精神障碍诊疗规范(2020 年版)-分离性神经症状障碍

精神障碍诊疗规范（2020 年版）-分离性神经症状障碍

一、概述

分离性神经症状障碍（ dissociative neurological symptom disorder）是一组以运动障碍、感觉障碍、抽搐、木僵等为主要临床特征的精神障碍。但其症状与神经解剖特征或生理功能不相符。这些症状一般不会在另一种分离障碍（如分离性身份障碍）中出现。

此类患者多就诊于综合医院神经科、五官科、急诊科、康复科等非精神科部门，但常没有提供合适的诊疗。如果没有得到及时、充分的治疗，分离性神经症状会持续多年。

应激或内心冲突、人际冲突容易激发分离性神经症状，但并非所有患者都有明显的、现实的心理应激或创伤，一部分慢性疼痛、外伤患者也可出现上述症状。因此，ICD-11 不再强调个体心理社会因素与症状的因果关系。

分离性神经症状障碍多发生于女性，男女比例为 1：2～1:5。患者可以在各年龄段发病。分离性神经症状障碍常与躯体疾病、其他精神障碍共病。

二、临床特征与评估

（一）临床特征

分离性神经症状障碍的临床表现复杂多样，症状在被观察或关注时常加重。患者也可能伴随焦虑、抑郁情绪，对症状的焦虑增加时，症状也趋于加重。以下常见类型可以单独或合并出现。

1.运动障碍

（1）肢体瘫痪：可表现单个肌群、单侧肢体瘫痪、截瘫或偏瘫，伴有肌张力增高或降低。肌张力增高者常固定于某种姿势，被动活动时出现明显抵抗。慢性患者可有肢体挛缩或呈现废用性肌萎缩。检查

不能发现相应的神经系统损害证据。例如，对下肢瘫痪患者，令其在卧位做健侧腿抬举动作，患侧会相应用力下压，可以此与器质性偏瘫相鉴别。

（2）肢体异常运动：表现多样，常见表现包括：①肢体粗大震颤或不规则抽动，类似舞蹈样动作，但缺乏舞蹈病、抽动障碍的特征；

②与情感爆发相应的手足乱舞或四肢挺直，可有扯头发、揪衣服、捶胸、打脸、撞头、发怪声，可以伴有恍惚障碍；③起立不能、步态障碍：患者上肢可有粗大震颤，剧烈摇动；下肢在卧、立位时运动正常，但不能站立，起身需要他人支撑，否则向一边倾倒，但通常不会跌倒；不能起步行走，或行走时双足并拢，或呈摇摆步态，呈严重共济失调。

（3）分离性晕倒：患者在经历压力、情绪波动情况下倒地，但没有晕厥的病理生理特征，可伴有抽搐，身体落地动作有选择性回避危险的意味。有些患者的晕倒发作是分离性恍惚障碍的表现。

（4）分离性抽搐：表现类似癫痫发作的状态，症状包括突然倒地、痉挛，但没有昏迷、大小便失禁、唇舌咬伤、紫绀等癫痫发作的其它临床特征和相应的电生理改变，且抽搐持续时间比癫痫发作长。

（5）发音异常：可以表现为构音障碍、失音。部分患者说话流利，但病后说话“大舌头”。部分患者可以讲话，但是语音发生变化，如一直讲普通话，不会说粤语的患者病后发音类似粤语；部分患者想说话，但发不出音，或只能用耳语或嘶哑声音交谈。

（6）吞咽症状：患者感吞咽困难，喝水或进食呛咳。

（7）分离性木僵：出现精神活动全面抑制的情况，在相当长时间维持固定的姿势，完全或几乎没有言语及自发的有目的运动，对光线、声音和疼痛刺激没有反应。此时患者的肌张力、姿势和呼吸可无明显异常。以手拨开其上眼睑，可见眼球躲闪或向下转动，或紧闭其

双眼。一般数十分钟即可自行醒转。

2.感觉障碍

可表现为躯体感觉麻木、丧失、过敏或特殊感觉障碍如眩晕感。有的患者对触摸特别敏感，轻微的抚摸会引起剧烈的反应。有的患者出现视觉或听觉的异常，失明、失聪，但可用仪器检查与器质性失明、失聪鉴别。与内脏感觉异常有关的症状现在多被归为躯体不适障碍。

3.认知障碍

患者可以出现与记忆、语言等认知执行方面内在不一致的异常，或者意识改变。

假性痴呆：患者对简单的问题不能回答或近似回答。如 2+2=5，多见于某些被拘禁的罪犯或受到精神创伤的患者。

4.其他分离性神经症状障碍。

（二）临床评估

1.进行细致的病史采集、躯体检查和精神检查，尤其是神经系统检查，可以排除多数患者的神经解剖或生理异常。检查症状时可以通过转移患者注意力，观察症状的变化，有的患者症状会减轻或短时消失。

2.询问病史、做精神检查时要重点评估生长发育经历和社会文化背景，理解既往和目前的心理社会应激事件对于个体的意义。

3.为除外器质性或结构性异常，应酌情做电生理及影像学等实验室检查，如 EEG、CT、MRI、体感诱发电位、运动诱发电位、周围神经传导检查、肌电图、脑脊液生化及细胞学等检查。但要注意，过度、反复检查，尤其是含糊、矛盾的结果和解释，很容易对此类患者造成不良的医源性影响。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

1.具备分离性神经症状障碍的临床特征；

2.临床特征不能用神经系统或生理学异常来解释；

3.患者病前无相关器质性病史；

4.症状开始可能与特定环境、特定事件相关。

（二）鉴别诊断

1.器质性感觉和运动障碍

某些进行性疾病，特别是多发性硬化和系统性红斑狼疮，在早期可与分离性运动和感觉障碍混淆。为了澄清诊断，需要相对较长时间的观察和评定。其他神经系统疾病如重症肌无力、周期性麻痹、脑肿瘤、视神经炎、部分声带麻痹、吉兰-巴雷综合征、帕金森病、基底节和外周神经变性、硬膜下血肿、获得性或遗传性肌张力障碍、亨廷顿病、克雅氏综合征，以及神经梅毒、艾滋病的早期表现也需要考虑鉴别。

2.抽动障碍

儿童面部肌肉的分离性不自主运动需要与抽动障碍鉴别。抽动障碍好发于青春期前的儿童，男性多于女性，多以反复的眨眼、吸鼻、清嗓子或发声为主要表现。病程中，症状可以表现为时轻时重，紧张、过度兴奋、疲劳时症状会加重。

3.迟发性运动障碍

可根据既往治疗情况，尤其是抗精神病药物治疗史来鉴别。

4.癫痫强直-阵挛发作

分离性抽搐需要与癫痫发作鉴别。癫痫发作时意识完全丧失，瞳孔多散大且对光反射消失，可发病于夜间。发作有强直、痉挛和恢复