医院内肺炎预防和控制进展

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Semin Respir Infect 9(3):140-52，1994
医疗花费
• 美国
– 延长住院日：7-9天 – 每例增加花费>40,000美元 – 每年增加治疗费用超过20亿美元
• 上海
– 住院日延长31天 – 每例平均增加直接医疗费用18386.1元 – 中山医院抗菌药物费用每例近1万元
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医院内肺炎的病原构成
病原体 GNB（绿脓杆菌，肠杆菌科） 金葡菌 厌氧菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 军团菌 病毒（CMV，流感，RSV，SARS ） 真菌
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构成比％ 50~70 15~30 10~30 10~20 10~20 4 10~20 <1
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医院内肺炎病原
160
•过去50年死亡率无显著下降年死亡率？/10万
140
120 100
• 老年人比例增加 • 免疫抑制患者增加 • 病原谱的改变
80
• 细菌耐药性增加
60
40
20
0
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
1900~1990美国肺炎死亡率变迁
5.1
6
84282
3844
4.6
4313
5.1
7
94447
4390
4.6
4980
5.3
8 96376
5015
5.2
5642
5.9
9
99569
4981
5.0
5601
5.6
10
93229
4453
4.8
5004
5.4
11
95400
4262
4.5
4753
5.0
12 103055
4621
4.5
5087
4.9
总计 2021/3/81096110
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上海市VAP与NNIS比较（2005年）
ICU类型
CCU 心胸ICU 内科ICU
气管插管
感染例 数
总天 数
感染率
78 3796 20.55
230 12945 17.77
65 2252 28.86
混合ICU
675 27279 24.74
神经外科ICU 196 8150 24.05
儿科ICU
合计
N=39 (%) N=137 (%) N=176 (%)
3 (8)
43 (31) 46 (26)
7 (18)
31 (23) 38 (22)
10 (26) 20 (15) 30 (17)
• VAP 25～76%，归因病死率24～54％
• 危重HAP患者多死于原发病而并非肺炎。增加 死亡与菌血症(特别是铜绿和不动)、内科原发 病而非外科原发病、原发病的严重程度、无效 的抗生素治疗有关
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美国
200
•20世纪初首位致死原因年死亡率200/10万
180 死亡率（ /10万） •20世纪40年代第3位死因年死亡率70/10万
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HAP发病率
• 我国最常见的医院感染类型 • 在欧美等发达国家居第2～3位 • 全球范围内发病率0.5～5.0％（0.5-1.0％） • Meta分析我国总体发病率2.33％ • 近十年全国医院感染监测网：1.0%～1.5% • 2003年上海140所二、三级医院：约1.5％
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医院内肺炎
预防和控制研究进展
浙江萧山医院
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根据当前证据，预防医院内肺炎中 下列那些感控措施是有效的？
1. 门口放置踏脚垫 2. 进ICU时必须带口罩帽子、穿隔离衣和换鞋
子 3. 呼吸机螺纹管每24更换一次 4. 定期向空气喷洒消毒剂 5. 常规进行环境微生物（空气、物表）监测 6. 定期医务人员手指皮肤带菌调查 7. 危重病人如无反指征，采用半卧位
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术语与定义
• 医院内获得性肺炎/医院内肺炎/院内肺炎
hospital acquired pneumonia, HAP nosocomial pneumonia, NP
• 卫生保健相关性肺炎
Healthcare-associated Pneumonia，HCAP
• 呼吸机相关肺炎
Ventilator-associated pneumonia，VAP
32 2061 15.53
外科ICU
508 20049 25.34
创伤ICU
80 1984 40.32
呼吸ICU
97 5102 19.01
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HAP病死率
• 平均20％～50％（CAP5％～6.3％）
• 中国Meta分析51篇报告4468例中死亡1076例， 病死率为24.08％
• 感染致死病例中HAP占60％
严格的限定，即病人必须
是经气管切开或气管插管
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接受支持或控制呼吸 4
医院源自文库肺炎的“三高”
发病率，病死率，医疗花费
• 老年人胃癌术后肺炎 • 昏迷病人并发肺炎 • 肺癌化疗后肺炎 • 白血病化疗后肺部真菌感染 • 器官移植后肺炎 • 结缔组织疾病激素治疗期间出现肺炎 • 人工气道机械通气后并发肺炎 • 。。。。。。
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2003年上海市院内感染监测网HAI结果
月份 出院病人 感染人数 感染率% 感染次数 例次发病%
1
93303
4613
4.9
5123
5.5
2 65881
3450
5.2
3816
5.8
3
96351
4435
4.6
4901
5.1
4
94425
3978
4.2
4408
4.7
5 79792
3640
4.6
4080
51682
4.7
57708
8 5.3
2003年上海市57708例次医院感染构成情况
35％
32
30
25
20 16
15
19.9
10
8.7
8.5
5
4.3
3.5
0.9 1.7 0.4
0.6 0.6 1 1.3 0.2 0.1 0 0.2
0
上下泌腹抗腹腹表深腔导菌脑颅椎烧皮其
感感尿泻泻内水切切隙管血膜脓管伤肤它
早期
中期
链球菌
流感杆菌
金葡菌 MRSA
肠杆菌 肺克，大肠
绿脓杆菌
晚期
入院天数
135
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不动杆菌
10
嗜麦芽窄食单胞菌
15
20
15
Pathogen*
不动杆菌 MRSA 嗜血杆菌 MSSA 假单胞菌 肺炎链球菌
VAP病原体
394 Quantitative Bronchoscopies
早发
晚发
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呼吸机相关肺炎VAP定义
ventilator-associated pneumonia
• 启动MV≥24h后发生的感染性肺炎，包括 撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内 发生的肺炎。
• MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP， ≥5天者为晚发性VAP
NNIS对VAP的定义进行了