中医临床课程：脾胃系病证[南开大学]

辨证：胃阴不足
治则：养阴益胃生津
组方：麦门冬汤+枳术汤+酸枣仁汤
方药： 麦门冬70g 太子参10g 半夏10g 生甘草10g
枳 实10g 生白术30g 酸枣仁30g 川 芎10g
知母10g
茯神30g
大枣5枚 7付水煎服。
思考题
1.试述胃脘痛实证与虚证发病机制的异同。 2.胃脘痛主要辨证分型有哪些？如何应用辨证要点实施辨证？ 3.胃脘痛基本治疗原则及各证型治法是什么？ 4.病理分析：杨某，女，53岁，2005年3月3日初诊。主因间断性胃 脘隐痛8年来诊。胃脘隐痛，喜暖喜按，腹胀纳差，嗳气，身倦乏 力，四肢欠温，大便溏薄，舌质淡，体胖大，边见齿痕，苔白腻， 脉沉细。经市中心医院胃镜检查提示：“慢性红斑性胃炎”。 请问患者中医诊断、证型、治法是什么？如何辨证用药？日常如何 调护？
四肢不温，腰膝 舌淡苔薄 酸冷，小便清长 脉沉迟
益气润肠 黄芪汤 养血润肠 润肠丸 滋阴润肠 增液汤
温阳通便 济川煎
常用中成药：越鞠保和丸、麻仁软胶囊、复方芦荟胶囊等。
小结
便秘是由多种疾病引起的症状，一般指便次减少，排出困难，或 两者兼而有之，并伴有不适症状，如腹痛、腹胀、恶心、口苦、肛门疼 痛、便血、心情烦躁等。其病因复杂。
小结
饮食停滞
消导和中
瘀血凝滞
活血化瘀
肝气犯胃
疏肝和胃
脾胃虚寒
温中健脾
胃阴不足
养阴益胃
以温通、理气、消导、补益等不同治疗方法，通过疏通胃肠
气机，解除致病病因，以达到止痛作用。
病案分享
刘某，女，31岁，2015年1月12日初诊。主诉：胃脘痛10余年，小腹胀加重3周。 患者素体脾胃不佳，自工作饮食不规律引起胃痛加重。脘腹喜温畏寒，时夜间痛， 影响睡眠，嗳气少，胃痛时走窜至右胁，情绪急，肠鸣少，大便日一行，多不成 形，小便频，寐可；舌暗红胖，苔薄白，脉弦滑略细。 辨证：寒邪犯胃 治则：温胃散寒止痛 组方：良附丸+小柴胡汤+枳术汤 方药： 高良姜15g 香附15g 柴胡15g 黄芩10g
治疗原则
Βιβλιοθήκη Baidu大肠传导失常是便秘发生的关键。津液不足，糟粕
内停是主要病理因素。所以治疗当以养血清热，通里攻
下为基本治疗原则。实秘以泻下为主，虚秘以补虚为主，
热秘以清热润肠为主，寒秘以温阳通便为主，气滞以顺
气导滞。夹食兼以消导，兼表辅以解表。张景岳又云：
“凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或
小水过多，或亡血失血大吐大泻后，多有病为燥结者，
第三章 脾胃系病症
南开医院名中医工作室 田晶晶
目录
01 胃 脘 痛
02 便
秘
03 呕
吐
04 泄
泻
01
胃脘痛
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半夏10g 党参10g 炙草10g 枳实10g 白术30g 生姜4片 大枣5枚 7付水煎服。
病案分享
张某，女，45岁，2014年7月24日初诊。
主诉：胃脘胀满疼痛6月余，无明显原因致胃脘胀满疼痛，视之有形，晨起口干
欲饮，纳可，寐多梦，多思虑，大便日一行，质干，小便可，余无不适；舌淡红，
苔薄白，偏少，脉细滑。
便秘的治疗以养血清热，急攻通下为基本治疗原则，意在恢复 大肠的传导功能。治疗方法，不外清热、润燥、顺气、益气、养血、 滋阴、温通等法。
病案分享
1.王某，女，53岁，2014年12月3日初诊。主诉：腹满10年，加重一月。现症：腹满大便秘结， 质干4-5日一行，进食后不消化感，口中异味，夜寐欠安，易醒，小便频偏黄，情绪不畅；舌 红，苔稍黄，脉沉缓。 辨证：热秘 治则：清热润肠通便 方剂：麻子仁丸+枳术汤+小柴胡汤 方药： 火麻仁30g 杏仁15g 白芍10g 熟军10g后下
概述
中医学
中医学认为：脾胃为气机升降运动的枢纽。脾升胃降，清升浊降， 气机调和，脾胃气机失调导致胃失和降，气机不畅是发生胃脘痛的主 要病理机制，胃气以降为和，结合病因通过温里、理气、消导、补益 等治疗方法，疏通胃肠气机是治疗胃脘痛的基本原则。
现代医 学
本证常见于胃、十二指肠溃疡，急、慢性胃炎，消化不良，胰 腺肝胆疾患，胃癌等。凡临床表现与胃脘痛特点相符者，可参照本 证辨证论治。
病因病机
外感寒邪 暴饮暴食 饮食不节
胃失和降
胃脘 不通则痛
恼怒紧张
肝气犯胃
里热积滞 瘀血凝滞
胃气郁滞
久病体虚 思虑过度 热病伤阴
脾气虚弱 胃失濡养
实证 胃失和降 气机郁滞
虚证 胃络失养 气血不畅
辨证要点
中医学认为气机不畅引发的胃脘痛，发病于气，受病于血。通 过四诊详细询问疼痛的特点、部位，发病时间及兼证，是辨别分析 胃脘痛证属虚实、寒热，病变过程属气分亦或血分的关键。 1.痛伴有胀，痛无定处，病在气分；痛如针刺刀割，痛有定处，病 在血分。 2.脘胀痛牵及腹，气滞在脾；胀痛满闷牵及胸胁，气郁在肝。 3.新病，突发，饱食后痛甚，拒按者多属实；久病不愈，时做时止， 缠绵反复，绵绵作痛，多属虚。 4.胃脘痛得热则痛减，皆属寒证。胃脘灼痛，反酸烦热，皆属热证。
兼证 喜热饮，遇寒加重 嗳腐，呕吐 嗳气，烦闷
舌苔脉象
苔薄白， 脉紧 苔厚腻， 脉滑 苔薄白， 脉弦
治法
方剂
（理气和胃）
温胃散寒
良附丸加 减
消食导滞
保和丸
疏肝理气， 柴胡疏肝
和胃
散
肝胃郁热 反复发作 烧灼痛而烦，痛及两胁
泛酸，烦躁
瘀血凝滞 脾胃虚寒
食后加剧
病程长， 反复发作
痛如针刺或如刀割，拒按痛有定 处
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概述
凡大便秘结不通、排便间隔时间延长或排便 困难的病症均属便秘范畴。其病变部位主要在肠胃， 也与肝胆、肺、脾、肾有关。多由大肠传导功能失常、 津液不足，糟粕内停所引起。
概述
中医学
在古典医籍中，古人对此证的记载分类不一，有以病因分类，病 名分类，脏腑分类等，命名繁杂。如：《伤寒论》中，有“阳结”、 “阴结”及“脾约”之称，其后又有“风秘”、“气秘”、“热秘”、 “寒秘”、“湿秘”及“热燥”、“风燥”等之称。
枳实15g 厚朴10g 生白术30g 柴胡15g 黄芩10g 半夏10g 党参10g 炙草6g 生姜4片 大枣5枚 7付水煎服。
病案分享
2.杨某，男，62岁，2018.8.12初诊。主诉：胃胀三年余，加重两月余。患者自述无明 显诱因致胃脘痞满食后尤甚，无口干口苦，烧心，纳呆，寐欠佳，大便2日一行，质干 球形，小便调，多思虑，神疲乏力；舌暗红尖红苔少，脉沉弦细。 辨证：虚秘（阴虚） 治则：滋阴润肠通便 方剂：香砂六君子汤+增液汤+枳术汤 方药： 枳实15g 生白术30g 木香10g 砂仁6g
皆须详察虚实。不可轻用芒硝、大黄等剂。”
证型
大便情况 腹部症状 兼证
舌苔脉象 治法
方剂
热秘
实 秘 气秘
大便干结 排除困难
大便不硬 欲便不得
腹部胀痛 拒按
腹胀
小便短赤，口臭 唇疮，身热面赤
嗳气频作，胁腹 痞满，纳食减少
舌红苔黄燥， 清热润肠 麻子仁丸 脉滑数
苔厚腻，脉 顺气导滞 六磨汤 弦
气虚 血虚
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概述
胃脘痛简称胃痛，是指上腹部胃脘部以经常发生疼痛为主症的病 症。因胃脘部与心脏部位相近，唐宋前多与心痛证混为一门。《素问》 将本证称为“胃脘当心痛”；《景岳全书》称为“心腹痛”。古代文 献中记载的心痛，心下痛等，也多泛指胃脘疼痛。至明清时期大量文 献将胃痛作为一个独立的病证，对其病因病机，辨证论治理论进行了 系统化阐述。
现代医 学
本证常见于消化道功能性和肛门、直肠、结肠及肛管的器质性 病变引起的便秘。并在多种急、慢性疾病中常多发并见，均可参照 本节辨证论治。
病因病机
胃肠燥热
便秘
（大肠传导 功能失常）
气机郁滞
气血不足
阳气不足 寒凝伤阳
素体阳虚，饮酒厚味 热病或余邪留恋
忧思过度，久坐少动
劳倦内伤，病后产后
年老体衰，身体虚弱 久服寒凉药物
《诸病源侯论》提出，津液不足，糟粕内结，水不能行舟，是便秘 发生的主要病因。李东垣《兰室秘藏·结躁论》认为：大便秘结与饮食因 素有关，饥饱失节，劳役过度，损伤胃气……伏于血中，耗散真阴，津液 亏少，故大便秘结。《医学正传·秘结》：则提出“肾主五液，故肾实则 津液足而大便滋润，肾虚则津液竭而大便燥结。原其所由，皆房劳过度， 饮食失节……，以致火盛水亏，津液不生，故传导失常，渐成燥结之证。”
中医认为，津液不足，糟粕内结，大肠传导功能失常是便秘发病 的关键。涉及脏腑为脾胃、肝胆，肺肾。病因多为素体阳盛、过食辛热 之物，情志不遂以及劳倦过度、年老、病后体弱所致。
小结
由于病因病机不同，故当分虚实。便秘辨证要点是大便的性状， 气味，病程，兼证，舌脉。要辨清虚实寒热，实秘不外热结和气滞， 虚秘包括气虚、血虚、阴虚、阳虚。
辨证要点
便秘的病理属性，有寒、热、虚、实之别，但虚 实之间可以相互转化，或出现虚实夹病证，临证必须 明辨病因病机及病情的转归。 1.大便的性状、气味辨虚实 大便干硬，气味臭秽， 肛门灼热多为实证；大便先干后软，少气味多为虚证。 实证多有腹胀痛拒按，发病较急；虚证多有腹痛喜揉 喜按，病程比较长。 2.兼症辨寒热 如便秘伴有身热烦渴，口干口臭， 小便短赤，腹胀痛，舌红苔黄燥多为热证；便秘伴有 腹中冷痛，四肢不温，小便清长，舌淡苔白多为寒证。
其中，因胃肠燥热，或气机郁滞致便秘者，病属实证，气、血、津 液不足、阳虚所致的便秘者，病多属虚证。
无论虚实寒热，“传导失常”是便秘发生的关键。养血 清热，通里攻下以促进胃肠传导，是便秘基本治疗原则。《证 治汇补·秘结》曰：“如少阴不得大便，以辛润之；太阴不得 大便，以苦泄之；阳结者清之；阴结者温之；气滞者疏导之； 津少者滋润之。大抵以养血清热为先，急攻通下为次。”等治 法，是调整胃肠传导的具体应用。
茯神15g 炙甘草10g 半夏10g 陈皮6g 元参35g 生地30g 麦冬15g 7付水煎服。
虚 秘 阴虚
阳虚
虽有便意 无力排出 大便干结 排出困难 大便秘结 如羊屎状
大便艰涩 排出困难
腹中胀痛 喜揉喜按 腹中隐痛 喜揉喜按 腹部无明 显不适
腹中冷痛 喜热恶冷
面色㿠白，神疲 舌淡嫰苔薄 气怯，便后乏力 脉虚
面色无华，头晕 舌嫩苔淡白
心悸
脉细
体形消瘦，头晕 舌红少苔， 耳鸣，心烦失眠， 脉细数 潮热盗汗腰酸膝 软
小结
胃脘痛辨证首先应分清虚实、寒热，病变在气，在血。 为此抓住疼痛的特点、部位，发病时间及兼证是胃脘痛辨证 分析的关键。
临床多以发病时间辨虚实；疼痛性质辨气血。同时结 合病因，针对病理产物的不同，围绕理气和恢复胃肠通降之 特性的基本原则，采取与辨证相应的治法。实证当以祛邪为 急，虚证应以扶正为先。
隐痛，绵绵不休
便血 畏寒，四末冷
胃阴不足
隐隐灼痛，干呕
口干
舌红苔黄， 疏肝泄热 脉弦数
舌紫暗， 活血化瘀 脉涩
舌淡苔薄 白，脉沉 细
温中健脾
舌红少苔 或无苔脉 沉细
养阴益胃
清中汤合 左金丸 膈下逐瘀 汤 黄芪建中 汤
麦门冬汤
常用中成药：舒肝丸、保和丸、沉香舒郁丸、附子理中丸等。
小结
胃脘痛是一种常见病症，以上腹胃脘部经常发生疼痛 为主要特征。胃脘痛的病因较多，但脾胃气机失调导致胃失 和降，气机郁滞，或胃络失于濡养，气血运行不畅引起，不 通则痛是其主要病理机制。其中气机郁滞多为实证，胃络失 养多系虚证。
02
便秘
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治疗原则
中医对痛证有“通则不痛”之说，
因此结合病因或通过审证求因，以温通、
理气、消导、活血、补益等法疏通胃肠气
机，以理气和胃为基本治疗原则。
证型 寒邪犯胃
发作时间 （主证）
暴作或急
疼痛特征 （主证）
绞痛，剧烈，得温减轻
饮食停滞 暴饮暴食 胀满，拒按，吐后痛减
肝气犯胃 因情志因 胀满攻窜作痛，牵及两胁 素而发