房颤抗栓指南
ESC 2023：全文版房颤管理指南
ESC 2023：全文版房颤管理指南ESC 2023: 全文版房颤管理指南概述本文档旨在提供全面而简明的房颤管理指南，以帮助医生和患者更好地了解和处理房颤病情。
以下是ESC 2023全文版房颤管理指南的主要内容：诊断- 对于可能患有房颤的患者，应进行详细的病史询问和体格检查，包括心电图和心脏超声检查。
- 对于房颤的诊断，应使用标准的心电图和/或24小时心电监测。
- 需要排除其他可能引起房颤的心脏病因。
分层风险评估- 房颤患者的风险评估应包括评估缺血性卒中风险和出血风险。
- CHA2DS2-VASc评分是缺血性卒中风险的首选评估工具。
- HAS-BLED评分是出血风险的首选评估工具。
抗凝治疗- 对于中高风险患者，推荐长期口服抗凝治疗。
- 对于低风险患者，可考虑短期口服抗凝治疗或不进行抗凝治疗。
- 抗凝药物的选择应根据患者的特殊情况和禁忌症进行个体化决策。
心律控制- 对于稳定的房颤患者，应优先考虑心律控制治疗。
- 心律控制的治疗选项包括药物治疗和非药物治疗（如电复律和消融术）。
- 药物治疗的选择应基于患者的年龄、心脏功能和合并疾病等因素进行个体化决策。
心率控制- 对于不适合心律控制治疗的患者，应优先考虑心率控制治疗。
- 心率控制的治疗选项包括药物治疗和心脏起搏器植入。
- 药物治疗的选择应基于患者的特殊情况和禁忌症进行个体化决策。
其他治疗措施- 对于房颤患者，应积极管理合并疾病，如高血压、糖尿病和心力衰竭等。
- 对于合并房颤的冠心病患者，应考虑进行冠脉介入治疗或冠状动脉旁路移植手术。
- 对于房颤相关的症状，可考虑使用抗心律失常药物、抗心绞痛药物或抗心力衰竭药物进行治疗。
随访和评估- 对于房颤患者，应定期进行临床评估和心电图检查。
- 对于接受抗凝治疗的患者，应定期评估抗凝药物的疗效和安全性。
- 对于接受心律控制或心率控制治疗的患者，应定期评估治疗效果和不良反应。
以上是ESC 2023全文版房颤管理指南的主要内容，旨在为医生和患者提供指导和参考。
心房颤动指南--抗凝治疗
房颤与心动过速性心肌病
多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 具有可逆性
血栓栓塞抗凝治疗
房颤抗凝治疗：CHADS2评分 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
2006
ACC/AHA/ESC CHADS2积分 VASc积分
慢性心衰/左心功能障碍（C） 1 高血压（H） 年龄>75岁（A） 糖尿病（D） 1 1 1 1
特殊人群的抗凝治疗7
急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增 加颅内出血或梗死后出血的风险，因 此不推荐为发病2周以内的缺血性卒 中患者进行抗栓治疗。 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓 治疗，其治疗原则与一般房颤患者相 同。
特殊人群的抗凝治疗8
心房扑动
心房扑动患者发生血栓栓塞并发症 的风险与房颤患者相同，因此遵循 房颤患者的抗栓治疗原则进行处理。
心内科 尚永志
主要内容
前言 房颤分类 房颤伴随病及并发症 房颤的抗凝治疗 总结
前
男性多于女性
房颤的发生与年龄相关
言
普通人群的发生率0.77%(30-85岁)
40-50岁：0.5%
＞80岁：7.5% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中
2012年房颤分4类
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
左心耳封堵术
指南推荐 对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒 中发现的患者，可以考虑经皮介入性 左心耳封堵术（IIb B）； 对于开放性心脏手术的患者，可以考 虑手术切除左心耳（IIb C）。
总结：
1.抗凝治疗是心房颤动治疗的重要部分。 2.心房纤颤治疗倾于"全或无",即对于存在血 栓栓塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中危 险因素的心房纤颤，不予抗凝。 3.心房纤颤目前仍然以口服抗凝药为主，随 着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法 林“单元化”走向“多元化”时代
房颤患者合并冠心病的抗栓治疗
卒中
1.84 (1.11, 3.06)
0.5 1 1.5 2.0 2.5 3.0
Lamberts M, Gislason GH, Lip GY, et al. Circulation. 2014 Jan 27.
NOACs在心血管疾病患三联疗效终点显著降低16%，但显著增加大出血和颅内出血 • 阿哌沙班:三联疗效终点相当，但大出血显著增加
279例纳入 ITT分析
长期抗凝治疗适应症 严重冠脉疾病需行PCI 18-80岁
R
三联治疗(N=289)
• • • 氯吡格雷预治疗5天，PCI前24小时负荷剂量 300mg，或4小时前600mg； 阿司匹林80-100mg，无治疗史患者给予320mg负荷 剂量； 华法林（INR 2.0）
284例纳入 ITT分析
25 主要终点事件*发生率（%）
19% P=0.03 29% P=0.001
#非房颤
20
20 16.7
15
15
10
5
0 阿司匹林单药
(241/1206)
华法林单药
(203/1216)
阿司匹林+华法林
(181/1208)
*主要终点为由死亡、非致命性梗死复发和血栓栓塞性脑卒中组成的复合终点。
多中心、随机试验共纳入3630例心肌梗死后患者，随机分组，1216例接受华法林单药（目标INR 2.8-4.2）， 1206例接受阿司匹林（160 mg）治疗，1208例接受阿司匹林（75 mg）联合华法林治疗（目标 INR 2.0-2.5）， 评价三种方案二级预防的疗效和安全性。
房颤合并冠心病的抗栓治疗指南推荐
总结
血栓形成与抗栓治疗
高流速 白血栓“动脉血栓”
ACCP-9抗栓指南中文版
近日，美国胸内科医师学会（ACCP）在《胸》（Chest 2012，141：7S-47S）杂志公布了第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP-9）。
此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。
阿司匹林一级预防再受推荐ACCP-9最新推荐：对于心血管病一级预防，年龄>50岁且无心血管疾病症状的人群应用小剂量阿司匹林75~100 mg/d 优于不用（推荐级别：2B）。
新指南指出，阿司匹林服用10年可以轻度降低各类心血管风险的全因死亡率。
对于心血管风险中高危患者来说，心肌梗死发生率降低的同时伴随严重出血的增加。
不论何种风险患者，如果不愿长期服药以换取很小的获益，可以不用阿司匹林进行一级预防。
心血管风险中高危患者，若心肌梗死预防获益大于胃肠道出血风险，应当应用阿司匹林。
阿司匹林用于心血管疾病一级预防疗效确切对于心血管疾病来说，推行健康的生活方式、有效控制危险因素、合理使用循证药物，才能真正发挥预防的作用。
作为防治心脑血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益处已得到大量循证医学证据的证明，适用于动脉粥样硬化疾病的一级、二级预防和急性期治疗。
既往基于6项大规模随机临床试验[英国医师研究（BMD）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）]的荟萃分析表明，未来10年心血管事件风险>6%的个体服用阿司匹林的获益大于风险。
最近，英国学者在《内科学年鉴》（Ann Intern Med）杂志发表了一项荟萃分析，对应用阿司匹林进行常规一级预防提出质疑。
然而，在ACCP-9中，采用包含最新临床试验的高质量系统性评估和荟萃分析对阿司匹林相对作用进行评估的结果显示，每治疗1000例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死减少6例，总死亡减少6例。
其中，应用阿司匹林分别使中、高危人群非致死性心肌梗死减少19/1000例和31/1000例，同时增加严重出血发生率（RR=1.54，95%CI 1.30~1.82）。
结合最新指南看心房颤动患者PCI术后的抗栓治疗策略
结合最新指南看心房颤动患者PCI术后的抗栓治疗策略房颤患者冠状动脉支架置入术后的抗栓治疗方案对于房颤合并PCI的患者而言，长期应用OAC必须权衡支架内血栓形成和出血风险。
由于DES置入后需延长双重抗血小板治疗时间，因此需长期应用OAC的患者应避免置入DES。
对于中高危血栓栓塞风险的房颤患者，冠状动脉支架置入后如何进行抗栓治疗，2010 ESC指南给出了如下建议（表1）。
点击查看详图美国胸科医师学会（ACCP）于2012年2月7日公布了第9版抗栓治疗和血栓形成预防临床实践指南，该指南充分参照了近年来所获取的临床研究结果，对房颤患者PCI术后的抗栓治疗，特别对卒中的预防提出了科学实用的推荐建议。
1、CHADS2评分≥2分的房颤患者置入金属裸支架（BMS）1个月内、置入DES 3~6个月内，建议应用华法林、阿司匹林、氯吡格雷三联治疗，此后应用华法林联合1种抗血小板药（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。
若病情稳定，1年后则按照稳定性冠心病伴房颤的抗凝治疗原则仅应用华法林单药治疗。
2、CHADS2评分0~1分者，建议在支架置入术后1年内进行双联抗血小板药物（阿司匹林与氯吡格雷）治疗，无需进行三联治疗。
1年后若病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的治疗原则进行抗凝治疗。
3、伴房颤的急性冠状动脉综合征（ACS）患者、未进行支架置入术且CHADS2评分≥1分时，建议华法林联合1种抗血小板药物治疗1年。
1年后若病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的治疗原则进行抗凝治疗。
对于CHADS2评分为0分者本指南也作出了相同的推荐建议，即华法林联合1种抗血小板药物治疗1年。
不稳定性心绞痛与支架置入术后的患者应用双联抗血小板治疗可显著降低不良心血管事件风险。
当房颤患者合并上述情况时，在华法林治疗基础上加用双联抗血小板药物治疗亦可减少血栓栓塞事件的发生。
现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期（如1个月）加用华法林并不会显著增加出血事件风险，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。
房颤抗凝治疗指南解读精选全文
口服抗凝药HAS-BLED出血评分
H 高血压（1分） A 肝功能和肾功能异常（各1分） S 卒中史（1分） B 出血史或者出血倾向（1分） L INR值波动大（1分） E 老年（年龄>65岁）（1分） D 药物和酗酒（各1分） 评分为0 ~ 2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。
推荐意见
推荐类别
证据级别
当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用75－100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，或仅服用75－325 mg阿司匹林(疗效略低)。
IIa
B
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307.
和ATRIA评分相比，具有更强的预测性； 和其他评分标准相比，HAS-BLED评分包括 可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素 和出血以及大出血/颅内出血事件具有 更强的临床相关性 其有效性在多项独立的队列研究中得到证实
卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗
引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布
基于三个最近的INR控制情况(%)
P ≤0.005 vs. 北美
*
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20%
0%
最新房颤管理指南
2012 ESC心房颤动指南 2012 美国胸科医师协会 ACCP 9 2012 英国 NICE心房颤动指南 2012 加拿大心房颤动指南 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识
(完整版)房颤最新指南(精品)
最新资料推荐房颤最新指南(精品)解读AHA／ACC／HRS 最新心房颤动治疗指南2019-01-16 14:11 来源：中华心血管病杂志作者：杨艳敏颜红兵朱俊胡大一字体大小-|+ 2019 年3 月28 日，美国心脏协会(AHA) 、美国心脏病学学会(ACC) 和心律学会(HRS) 联合发布了《2019 年心房颤动患者治疗指南》，代替2006 年版指南和2019 年两次更新的部分，并且反映了2019 年欧洲心脏病学学会(ESC) 心房颤动(房颤) 指南的部分内容。
新版指南复习了2006 年到2019 年2 月的相关文献，总结了心房颤动治疗领域(包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭) 临床专家的最新共识。
新版指南主要包括以下7 个方面的内容。
一、总体指导思想旨在制订满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决定权须由医师和患者来掌握，同时必须充分考虑到患者的临床情况。
将共享决策作为Ⅰ 类建议已经是指南的一个巨大的进步。
新指南更加体现了耶鲁大学Krumholz 教授的名言：最高质量的治疗是患者选择最适合他们的价值观、偏好和目标的方案，而我们需要确保其决定并非出于无知或恐惧。
二、关于非瓣膜病房颤的定义本指南中非瓣膜病房颤的定义是指在没有风湿性二尖瓣狭窄、没有机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤。
1/ 9显然，这是一个非常宽泛的定义，根据这个定义，任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变、以及其他类型的房颤均属于非瓣膜病性房颤的范畴。
这样的分类主要是基于不同的瓣膜病变所致的栓塞风险不同，而不是单纯依据瓣膜解剖或功能异常的分类。
栓塞事件在风湿性二尖瓣膜病变（尤其二尖瓣狭窄）明显多于其他形式的瓣膜病（例如主动脉瓣狭窄或关闭不全），二尖瓣狭窄栓塞发生率高于二尖瓣关闭不全。
值得注意，许多栓塞事件发生在二尖瓣病变较轻的患者或在出现临床症状的早期。
二尖瓣球囊成形术不能减少发生血栓栓塞的风险，术后仍应抗凝治疗。
房颤的抗栓治疗ESC新指南解读—CHA2DS2-VASc_评分解读
预测房颤患者血栓栓塞能力： CHADS2 CHA2DS2VASc
房颤患者危险因素评分系统CHADS2和CHA2DS2VASc得分预测血栓栓塞的风险能力如何？近期的BMJ杂志上有研究对此进行了评价。
此项队列研究的受试者来自于1997～2006年间在丹麦因房颤而入院的患者，均未使用过维生素K拮抗剂治疗。
主要观察终点为脑卒中或血栓栓塞。
结果在121280例非瓣膜性房颤患者中，有73538例（60.6%）患者满足了入组标准。
随访1年， CHADS2评分系统中低危患者（得分为0）每100人中发生血栓栓塞的比例为1.67（95%CI：1.47～1.89），CHA2DS2VASc 评分系统中对应比例为0.78（95%CI：0.58～1.04）。
CHADS2评分中危患者（得分为1）为4.75（95%CI：4.45～5.07），而CHA2DS2VASc为2.01（95%CI：1.70～2.36）。
血栓栓塞的发生率有赖于个体危险因素构成的得分情况，而两种方案都低估了与血栓栓塞事件病史相关的风险。
将患者分入CHADS2和CHA2DS2VASc 评分系统中的低、中和高危组，随访10年后两种评分方案对应的C统计值分别为0.812（95%CI：0.796～0.827）和0.888（95%CI：0.875～0.900）。
研究结果提示，与特异性风险分层得分相关的危险情况有赖于由危险因素构成的得分情况。
在高危患者中，CHA2DS2VASc比CHADS2能更好地预测高危血栓风险，而根据CHA2DS2VASc得分归入低危的患者确实为血栓栓塞的低危患者。
房颤抗凝治疗指南
2.4.2 利伐沙班
• 利伐沙班对游离型和结合型Xa因子以及凝血酶
原酶复合物均有强效的抑制作用，因而具有显 著的抗凝疗效 • 。现有证据表明利伐沙班在预防非瓣膜性房颤 患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优 于华法林，且具有更好的安全性。
2.4.3 阿哌沙班
• 阿哌班是另一种直接Xa因子抑制剂。
2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识
心房颤动（房颤）是最常见的 心律失常之一。我国30岁至85 岁居民中房颤患病率为0.77％ ，其中80岁以上人群中患病率 达30％以上。血栓栓塞性并发 症是房颤致死致残的主要原因 ，而脑卒中则是最为常见的表 现类型。
1 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层 与抗凝治疗原则
• 非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高
度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。 急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、 普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或 糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治 疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少 3-6个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞 风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（ 75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃 粘膜保护剂）治疗12个月。此后单独应用 华法林长期治疗。
性操作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗 。若非急诊手术，一般需要在术前5天左右（ 约5个半衰期）停用华法林，使INR降低至1.5 以下。若INR>1.5但患者需要及早手术，可予 患者口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR 尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在 其他血栓高危因素的房颤患者围术期的抗凝治 疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用低 分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。
• 新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关
2023心房颤动诊断和治疗中国指南(第一部分)
2023心房颤动诊断和治疗中国指南（第一部分）心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，显著增加死亡、卒中、心力衰竭（心衰）、认知功能障碍和痴呆风险，严重影响患者生活质量。
房颤患病率随年龄增长而增加，随着人口老龄化进程加速，房颤将给社会和医疗服务系统带来沉重的负担。
过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展。
非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin-K-antagonist oral anticoagulants，NOAC）的应用彻底改变了华法林抗凝治疗的格局，房颤人群的抗凝率显著提升，卒中风险不断降低，而更新一代口服抗凝药Ⅺ因子抑制剂在预防血栓的同时，出血风险更低，很有希望为房颤抗凝领域带来新的革命。
导管消融逐渐成为房颤节律控制的一线治疗手段，可减少房颤发作，改善生活质量，延缓房颤从阵发性进展为持续性，改善房颤合并心衰患者的预后。
对于诊断1年之内的房颤，节律控制策略在改善预后方面优于室率控制策略。
器械与技术进步大幅降低了经皮左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）的操作难度与并发症发生率。
新的循证医学证据不断产生，新的技术和理念，如可穿戴设备、远程医疗和人工智能技术的应用，正在为房颤管理带来重大变革。
以上进展为制定房颤诊断和治疗指南提供了充实的依据。
我国房颤管理的规模、质量和经验在这一时期也得到了大幅度提升。
为进一步推动房颤管理新技术和新理念及时、充分应用于临床实践，改善房颤患者的生活质量和预后，中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会组织专家，共同制定了《心房颤动诊断和治疗中国指南》（以下简称《指南》）。
本指南对推荐类别（表1）和证据级别（表2）的表述沿用国际通用的方式。
表1 推荐类别表2 证据级别房颤的流行病学及危害我国大规模流行病学调查显示，2003年35~85岁人群中房颤患病率为0.61%，2012—2015年35岁以上人群中房颤患病率为0.71%。
心房颤动指南解读抗凝治疗
心房颤动指南解读抗凝治疗心房颤动是一种常见的心律失常，可以导致血栓形成和栓塞风险增加。
抗凝治疗是预防心房颤动相关栓塞的重要措施。
本文将解读抗凝治疗在心房颤动中的使用指南。
心房颤动和栓塞风险心房颤动是由于心脏的心房节点不能及时同步心室收缩，导致心房快速而不规则地强烈收缩。
心房颤动是一种常见的心律失常，在老年人中尤其常见。
栓塞是一种在心房颤动中非常严重的并发症。
心房颤动的患者有更高的栓塞风险，尤其是对于年龄大于65岁及具有其他危险因素（如糖尿病和高血压）的患者。
抗凝治疗抗凝治疗是预防心房颤动相关栓塞的重要方法，它可以减少血栓形成和栓塞的风险。
抗凝剂可以通过抑制凝血系统的活性来防止血液凝固。
最常用的抗凝剂是华法林（Warfarin）和直接口服抗凝药（DOACs）。
DOACs包括达比加群（Dabigatran）、阿哌沙班（Apixaban）、利伐沙班（Rivaroxaban）和依诺肝素（Edoxaban）。
华法林的剂量需要进行监测，而DOACs不需要监测。
抗凝治疗指南欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会（AHA）都发布了相关心房颤动抗凝治疗指南。
ESC和AHA对于心房颤动患者采取不同的治疗方法，但是对于患者的适应症和禁忌症都有相同的观点。
适应症所有通常使用抗凝剂的适应症（例如非心瓣膜性心房颤动、不可逆的与危险因素有关的非瓣膜性心房颤动、过程中有短暂缺血性脑卒中等）都适用于 DOACs 和华法林。
禁忌症对于华法林而言，绝对禁忌症包括静脉内溶血性事件、严重的出血、脑出血。
而对于 DOACs，则相对而言没有禁忌症。
药物选择华法林需要定期检测，并且在使用期间需要限制和监控饮食、药物等。
DOACs 更加便捷，无需定期监测，日常生活也不需要特别限制。
由于DOACs不同于华法林，其作用机理为选择性抑制凝血酶，因此出血并发症的风险相对更低。
剂量调整根据患者的肝功能，DOACs的剂量在一些情况下需要适当调整。
有些患者可能需要调整华法林的药物剂量。
最新房颤治疗指南
▪ （2）阵发性房颤（paroxymal AF）：
房颤持续小于48小时，可自行终止。虽然房颤 发作可能持续到7天，但48小时是个关键的时间 点，有重要的临床意义。超过48小时，房颤自 行终止的可能性会降低，需考虑抗凝治疗。
▪ （3）持续性房颤（persistent AF）：
▪ 年龄 < 60岁的孤立性房颤 ▪ 阿司匹林 325 mg/day
▪ 华法林治疗有禁忌症的患者
复律的抗凝原则
房颤持续时间不明或≥48h
华法令(INR2.0-3.0) （3W）
药物转复为窦律后
食管超声 心房无血栓
静注肝素
药物转复为窦律后
华法令（4W）
肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素
心脏起搏治疗房颤
每年发生脑卒中率比Байду номын сангаас瓣膜病及房颤高17倍
NVAF缺血性栓塞的危险分层
▪ 高危
——既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史 ；年龄≥75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临 床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据
▪ 中危
——年龄65~75 岁，不伴危险因素；年龄＜65岁伴有 糖尿病，高血压或血管病变
房颤持续超过7天，或者需要转复治疗（药物转复 或者直接电转复）。
长程持续性房颤（long-standing persistent AF） ：
房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即 接受导管消融治疗。长程持续性房颤是在导管消融 时代新出现的名词，导管消融使房颤治愈成为可能 ，因此，房颤已不再是“永久性”。
▪ 心房老化结构重构电重构房颤
房颤最新分类
房颤合并冠心病的抗凝抗栓治疗策略(全文)
房颤合并冠心病的抗凝抗栓治疗策略（全文）2015年，我国学者发表的一项综述回顾了近年来30项相关研究，显示急性冠脉综合征患者新发房颤风险为2.3％－37％，这一比例不容小觑。
而当急性冠脉综合征患者发生房颤时，住院期间死亡率将增加5倍。
房颤合并急性冠脉综合征（ACS）或行经皮冠脉介入术（PCI）治疗的患者如何进行抗栓治疗，一直是临床上的棘手问题。
如何评估房颤患者的血栓栓塞风险？目前对房颤的血栓栓塞风险评估有两个评分系统，即传统的CHADS2评分和欧洲指南推荐的CHA2DS2－VASc评分，现在越来越多的指南推荐对高危房颤患者使用CHA2DS2－VASc评分。
相对于CHADS2评分，CHA2DS2－VASc评分增加了三项指标（年龄65~74岁、女性和血管疾病史），依据评分结果将房颤患者分为低危（0分）、中危（1分）和高危（≥2分），这也意味着更多的患者需要抗凝治疗。
对于房颤合并ACS或行PCI的患者，选择双联还是三联抗栓治疗？房颤合并ACS或行PCI患者，需进行双联抗血小板治疗。
但是，冠心病的治疗，无论是单用阿司匹林，还是双联抗血小板治疗，或是现在临床中使用肝素、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，在减少血栓的同时增加了出血风险。
因此，无论单从冠心病患者而言，还是单从高危的房颤患者而言，抗凝均是一把双刃剑，在临床中非常难以抉择。
对于需要抗凝治疗的房颤合并冠心病患者，临床上需要更好地处理。
冠心病和房颤的抗栓是两个不同的概念。
冠心病患者的血栓多是富含血小板的白色血栓，抗栓治疗过程中更多的是针对血小板环节，如应用ADP受体拮抗剂、P2Y12受体拮抗剂来进行抗血小板治疗。
而房颤患者的血栓多是富含纤维蛋白原和红细胞的红色血栓，更多的是应用口服抗凝药或新型口服抗凝药（NOACs）来进行抗凝治疗。
如何才能将房颤合并冠心病的卒中、心梗和支架内血栓风险降到最低，最简单的想法就是同时应用三种药物（双联抗血小板药物加一种抗凝药），进行三联抗栓治疗。
房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略共43页文档
Cardiol. 1992;19(3):41A.
9% SSS
8% Conduction
Disease 10% VT
3% SCD
34% Atrial Fibrillation
2% VF
中国 — 房颤发生率
Rate per (%)
88
7.5 7.4 (%)
6%
■ 最常见室上性快速心律失常
PSVT 6%
■ 老年、高血压、冠心病、 心 衰、心瓣膜病
4% PVCs Atrial
Flutter
18% Unspecified
Atrial fibrillation accounts for 1/3 of all patient discharges with arrhythmia as principal diagnosis.
2
血管疾病（V）
1
新增
年龄65－74岁（A）
1
性别（女性）（Sc）
1
总分
9
总分从CHADS2 6分增加到9分
非瓣膜房颤患者卒中和血栓栓塞危险因素
主要危险因素
— 既往卒中、TIA或全身性栓塞史 — 年龄≥75岁
临床相关非主要危险因素
— 心力衰竭或中重度LVEF↓ — 高血压 — 糖尿病 — 女性 — 年龄65~74岁 — 血管疾病：既往心梗、外周动脉疾病、主动脉斑块
Percent of subject died in follow-up
70% 50%
（55 ~74 y）
Men, AF Women, AF
30% 10%
01 2 3 4 5
Men, No AF Women, No AF
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房颤抗栓指南
新型口服抗凝药药代学
房颤抗栓指南
新型口服抗凝药药代学
房颤抗栓指南
NOACs推荐使用剂量
达比加群酯
150 mg，每日2 次或 110 mg，每日2 次
利伐沙班
20 mg，每日1 次
阿派沙班
5 mg，每日2 次
房颤抗栓指南
华法林不良反应
出血：INR 2~3时严重出血的发生率为每年1.4％ ~3.4 ％，颅内出血的发生率为每年0.4％ ~0.8％
非出血反应：皮肤坏死和肢体坏疽，还能干扰骨蛋白的 合成，导致骨质疏松和血管钙化（罕见）
房颤抗栓指南
NOACs适宜人群
非瓣膜性房颤 其他瓣膜性疾病：自体主动脉瓣狭窄、关闭不全、三尖 瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患者合并房颤可以使用
房颤抗栓治疗2017
房颤抗栓指南
AF抗栓治疗的意义
流行病学：在人群中的发病率约为1%~2%，，我国 30~85 岁居民房颤患病率为0.77％，其中80 岁以上人 群患病率达30％以上
流行病学：非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数，， 缺血性脑卒中的年发生率约5％，是无房颤患者的2~7 倍
流行病学：瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率 最高，约占40%，而瓣膜病房颤脑卒中发生率 是无房颤患者的17倍 房颤抗栓指南
房颤抗栓指南
华法林策略选择
华法林药代学特征：
口服吸收迅速：强水溶性、胃肠道迅速吸收，生物利 用度100%
达峰时间：给药后90 min 达血药浓度峰值，半衰期 36~42 h
蛋白结合率高：吸收后与血浆蛋白结合率达 98％ ~99％，主要在肺、肝、脾和肾中储积，经肝脏细 胞色素P450 系统代谢，代谢产物由肾脏排泄
INR升高处理方式
INR 5.0-10.0
维生素K1 1.0~2.5 mg
INR 在10.0 以上 维生素K1 5.0 mg
轻微出血而INR 在目标范围内:不必立即停药或减量，
应寻找原因并加强监测 与华法林相关的严重出血:首先立即停药，输注凝血酶 原复合物迅速逆转抗凝，静脉注射维生素K1 5.0~10.0 mg。
艾多沙班
60 mg，每日1 次
房颤抗栓指南
NOACs降低剂量
①对高龄（>80 岁），或肌酐清除率30~49 ml/min，或 出血风险高，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕 米）者，达比加群酯应使用每次110 mg，每日2 次 ②对肌酐清除率30~49 ml/min，或出血评分高者利伐沙 班应使用每次15 mg，每日1 次 ③其他出血高危的患者 ④因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者
子
（还原房颤抗型栓指维南 生素K)
华法林使用方式
华法林药物用法：
初始剂量：1-3mg 2-4周达到目标值
快速抗凝：与肝素或低分子肝素合用5d以上，达标 后停用肝素
华法林维持剂量均值 3mg ,不建议用负荷剂量
INR 2.0~3.0
TTR>60% 的疗效最佳
房颤抗栓指南
特殊患者INR要求
华法林监测： 老年人：INR 目标值（2.0~3.0） 主动脉瓣置换术：INR目标为2.0~3.0 二尖瓣置换术后：INR 目标为2.5~3.5，植入两个
影响因素：遗传及环境因素 房颤抗栓指南
华法林作用机制
华法林作用靶点 1、
环氧化维生素K还原酶（抑制） 环氧化维生素K------------维生素K
抑制 维生素K-------------------还原型维生素K 2、抑制抗凝蛋白调节素S 和C 的羧化作用而具有促凝 血作用
凝血因子II、VII、IX、X---------激活活化的凝血因
优点：不需常规凝血指标的监测，较少食物和药物相 互作用
减少脑卒中及体循环栓塞疗效上不劣于华法林（达比 加群酯110 mg，每日2 次和利伐沙班）
优于华法林（达比加群酯150 mg，每日2 次和阿派沙 班）每年所有脑卒中的绝对风险降低2.7%
全因死亡率显著降低26％大出血不多于华法林（达比 加群酯150 mg，每日2 次房颤和抗栓利指南伐沙班）
抗凝策略选择
非瓣膜病房颤患者：华法林或NOACs 均可选用， 优先推荐NOACs
瓣膜病房颤患者：由于NOACs 尚无证据支持用于 此类患者，故应选用华法林
房颤抗栓指南
华法林策略选择
SAMe-TT2R2 评分可能预测INR控制不佳最高分为8 分 性别、 年龄（<60 岁）
病史疾病至少两个：高血压、糖尿病、冠状动脉疾病 （CAD）/ 心肌梗死（MI）、外周动脉疾病、慢性心
瓣膜的患者，建议INR 目标为2.5~3.5 INR 在1.5~2.0 范围时脑卒中风险增加2 倍
房颤抗栓指南
暂不宜使用华法林
①围术期（含眼科与口腔科手术）或外伤 ②明显肝、肾功能损害 ③中重度高血压［ 血压≥ 160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］ ④凝血功能障碍伴有出血倾向 ⑤活动性消化性溃疡 ⑥两周之内大面积缺血性脑卒中 ⑦妊娠 ⑧其他出血性疾房病颤抗栓指南
华法林出血风险：规范治疗情况下，颅 内出血的发生率0.1%~0.6%
房颤抗栓指南
房颤出血风险评估与抗凝策略
房颤抗栓指南
华法林VS安慰剂
脑卒中的相对危险度降低64％ 缺血性脑卒中相对危险度降低67% 每年所有脑卒中的绝对风险降低2.7% 全因死亡率显著降低26％
房颤抗栓指南
华法林VS新型口服抗凝药
房颤抗栓指南
房颤抗栓指南
房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略
瓣膜性房颤：风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣 或生物瓣置换术后、或二尖瓣修复术后合并的房颤
瓣膜病房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝 适应证，无需再进行栓塞危险因素评分
房颤抗栓指南
房颤出血风险评估与抗凝策略
风险因素:分为可纠正和不可纠正的危险因素,出血风 险增高者亦常伴栓塞风险增高，纠正出血风险的可逆 性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案
力衰竭、脑卒中史、肺病、肝肾疾病）
使用存在相互作用的药物（如控制心律用的胺碘酮） 各计1 分 2 年内吸烟 、种族（非白人） 各计2 分用 预测华法林治疗窗内的时间（time in therapeutic range，TTR）<65% 有一定价值 0~2 分的患者可应用华法林治疗，>2 分时更换为
NOACs
AF抗栓治疗%
相同的栓塞风险评分下，亚洲人群发生脑卒中风 险高于非亚洲人
房颤相关脑卒中，病死率2倍于非房颤相关的脑卒 中；医疗费用1.5 倍于非房颤相关脑卒中
房颤抗栓指南
房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略
推荐采用CHA2DS2-VASC 评分系统 瓣膜性房颤