xxx(医疗机构称)分级诊疗双向转诊单
分级诊疗、双向转诊记录表
分级诊疗、双向转诊记录表一、基本信息1、患者姓名：2、性别：3、年龄：4、身份证号：5、联系电话：6、家庭住址：二、转诊类型上转（基层医疗机构转至上级医院）/ 下转（上级医院转至基层医疗机构）三、上转记录（基层医疗机构填写）转诊时间：转诊医疗机构名称（基层）：转诊原因：主要症状及体征描述：初步诊断：转诊目的（如明确诊断、进一步治疗等）：患者病情简述：现病史：既往病史：过敏史：已做检查及结果：实验室检查（如血常规、生化等）：影像学检查（如 X 光、CT、MRI 等）：其他检查：治疗经过：用药情况：其他治疗措施（如手术、康复等）：基层医生建议：四、上级医院接诊记录（上级医院填写）接诊时间：接诊医疗机构名称（上级）：接诊科室：进一步检查及结果：实验室检查：影像学检查：其他特殊检查：明确诊断：治疗方案：住院治疗 / 门诊治疗具体治疗措施（如手术、药物治疗、康复方案等）：预计治疗时间：五、下转记录（上级医院填写）转诊时间：转诊医疗机构名称（上级）：转诊原因：治疗后病情稳定，可回基层康复其他原因说明：出院诊断：出院医嘱：药物治疗方案：康复指导：随访要求：六、基层医疗机构接收记录（基层医疗机构填写）接收时间：接收医疗机构名称（基层）：患者病情现状：后续治疗计划：执行出院医嘱情况：随访计划安排：基层医生评估：七、分级诊疗评估转诊是否符合分级诊疗标准：是 / 否原因说明：八、备注特殊情况说明（如患者及家属要求等）。
双向转诊记录单
双向转诊记录单附件7双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
开端印象：首要现病史（转出原因）：主要既往史：医治经过：转诊医生（签字）：联系（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（反转展转）单。
讲义-分级诊疗与双向转诊
分级诊疗与双向转诊一、什么是分级诊疗？分级诊疗制度，就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。
二、意义建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生。
三、主要内容（内涵）――基层首诊。
坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。
――双向转诊。
坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。
――急慢分治。
明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。
急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。
--- 上下联动。
引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。
图1-2分级诊疗中的医疗机构功能定位"双向转诊"，简而言之就是"小病进社区，大病进医院"，积极发挥大中型医 院在人才、技术及设备等方面的优势，同时充分利用各社区医院的服务功能和 网点资源，促使基本医疗逐步下沉社区，社区群众危重病、疑难病的救治到大 中型医院。
劇赛为堂 叱和鼻眞垦 彌医疗册男・c -P^E ： 1?^ *县级医院县区内堂虹^專磅诲疗.0歷 总危重症型岩处童和血亲 应猜底上 为爲情福定的孚祈賃需乘复•护双向转向流程图表示下转流程图表示上转流程图双向转诊单存根患者姓名性别年龄档窠编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
双向转诊单(样本)
双向转诊单（样本）
双向转诊单（存根）编号
姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________
转往医疗机构__________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊原因:_________________________________________________转回日期__________
病情转归：痊愈好转死亡
转诊医生签名________________ 年月
日
－―――――――――――――――――――――――――――――――――
―――
双向转诊单（上转单）编号
姓名_________ 性别___ 年龄___ 健康档案号__________ 联系电话___________
转往医疗机构___________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)
―――――――――――――――――――――――――――
双向转诊单（下转单）编号
姓名_______ 性别___ 年龄______住院病历号___________联系电话_____________
转回社区卫生服务中心/站___________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)。
双向转诊转院意见书
经治医师意见及签字：年月日
经治科室负责人意见及签字：年月日
患者或家属意见及签字：年月日
医院双向转诊办公室（医务部）意见：
（盖章）
年月日
备注：
一、转诊原因：1.条件所限，无法治疗；2.急、危、重症患者；3.本院可以治疗，但患者要求必须转入上级医疗机构（此类转诊医保报销比例属降低报销比例范围）；4.其他原因；5.病情稳定或好转可转回下一级医疗机构继续或康复治疗。
二、此表一式三份，一份由转诊医疗机构（医务部）保存备查，一份由患者或家属交到医保经办机构（社保局）备案，一份由患者或家属自带到转入医院保存备查。
XXXX市参保对象分级诊疗双向转诊意见书
编号：
兹有县(区)乡(镇、街道）村（社区）
屯组（号）患者/下级/当地医院)治疗，请予接洽为盼。
患者姓名
性别
年龄
身份证号
现住址
联系电话
初步诊断
医保卡号
医保类型
1.职工基本医疗保险（）2.城乡居民基本医疗保险（）
建议转往
医院
1.
双向转诊登记表
双向转诊登记表姓名：_______________________ 电话：_______________________性别：_______________________ 年龄：_______________________转出医疗机构：____________________________地址：____________________________________联系电话：______________________________转入医疗机构：____________________________地址：____________________________________联系电话：______________________________医生姓名：_______________________联系电话：______________________________转诊原因：______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ _____________________________________________________ 病情描述：______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ _____________________________________________________ 已确认的检查或治疗（如果有）：______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ _____________________________________________________ 其他医学历史：______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ _____________________________________________________目前的治疗：______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ _____________________________________________________ 医疗机构的回复：______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________建议跟进：______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ _____________________________________________________ 其他注释：______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________ 双向转诊协议：所传送的上述信息仅用于医疗保健目的，且严格保密。
镇卫生院分级诊疗
XX镇卫生院分级诊疗一、XX镇卫生院双向转诊关系医院：第二人民医院二、双向转诊服务内容、机构、流程、联系方式根据患者病情，在征得患者或家属同意后，我院应将下列情形的病例及时上转第二人民医院。
（一）涉及医疗服务内容超出卫生院核准登记的诊疗科目范围的；（二）依据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》,我院不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的；（三）重大伤亡事件中伤情较重、急性中毒者症状较重及临床各科急危重症，病情难以控制的；（四）病情复杂，医疗风险大、难以判断预后的；（五）因技术、设备条件限制不能诊断、处置的；（六）依据有关法律法规，须转入专业防治机构治疗的；（七）根据慢病三级联控要求需要上转的。
不宜上转诊情形（一）省级及以上卫生计生行政部门印发的单病种分级诊疗技术方案中，要求在基层医疗卫生机构诊治的；（一）危急重症患者但病情不适宜转诊的；（三）依据有关法律法规，需专业防治机构诊治的。
下转标准：有下列情形的患者在征得患者或家属同意后，第二人民医院可将其转回我院治疗或管理。
（一）常见病、多发病，我院有能力诊治的；（二）诊断明确的患者，处理后病情稳定，已无需继续住院，但需长期管理的；（三）各类手术后病情稳定，仅需康复医疗、定期复诊或需长期管理的；（四）恶性肿瘤晚期仅需保守、支持、姑息治疗或临终关怀的；（五）根据慢病三级联控要求需要下转的。
转诊流程（一）上转患者流程：接诊医生判断患者符合转诊标准（超出本级诊疗范围但在上一级诊疗范围内）f转诊前与患者和/或家属充分沟通f联系第二人民医院并通过信息系统将患者信息提交到第二人民医院的相关科室f上转信息至总院健康指挥调度中心0543-8336IlIf调度中心通知相关科室在接诊前完成救治及床位准备一患者持首诊医生开具转诊单至预约地点诊治；（一）下转患者流程。
接诊医生判断符合下转标准（初诊超出本级诊疗范围但在下一级诊疗范围内或经治疗稳定已不在本级诊疗范围的患者）一转诊前与患者和/或家属充分沟通一通过健康指挥调度中心************联系我院医务科并通过信息系统将患者信息提交到我院f我院医务科确定接诊科室或准备住院床位一患者持上级医生开具转诊单和治疗康复意见至预约地点诊治。
医院双向转诊单(样本)
XX医院
双向转诊单（存根）编号
姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________
转往医疗机构__________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊原因:_________________________________________________转回日期__________
病情转归：痊愈好转死亡
转诊医生签名________________ 年月
日－―――――――――――――――――――――――――――――――――
―――
双向转诊单（上转单）编号
姓名_________ 性别___ 年龄___ 健康档案号__________ 联系电话___________
转往医疗机构XX医院费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)
联系电话：
―――――――――――――――――――――――――――
双向转诊单（下转单）编号
姓名_______ 性别___ 年龄______住院病历号___________联系电话_____________
转回社区卫生服务中心/站___________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)。
双向转诊工作方案与制度、流程 最新版
XXXXX附属医院XXX社区卫生服务中心医联体双向转诊实施工作方案为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发[2015] 70 号 )、《广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》(粤发 [2015]232 号)、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知》(粤府办〔2019〕18号)和《关于印发“建设XXX区域医疗联合体”实施方案》的文件精神，规范实施双向转诊工作，建立患者转诊绿色通道，实现分级诊疗、急慢分治，保障医疗服务的连续性，保证医疗质量和医疗安全，结合我院和XXX社区卫生实际情况，特制定本方案。
一、目标本方案中双向转诊包含上转和下转两部分，上转是指XXX社区卫生服务中心（以下简称“社卫中心”）对于超出各社区卫生服务站诊治范围的病人，或确诊后治疗有困难的病人转至XXX附属医院（以下简称“XXX”）就医；下转则是指XXX将病情得到控制后，已相对稳定的病人，转至社区卫生服务站继续健康管理和随访。
二、组织架构（一）成立双向转诊领导小组组长:院长、社区服务中心负责人副组长:副院长、首席公卫专家、社卫中心副主任成员: 医务部、公共卫生服务中心、事业发展部、财务科、信息科、总务部、教学科、社卫中心全科医疗科负责人领导小组下设办公室，办公室主任由医务部主任担任，公共卫生服务中心、事业发展部主任任办公室副主任，负责双向转诊的统筹、组织、协调工作;办公室设专职秘书2名双向转诊工作专员：XXX、社区卫生服务中心各设一名双向转诊专员。
负责双向转诊流程跟踪、转诊患者满意度调查、资料登记及整理工作，每月将转诊情况及统计数据上报办公室;负责电话接听、微信回复、联系相关科室及突发事件处置等联络工作。
三、转诊标准(一) 上转标准(社区转入我院)1.临床各科急危重症,社区卫生服务站难以实施有效救治的病例；2.不能确诊的疑难复杂病例；3.重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；4.疾病诊治超出社区卫生服务站核准诊疗登记科目的病例；5.需要到我院做进一步检查，明确诊断的病例；6.急性传染病患者及原因不明的传染病患者。
双向转诊工作实施方案
潜山县医院分级诊疗、双向转诊工作实施方案一、指导思想以党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，因病施治；统筹共享，合理配置利用医疗资源，构建科学有序的就医秩序，有效缓解人民群众“看病难、看病贵”的问题。
坚持“合理就诊、基层首诊、自主选择、畅通转诊、稳步推进”的原则，保证医疗质量、确保医疗安全，提升医疗服务，统筹医疗卫生体系发展，合理利用卫生资源，为公众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，促进人民健康水平不断提高。
二、工作目标建立我院与县我院医共体成员单位分工合理、服务规范、分级诊疗、双向转诊、运转有效的医疗服务管理机制，引导一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到基层医疗卫生机构；及时将危重患者转送上级医院救治，确保人民群众健康与生命安危。
形成“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的就医格局。
力争实行基层首诊率55%以上，县域内就诊率90%以上；到2016 年底，形成较为完善的分级诊疗制度体系。
三、工作措施（一）健全组织，加强领导。
为加强对此项工作的领导，成立医院分级诊疗工作领导小组，负责分级诊疗工作的组织、领导、协调、监管与考核。
组长：华德法副组长：程捍东秦业权成员：汪军、程芳、陈尚春、占竹青、吴珂、各临床科室主任、护士长领导小组下设办公室，由汪军兼任办公室主任。
（二）完善制度，加强控管。
1、建立健全首诊制度、首接制度、双向转诊制度、分级诊疗制度和分级诊疗工作实施方案，将分级医疗工作实施情况与具体任务科室绩效考核挂钩。
2、完善双向转诊流程：规范本院转诊程序，明确转出、转入标准。
建立有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，为病人提供整体性、连续性的医疗服务，对下级医疗机构转入我院的病人开通绿色通道，方便转入患者及时获得诊疗服务；同时协助和指导转出的病人选择合适的三级医院，并提供相关诊疗资料，方便转入医院获得可靠信息，减少重复检查。
3、把分级诊疗工作列入医疗质量、安全与服务考核的指标体系，同步进行监管、考核与持续改进的分析评价，与科室和个人的绩效考核挂钩。
分级诊疗制度及双向转诊流程
分级诊疗制度及双向转诊流程本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March分级诊疗制度为确保城乡居民基本医疗保险（以下简称“职工和城乡居民医保”）制度规范运行，切实减轻参保城镇职工和城乡居民（以下简称“参保职工和居民”）医疗费用负担，引导参保职工和居民合理选择医疗机构就诊，使职工和城乡居民医保基金更加合理、安全、平稳运行，参照国家有关要求制定本制度。
一、总体要求实行分级诊疗制度，是落实“首诊在基层，分级诊疗，双向转诊”机制，实现“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，急、危、重症和疑难杂症不出省”的一项重要措施，是强化基金支出管理，降低参保职工和居民医药费用负担的一项重要举措。
职工和城乡居民医保经办机构和定点医疗机构要切实加强政策宣传，使参保职工和居民住院流向趋于合理，要严格执行职工和城乡居民医保分级诊疗制度，建立健全工作制度，确保分级诊疗制度得以规范、有效落实。
二、分级诊疗和转诊程序（一）分级诊疗和转诊基本程序。
参保患者需住（转）院，应在统筹地区内遵循“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构（首诊医疗卫生机构）→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”分级诊疗和转诊的程序。
无乡镇中心卫生院或社区卫生服务中心的乡镇（社区），由统筹地区或县（市、区）经办机构根据实际确定参保职工和居民住院首诊医疗卫生机构，原则上可在统筹区域内自主选择定点医疗机构住院。
在统筹区域外住院治疗，须经相应的医疗机构认定且通过职工和城乡居民医保经办部门审批。
（二）转诊审批程序。
参保职工和居民在首诊医疗卫生机构就诊，经医生确认无法诊治的疾病，首诊医疗卫生机构出具《审批表》，并经乡镇卫生院院长或社区卫生服务中心主任签字、单位盖章后转往二级医疗卫生机构。
在二级医疗卫生机构无法救治的疾病，由二级医疗卫生机构出具《审批表》，经二级医疗卫生机构主管院长签字、单位盖章，经县（区、市）级职工和城乡居民医保经办机构审批出具《审批表》后转往三级医疗卫生机构。
分级诊疗制度及双向转诊流程
分级诊疗制度及双向转诊流程
为了确保职工和城乡居民医保系统的规范运行，减轻参保职工和居民的医疗费用负担，并引导他们合理选择医疗机构，分级诊疗制度应运而生。
该制度旨在落实“首诊在基层，分级诊疗，双向转诊”机制，实现“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，急、危、重症和疑难杂症不出省”的目标。
此外，分级诊疗制度还是强化基金支出管理、降低医药费用负担的重要举措。
为确保该制度的规范、有效落实，职工和城乡居民医保经办机构和定点医疗机构应加强政策宣传，建立健全工作制度，确保参保职工和居民住院流向趋于合理。
分级诊疗和转诊程序包括两个基本程序：分级诊疗和转诊审批程序。
参保患者需住（转）院时，应遵循“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构（首诊医疗卫生机构）→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”的分级诊疗和转诊程序。
如果乡镇没有中心卫生院或社区卫生服务中心，统筹地区或县（市、区）经办机构应根据实际情况确定参保职工和居民住院首诊医疗卫生机构。
原则上，参保职工和居民可在统筹区域内自主选择定点医疗机构住院。
如果要在统筹区域外
住院治疗，必须经过相应的医疗机构认定，并通过职工和城乡居民医保经办部门审批。
在转诊审批程序方面，参保职工和居民在首诊医疗卫生机构就诊后，如果医生确认无法诊治的疾病，首诊医疗卫生机构应出具《审批表》，并经XXX院长或社区卫生服务中心主任签字、单位盖章后转往二级医疗卫生机构。
如果在二级医疗卫生机构无法救治的疾病，该机构应出具《审批表》，经二级医疗卫生机构主管院长签字、单位盖章后，经县（区、市）级职工和城乡居民医保经办机构审批出具《审批表》后转往三级医疗卫生机构。
转诊单范本
转诊单范本1.双向转诊单如何填什么是双向转诊规范基层医疗机构与上级医疗机构（大中型医疗机构）之间病人有序流动的管理制度。
通过双向转诊制度的建立和实施，可以有效地规范医疗服务流程，实现“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的分工合理的医疗服务格局。
卫生部发言人则将双向转诊制度解释为：社区卫生服务机构与区域大中型综合医院、专科医院签订协议，让一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的大医院，而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构。
这样，就可以实现“小病不出社区，大病及时转诊”。
双向转诊制度是与分级医疗联系在一起的，其核心是两者明确各自的职能，形成优势互补，而不是相互抢夺医疗市场。
二、实施双向转诊制度的积极意义许多国家均实行双向转诊制度，台湾省的全民健保项目也是规定双向转诊的。
双向转诊制度在国内一些省市的实施，体现出在解决群众看病难、看病贵方面积极的社会意义。
1。
解决群众看病难问题“大医院人满为患，社区中心冷冷清清”一直被认为是看病难的症结所在。
双向转诊制度在这方面体现出明显的优势。
以往患者得了重病或遇上疑难杂症，到大医院找专家看病深感不便。
推行“双向转诊”后，大医院往往对挂钩的社区中心输送、预约的患者都开通了“绿色通道”，群众对于看病难的不满有所缓解。
6年前，上海在全市社区卫生服务中心就医的病人，仅占全市门急诊总量的28%，而实施双向转诊制度后的2005年，全市门急诊总人次逾一亿，其中在全市227所社区卫生服务中心就诊的病人达3600万人次，增加了近1000万人次，占全市的门急诊总量的36%；提升8个百分点。
上海市六医院与徐汇区11所社区卫生服务中心实行双向转诊后，2005年病人平均住院天数从15。
7天降至13。
3天，全年多收治了6350位病人。
2。
减缓医疗费用增长的速度大医院和社区卫生服务机构的医疗费用普遍有很大的差别。
2005年南京市卫生局的一项调查显示，南京市社区卫生服务机构人均门诊费53元，人均住院费1920元，分别为大医院门诊和住院费的1/3和1/5。