辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司钢水包倾覆特别重大事故报告
冶金类事故案例
冶金事故案例钢水包脱落事故1．2007年4月18日7时45分左右，辽宁铁岭市清河特殊钢有限公司装有30吨钢水的钢包在吊运下落至就位处2-3米时，突然滑落，钢水撒出，冲进车间内5米远的一间房屋，造成在屋内正在交接班的32人全部死亡，6名操作工轻伤。
经专家对铁岭市清河特殊钢有限责任公司事故现场初步勘察分析，造成这起事故的主要原因，一是该车间违反《炼钢安全规程》，没有采用冶金专用的铸造起重机，而是擅自使用一般用途的普通起重机起吊钢包；二是设备日常维护不善，如起重机上用于固定钢丝绳的压板螺栓松动；三是作业现场管理混乱，厂房内设备和材料放置杂乱、作业空间狭窄、人员安全通道不符合要求；四是违章设置班前会地点，该车间长期在距钢水铸锭点仅5米的真空炉下方小屋内开班前会，钢水包倾覆后造成人员伤亡惨重。
2．2007-4-26重庆市武隆县建渝钢铁公司重演类似事故：一只10余吨重的钢水包在平移过程中突然脱落，高达1500℃的高温废钢渣液体顿时倾溅而下，导致在钢水包下方指挥调度的车间主任遇难。
钢水喷溅事故3．2009年12月扬州冶金机械有限公司热加工分厂铸造车间发生事故，该车间离心铸造机在运行过程中盖子突然破损，导致模腔内钢水外溅，大量温度达到1600摄氏度的浇铸钢水瞬间四处喷溅，10名工人不幸被灼热钢水“击中”受伤，其中1人生命垂危。
4．2009-04-16咸阳力源起重机械公司发生一起安全生产事故，中频炉中钢水喷溅造成一人死亡四人受伤。
5．2009年1月17日7时左右，胶州市马店镇青岛华冶铸造有限公司发生一起中频炉钢水喷溅较大事故，造成4人死亡，1人受伤。
6．2005-0218日上午10时许，辽宁义县一特种钢厂发生钢水喷溅事故，造成8人严重烧伤。
7．2007年4月24日下午，陕西韩城的陕西龙门钢铁集团公司炼钢厂4号炼钢炉突然发生钢水喷溅事故，造成7人受伤，其中2人伤势严重被紧急送往西安抢救，1人在途中因伤势严重死亡。
8．2007年5月23日13：40分左右，娄底市泰宇精炼有限公司发生一起精炼钢水喷溅安全责任事故，导致10人不同程度受伤，其中女性1名。
钢铁生产事故案例分析-铁岭清河特钢钢包倾覆
定期对高炉、转炉、连铸机等主要设 备进行全面检查，确保设备处于良好 状态。
制定设备维护计划，对关键设备进行 预防性维护，避免设备故障导致的事 故。
建立设备维修档案，记录设备的维修、 更换情况，以便及时发现潜在问题。
操作规程的制定与执行
01
制定详细的操作规程，明确各岗位的操作步骤和注 意事项。
02
对员工进行操作规程培训，确保员工熟悉并掌握操 作规程。
环境影响
事故中部分有毒气体泄漏，对周边环境造成一定污染。 事故后需进行环境监测与治理，以降低长期影响。
对企业与行业的影响
对铁岭清河特钢公司 声誉造成严重影响。
钢铁生产事故案例分 析-铁岭清河特钢钢 包倾覆
引发行业对安全生产 和设备维护的关注， 促进安全标准的提升。
04 事故预防与应对措施
设备维护与检查
钢铁生产事故案例分析铁岭清河特钢钢包倾覆
目录
CONTENTS
• 事故概述 • 事故概述 • 事故概述 • 事故原因分析 • 事故后果及影响 • 事故预防与应对措施 • 事故教训总结
01 事故概述
加强设备维护和检查
对所有设备进行定期检查和维护，确 保设备处于良好状态。
对存在安全隐患的设备及时进行整改 或更换。
根据企业实际情况制定应急预 案，明确应急组织、救援流程
和资源调配方案。
对应急预案进行定期演练，提 高员工的应急响应能力。
建立应急通讯系统，确保在事 故发生时能够及时、准确地传 递信息。
对应急预案进行评估和修订， 不断完善应急预案体系，提高 企业的应急管理能力。
05 事故教训总结
对企业管理的启示
严格遵守安全生产规定
提高操作工安全意识
加强操作工的安全培训和教育，提高 安全意识。
4.18铁岭钢水包倾覆事故技术分析
“4．18”钢水包倾覆特大事故技术分析（一）事故企业概况2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成32人死亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司成立于2005年5月，是一家以民营资本为主的股份制企业，法人代表为高峰。
该公司位于铁岭市清河区向阳街，注册资金800万元，其中高峰个人出资600万元，控股75%；铁岭市清河区国有资产管理局出资200万元，持股25%。
清河特殊钢有限公司炼钢车间于2006年9月投产，生产规模为年产钢14万吨，主要产品包括轴承钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。
主要工艺流程为：30t EBT电弧炉γLF 钢包炉γVD真空炉γ铸锭γ退火γ精整。
炼钢厂房内主要设备有：长春电炉厂生产的EBT电弧炉和LF钢包炉各一座；西安秦翔科技公司生产的VD真空炉一座；80t、50t、30t、10t电动双梁桥式起重机各一台；12t电动双梁桥式起重机2台。
清河特殊钢有限公司在册职工总人数为471人，炼钢车间：负责组织各工段安全生产，整个车间人事、工作协调、检修等管理工作。
事故所在的炼钢车间下设甲、乙、丙3个工段和独立的机械、电气检修班组，3个工段实行三班两倒，每个工段连续工作12小时。
4月18日事故发生时，丙工段当班，甲工段准备接班。
（二）事故现场勘察及相关调查1、地面勘察事故发生在清河特殊钢有限公司炼钢车间冶炼跨（B—C跨），倾覆的钢水包位于铸锭坑北面，VD真空炉东南侧。
钢水包包口朝向西偏北方向，钢水包内钢水倒出，仅余少量钢渣。
钢水包包底钢结构有明显被撞击的扇形痕迹，包壁南侧靠近包底部位有一V型撞痕。
（见图2）。
龙门钩倾倒在钢水包上方。
图2钢水包底部撞痕钢水包倾覆后，流出的钢水一部分向西流至废钢进料线附近（第8柱与第9柱之间），最远处距钢水包包口23.7m；一部分向北最远流至C列柱；还有一部分流入VD真空炉平台下的工具间内。
国家安全监管总局关于辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司“4·18”钢水包倾覆特别重大事故的通报
国家安全监管总局关于辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司“4·18”钢水包倾覆特别重大事故的通报文章属性•【制定机关】国家安全生产监督管理总局(已撤销)•【公布日期】2007.04.21•【文号】安监总管一[2007]83号•【施行日期】2007.04.21•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】煤炭及煤炭工业正文国家安全监管总局关于辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司“4·18”钢水包倾覆特别重大事故的通报（安监总管一〔2007〕83号）各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：2007年4月18日7时45分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司生产车间，一个装有约30吨钢水的钢包在吊运至铸锭台车上方2-3米高度时，突然发生滑落倾覆，钢包倒向车间交接班室，钢水涌入室内，致使正在交接班室内开班前会的32名职工当场死亡，另有6名炉前作业人员受伤，其中2人重伤。
该公司前身为国有清河钢厂，2002年改制为铁岭市清河特殊钢有限责任公司，2006年由国有企业改制为民营股份制企业。
公司现有员工870人，设计年生产能力21万吨。
经专家对事故现场初步勘察分析，造成这起事故的主要原因，一是该公司生产车间起重设备不符合国家规定，按照《炼钢安全规程》的规定，起吊钢水包应采用冶金专用的铸造起重机，而该公司却擅自使用一般用途的普通起重机；二是设备日常维护不善，如起重机上用于固定钢丝绳的压板螺栓松动；三是作业现场管理混乱，厂房内设备和材料放置杂乱、作业空间狭窄、人员安全通道不符合要求；四是违章设置班前会地点，该车间长期在距钢水铸锭点仅5米的真空炉下方小屋内开班前会，钢水包倾覆后造成人员伤亡惨重。
目前，已成立国务院事故调查组，事故原因仍在进一步调查中。
这是一起多年来冶金行业发生的一次死亡人数最多的特别重大生产安全事故，教训十分深刻。
事故发生后，国务院领导同志要求查清原因、总结教训，防止同类事故发生。
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司钢水包倾覆特大事故案例
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司钢水包倾覆特大事故案例2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成32人死亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。
一、事故企业概况辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司成立于2005年5月，是一家以民营资本为主的股份制企业，法人代表为高峰。
该公司位于铁岭市清河区向阳街，注册资金800万元，其中高峰个人出资600万元，控股75%；铁岭市清河区国有资产管理局出资200万元，持股25%。
清河特殊钢有限公司炼钢车间于2006年9月投产，生产规模为年产钢14万吨，主要产品包括轴承钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。
主要工艺流程为：30tEBT电弧炉LF钢包炉VD真空炉铸锭退火精整。
炼钢厂房内的主要设备有：长春电炉厂生产的EBT电弧炉和LF钢包炉各一座；西安秦翔科技公司生产的VD真空炉一座；80t、50t、30t、10t电动双梁桥式起重机各一台；12t电动双梁桥式起重机2台。
事故所在的炼钢车间下设甲、乙、丙3个工段和独立的机械、电气检修班组，3个工段实行三班两倒，每个工段连续工作12小时。
4月18日事故发生时，丙工段当班，甲工段准备接班。
二、事故经过当钢水包位于浇注台车上方，包底距地面约5.5m，开始下行作业时，由于电气控制系统故障，驱动电动机处于失电状态，而制动器仍通电打开，重达60t的钢水包失去控制，迅速下坠，高速转动的电动机和传动系统发出异常声响。
当司机发现钢水包下降异常时，将操纵手柄打回零位，制动器开始抱闸，但由于制动力矩严重不足，钢水包下降惯性较大，导致钢水包继续失控下坠，在距地面约2.0m处，包底猛烈撞击浇注台车的框架梁。
撞击后，浇注台车往东南方向偏移，钢水包往西偏北方向倾覆，包内近30t约1590℃钢水涌出，冲向约6.0m外的真空炉平台下方工具间，造成正在工具间内开班前会的30名接班工人和1名车间副主任当场死亡，当班作业人员中1人当场死亡，6人重伤。
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司“4.18”钢水包倾覆特别重大事故
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司“4.18”钢水包倾覆特别重大事故2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包倾覆特别重大事故，造成32人死亡、6人重伤，直接经济损失866.2万元。
（一）企业概况铁岭市清河特殊钢有限公司是以民营资本为主的股份制企业，职工471人，生产规模14万吨/年。
主要产品包括轴承钢、合金钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。
（二）事故原因1．事故的直接原因：炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。
2．事故的主要原因是：一是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员操作证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。
二是铁岭开原市起重机器修造厂不具备生产80吨通用桥式起重机的资质，超许可范围生产。
三是铁岭市特种设备监督检验所未按规定进行检验，便出具监督、验收检验合格报告。
四是安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院在事故起重机等特种设备技术资料不全、冶炼生产线及辅助设施存在重大安全隐患的情况下，出具了安全现状基本符合国家有关规范、标准和规定要求的结论。
五是铁岭市质量技术监督局清河分局未认真履行特种设备监察职责，安全监管不力。
六是清河区安全监管局监管不力。
七是当地政府对安全生产工作重视不够，对存在的问题失察。
3．经调查认定这是一起责任事故。
（三）对事故责任人的处理负责设备、维修和车间安全生产工作的企管部副部长兼炼钢车间副主任关大明在事故中死亡，不再追究责任。
司法机关已采取措施6人：1.李传波，清河特殊钢有限公司炼钢车间主任。
起重机械典型事故案例
图为事故发生后的现场，左边为出事钢包。
钢水包底部撞痕
地面找到的螺栓和压板
事故起重机勘察
事故起重机是一台80/20t通用桥式起重机 ，跨度19.5m，起升高度20m，起升速度7.00m /min。主钩由一台YZR355M-10电动机驱动， 通过制动器、联轴器、减速器、开式齿轮、 卷筒、钢丝绳实现升降，属一套驱动系统。 在电动机及减速器中间有两个制动轮直径为 φ500mm的交流电磁铁制动器。
对事故单位、有关单位和人员的处罚和处理 ： 依法对清河特殊钢有限公司处以155万元罚款 ，对开原市起重机器修造厂处以20万元罚款，对铁 岭市特种设备监督检验所处以20万元罚款，对辽宁 省石油化工规划设计院处以10万元罚款，对清河特 殊钢有限公司董事长、总经理高峰处以20万元罚款 ，对其他有关责任人给予相应经济处罚。 吊销铁岭市特种设备监督检验所的起重机械监 督检验资格，吊销辽宁省石油化工规划设计院的安 全评价资质。 责成辽宁省人民政府向国务院作出深刻检查。
• 2007年4月26日21时30分许，旅顺口区旅顺新 港大连今冈船务有限公司发生一起龙门吊倒 塌事故，造成一人死亡，一人重伤，两人轻 伤。事故设备系该公司一台正在安装的通用 门式起重机，型号为MG30+30，由大连鹏达起 重机制造有限公司制造并安装。
2、物体坠落
• 2008年1月13日15时45分，在旅顺新港4号码 头进行船舶分段吊装作业的普兰店市海滨货 运代理处，在吊升船舶平面分段（重7吨）至 驳船甲板时，吊钩突然脱钩，导致分段部件 从2米高处坠落，将违规站在下方的2名装卸 工砸伤头部，经抢救无效死亡。
钢丝绳
钢丝绳实测直径为φ30.5mm，一端已从卷 筒脱落，搭在龙门钩上，绳头落在铸锭坑内 ，呈松散状，绳的端部2.8m和3.2m处有明显 的折弯痕迹，且折弯方向相同。另一端反绕 在卷筒上靠近减速器的端部，绳头夹在开式 齿轮与其支承端的间隙内，呈松散状。绳的 端部3.1m处有两股钢丝绳断裂，3.与定滑轮组之间。
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司＂418＂钢水包倾覆特别重大事故
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司"4.18"钢水包倾覆特别重大事故2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包倾覆特别重大事故，造成32人死亡、6人重伤，直接经济损失866.2万元。
（一）企业概况铁岭市清河特殊钢有限公司是以民营资本为主的股份制企业，职工471人，生产规模14万吨/年。
主要产品包括轴承钢、合金钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。
（二）事故原因1．事故的直接原因：炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。
2．事故的主要原因是：一是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员操作证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。
二是铁岭开原市起重机器修造厂不具备生产80吨通用桥式起重机的资质，超许可范围生产。
三是铁岭市特种设备监督检验所未按规定进行检验，便出具监督、验收检验合格报告。
四是安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院在事故起重机等特种设备技术资料不全、冶炼生产线及辅助设施存在重大安全隐患的情况下，出具了安全现状基本符合国家有关规范、标准和规定要求的结论。
五是铁岭市质量技术监督局清河分局未认真履行特种设备监察职责，安全监管不力。
六是清河区安全监管局监管不力。
七是当地政府对安全生产工作重视不够，对存在的问题失察。
3．经调查认定这是一起责任事故。
（三）对事故责任人的处理负责设备、维修和车间安全生产工作的企管部副部长兼炼钢车间副主任关大明在事故中死亡，不再追究责任。
司法机关已采取措施6人：1.李传波，清河特殊钢有限公司炼钢车间主任。
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司钢水包倾覆及行车要求
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司钢水包倾覆特大事故案例2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成32人死亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。
一、事故企业概况辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司成立于2005年5月，是一家以民营资本为主的股份制企业，法人代表为高峰。
该公司位于铁岭市清河区向阳街，注册资金800万元，其中高峰个人出资600万元，控股75%；铁岭市清河区国有资产管理局出资200万元，持股25%。
清河特殊钢有限公司炼钢车间于2006年9月投产，生产规模为年产钢14万吨，主要产品包括轴承钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。
主要工艺流程为：30t EBT电弧炉 LF钢包炉 VD真空炉 铸锭 退火 精整。
炼钢厂房内的主要设备有：长春电炉厂生产的EBT电弧炉和LF钢包炉各一座；西安秦翔科技公司生产的VD真空炉一座；80t、50t、30t、10t电动双梁桥式起重机各一台；12t电动双梁桥式起重机2台。
事故所在的炼钢车间下设甲、乙、丙3个工段和独立的机械、电气检修班组，3个工段实行三班两倒，每个工段连续工作12小时。
4月18日事故发生时，丙工段当班，甲工段准备接班。
二、事故经过当钢水包位于浇注台车上方，包底距地面约 5.5m，开始下行作业时，由于电气控制系统故障，驱动电动机处于失电状态，而制动器仍通电打开，重达60t的钢水包失去控制，迅速下坠，高速转动的电动机和传动系统发出异常声响。
当司机发现钢水包下降异常时，将操纵手柄打回零位，制动器开始抱闸，但由于制动力矩严重不足，钢水包下降惯性较大，导致钢水包继续失控下坠，在距地面约2.0m处，包底猛烈撞击浇注台车的框架梁。
撞击后，浇注台车往东南方向偏移，钢水包往西偏北方向倾覆，包内近30t约1590℃钢水涌出，冲向约6.0m外的真空炉平台下方工具间，造成正在工具间内开班前会的30名接班工人和1名车间副主任当场死亡，当班作业人员中1人当场死亡，6人重伤。
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司钢水包倾覆特大事故案例
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司钢水包倾覆特大事故案例2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成32人死亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。
一、事故企业概况辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司成立于2005年5月，是一家以民营资本为主的股份制企业，法人代表为高峰。
该公司位于铁岭市清河区向阳街，注册资金800万元，其中高峰个人出资600万元，控股75%；铁岭市清河区国有资产管理局出资200万元，持股25%。
清河特殊钢有限公司炼钢车间于2006年9月投产，生产规模为年产钢14万吨，主要产品包括轴承钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。
主要工艺流程为：30t EBT电弧炉钢包炉真空炉铸锭退火精整。
炼钢厂房内的主要设备有：长春电炉厂生产的EBT电弧炉和LF钢包炉各一座；西安秦翔科技公司生产的VD真空炉一座；80t、50t、30t、10t电动双梁桥式起重机各一台；12t电动双梁桥式起重机2台。
事故所在的炼钢车间下设甲、乙、丙3个工段和独立的机械、电气检修班组，3个工段实行三班两倒，每个工段连续工作12小时。
4月18日事故发生时，丙工段当班，甲工段准备接班。
二、事故经过当钢水包位于浇注台车上方，包底距地面约 5.5m，开始下行作业时，由于电气控制系统故障，驱动电动机处于失电状态，而制动器仍通电打开，重达60t的钢水包失去控制，迅速下坠，高速转动的电动机和传动系统发出异常声响。
当司机发现钢水包下降异常时，将操纵手柄打回零位，制动器开始抱闸，但由于制动力矩严重不足，钢水包下降惯性较大，导致钢水包继续失控下坠，在距地面约2.0m处，包底猛烈撞击浇注台车的框架梁。
撞击后，浇注台车往东南方向偏移，钢水包往西偏北方向倾覆，包内近30t约1590℃钢水涌出，冲向约6.0m外的真空炉平台下方工具间，造成正在工具间内开班前会的30名接班工人和1名车间副主任当场死亡，当班作业人员中1人当场死亡，6人重伤。
钢水包整体脱落事故,造成32人死亡
4月18日上午，辽宁铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包整体脱落事故，造成32人死亡，其中农民工3人；6人受伤，其中2人伤势较重。
事发后，辽宁省主要领导及相关部门负责人先后赶赴现场，依法积极妥善处置该起重特大安全生产事故。
目前，事故现场已处理完毕，有关责任人已被控制。
1 目击者：屋子里只剩70平米大铁饼事故发生在4月18日上午7时45分，该公司生产车间的钢水包在平移到铸锭台车上方时，突然整体脱落，钢水包倒向5米外正在进行班组开会的交接班室，造成32人死亡，6人受伤。
事故发生后，中共辽宁铁岭市委、市政府立即启动应急程序，迅速开展搜救工作，及时把受伤人员送往医院，进行全力救治。
辽宁省安全生产监督管理局相关负责人向记者介绍，由于事故现场钢水温度很高，救援人员目前还无法进行搜救。
2名轻伤人员均为自行逃离现场。
据目击网友称，“去现场了。
一屋子人什么都没了。
融合到冷却了的钢里了。
一块70平米左右的大铁饼子。
”据铁岭市公安局负责人透露，铁岭市清河特殊钢有限责任公司法人代表高峰、发生事故车间的车间主任、操作工和技术员等4名相关责任人目前已被警方控制。
2 首笔抚恤金发到家属手中事故发生后，辽宁省及铁岭市高度重视善后处理工作，事发当天下午已初步确定对死难者的赔偿标准，最终补偿金额将参照煤炭行业标准执行，并力争有所提高。
目前当地政府已安排遇难工人家属对尸体进行DNA鉴定，并先以每人1万元的标准，将首笔抚恤金发放到死者家属手中，同时，当地政府已安排机关干部包户包人深入到死者家中，对其家属做思想安抚工作。
3 安监总局要求严肃处理辽宁省委书记李克强在事故发生后赶赴现场组织抢险救援。
李克强要求，组织最好的力量全力救治受伤人员，防止次生事故的发生，力争把损失减少到最小程度；深入细致地做好善后工作，认真调查事故原因。
国家安全生产监督管理总局接到事故报告后，安全监管总局局长李毅中、副局长王显政、王德学、孙华山立即研究并与事故现场通话，了解事故详情，要求查明原因、分清责任、严肃处理，并派安全监管总局副局长孙华山率有关专家赶赴事故现场。
近五年起重事故案例调查及分析
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摘要：现代工业企业要求有各种类型的起重运输机来满足企业物流机械化需求，又要有效地运用和增加设备的利用能力，以达到最经济的效果。
在现代生产中，起重机不仅在物料运输领域起着重要作用，而且有些起重机直接参与生产工艺过程，成为工艺设备的主要组成部分，大大提高了劳动效率，同时减轻了劳动强度。
起重设备还进入人们的工作和生活领域，提高了人们的生活和生存质量。
近年来，随着国民经济的快速发展，建筑业规模不断扩大，建筑施工机械化程度逐步提高，起重设备事故也呈高发态势。
[1]本文简单介绍起重事故及其的危害性，通过近五年内的几个案例，深入发现和总结引起起重事故的根源，进而找出其中的共性，对于经常发生的因素进行分析，从人、物和管理等方面把会引起起重事故的主要因素逐一详解。
对于各种不安全因素，通过安全技术措施、安全管理措施和起重机的质量安全等方面提出解决起重安全问题的对策，致力于解决各方面的危险因素，为起重作业的顺利进行提供安全的环境。
事故案例(铸造、机加工)
二、安全技术风险控制
在制定安全对策措施时，应遵守如下原则： • （3）指示性安全技术措施 间接安全技术措施也无法实现或实施时，须采用检测报警装置、警示标志等 措施，警告、提醒作业ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ员注意，以便采取相应的对策措施或紧急撤离危险 场所。 • （4）若间接、指示性安全技术措施仍然不能避免事故、危害发生，则应 采用安全操作规程、安全教育、培训和个体防护用品等措施来预防、减弱 系统的危险、危害程度。
一、危险有害因素辨识
按导致事故的直接原因进行分类 3.环境因素
（1）室内作业场所环境不良；（2）室外作业场所环境不良
（3）地下（含水下）作业环境不良；（4）其他作业环境不良
如：基础下沉、安全过道缺陷、采光照明不良、有害光照、缺氧、通风不良、空气质 量不良、给/排水不良、涌水、强迫体位、气温过高、气温过低、气压过高、气压过低、 高温高湿、自然灾害、其他作业环境不良等 4.管理因素
事故案例分析培训
（铸造、机械加工）
江苏君信新华安全科技有限公司 2017.11
一、危险有害因素辨识
• 危险、有害因素产生的原因划分为两个方面。 （1）存在危险有害本身具有的物质、能量； （2）危险有害物质、能量失去控制,危险有害物质、能量失 去控制的主要体现，人机环境和管理的缺陷： ①人的不安全行为(13大类)；
一、危险有害因素辨识
按导致事故的直接原因进行分类
2.物的因素
（1）物理性危险和有害因素。包括设备、设施缺陷；防护缺陷；电危害；噪声危害； 振动危害；电磁辐射；运动物危害；明火；能够造成灼伤的高温物体；能够造成冻伤 的低温物体；粉尘与气溶胶；作业环境不良；信号缺陷；标志缺陷；其它物理危险有 害因素 （2）化学性危险和有害因素。包括易燃易爆性物质；自燃性物质；有毒物质；腐蚀 性物质；其他化学性危险和有害因素 （3）生物性危险和有害因素。包括致病微生物；传杂病媒介物；致害动物；致害植 物；其他生物性危险和有害因素
案例铁岭清河特钢钢包倾覆
• 公司主要设备有公称20吨电弧炉一座， 产品品种有轴承钢、弹簧钢、工具钢、碳 素结构钢、合金结构钢、易切钢及冷镦钢， 并对外承揽加工业务。
安监总局通报四大原因
一、生产车间起重设备不符合国家规定 按照《炼钢安全规程》的规定，起吊钢水包应采用冶金 专用的铸造起重机，而这个公司却擅自使用一般用途的普通 起重机。 二、设备日常维护不善 如起重机上用于固定钢丝绳的压板螺栓松动。 三、作业现场管理混乱 厂房内设备和材料放置杂乱、作业空间狭窄、人员安全 通道不符合要求。 四、违章设置班前会地点 这个车间长期在距钢水铸锭点仅5米的真空炉下方小屋 内开班前会，钢水包倾覆后造成人员伤亡惨重。
铁岭市清河特殊钢有限公司
钢包脱落重大事故
2007年4月18日7时45分左右，辽宁省铁 岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包脱落倾 覆事故。 装有约30吨（也有报道为二十六七吨） 钢水的钢包在平移到铸锭台车上方2-3米时， 突然整体脱落，钢水包倒向5米外正在进行班 组开会的交接班室。 造成在屋内正在交接班的32人死亡，其 中农民工3人；6人受伤，其中2人伤势较重， 2名操作工轻伤。
•
公司为铁岭骨干企业，是铁岭市经济发 展重点保护单位，年纳税额3000ห้องสมุดไป่ตู้万元。
•
公司董事长兼总经理高峰为辽宁省人大 代表、清河区人民政府区长助理。
• 公司原是一家成立于上世纪80年代的国有 企业，转制为民营企业的时间不长。公司 证照齐全，注册资金800万元，在册员工 870人，现有职工650名，其中工程技术人 员42名。设计能力14万吨/年。2006年实际 生产7万吨(销售收入3亿多元人民币)， 2007年计划生产12万吨。
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司钢水包倾覆特大事故案例
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司钢水包倾覆特大事故案例2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成32人死亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。
一、事故企业概况辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司成立于2005年5月，是一家以民营资本为主的股份制企业，法人代表为高峰。
该公司位于铁岭市清河区向阳街，注册资金800万元，其中高峰个人出资600万元，控股75%；铁岭市清河区国有资产管理局出资200万元，持股25%。
清河特殊钢有限公司炼钢车间于2006年9月投产，生产规模为年产钢14万吨，主要产品包括轴承钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。
主要工艺流程为：30t EBT电弧炉钢包炉真空炉铸锭退火精整。
炼钢厂房内的主要设备有：长春电炉厂生产的EBT电弧炉和LF钢包炉各一座；西安秦翔科技公司生产的VD真空炉一座；80t、50t、30t、10t电动双梁桥式起重机各一台；12t电动双梁桥式起重机2台。
事故所在的炼钢车间下设甲、乙、丙3个工段和独立的机械、电气检修班组，3个工段实行三班两倒，每个工段连续工作12小时。
4月18日事故发生时，丙工段当班，甲工段准备接班。
二、事故经过当钢水包位于浇注台车上方，包底距地面约 5.5m，开始下行作业时，由于电气控制系统故障，驱动电动机处于失电状态，而制动器仍通电打开，重达60t的钢水包失去控制，迅速下坠，高速转动的电动机和传动系统发出异常声响。
当司机发现钢水包下降异常时，将操纵手柄打回零位，制动器开始抱闸，但由于制动力矩严重不足，钢水包下降惯性较大，导致钢水包继续失控下坠，在距地面约2.0m处，包底猛烈撞击浇注台车的框架梁。
撞击后，浇注台车往东南方向偏移，钢水包往西偏北方向倾覆，包内近30t约1590℃钢水涌出，冲向约6.0m外的真空炉平台下方工具间，造成正在工具间内开班前会的30名接班工人和1名车间副主任当场死亡，当班作业人员中1人当场死亡，6人重伤。
2007辽宁铁岭清河特钢事故
铁岭市清河特殊钢有限公司＂4.18＂钢水包倾覆特别重大事故-------详情“4．18”钢水包倾覆特大事故技术分析（一）事故企业概况2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成32人死亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司成立于2005年5月，是一家以民营资本为主的股份制企业，法人代表为高峰。
该公司位于铁岭市清河区向阳街，注册资金800万元，其中高峰个人出资600万元，控股75%；铁岭市清河区国有资产管理局出资200万元，持股25%。
清河特殊钢有限公司炼钢车间于2006年9月投产，生产规模为年产钢14万吨，主要产品包括轴承钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。
主要工艺流程为：30t EBT电弧炉γLF钢包炉γVD真空炉γ铸锭γ退火γ精整。
炼钢厂房内主要设备有：长春电炉厂生产的EBT电弧炉和LF钢包炉各一座；西安秦翔科技公司生产的VD真空炉一座；80t、50t、30t、10t电动双梁桥式起重机各一台；12t电动双梁桥式起重机2台。
清河特殊钢有限公司在册职工总人数为471人，炼钢车间：负责组织各工段安全生产，整个车间人事、工作协调、检修等管理工作。
事故所在的炼钢车间下设甲、乙、丙3个工段和独立的机械、电气检修班组，3个工段实行三班两倒，每个工段连续工作12小时。
4月18日事故发生时，丙工段当班，甲工段准备接班。
（二）事故现场勘察及相关调查1、地面勘察事故发生在清河特殊钢有限公司炼钢车间冶炼跨（B—C跨），倾覆的钢水包位于铸锭坑北面，VD真空炉东南侧。
钢水包包口朝向西偏北方向，钢水包内钢水倒出，仅余少量钢渣。
钢水包包底钢结构有明显被撞击的扇形痕迹，包壁南侧靠近包底部位有一V型撞痕。
（见图2）。
龙门钩倾倒在钢水包上方。
图2钢水包底部撞痕钢水包倾覆后，流出的钢水一部分向西流至废钢进料线附近（第8柱与第9柱之间），最远处距钢水包包口23.7m；一部分向北最远流至C列柱；还有一部分流入VD真空炉平台下的工具间内。
辽宁省铁岭市清河特殊钢公司钢水包倾覆特别重大事故
辽宁省铁岭市清河特殊钢公司钢水包倾覆特别重大事故集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司“4.18”钢水包倾覆特别重大事故2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包倾覆特别重大事故，造成32人死亡、6人重伤，直接经济损失866.2万元。
（一）企业概况铁岭市清河特殊钢有限公司是以民营资本为主的股份制企业，职工471人，生产规模14万吨/年。
主要产品包括轴承钢、合金钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。
（二）事故原因1．事故的直接原因：炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。
2．事故的主要原因是：一是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员操作证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。
二是铁岭开原市起重机器修造厂不具备生产80吨通用桥式起重机的资质，超许可范围生产。
三是铁岭市特种设备监督检验所未按规定进行检验，便出具监督、验收检验合格报告。
四是安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院在事故起重机等特种设备技术资料不全、冶炼生产线及辅助设施存在重大安全隐患的情况下，出具了安全现状基本符合国家有关规范、标准和规定要求的结论。
五是铁岭市质量技术监督局清河分局未认真履行特种设备监察职责，安全监管不力。
六是清河区安全监管局监管不力。
七是当地政府对安全生产工作重视不够，对存在的问题失察。
3．经调查认定这是一起责任事故。
（三）对事故责任人的处理负责设备、维修和车间安全生产工作的企管部副部长兼炼钢车间副主任关大明在事故中死亡，不再追究责任。
事故案例
河北武安市濮阳钢铁公司 “1.4”煤气中毒事 故 2010年1月4日，河北省武安市濮阳钢铁公 司南平炼钢分厂的2号转炉与1号转炉的煤气 管道完成连接后，未采取可靠的煤气隔断措 施，使转炉气柜煤气泄露到2号转炉系统中， 造成正在2号转炉内进行砌炉作业的人员煤气 中毒。事故造成21特殊钢厂发生事故 造成32人死亡6人轻伤
辽宁省铁岭市清河特钢有限公司 钢包坠落事故
• ２００７年４月１８日７时５３分，铁岭清河 特殊钢有限公司生产车间的钢水包整体平移到铸 锭台上方时，突然整体脱落，倒向正开班组会的 交接班室，造成３２人被烧烫死、６人受重伤的 严重后果。事故调查组认定，导致事故发生的主 要原因是铁岭清河特殊钢有限公司无视安全生产 法规，违法以安全可靠性等级低的通用桥式起重 机代替冶金行业专业起重机用于调运钢水包作业； 在作业过程中，起重机电气控制系统发生故障， 钢水包下坠失控，由于事故起重机设计存在缺陷， 未能有效阻止钢水包下坠倾覆，导致重大人员伤 亡。
山东富凯不锈钢有限公司煤气泄漏 事故
• 山东富凯不锈钢有限公司发生的煤气泄 漏事故导致的中毒死亡人数已增至10人。 11月29日17时50分左右，位于邹平县青阳 镇的山东富凯不锈钢有限公司发生煤气泄 漏，造成人员中毒。17名中毒者送往医院， 其中5人经抢救无效死亡。30日凌晨，另有 5名中毒者经全力抢救无效死亡。
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辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司"4.18"钢水包倾覆特别重大事故
2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包倾覆特别重大事故，造成32人死亡、6人重伤，直接经济损失866.2万元。
（一）企业概况
铁岭市清河特殊钢有限公司是以民营资本为主的股份制企业，职工471人，生产规模14万吨/年。
主要产品包括轴承钢、合金钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。
（二）事故原因
1．事故的直接原因：炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。
2．事故的主要原因是：
一是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员操作证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。
二是铁岭开原市起重机器修造厂不具备生产80吨通用桥式起重机的资质，超许可范围生产。
三是铁岭市特种设备监督检验所未按规定进行检验，便出具监督、验收检验合格报告。
四是安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院在事故起重机等特种设备技术资料不全、冶炼生产线及辅助设施存在重大安全隐患的情况下，出具了安全现状基本符合国家有关规范、标准和规定要求的结论。
五是铁岭市质量技术监督局清河分局未认真履行特种设备监察职责，安全监管不力。
六是清河区安全监管局监管不力。
七是当地政府对安全生产工作重视不够，对存在的问题失察。
3．经调查认定这是一起责任事故。
（三）对事故责任人的处理
负责设备、维修和车间安全生产工作的企管部副部长兼炼钢车间副主任关大明在事故中死亡，不再追究责任。
司法机关已采取措施6人：
1.李传波，清河特殊钢有限公司炼钢车间主任。
涉嫌重大责任事故罪。
2.朱连伟，清河特殊钢有限公司炼钢车间起重机司机。
涉嫌重大责任事故罪。
3.谢亚君，开原市起重机器修造厂厂长，法定代表人。
涉嫌生产、销售不符合安全标准的产品罪。
4.田平，开原市起重机器修造厂工程师。
涉嫌生产、销售不符合安全标准的产品罪。
5.王振东，铁岭市特种设备监督检验所起重检验一室主任。
涉嫌玩忽职守罪。
6.郑卫国，铁岭市特种设备监督检验所起重检验一室检验员。
涉嫌玩忽职守罪。
移送司法机关处理2人：
1.高峰，清河特殊钢有限公司董事长、总经理、法定代表人，公司党委书记，清河区区长助理，辽宁省人大代表。
对事故发生负有主要责任。
撤销区长助理职务，依法罢免辽宁省人大代表资格。
2.牟宗强，清河特殊钢有限公司综合部部长，公司安委会主任，公司党委副书记，清河区人大代表。
对事故发生负有主要责任。
依法罢免其清河区人大代表资格。
给予党纪、政纪处分22人。
其中：
1.高金涛，辽宁省石油化工规划设计院助理工程师。
对事故发生负有主要责任。
给予行政降
级处分。
2.邓世颖，辽宁省石油化工规划设计院安全评价中心主任。
对事故发生负有主要领导责任。
给予行政撤职、党内严重警告处分，依法吊销《安全评价人员资格证书》。
3.尹志吉，铁岭市质量技术监督局清河分局张相监管分局局长。
对事故发生负有主要责任。
给予撤职、党内严重警告处分。
4.王栋，铁岭市质量技术监督局清河分局向阳监管分局局长。
对事故发生负有主要责任。
给予撤职处分。
5.肖军，铁岭市质量技术监督局清河分局局长、党组书记。
对事故发生负有主要领导责任。
给予降级、党内严重警告处分。
6.齐鹏飞，铁岭市清河区安全监管局监察股股长、副主任科员。
对事故发生负有主要责任。
给予撤职、党内严重警告处分。
7.李佳，铁岭市清河区安全生产监督管理局副局长（正科级）、党组成员。
对事故发生负有主要领导责任。
给予撤职、撤销党内职务处分。
8.丁宁，铁岭市清河区安全监管局局长、党组书记。
对事故发生负有主要领导责任。
给予降级、党内严重警告处分。
9.张洪泉，铁岭市清河区副区长、区政府党组成员。
对事故发生负有重要领导责任。
给予记过处分。
10.蔺宏声，铁岭市清河区常务副区长、区委常委、区政府党组副书记。
对事故发生负有重要领导责任。
给予记大过、党内警告处分。
11.李林，铁岭市清河区区长、区委副书记、区政府党组书记。
对事故发生负有重要领导责任。
给予记过处分。
12.崔红军，原任铁岭市特种设备监督检验所副所长，现任铁岭市质量技术监督局主任科员。
对事故发生负有主要责任。
给予撤职、党内严重警告处分。
13.李杰，铁岭市特种设备监督检验所所长。
对事故发生负有主要领导责任。
给予降级、党内严重警告处分。
14.孙长韧，铁岭市质量技术监督局副局长、党组成员。
对事故发生负有重要领导责任。
给予记大过、党内警告处分。
15.王耀辉，铁岭市质量技术监督局局长、党组书记。
对事故发生负有重要领导责任。
给予警告处分。
16.赵一凡，中共党员，铁岭市安全生产监督管理局安全监督管理一科科长。
对事故发生负有主要领导责任。
给予降级、党内严重警告处分。
17.鲍逸群，铁岭市安全生产监督管理局副局长、党组成员。
对事故发生负有重要领导责任。
给予记过处分。
18.刘我军，铁岭市安全生产监督管理局局长、党组书记。
对事故发生负有重要领导责任。
给予警告处分。
19.张启发，铁岭市副市长、市政府党组成员。
对事故发生负有重要领导责任。
给予警告处分。
（四）对事故单位、有关单位和人员的处罚和处理
依法对清河特殊钢有限公司处以155万元罚款，对开原市起重机器修造厂处以20万元罚款，对铁岭市特种设备监督检验所处以20万元罚款，对辽宁省石油化工规划设计院处以10万元罚款，对清河特殊钢有限公司董事长、总经理高峰处以20万元罚款，对其他有关责任人给予相应经济处罚。
吊销铁岭市特种设备监督检验所的起重机械监督检验资格，吊销辽宁省石油化工规划设计院的安全评价资质。