房颤抗栓指南

艾多沙班
60 mg，每日1 次
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NOACs降低剂量
①对高龄（>80 岁），或肌酐清除率30~49 ml/min，或 出血风险高，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕 米）者，达比加群酯应使用每次110 mg，每日2 次 ②对肌酐清除率30~49 ml/min，或出血评分高者利伐沙 班应使用每次15 mg，每日1 次 ③其他出血高危的患者 ④因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者
华法林出血风险：规范治疗情况下，颅 内出血的发生率0.1%~0.6%
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房颤出血风险评估与抗凝策略
房颤抗栓百度文库南
华法林VS安慰剂
脑卒中的相对危险度降低64％ 缺血性脑卒中相对危险度降低67% 每年所有脑卒中的绝对风险降低2.7% 全因死亡率显著降低26％
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华法林VS新型口服抗凝药
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华法林策略选择
华法林药代学特征：
口服吸收迅速：强水溶性、胃肠道迅速吸收，生物利 用度100%
达峰时间：给药后90 min 达血药浓度峰值，半衰期 36~42 h
蛋白结合率高：吸收后与血浆蛋白结合率达 98％ ~99％，主要在肺、肝、脾和肾中储积，经肝脏细 胞色素P450 系统代谢，代谢产物由肾脏排泄
AF抗栓治疗的意义
流行病学： 房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%
相同的栓塞风险评分下，亚洲人群发生脑卒中风 险高于非亚洲人
房颤相关脑卒中，病死率2倍于非房颤相关的脑卒 中；医疗费用1.5 倍于非房颤相关脑卒中
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房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略
推荐采用CHA2DS2-VASC 评分系统 瓣膜性房颤
INR升高处理方式
INR 5.0-10.0
维生素K1 1.0~2.5 mg
INR 在10.0 以上 维生素K1 5.0 mg
轻微出血而INR 在目标范围内:不必立即停药或减量，
应寻找原因并加强监测 与华法林相关的严重出血:首先立即停药，输注凝血酶 原复合物迅速逆转抗凝，静脉注射维生素K1 5.0~10.0 mg。
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华法林不良反应
出血：INR 2~3时严重出血的发生率为每年1.4％ ~3.4 ％，颅内出血的发生率为每年0.4％ ~0.8％
非出血反应：皮肤坏死和肢体坏疽，还能干扰骨蛋白的 合成，导致骨质疏松和血管钙化（罕见）
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NOACs适宜人群
非瓣膜性房颤 其他瓣膜性疾病：自体主动脉瓣狭窄、关闭不全、三尖 瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患者合并房颤可以使用
力衰竭、脑卒中史、肺病、肝肾疾病）
使用存在相互作用的药物（如控制心律用的胺碘酮） 各计1 分 2 年内吸烟 、种族（非白人） 各计2 分用 预测华法林治疗窗内的时间（time in therapeutic range，TTR）<65% 有一定价值 0~2 分的患者可应用华法林治疗，>2 分时更换为
NOACs
瓣膜的患者，建议INR 目标为2.5~3.5 INR 在1.5~2.0 范围时脑卒中风险增加2 倍
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暂不宜使用华法林
①围术期（含眼科与口腔科手术）或外伤 ②明显肝、肾功能损害 ③中重度高血压［ 血压≥ 160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］ ④凝血功能障碍伴有出血倾向 ⑤活动性消化性溃疡 ⑥两周之内大面积缺血性脑卒中 ⑦妊娠 ⑧其他出血性疾房病颤抗栓指南
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房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略
瓣膜性房颤：风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣 或生物瓣置换术后、或二尖瓣修复术后合并的房颤
瓣膜病房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝 适应证，无需再进行栓塞危险因素评分
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房颤出血风险评估与抗凝策略
风险因素:分为可纠正和不可纠正的危险因素,出血风 险增高者亦常伴栓塞风险增高，纠正出血风险的可逆 性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案
子
（还原房颤抗型栓指维南 生素K)
华法林使用方式
华法林药物用法：
初始剂量：1-3mg 2-4周达到目标值
快速抗凝：与肝素或低分子肝素合用5d以上，达标 后停用肝素
华法林维持剂量均值 3mg ,不建议用负荷剂量
INR 2.0~3.0
TTR>60% 的疗效最佳
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特殊患者INR要求
华法林监测： 老年人：INR 目标值（2.0~3.0） 主动脉瓣置换术：INR目标为2.0~3.0 二尖瓣置换术后：INR 目标为2.5~3.5，植入两个
瓣膜性房颤：心脏人工机械瓣膜和中度至重度风湿性二 尖瓣狭窄房颤患者禁用NOACs
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新型口服抗凝药药代学
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新型口服抗凝药药代学
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NOACs推荐使用剂量
达比加群酯
150 mg，每日2 次或 110 mg，每日2 次
利伐沙班
20 mg，每日1 次
阿派沙班
5 mg，每日2 次
抗凝策略选择
非瓣膜病房颤患者：华法林或NOACs 均可选用， 优先推荐NOACs
瓣膜病房颤患者：由于NOACs 尚无证据支持用于 此类患者，故应选用华法林
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华法林策略选择
SAMe-TT2R2 评分可能预测INR控制不佳最高分为8 分 性别、 年龄（<60 岁）
病史疾病至少两个：高血压、糖尿病、冠状动脉疾病 （CAD）/ 心肌梗死（MI）、外周动脉疾病、慢性心
房颤抗栓治疗2017
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AF抗栓治疗的意义
流行病学：在人群中的发病率约为1%~2%，，我国 30~85 岁居民房颤患病率为0.77％，其中80 岁以上人 群患病率达30％以上
流行病学：非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数，， 缺血性脑卒中的年发生率约5％，是无房颤患者的2~7 倍
流行病学：瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率 最高，约占40%，而瓣膜病房颤脑卒中发生率 是无房颤患者的17倍 房颤抗栓指南
影响因素：遗传及环境因素 房颤抗栓指南
华法林作用机制
华法林作用靶点 1、
环氧化维生素K还原酶（抑制） 环氧化维生素K------------维生素K
抑制 维生素K-------------------还原型维生素K 2、抑制抗凝蛋白调节素S 和C 的羧化作用而具有促凝 血作用
凝血因子II、VII、IX、X---------激活活化的凝血因
优点：不需常规凝血指标的监测，较少食物和药物相 互作用
减少脑卒中及体循环栓塞疗效上不劣于华法林（达比 加群酯110 mg，每日2 次和利伐沙班）
优于华法林（达比加群酯150 mg，每日2 次和阿派沙 班）每年所有脑卒中的绝对风险降低2.7%
全因死亡率显著降低26％大出血不多于华法林（达比 加群酯150 mg，每日2 次房颤和抗栓利指南伐沙班）