深龋治疗中龋坏去除程度的循证病案讨论

延迟痛，叩诊阴性，松动度正常；│8 面窝沟处 可探及龋坏，探诊深度在釉质层内 。冷刺激测试 阴性，叩诊阴性，松动度正常；余牙未发现牙体 牙髓和牙周疾病，患者健康状况良好。诊断：│7 深龋，│8 浅龋。 2 提出问题 龋病是口腔最常见的细菌感染性疾病，深龋 又是一类临床上较常见的疾患 。 在深龋近髓时， 牙对冷热刺激极为敏感 。由于牙体龋坏严重，深 龋中往往存留大量腐质，去腐质时易造成穿髓， 影响治疗效果；因此，深龋治疗时如何去净龋坏 组织又不损伤牙髓，是临床口腔科医师经常需要 解决的问题 [1]。 针对该病例提出以下问题： 1 ） 深 龋治疗中龋坏的去除程度，是部分去除还是完全
患男，19 岁，学生。主诉左下最后一颗大牙 表面有洞，吃酸冷食物时不适，无自发痛和夜间 痛史。口腔检查：│7 面可见龋坏，内有食物残 渣，探诊龋洞深度达牙本质深层，洞底有大量棕 色软龋，未探及穿髓点，冷刺激测试弱阳性，无
[收稿日期] 2008-04-27； [修回日期] 2008-07-25 [作者简介] 薛 晶 （1980） ，男，云南人，博士 [通讯作者] 李 伟，Tel：028-85503494
部分或完全去除龋坏是否引起露髓的分析 在 Leksell等[2]报告的完全去除龋坏的样本中， 70 颗有 28 颗出现露髓，露髓率达 40% ；而在部 分去除龋坏的样本中第 1 次去除龋坏没有出现露 髓的，封药一段时间后第 2 次去除龋坏的样本中， 57 颗牙有 10 颗出现露髓，露髓率为 17.5% 。 在 Magnusson 等[3]报告的完全去除龋坏的样本中， 55 颗有 29 颗出现露髓，露髓率为 53% ；在第 2 次 去除龋坏的样本中，55 颗有 8 颗出现露髓，露髓 率为 15%。 以上结果的 Meta 分析表明，第 1 次部分去除 龋坏引起穿髓的相关危险度 （relative risk，RR ） 值 为 0.02，相对于完全去除龋坏，降低了 98% 露髓 的风险 （95%可信区间 0.00 ～0.13 ） 。第 2 次再次部 分去除龋坏引起的 RR 值为 0.35，相对于再次完 全去除龋坏，降低了 65%露髓的风险 （95%可信区 [4] 间 0.22 ～0.56 ） 。 Fitzgerald 等 用 X 线片分析龋损范 围，预测完全去除龋坏不会露髓，但完全去除龋 坏的结果显示仍然有露髓发生 。即在 101 颗牙中 有 38 颗出现露髓，露髓率为 38% 。 以上证据表 明，部分去除龋坏可有效地防止备洞过程中露髓 的可能性，第 2 次去除龋坏时的露髓率显著低于 第 1 次完全去除龋坏时的露髓率[5]。
根据牛津大学推荐的 5 级证据分级标准分级 在检索到的证据中，有 1 篇 Cochrane 图书馆系统 评价，其对文献质量进行了严格地筛选和评价， 其论证强度高 （1a，A 级 ） 。查到的 2 篇 RCT 采用 了随机分组，大部分 RCT 纳入对象为中小学在校 学生，随访率高，基线可比性较强，论证强度较 高，较能真实地反映临床疗效 （1b， A 级） 。 不足 之处是 2 篇RCT 的分配方案的隐藏没有说明。 5 5.1 证据适用性评价
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深龋治疗中龋坏去除程度的循证病案讨论
薛 晶，张凌琳，邹 玲，李
四川
伟
成都 610041 ）
（ 口腔疾病研究国家重点实验室 ， 四川大学
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去除；2 ） 针对该病例如何治疗效果最好。 3 证据检索
5.2
部分还是完全去除龋坏对牙髓炎及其坏死的 分析 Leksell等[2]对牙髓状况的分析仅包括了那些没
的量不同， Leksell 和 Magnusson 等 [2-3]去除了大部 分的软龋；Ribeiro等[7]将釉质牙本质交界处的龋坏 去除干净，洞底近髓腔处保留湿牙本质； MertzFairhurst 等[6]去除龋坏更加保守，将龋坏从釉质到 牙本质去除一部分形成斜面，牙本质中和釉质牙 本质交界处都保留有湿软牙本质 。由于无相关试 验，目前对部分去除龋坏的程度与牙髓炎预后及 其症状发生的关系还不清楚，尚需进一步的研究。 5.5 部分去除龋坏后是否需要 2 次去龋的分析 Leksell 等 [2] 第 1 次去除了大部分龋坏牙本质， 使用氢氧化钙垫底加氧化锌丁香酚充填，在 8～24 周后重新开放龋洞行第 2 次龋坏去除。Magnusson 等[3]第1次去除了部分龋坏牙本质，使用氢氧化钙 垫底加氧化锌丁香酚充填，在 4～6 周后重新开放 龋洞行第 2 次龋坏去除。Ribeiro等[7]只去除了很少 的龋坏组织，然后直接用复合树脂充填，于不开 放龋洞下行 2 次去龋 。 Mertz-Fairhurst 等 [6]去除了 非常少的龋坏，然后用复合树脂充填，但是相对
Methods Used dental caries and excavation as key words to search OVID-All EBM reviews-cochrane DSR, ACP
（4th Quarter 2006 ） to find the best clinical evidence and evaluated the quality of journal club, DARE, and CCTR evidence. Results According to the evidence, we found that partial caries removal would appear to be preferable to complete caries removal in the deep lesion, in order to reduce the risk of carious exposure. We found no evi － dence that partial caries removal is deleterious in terms of signs and symptoms of pulpitis or necrosis in the im－ mediate to long term. It needs further clinical trial to decide whether cavity need re-entered at a second visit to allow the remaining decay to be removed. Conclusion in this procedure. Partial caries removal in symptomless, primary or perma－ nent teeth reduces the risk of pulp exposure. We found no detriment to the patient in terms of pulpal symptoms
（State Key Laboratory of Oral DiseaseLeabharlann Baidu, Sichuan University, Chengdu 610041, China ）
To analyze and explain how to treat a patient with deep caries based on best evidence.
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期疗效 [J]. 牙体牙髓牙周病学杂志 , 2004, 14 （5 ） ： 280281. [2] [3] 王晓仪 . 现代根管治疗学 [M]. 北京： 人民卫生出版社 , 2001： 88. 覫rstavik D, Nordahl I, Tibballs JE. Dimensional change following setting of root canal sealer materials [J]. Dent Mater, 2001, 17 （6 ） ： 512-519. [4] Zmener O, Spielberg C, Lamberghini F, et al. Sealing properties of a new epoxy resin-based root-canal sealer [J]. Int Endod J, 1997, 30 （5 ） ： 332-334.
[Key words] caries； cure； evidence based medicine
在深龋治疗中，龋坏组织如何去除，去除程 度如何，是一个需要明确的问题 。笔者通过循证 病案方法，对国内外龋病治疗资料进行检索，分 析龋坏组织最佳去除程度，以期找出有说服力的 答案，为临床上深龋治疗的最佳方案提供参考。 1 临床资料
[ 摘要 ] 目的
针对深龋治疗中龋坏去除程度检索其当前最佳证据，为深龋的临床合理治疗提供依据 。 方法 临床证据表明，部分去除龋坏可降低露髓的
计算机检索 OVID-All EBM Reviews-Cochrane DSR， ACP Journal Club， DARE， CCTR （4th Quarter 2006 ） ，以 ） 和龋坏去除 （excavation ） 为检索关键词 。 结果 龋病 （dental caries 究。结论 风险，对以后的牙髓炎症的发生无不利影响，部分去除龋坏后是否需 2 次去龋还需要进一步的长期临床试验研 对于无牙髓症状的乳牙和恒牙，部分去除龋坏可降低牙髓暴露的风险，部分去除龋坏不会对患者的 牙髓症状产生不利影响。
证据检索数据库为 OVID-All EBM ReviewsCochrane DSR，ACP Journal Club，DARE，CCTR （4th Quarter 2006 ） 。以关键词龋病 （dental caries ） 和龋坏去除 （excavation ）检索 。 检索得到 1 篇 系 统评价和 2 篇随机对 照 试 验 （randomized control trial，RCT ） 结果。 4 证据质量评价
有发生露髓的牙，其结果是无论部分还是完全去 除龋坏，在 1 年后都没有出现牙髓发炎及其坏死。 Magnusson 等 [3]发现在部分去除龋坏的样本中， 55 颗牙有 2 颗发生了牙髓炎，发生率为 4%，1 颗发 生了牙髓坏死，坏死率为 2% ；在完全去除龋坏 的样本中，55 颗牙有 3 颗发生了牙髓坏死，坏死 率为 5%。Mertz-Fairhurst等[6]发现，无论部分还是 完全去除龋坏都没有牙发生牙髓炎和牙髓坏死 。 Ribeiro 等 [7]发现在完全去除龋坏的样本中， 24 颗 牙有 1 颗发生了牙髓坏死，坏死率为 4% 。 以上 证据表明，部分去除龋坏对牙髓的预后没有不良 影响。 5.3 部分还是完全去除龋坏对充填体脱落的影响 分析 Mertz-Fairhurst 等 [6]就部分还是完全去除龋坏 对充填体脱落的影响进行了分析，其结果是在 2 年内无论部分还是完全去除龋坏都没有牙发生充 填体脱落。该证据表明，由于目前的充填物越来 越多地使用复合树脂，充填后的脱落率大大降低， 部分或完全去除龋坏对充填物脱落的影响较小。 5.4 部分去除龋坏的程度分析 在这篇系统评价中，各研究中部分去除龋坏
[关键词] 龋病； 治疗； 循证医学 [中图分类号] R781.1 [文献标识码] A
XUE Jing, ZHANG Ling-lin, ZOU Ling, LI Wei.
Evidence-based case discussion of excavation of deep caries [Abstract] Objective