死亡原因的调查与推断

3．作出死因推断
通过病史的收集和分析，最后以客观实 际的病史资料(包括症状和体征)作为依据， 提出符合逻辑而又可信的死因推断(包括直接 死因和根本死因)，既能符合国际死因分类要 求，又能适合选择与修饰规则归类原则。
(二)死因推断的方法(1)
1．从流行病学观点考虑 (1)年龄因素 从出生到死亡，各年龄阶段的常见病有所不同。
儿童期多见先天性缺陷、白血病及感染性疾病，青 壮年期多为急性病及意外伤害事故，育龄期妇女多 为产期疾病、乳腺肿瘤及坏死性胰腺炎，老年期的 慢性支气管炎、肿瘤、心脑血管病以及感染性疾病 居多。
(2)季节因素
有些死因有明显的季节性高发或流行。 如流行性脑脊髓膜炎多见于冬春季，流行性 乙型脑炎，高发于夏季，呼吸道疾病流行于 冬春季，胃肠道疾病多发于夏秋季。
3．调查时态度要和蔼，富有同情心。 可以用谈家常的方式以取得对方的合作而 获得全面资料。
4．在调查中如获悉死者曾有就诊史， 应尽可能得到死者的病历和有关实验室、 辅助科室检查结果，这对核实疾病、作出 明确诊断将提供最有力的依据。
(三)死因调查的方法及注意事项(3)
5．尽量避免主观性的诱导或暗示而造 成病史失真。
推断时要首先注意疾病的系统大类属性，如消 化系、呼吸系等等，然后再考虑其更具体的特异性。
(2)病势急缓和病程长短 居民患病后发生死亡，—般均可分为病情的急性与慢 性。急性病程较短，慢性病程较长。有些疾病可以突然致死， 有些疾病则易迁延。这些情况常可为提供死因推断时作参考。
如突然猝死的急性病，多见于心肌梗塞、冠心病、脑 出血或缺血性中风及各种中毒或意外事故，表现在病势急、 病程短，最后以昏迷休克死亡。
(四)死因调查的内容
4．生活史:指死者生前的起居饮食、生 活习俗、烟酒嗜好、家庭状况、经济收入、 社会接触、人际交往、卫生习惯等。如患有 各种疾病时，这些日常生活习惯均有可能发 生异常改变，也能为死因推断提供一些重要 线索，成为思考推理的佐证。
二、死因推断
(一)死因推断的步骤 (二)死因推断的方法
3.死亡医学证明书上填报的是某一综合 的症状群，如败血症、尿毒症、酸中毒、早 产、窒息等，而未追溯到根本疾病情况者。
（二）死亡调查的范围(2)
4.凡填写全身性疾病情况，如高血压、风 湿热、动脉硬化等，而未报告与之联系的具有 特异性的疾病情况者。
5.凡填写死因为传染病而非具体病种者，肿 瘤未明确良性或恶性及原发部位者，心脏病无 分类者，精神疾病、肾脏病、胃病、先天异常、 孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。
(三)死因调查的方法及注意事项
1．调查不宜间隔时间太长，以免家属回 忆困难或有关医院诊疗资料销毁，而影响到 死因推断的正确性。
2．应选择对死者生前病情比较了解的家 属进行调查，如系一些比较忌讳情况死亡， 直系亲属不愿真实说明，应设法向有关单位 或知情者调查，以便取得较为真实的情况。
(三)死因调查的方法及注意事项(2)
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死亡原因的调查与推断
2012年6月
一、死因调查
（一）死因调查的资料来源 （二）死因调查的范围 （三）死因调查的方法及注意事项 （四）死因调查的内容
（一）死因调查的资料来源
1.医院死亡：以医院病史为主 2.在家死亡：以调查死者家属为主，如以前
看病有病史的可作为依据。 3.传染病、精神疾病、肿瘤、孕产妇、新生
如气喘伴咳嗽多痰及胸闷者，要考虑呼吸系统 的慢支及肺结核等常见病。
如心悸伴心前区绞痛、气急明显，要考虑循环 系统的冠心病及心包炎等常见病。
如有长期上腹部疼痛伴有黑便及呕血史，但又 在近期肺部感染伴咳嗽，最后发生大量吐血死亡， 应首先考虑消化系统的胃溃疡为根本死因，出血过 多死亡是直接原因，而不能以支气管炎并发症作为 死因。
老年人患病后，虽有不同程度的自觉症状，但 本人往往认为是自己年纪大了，有些不舒服是正常 现象，不当成是病的症状，不向家属诉述，或怕给 晚辈增加麻烦而忍受至死亡。还有些家庭关系不好， 对老人关心不够，而耽误诊断治疗，故在死亡后说 不出具体的症状和体征，故被认为是无疾而终的 “老衰”死亡。
2．老年人患病后的症状和体征常与青壮年 有所不同
(一)死因推断的步骤
死因推断必须以所收集的调查资料为基 础，并充分考虑推断依据对所推断死因的支 持程度。
1．收集病史资料
死因推断主要以病史为依据，收集的病 史愈全面、真实，死因推断正确的可能性愈 大。除了在调查中已获得医疗单位明确诊断 外，凡曾就医而未诊断或从未就医的死者， 其死亡原因必须通过调查进行根本死因的推 断。
(1)死者生前主要症状和体征资料
疾病的诊断或死因推断，主要以症状与 体征作为依据，所以死因推断必须按死者的 症状及其发展过程而求得印象。死者生前主 要的症状和体征是推定死因的基础资料，也 是保证死因推断正确性的第一手资料。
(2)死者生前所作的实验室检查报告资料
在收集死者病史资料时，如能得到死者 生前在治疗过程中的实验室检查资料，更有 助于死因推断。如死者生前有过高血压检查 指标，胸透报告，肝功能检验项目指标，血 液及大小便化验结果以及超声波、心(脑)电 图报告等均可提示死者可能患哪些疾病。即 使医疗单位未作过明确诊断，如能收集到这 些实验室资料，就可结合症状和体征对死因 作出较有依据的推断。
(3)地理因素
某些疾病具有地区性特点，如血吸虫病 流行于南方农村，城市多见心血管病等。有 些恶性肿瘤呈明显的地区性分布，如沿海地 区常多见肝癌，肺癌城市较多等。
(4)职业因素
长期从事于铅、苯、贡等有毒有害职业 者，有可能死于职业病。某些肿瘤，如肺癌、 肝癌、骨肉瘤等可能与职业有关。
除以上这些流行病学因素外，其他因素，如 性别、家庭史、烟酒、环境、饮食、心理及 社会等对死因推断也有一定帮助。
2．现病史:指死者在死亡前所出现的各 种症状和体征包括起病原因，起病急缓、 病程长短，症状轻重，就医情况，实验室 检查结果，疾病的治疗经过及其转归，以 及临死前的表现等。现病史在调查中应作 为重点。
(四)死因调查的内容
3．治疗史:凡有过医疗单位就诊史或曾经 住院治疗的死者，可由家属或医疗单位提供 较为详细的常规体格检查及各种实验室检查 结果，以及采取的各种治疗措施和效应。这 些均可作为调查内容。另外，死者生前服用 药物的情况，包括药物名称、时间、剂量及 效应等，都对死因推断有一定参考价值。
上述老年人患病的临床特点，对死因 推断带来困难。但如能理解和掌握这些特 征，在调查中加以分析，作出比较可靠的 死因推断还是可能的。
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(二)死因推断的方法(2)
2．从临床医学观点考虑
(1)常见病和多发病 死因推断应首先考虑常见病和多发病。 推断时可根据死者各种症状及体征的表现， 分清主要与次要，因果与顺序，从多种病中 选择以一个常见病来解释其全部表现，并进 行排除与鉴别，最后确立一个根本死因。
如头痛、发热、伴恶心呕吐及意识障碍，要考 虑中枢神经系统的脑炎和肿瘤等常见病。
2．分析病史资料
在病史资料收集比较完整的基础上，即 可进行病史的整理和分析，把各类症状和体 征，实验室检查、医嘱处理及效应与转归等 情况联系起来推理鉴别，从中将主要的、必 然的、可能的一些主要症状和体征与拟推断 的死因作出选择和修饰，从而为直接死因和 根本死因的推断工作提供依据。这是推断死 因从感性到理性的必经步骤。
(1)起病隐匿，症状不典型，体征不明显，不易早期发现。 而且进展较快，死亡迅速。
(2)多系统同时发病，症状重叠，使代偿功能加速突变而 衰竭死亡。
(3)老年人感觉性差，反应迟钝，往往呈现有病无症现象。
(4)老年人患各类疾病的严重阶段，往往会出现共同性的 神经意识障碍或消化功能减退的症状。如神智不清，二便失禁， 饮食减退或不食，往往被认为“老衰”的表现，使基础的根本 疾病造成误断。
“老衰”在我国死因报表中归类为“死 因不明”。根据我国某市死因调查经验，多 数称“老衰”死亡者，实际上是因病死亡的 居多。如深入调查均可获得因病的死因推断 结果。可能是有些情况掩盖了实际的病情。 我们可以根据老年人的一些患病特点进行死 因推断。
1．年事已高，有些疾病的症状和体征难 以发现而未及时就医。
（二）死亡调查的范围(4)
9.死亡医学证明书上所填写的死因复杂， 与直接死因无因果顺序相联，填写的疾病或 情况存在逻辑错误或疑问，而调查记录填写 不清楚，不能进行纠正或解释者。
10.在家死亡者报告单上所填的死因，不 足以造成死亡或不符合流行病学规律和特点 者。
11.死亡报告单上的项目有漏填、错填、 所填情况有疑问者，应属调查范围而未调查 者，均要进行复查。
(3)Байду номын сангаас者生前治疗资料
在收集病史资料时，更要注意收集死者生前治疗过，医 嘱及处理情况，如医生对死者或家属提出的注意事项和进一 步需要作什么检查，在饮食、护理、服药、打针及生活上等 应注意的问题。特别是治疗后的效果、服用药物名称，复诊 时检查内容常可为推断死因提供参考。如经常服用降压药物， 复诊时要量血压说明高血压的可能；常服止咳化痰药，复诊 时要进行胸透，提示呼吸道感染疾病的可能等。收集这些生 前治疗资料，可为死因推断提供可靠依据。
6．通过有关部门可追查,如生前工作单 位、就诊的医疗部门和专业防治机构等.
7．如确实无法取得详实的资料，无法 作出死因推断时，应如实作为死因不明上报， 而不应该为了减少死因不明的比例而随意作 出可能性死因推断。
8．死因调查时应做好记录，同时要求 被调查者签名。
(四)死因调查的内容
1．既往史:包括死者生前曾患过的疾病 以及影响健康的各种因素，如生长发育史、 家族史、接触史、职业史及生活史等。
常见的主要体征和后遗症造成死亡的 推断方法举例如下：
①浮肿 ②腹膨胀 ③瘫痪 ④猝死、晕厥及休克 ⑤休克死亡
(三)“老衰”死亡者的死因推断
在人类死亡中，属于生理性机体功能衰 竭，无疾而终，以“老衰”作为死亡原因者 尚属少见。根据国内外高龄死亡老人的尸解 资料，绝大多数在重要脏器方面均具有不同 程度的病变，真正属于全脏器退行性萎缩老 化者并未发现。故对“老衰”作出死亡原因 的推断应十分慎重。
（二）死亡调查的范围(3)
6.死亡医学证明书上仅填“来院已死”、 “死因不明”、“暴死”、“猝死”、“老 死”（或衰老）等而未填写其他具体的死因 或没有根本死因可确定者。
7.凡填报意外损伤或中毒事故死亡，而 死亡医学证明书上未进一步报告引起这一事 故死亡的外部原因者。
8.死亡医学证明书上仅填写某根本原因 的拟诊、待诊、待查、待排而未明确诊断者。
如中年以上的高血压患者，突然昏迷可考虑脑血管病。 有暴饮暴食史，突然发生上腹部剧痛致死者，可考虑急性胰 腺炎，还可考虑结核肾病、肝硬化、胃炎及迁肝等。重要脏 器如肝、肺患恶性肿瘤，可在较短时间内死亡，并一般均具 有进行性加重的病程。
(3)体征和后遗症
死者在病情发展的严重阶段，一般具有 一定的体征或造成的后遗症。如呼吸衰竭或 心力衰竭时的肢体浮肿，长期肝病变的腹膨 胀、肝昏迷，泌尿系统后期的尿中毒昏迷， 脑血管病卒中后期的偏瘫等，都可以从这些 体征和后遗症中提示根本死因的推断依据。
儿死亡可与相关专业机构核实。 4.损伤和中毒死亡可向公安部门或死者工作
单位、居委会等联系，核实死因证据。
（二）死亡调查的范围(1)
1.与公安、民政、妇幼等部门核对发现 未报告死亡医学证明书的死亡个案。
2.死亡医学证明书上填报的是临死前的 表现，如各种衰竭、中毒、感染、休克、昏 迷、出血等直接死因而未进一步填写根本死 因者。