反射性心跳加快。
、长期连续使用地平类的药心跳是减慢的踝部水肿。
副作用：、有递减型的（随着服药时间的延长越来越轻）、递增型的（随着服药时间的延长越来越重）递减型是机体刚开始服药时不适应的表现经过一段时间适应就好了个别人表现特别明显可以减量如果减量还不能耐受就可以选择换药。
高血压药物治疗（第三类：CCB）缓释与控释改变药物在体内的停留时间（药物的半衰期）。
缓释只是慢慢多少不知道。
控释：控制释放不但控制量还可以控制释放地点控制释放的时间。
但是国产的控释技术不太好主要是国外的如德国拜耳和法国爱的发。
劣势就是拜新同是德国厂的剂量考虑的是德国人剂量偏大如阿司匹林长期服用可能会导致眼底出血。
地平类的禁忌：妊娠、重度心衰。
高血压药物治疗（第三类：CCB）、（β受体阻断剂）洛尔类常用药的药物：（普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔）α受体阻断剂、β受体阻断剂主要是作用在肾上腺素受体是肾上腺素阻断剂。
、什么是肾上腺素：抢救用药能升高血压加快心率其发挥作用需要与肾上腺素受体结合。
、α受体阻断剂有：酚妥拉明和酚苄明。
酚苄拉明治疗男性性功能勃起功能阻碍。
酚苄明主要用于前列腺增生存在明显的首剂现象第一次服用首刘
体位性低血压昏迷。
高血压药物治疗（第四类：β受体阻断剂）、特拉唑嗪：也有首剂问题对高血脂有辅助作用首次要在医院医生的监护下服用。
β受体阻断剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病（心绞痛）、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。
、β受体阻断剂：同时阻断ββ受体的药：普奈洛尔、噻吗洛尔可引发哮喘发作高血压伴有哮喘病的禁用。
高血压药物治疗（第四类：β受体阻断剂）、只阻断β受体:美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔降低的同时可以减慢心率。
、β受体阻断剂有哮喘的要避免使用除此之外对血脂也有不利影响长期服用可导致血脂上升。
对血糖也有影响能够掩盖低血糖反应。
有糖尿病、高血脂、四肢静脉曲张者避免使用。
、在心脑血管科循环内科的地位不可替代尤其是心衰、心梗联合用药方案。
（心脏支架、搭桥手术后的联合用药中也要用到它。
）、αβ受体阻断的药物：卡维地络、阿罗洛尔等是医院临床药物。
高血压药物治疗（第四类：β受体阻断剂）不良反应：、疲劳、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等、可能影响糖代谢禁忌症：、高度心脏传导阻滞者禁用、非选择性β受体阻断剂禁用于哮喘患者、慢性阻塞肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常慎用长期应用者突然停药可发生反跳现象较常见有血压反跳性升高、伴头痛、焦虑等。
称为撤药综合征。
高血压药物治疗（第四类：β受体阻断剂）利尿剂通过利钠排水、降低高血容量负荷而发挥降压作用。
此类药物尤其适用于：老年性高血压、单纯收缩期高血压或伴有心力衰竭者。
噻嗪类利尿剂：（氢氯噻嗪片和吲达帕胺片）氢氯噻嗪片（小剂量与其他降压药（尤其ACEIARB）增加后者降压疗效）。
缺点：低钾血症、血脂升高、尿酸上升引起痛风。
有哮喘的可用吲达帕安：对血糖、血脂影响最小高血压药物治疗（第五类：利尿剂）禁忌症：、痛风者禁用、高尿酸血症、肾功能不全者慎用注意事项：定期监测血钾并适量补钾。
以免低钾血症。
高血压药物治疗（第五类：利尿剂）、利血平：北京降压O号复方降压片复方罗布麻片胍乙啶。
利血平的副作用：、破坏胃粘膜、导致精神抑郁、伤肝伤肾利血平换药是逐渐减量减半再减半一般经过半个月左右。
、双肼屈嗪：直接扩张血管的药含有利血平的复方降压药都有双肼屈嗪。
副作用：诱发心梗、诱导心衰、伤肝肾、地巴唑：地巴唑跟双肼屈嗪是一类药副作用是相似的还有严重的罕见的副作用比如说：类风湿反应、狼疮样症状。
高血压药物治疗（其他类）、发现高血压时要连续量几天来区别是
高血压症状还是原发性的高血压病。
、短期的高血压症状是暂时的可能是精神紧张等原因引起的不用药物也可能恢复。
、原发性高血压病是不用药物是不能恢复的。
、这个可以自己观察确定如果是症状性高血压建议用中成药如果是原发性高血压病要采用西药降压药为主的治疗方案。
、怎么选择（、确定哪个类别、确定用那个药）高血压药物治疗的选药原则（一）、类别的选择：如果只是血压药没有其他症状可以根据年龄来选择。
根据年龄：岁以上的一般选用利尿剂（如吲达帕安片）或地平类（如硝苯地平缓释片）岁下一般优先考虑普利类或沙坦类（如依那普利、替米沙坦片）、根据压差：压差的正常值是压差过大(大于)优先利尿剂（如吲达帕安）、或选用地平类（如氨氯地平等）压差过小（小于）优先选用沙坦类（如替米沙坦）高血压药物治疗的选药原则（二）根据伴有其他的疾病选药：、伴有糖尿病优先选用沙坦类或普利类、伴有冠心病的优先选用地平类、伴有心功能不全的优先选用β受体阻断剂、伴有脑供血不足的优先选用地平类（尤其是尼莫地平）、伴有前列腺增生优先选用α受体阻断剂、伴有水肿的优先考虑利尿剂、伴有肾功能不全的优先选用利尿剂或地平类、伴有血脂异常的我们一般优先考虑ACEI或ARB高血压药物治疗的选药原则（三）、每一类药物都有优势我们在选药时最大程度的发挥他们的优势达到一举多得。
、在定下哪一类后再用那类的具体哪一个就要根据血压水平了分轻、中、重度三级。
、轻、中度的适合用普利类的就用依那普利重度的则用贝那普利、福辛普利。
、确定用地平类的：轻度的用硝苯地平、中度的用非洛地平、尼群地平、重度用氨氯地平、拉西地平。
、降压药的个体差异很大具体还要根据自己的具体情况需要药店、医生、患者的密切配合找到适合自己的药物将血压控制好减少它对身体造成的伤害。
高血压药物治疗的选药原则（四）总结：、选药时能使用单方就不用复方单方是成方就一个（如替米沙坦、依那普利）复方是多个成份（复方利血平、复方罗布麻、O号）联合用药不等于使用复方制剂。
、确定用单方后能用一天一次的就不用一天两次的能用一天两次的就不用一天三次的尽量选择长效药物可减少服药错误的机率服药错误有（忘记服药、重复服药）。
、治疗初期通常采用较小的有效治疗剂量根据需要逐步增加剂量或减少剂量。
高血压药物治疗的选药原则（五）联合用药的目的和原则：原则：级高血压和伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾病的高危人群初始治疗即需要应用种小剂量降压药物如仍不能达到目标水平还要加种或种用药。
好处：两种药物联合时降压机制互补从而发挥相加的降压作用并
可互相抵消或减轻不良反应。
、ACEI或ARB加噻嗪类利尿剂(利尿剂的不良反应是激活RAAS,ACEIARB可以阻断RAASACEIARB会导致血钾升高利尿剂会导致低钾血症两者和用抵消两者的不良反应)、CCBACEIARB （CCB具有扩张动脉的作用后者通过阻断RAAS,既可以扩张动脉又能扩张静脉ACEIARB可以）、CCB噻嗪类利尿剂（可降低高血压患者脑卒中发生风险）高血压药物治疗联合用药方案（一）、CCBβ受体阻断剂前者具有扩张血管和轻度增加心率的作用好抵消β受体阻断剂收缩血管及减慢心率的作用。
两药联合减轻不良反应。
目前临床上首先推荐的联合用药方案有：、CCBARBACEI、ARBACEI噻嗪类利尿剂、CCB噻嗪类利尿剂、CCBβ受体阻断剂高血压药物治疗联合用药方案（二）目前临床上次要推荐的联合用药方案有：、利尿剂β受体阻断剂、α受体阻断剂β受体阻断剂、CCB保钾利尿剂、噻嗪类保钾利尿剂不常规推荐使用的联合用药有:、ACEIARBβ受体阻断剂、中枢作用药β受体阻断剂高血压药物治疗联合用药方案（三）三药联合方案：在上述两种用药联合方案效果不明显的情况下可使用三种药物联合。
最常用的是：CCBACEIARB利尿剂四药联合方案适用于难治性高血压患者。
在三药联合方案基础上加一种药如β受体阻断剂、螺内脂、可乐定、α受体阻断剂高血压药物治疗联合用药方案（四）、大多数患者
来说一天一次都要在清晨服用点点左右。
一天两次的上午在点左右下午在点左右。
一天三次的晚上服药时间最晚不超过点。
、服药时间是根据血压的生物钟变化小时都在变化的会出现二个高峰一个低谷。
、这两个高峰时段是高出血的最高发时段在高峰的时候比平时高很多对血管产生最大的张力易导致血管破裂。
上午点点下午点点。
是两个血压的高峰期。
、由于人进入深度睡眠后心跳减慢。
血压降低这时大多数患者的血压都不高如果血压太低导致血流减慢血脂胆固醇都沉淀形成血栓引起小的血管堵塞降压药吃太晚了容易导致脑血栓。
高血压药物的服用时间、控制体重（收缩压下降毫米汞柱千克）、限盐摄入（毫米汞柱）、补充钾盐、减少脂肪摄入（毫米汞柱）、戒烟少酒（毫米汞柱）、增加运动（毫米汞柱）、减轻精神压力、保持心态平衡、正常血压监测高血压患者教育