冠心病PCI术后合并心房颤动患者的抗栓治疗进展

冠心病PCI术后合并心房颤动患者的抗栓治疗进展

冠心病合并房颤在临床上比较常见，一直以来，临床医师通过临床研究和实践不断探讨冠心病患者PCI合并房颤的患者术后抗栓治疗的策略，但影响冠心病PCI术后合并房颤患者治疗策略因素众多，如冠心病的类型、支架类型、栓塞风险、出血风险等。因此，如何有效预防房颤相关的栓塞、平衡抗血小板治疗相关的支架内血栓和出血风险，一直是临床上困惑的问题。本文就最近的研究进展做一综述，以期能为此类患者的最佳抗栓治疗策略提供一定参考依据。

一．冠心病合并房颤的流行病学

房颤是常见的心律失常之一，不同年龄段人群患病率从不到1%（＜60岁）至10%左右[1]（＞80岁）。房颤是脑卒中的独立危险因素，因此抗凝治疗是房颤患者的基本治疗之一，但抗凝治疗同时应兼顾出血风险。PCI是冠心病患者最常用的血运重建方式，研究显示，约有20%～30%的ACS患者伴发房颤[1]，PCI术后需用抗血小板治疗以预防动脉内血栓，减少冠脉事件，然而对于房颤患者需用抗凝治疗。

二 . 冠心病PCI术后合并房颤的抗栓治疗现状

对PCI术后合并房颤患者，原则上应该应联合抗凝和抗血小板治疗，既往的研究也证实华法林联合氯吡格雷和阿司匹林的三联抗栓治疗方案

在减少心血管死亡、心肌梗死和卒中事件最为有效，然而出血事件发生率却显著增加，治疗净获益不明确[2]，三联抗栓治疗的安全性和有效性遭到许多研究的质疑。WOEST[3]研究是一项非盲、多中心、随机对照研究，旨在比较长期服用口服抗凝药物OAC患者PCI术后服用氯吡格雷以及服用氯吡格雷＋阿司匹林在保证抗栓效果的同时减少出血风险方面的优劣性。结果显示，OAC＋氯吡格雷的出血事件（19.4%）低于三联抗栓治疗（OAC＋阿司匹林＋氯吡格雷）（44.4%）（HR＝0.36，95%CI：0.26～0.50，P<0.0001）。WOEST研究显示双联治疗显著降低出血和总死亡率，且血栓事件率相似。

因此在2017年ESC/EACTS房颤指南建议冠心病合并房颤患者尽量缩短双联或三联治疗时间。对于稳定型冠心病合并栓塞风险中高危的患者，择期支架置入术后，可进行阿司匹林、氯吡格雷和OAC三联抗栓治疗1个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件（Ⅱa，B）。对于置入支架的ACS合并栓塞风险中高危的患者，可使用阿司匹林、氯吡格雷和OAC三联治疗1～6个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件（Ⅱa，C）。尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩短治疗时间（Ⅱa，B）。

三．冠心病PCI术后合并房颤的抗栓治疗新进展

华法林作为房颤患者的常规抗凝治疗方案，其临床使用却受到治疗窗口狭窄、胃肠道出血风险增加、与食物或其他药物存在相互作用、需频繁监测等条件限制,这些缺陷推动了具有疗效相似而安全性更高的新型口服抗凝药（NOACs）的诞生。目前临床上应用的新型口服抗凝药物（NOAC）包括两大类：直接凝血酶抑制剂（达比加群）和Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班等）。多项大型临床实验均证实了NOAC对房颤患者预防卒中作用不劣于华法林，同时具有更低的出血风险，且更加方便、耐受性更好。

然而对于冠心病PCI术后合并房颤的患者，目前NOACs有效性和安全性还缺乏大规模循证医学证据的支持。最近的一项非盲、随机对照、多中心临床研究——PIONEER AF-PCI[4]研究，旨在比较利伐沙班＋氯吡格雷、利伐沙班＋DAPT与传统三联抗栓治疗（华法林＋DAPT）用于房颤患者PCI术后抗栓治疗的安全性。主要安全性终点为：12个月时大出血、小出血或需临床干预的出血事件。次级终点包括：主要安全性终点中的单个终点；主要心血管不良事件（心肌梗死，卒中或心血管死亡）复合终点；主要心血管不良事件或支架内血栓。随访12个月，三种治疗策略的临床显著出血发生率分别为16.8%，18.0%，26.7%，说明两种利伐沙班治疗策略均显著降低临床出血事件同时，三种治疗策略的主要心血管不良事件（心肌梗死，卒中或心血管死亡）发生率分别为6.5%，5.6%，6.0%（P ＞0.05）说明疗效相当。另外，利伐沙班治疗方案可减少全因再住院率。

总之，在PIONEER AF-PCI研究中，与传统三联抗栓治疗相比，利伐沙班联合氯吡格雷治疗策略可显著改善安全性，且疗效相当。与其他两种治疗方案相比，小剂量的利伐沙班加一种抗血小板药物可能成为房颤患者PCI 术后抗栓治疗的一种新选择。当然这也需要其他的临床试验为最优的抗栓治疗方案提供证据。

四：结语

总之，冠心病合并房颤患者的抗栓治疗策略需要个体化权衡缺血和出血风险，使患者临床获益最大化。合理运用评分体系评价患者缺血和出血风险势在必行，长期持续的抗栓治疗策略还取决于患者临床情况、支架种类、抗栓药物类型等。随着新型抗凝药物的出现、房颤消融水平及左心耳封堵等技术的进步, 对房颤的治疗水平及治愈率的提高可从根本上减少抗栓治疗的强度及其因此带来的出血风险与管理困难。