房颤抗凝治疗的出血风险评估与对策PPT参考课件
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房颤抗凝治疗：出血与止血的平衡PPT课件
性并发症的处理
禁忌证
• 下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手
术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）明 显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压 ≥160/100 mmHg）；4）凝血功能障碍伴有出 血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）妊娠；7 ）其他出血性疾病。
华法林严重出血的发生率
• 2.1.1 研究证据 • 迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在
房颤患者卒中一级预防与二级预防中的作用， 结果显示在密切监测INR的情况下，为中高危 房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低患 者发生缺血性卒中的风险，，房颤患者应用华 法林治疗过程中中断用药或抗凝强度不足可显 著增高发生卒中的风险。
房颤抗凝治疗：出血与止血的平 衡
1 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层 与抗凝治疗原则
• 合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓
塞事件的有效措施，但与此同时亦将增 加出血性并发症的风险。因此，在确定 患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其 获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的 获益明显超过出血性并发症的风险时方 可启动抗凝治疗
1 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层 与抗凝治疗原则
1 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层 与抗凝治疗原则
• 随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生
缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所 有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期 口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为 1分，可应用阿司匹林（100mg—300mg, qd ）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治 疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗 。
房颤患者的抗凝治疗
• 2.1 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用 • 华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合
禁忌证
• 下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手
术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）明 显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压 ≥160/100 mmHg）；4）凝血功能障碍伴有出 血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）妊娠；7 ）其他出血性疾病。
华法林严重出血的发生率
• 2.1.1 研究证据 • 迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在
房颤患者卒中一级预防与二级预防中的作用， 结果显示在密切监测INR的情况下，为中高危 房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低患 者发生缺血性卒中的风险，，房颤患者应用华 法林治疗过程中中断用药或抗凝强度不足可显 著增高发生卒中的风险。
房颤抗凝治疗：出血与止血的平 衡
1 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层 与抗凝治疗原则
• 合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓
塞事件的有效措施，但与此同时亦将增 加出血性并发症的风险。因此，在确定 患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其 获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的 获益明显超过出血性并发症的风险时方 可启动抗凝治疗
1 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层 与抗凝治疗原则
1 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层 与抗凝治疗原则
• 随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生
缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所 有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期 口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为 1分，可应用阿司匹林（100mg—300mg, qd ）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治 疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗 。
房颤患者的抗凝治疗
• 2.1 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用 • 华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合
房颤抗凝治疗：出血与止血的平衡PPT课件
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INR增高或发生出血性并发症的处理
禁忌证
• 下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手
术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）明 显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压 ≥160/100 mmHg）；4）凝血功能障碍伴有出 血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）妊娠；7 ）其他出血性疾病。
华法林严重出血的发生率
房颤患者的抗凝治疗
• 2.1 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用 • 华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合
成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生 素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的 抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服 药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完 全消失。
• 2.2虽然华法林抗凝治疗的益处明显超越阿司
匹林，但由于华法林半衰期长，安全范围窄， 需频繁监测，目前不少医生仍然用阿司匹林来 取代华法林抗凝。故即使在欧美，华法林的使 用率也只有60%，国内就更低了。 • ACTIWE-W在适用华法林的患者中观察了双抗 与华法林的比较，疗效无法与华法林相比而提 前终止试验。 • ACTIWE-A则在不能或不愿使用华法林的患者 观察了双抗与单用阿司匹林的效果，虽减少检 塞11%然增加大出血50%，故各国指南均将抗 血小板治疗置于很低的推荐级别
• 急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林
、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具 有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定 或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。由于这种联合 抗栓疗法可显著增加出血风险，在 INR>2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制 剂或比伐卢定。此类患者的中长期抗栓 治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同。
• 非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高
房颤抗凝治疗的出血风险评估及对策
患者教育：对患者进行相关教育提高其对自身病情的认知和自我管 理能力。
其他预防措施
定期监测：定期 进行血液检查及 时发现出血倾向
调整药物：根据 个体情况调整抗 凝药物剂量或更 换药物
生活方式改善： 戒烟、限酒、保 持健康饮食和适 量运动
预防跌倒和碰撞 ：加强家居安全 措施避免意外伤 害
出血风险处理对策
出血风险评估工具
添加标题
HS-BLED评分：评估房颤患者出血风险的常用工具包 括高血压、肝肾功能不全、脑卒中、出血史、老年、 药物滥用、国际标准化比值（INR）不稳定等指标。
添加标题
CH2DS2-VSc评分：评估房颤患者卒中风险的工具也 可用于评估出血风险包括心功能不全、高血压、年 龄（≥75岁）、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作史、 血管疾病和年龄（65-74岁）等指标。
章节副标题
及时发现与诊断
定期进行身体检查及时发 现潜在的出血风险
关注患者症状如出现异常 出血及时就医
诊断时应详细询问病史进 行全面检查
及时诊断和治疗避免病情 恶化
紧急处理流程
立即停止抗凝药物 评估出血程度根据情况采取相应措施 保持呼吸道通畅给予氧气吸入 监测生命体征记录病情变化
长期管理方案
定期监测：定 期进行血液检 查评估患者的
高
疾病史：高血 压、糖尿病等 慢性疾病史患 者出血风险较
高
遗传因素：部 分患者存在遗 传性出血倾向 增加出血风险
药物因素
药物因素：抗 凝药物的剂量、 种类和个体差
异等
疾病因素：高 血压、糖尿病、 肾功能不全等
生活方式：吸 烟、饮酒、饮
食等
其他因素：年 龄、性别、遗
传等
诊疗因素
诊疗操作：手术、穿刺等操作可能导致出血 药物使用：抗凝药物、溶栓药物等可能增加出血风险 患者自身因素：年龄、性别、遗传等因素可能影响出血风险 其他疾病：高血压、糖尿病等疾病可能增加出血风险
其他预防措施
定期监测：定期 进行血液检查及 时发现出血倾向
调整药物：根据 个体情况调整抗 凝药物剂量或更 换药物
生活方式改善： 戒烟、限酒、保 持健康饮食和适 量运动
预防跌倒和碰撞 ：加强家居安全 措施避免意外伤 害
出血风险处理对策
出血风险评估工具
添加标题
HS-BLED评分：评估房颤患者出血风险的常用工具包 括高血压、肝肾功能不全、脑卒中、出血史、老年、 药物滥用、国际标准化比值（INR）不稳定等指标。
添加标题
CH2DS2-VSc评分：评估房颤患者卒中风险的工具也 可用于评估出血风险包括心功能不全、高血压、年 龄（≥75岁）、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作史、 血管疾病和年龄（65-74岁）等指标。
章节副标题
及时发现与诊断
定期进行身体检查及时发 现潜在的出血风险
关注患者症状如出现异常 出血及时就医
诊断时应详细询问病史进 行全面检查
及时诊断和治疗避免病情 恶化
紧急处理流程
立即停止抗凝药物 评估出血程度根据情况采取相应措施 保持呼吸道通畅给予氧气吸入 监测生命体征记录病情变化
长期管理方案
定期监测：定 期进行血液检 查评估患者的
高
疾病史：高血 压、糖尿病等 慢性疾病史患 者出血风险较
高
遗传因素：部 分患者存在遗 传性出血倾向 增加出血风险
药物因素
药物因素：抗 凝药物的剂量、 种类和个体差
异等
疾病因素：高 血压、糖尿病、 肾功能不全等
生活方式：吸 烟、饮酒、饮
食等
其他因素：年 龄、性别、遗
传等
诊疗因素
诊疗操作：手术、穿刺等操作可能导致出血 药物使用：抗凝药物、溶栓药物等可能增加出血风险 患者自身因素：年龄、性别、遗传等因素可能影响出血风险 其他疾病：高血压、糖尿病等疾病可能增加出血风险
房颤患者对出血风险评估详解讲诉PPT课件
• 21. Rash A, Downes T, Portner R, YeoWW,
Morgan N, Channer KS. A randomised
• controlled trial of warfarin versus aspirin for
stroke prevention in octogenarians
• 抗血小板药物使卒中率降低22% • 单用阿司匹林的研究显示，卒中的发生率降低
19% (–1~35) ，死亡率降低14%(–7~31)
• 这一结果主要是SPAF-1引起的
阿司匹林325 mg/天，卒中率降低42%
• 随着年龄增长，华法林的益处增加而阿司匹林
的益处减少 阿司匹林不能降低75岁以上老年人卒中率
• 大出血病史
服用华法林期间再次大出血的发生率：1.3-7.2%
Lip GY et al. Europace 2011;13:723-46
ATRIA出血评分
• 分析了9186例服用华法林的
患者资料
HEMORR2HAGES
• 低危：0-1分 • 中危：2-3分 • 高危：≥4分
HAS-BLED出血风险积分
✓未卒中8% ✓卒中住院11% ✓出院3月13% ✓出院12月10%
Int J Stroke 2011;10: 1747
大出血年发生率%
抗凝期间大出血年发生率
平均1.2%/年
A CH DS 2 计分的两面性
不抗凝---1年卒中率（％）
抗凝---1年大出血率（％）
CHADS 2 计分
JAMA 2001: 2864
房颤患者对出血风险评估
华法林预防房颤脑卒中临床研究
62%
CHADS2 ≥2者OAC服用率
Morgan N, Channer KS. A randomised
• controlled trial of warfarin versus aspirin for
stroke prevention in octogenarians
• 抗血小板药物使卒中率降低22% • 单用阿司匹林的研究显示，卒中的发生率降低
19% (–1~35) ，死亡率降低14%(–7~31)
• 这一结果主要是SPAF-1引起的
阿司匹林325 mg/天，卒中率降低42%
• 随着年龄增长，华法林的益处增加而阿司匹林
的益处减少 阿司匹林不能降低75岁以上老年人卒中率
• 大出血病史
服用华法林期间再次大出血的发生率：1.3-7.2%
Lip GY et al. Europace 2011;13:723-46
ATRIA出血评分
• 分析了9186例服用华法林的
患者资料
HEMORR2HAGES
• 低危：0-1分 • 中危：2-3分 • 高危：≥4分
HAS-BLED出血风险积分
✓未卒中8% ✓卒中住院11% ✓出院3月13% ✓出院12月10%
Int J Stroke 2011;10: 1747
大出血年发生率%
抗凝期间大出血年发生率
平均1.2%/年
A CH DS 2 计分的两面性
不抗凝---1年卒中率（％）
抗凝---1年大出血率（％）
CHADS 2 计分
JAMA 2001: 2864
房颤患者对出血风险评估
华法林预防房颤脑卒中临床研究
62%
CHADS2 ≥2者OAC服用率
房颤患者对出血风险评估详解讲诉课件
详细描述
在房颤患者的治疗过程中，将出血风险评估与预防、治疗相结合，可以为患者提供更加个性化的治疗 方案。例如，对于高出血风险的患者，医生可以采取更加积极的预防措施，如定期检查、调整治疗方 案等，以降低出血风险。
基于多学科联合的出血风险评估研究展望
总结词
多学科联合的出血风险评估将有助于我 们更全面地了解患者的病情，提供更准 确的治疗方案。
传统模型
传统的出血风险评估模型基于患者的病史、临床表现和实验室检查指标，通过 评分系统或算法得出出血风险评估结果。
深度学习模型
近年来，深度学习模型在房颤患者出血风险评估中得到了广泛应用，可以通过 对大量临床数据的学习和分析，自动提取特征并预测出血风险。
评估模型的验证与应用
验证
评估模型的验证是确保其准确性和可靠性的关键步骤，通常使用独立数据集对模 型进行验证，以评估其泛化能力和预测效果。
训练网络
使用训练数据集对网络进行训 练，调整网络参数和结构，以 获得最佳的预测性能。
验证网络
使用独立数据集对网络进行验 证，评估网络的准确性和稳定
性。
04
房颤患者出血风险评 估展望
基于大数据和人工智能的出血风险评估模型研究展望
总结词
基于大数据和人工智能的出血风险评估模型将有助于我们更精准地预测房颤患者的出血风险。
详细描述
随着大数据和人工智能技术的发展，我们可以从海量的医疗数据中提取有用的信息，建立更准确的出血风险评估 模型。这些模型可以综合考虑患者的病史、检查结果、治疗方案等因素，从而更准确地预测患者的出血风险。
出血风险评估与预防、治疗的结合研究展望
总结词
将出血风险评估与预防、治疗相结合，可以更好地降低房颤患者的出血风险。
在房颤患者的治疗过程中，将出血风险评估与预防、治疗相结合，可以为患者提供更加个性化的治疗 方案。例如，对于高出血风险的患者，医生可以采取更加积极的预防措施，如定期检查、调整治疗方 案等，以降低出血风险。
基于多学科联合的出血风险评估研究展望
总结词
多学科联合的出血风险评估将有助于我 们更全面地了解患者的病情，提供更准 确的治疗方案。
传统模型
传统的出血风险评估模型基于患者的病史、临床表现和实验室检查指标，通过 评分系统或算法得出出血风险评估结果。
深度学习模型
近年来，深度学习模型在房颤患者出血风险评估中得到了广泛应用，可以通过 对大量临床数据的学习和分析，自动提取特征并预测出血风险。
评估模型的验证与应用
验证
评估模型的验证是确保其准确性和可靠性的关键步骤，通常使用独立数据集对模 型进行验证，以评估其泛化能力和预测效果。
训练网络
使用训练数据集对网络进行训 练，调整网络参数和结构，以 获得最佳的预测性能。
验证网络
使用独立数据集对网络进行验 证，评估网络的准确性和稳定
性。
04
房颤患者出血风险评 估展望
基于大数据和人工智能的出血风险评估模型研究展望
总结词
基于大数据和人工智能的出血风险评估模型将有助于我们更精准地预测房颤患者的出血风险。
详细描述
随着大数据和人工智能技术的发展，我们可以从海量的医疗数据中提取有用的信息，建立更准确的出血风险评估 模型。这些模型可以综合考虑患者的病史、检查结果、治疗方案等因素，从而更准确地预测患者的出血风险。
出血风险评估与预防、治疗的结合研究展望
总结词
将出血风险评估与预防、治疗相结合，可以更好地降低房颤患者的出血风险。
心房颤动抗凝治疗的风险评估与处理对策PPT课件
22
23
HAS-BLED出血风险评分系统
字母 H A S B L E D
临床特点
计分
高血压（收缩压>160mmHg）
1
肝、肾功能异常（各1分）
1或2
卒中史
1
出血史
1
INR值波动
1
老年（如年龄＞65岁）
1
药物（抗血小板药物联用或非甾体抗炎 药）或嗜酒（各1分）
1或2
最高值9分
积分≥3分，提示出血高风险！须惕，并定期复查；
28
抗血小板治疗
• 抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低 • 患者拒绝接受任何一种OAC (口服抗凝药) ，可考虑抗
血小板治疗 • 阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受
阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者
29
华法林
• 最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其 抗凝作用才完全消失。
• 全球华法林INR（国际标准化比值）达标率（2.0～3.0）， 平均为50.3％，中国INR达标率与印度相当仅为36％。
• 中国50％以上的患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。
• 中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择，由于 医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。 （医患关系）
19
抗凝（抗栓）治疗
• 房颤是脑卒中的独立危险因素，所致脑卒中占 所有脑卒中的20%。
• 在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发 生率约5%，是无房颤患者的5.6倍；
• 瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。
20
2016年ESC《心房颤动管理治疗指南》
CHA2DS2-VASc评分
危险因素 充血性心衰/左室功能 不全（C） 高血压（H）
房颤抗凝治疗指南解读PPT课件
卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗
目 录
ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险
(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分
危险因素
评分
心力衰竭/左心室功能不全
1
高血压
1
年龄≥75岁
CHA2DS2-VASc=3
250
8
3.20(1.60－6.40)
CHADS2=1
22,945
1,130
4.92(4.65－5.22)
CHA2DS2-VASc=1
2,069
40
1.93(1.42－2.64)
CHA2DS2-VASc=2
8,516
345
4.05(3.65－4.50)
CHA2DS2-VASc=3
CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性
CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2 得分为0－1分患者的卒中危险分层
无卒中/血栓栓塞的患者比例
自出院起的天数
1年随访
患者－年
事件
卒中率(95% CI)
CHADS2得分0－1
40,272
1,405
3.49(3.31－3.68)
CHA2DS2-VASc=0
1
2
3
HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1
ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3
HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2
目 录
ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险
(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分
危险因素
评分
心力衰竭/左心室功能不全
1
高血压
1
年龄≥75岁
CHA2DS2-VASc=3
250
8
3.20(1.60－6.40)
CHADS2=1
22,945
1,130
4.92(4.65－5.22)
CHA2DS2-VASc=1
2,069
40
1.93(1.42－2.64)
CHA2DS2-VASc=2
8,516
345
4.05(3.65－4.50)
CHA2DS2-VASc=3
CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性
CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2 得分为0－1分患者的卒中危险分层
无卒中/血栓栓塞的患者比例
自出院起的天数
1年随访
患者－年
事件
卒中率(95% CI)
CHADS2得分0－1
40,272
1,405
3.49(3.31－3.68)
CHA2DS2-VASc=0
1
2
3
HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1
ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3
HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2
房颤患者抗凝治疗ppt课件
2）抗栓药物选择:
预防房颤患者血栓栓塞事件的药物包括抗凝和抗血小板类； 经典的抗凝药物是维生素K 拮抗剂—华法林,其在房颤患者脑卒中一级
与二级预防中的作用已得到多项临床研究肯定。 NOAC 有用药方法简单、大出血风险少等特点。 口服抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。 普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药,一般用于华法林开始前或
二、口服抗凝药物
一般而言,如无禁忌证,CHA2DS2-VASc 评分≥2 的房颤 患者需华法林或NOAC 治疗,CHA2DS2-VASc 评分为0 分 者不需抗凝和抗血小板治疗,而CHA2DS2-VASc 评分为 1 分者建议选用口服抗凝药物(华法林或NOAC)或阿司 匹林治疗,也可不进行抗栓治疗。
③华法林抗凝作用监测
a．抗凝强度：华法林最佳的抗凝强度为INR 2．0～3．0，此时 出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR<2．0的抗凝 治疗。对照研究提示INR<2．0时房颤并发卒中的危险明显增加。
b.初始剂量：随华法林剂量不同口服2～7 d后出现抗凝作用；建 议中国人的初始剂量为1～3 mg可在2～4周达到目标范围。如果 需要快速抗凝，如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素 与华法林重叠应用5 d以上，即在给予肝素的第1天或第2天即给 予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2 d以上时， 停用普通肝素或低分子肝素。
INR异常和(或)出血时的处理
2.新型口服抗凝药
一） NOAC与华法林对比
二）药物代谢动力学特点
NOAC口服后起效快，半衰期短，每日1次或2次服药，部分通过肾脏清除，肾功能不全患 者需要减量。达比加群酯是前体药，生物利用度较低，因此药物吸收或清除过程中的变 化就引起血药浓度波动。NOAC与其他药物相互作用很少，但与细胞色素P450 3A4和P一糖 蛋白的强诱导剂和强抑制剂联合应用时禁忌或谨慎。（表1）
房颤抗凝治疗(0001)PPT课件
HAS-BLED出血风险积分
非瓣膜性AF患者在给予抗 凝治疗前应进行出血风险 评估 推荐采用该评分评估出 血风险，>=3时提示高风 险，开始抗凝或抗栓治 疗后需谨慎随访并定期 复查 该评分的目的并不是让出血 高危患者不接受抗凝治疗， 而是及时寻找可纠正的出血 风险因素
应当处理可纠正的出血风 险因素，如血压、INR波 动、药物、饮酒等
• 抑制维生素K依赖凝血因子合成：二代、三代头孢菌素、甲状腺素 • 干扰血小板功能：氯丙嗪、苯海拉明、阿司匹林和高剂量青霉素 • 中草药（丹参、龟苓膏）
• 富含维生素K的食物减弱本品抗凝作用
• 绿叶蔬菜、蛋黄、猪肝、绿茶等
与华法林相互作用的食物和药 物
15
INR增高或发生出血性并发症的处理
谢 谢
华法林使用注意
华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停 药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
开始治疗给予2.5mg/d，使INR2.0-3.0 前2周每2-3天监测一次INR 后2周每3-4天监测一次INR 连续2-3次INR稳定在2-3之间可过渡到每月监测一 次INR
华法林禁忌
中国房颤卒中预防的观念亟待加强 提高医生和患者的认知非常重要
房颤抗凝治疗目前共识
• 上个世纪5个主要临床试验(AFASAK、SPAF、BAATAF、 SPINAF、CAFA)荟萃分析结果显示华法林使脑卒中的相对 危险降低68％
• 确立了华法令抗凝治疗的有效性和相对安全性，成为目 前大多指南推荐的口服抗凝药物 • 阿司匹林则预防缺血性卒中效果不佳，且发生严重出血 或脑出血的风险和口服抗凝剂（ OAC ）相比无明显差异 • 抗血小板治疗预防房颤患者卒中仅用于少数不原接受OAC 治疗的患者
脑出血合并房颤患者的抗凝治疗PPT课件
剂量调整
根据患者的国际标准化比值（INR）调整华法林剂量，使INR维持在2.0-3.0之间 ；对于新型口服抗凝药物，如达比加群酯和利伐沙班，通常不需要常规监测凝血 功能，但需注意剂量调整和特殊情况下的使用。
抗凝治疗时机与疗程安排
治疗时机
在脑出血病情稳定后，评估患者的栓塞风险和出血风险，制 定个体化的抗凝治疗时机。
新型抗凝药物介绍及优势分析
直接凝血酶抑制剂
如达比加群酯，可直接抑 制凝血酶活性，起效快， 无需常规监测凝血功能。
Xa因子抑制剂
如利伐沙班、阿哌沙班等 ，通过抑制Xa因子活性发 挥抗凝作用，具有口服方 便、疗效稳定等优势。
新型抗凝药物优势
与传统药物相比，新型抗 凝药物具有更宽的治疗窗 、更低的出血风险、无需 常规监测等优点。
效果和患者的安全。
06
总结回顾与未来展望
关键知识点总结回顾
脑出血与房颤的关联性
脑出血患者常伴随房颤，两者之间存在密切的关联性，需要综合 考虑治疗策略。
抗凝治疗的重要性
对于脑出血合并房颤患者，抗凝治疗是预防血栓形成和减少栓塞事 件的关键措施。
抗凝药物的选择与调整
根据患者的具体情况，选择合适的抗凝药物，如华法林、新型口服 抗凝药等，并进行个体化的剂量调整。
综合治疗策略制定
个体化治疗方案的制定
01
根据患者的具体病情、栓塞风险、出血风险以及患者意愿等因
素，制定个体化的治疗方案。
多学科团队协作
02
建立由心血管内科、心血管外科、影像科、麻醉科等多学科组
成的团队协作，共同制定和执行治疗方案。
长期随访和管理
03
对患者进行长期随访和管理，及时调整治疗方案，以确保治疗
临床实践经验分享
根据患者的国际标准化比值（INR）调整华法林剂量，使INR维持在2.0-3.0之间 ；对于新型口服抗凝药物，如达比加群酯和利伐沙班，通常不需要常规监测凝血 功能，但需注意剂量调整和特殊情况下的使用。
抗凝治疗时机与疗程安排
治疗时机
在脑出血病情稳定后，评估患者的栓塞风险和出血风险，制 定个体化的抗凝治疗时机。
新型抗凝药物介绍及优势分析
直接凝血酶抑制剂
如达比加群酯，可直接抑 制凝血酶活性，起效快， 无需常规监测凝血功能。
Xa因子抑制剂
如利伐沙班、阿哌沙班等 ，通过抑制Xa因子活性发 挥抗凝作用，具有口服方 便、疗效稳定等优势。
新型抗凝药物优势
与传统药物相比，新型抗 凝药物具有更宽的治疗窗 、更低的出血风险、无需 常规监测等优点。
效果和患者的安全。
06
总结回顾与未来展望
关键知识点总结回顾
脑出血与房颤的关联性
脑出血患者常伴随房颤，两者之间存在密切的关联性，需要综合 考虑治疗策略。
抗凝治疗的重要性
对于脑出血合并房颤患者，抗凝治疗是预防血栓形成和减少栓塞事 件的关键措施。
抗凝药物的选择与调整
根据患者的具体情况，选择合适的抗凝药物，如华法林、新型口服 抗凝药等，并进行个体化的剂量调整。
综合治疗策略制定
个体化治疗方案的制定
01
根据患者的具体病情、栓塞风险、出血风险以及患者意愿等因
素，制定个体化的治疗方案。
多学科团队协作
02
建立由心血管内科、心血管外科、影像科、麻醉科等多学科组
成的团队协作，共同制定和执行治疗方案。
长期随访和管理
03
对患者进行长期随访和管理，及时调整治疗方案，以确保治疗
临床实践经验分享
抗凝治疗与出血风险PPT课件
Moscucci M , et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23
ACS出血的处理
出血事件预防和治疗
去除危险因素或诱发因素
停药或减量
确定的减少出血的药物（GI出血史应用PPI）
特异性拮抗药物
华法林
维生素K（INR）
肝素 100u ＝ 鱼精蛋白1mg
低分子肝素 ? ！
显降低死亡、心肌梗死和脑梗塞的风险
• 出血风险分层是治疗决策的内容之一
“不仅仅关注疗效和缺血并发症 同时还要注意到出血引发的相关风险”
出血的易患因素
抗凝和抗血小板治疗：年龄与输血的关系
CRUSADE注册研究
14
使用一种药
12
使用两种药
使用至少三种药 10
输血率
8
6
4
2
0
<55
Yang. JACC 46:1490
STEVEN V. MANOUKIAN, et al. Clin.Cardiol.30(Suppl.Ⅱ)2007:Ⅱ-24—Ⅱ-34
总结
• ACS治疗应综合考虑缺血与出血的风险 • 出血风险与年龄、性别、体重、肌苷清除率等相关 • ACS患者大出血与死亡率密切相关 • 制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内 • 合理选择低出血风险的药物、联合用药和非药物方法
ACS患者出血与6个月死亡率相关
N=26,452 ACS患者来自GUSTO IIb, PURSUIT 和PARAGON A&B研究
GUSTO 出血
无出血 轻度出血 中度出血 重度出血
未调整死亡率
5.2% (983/18,886) 6.3% (273/4358) 9.9% (253/2566) 35.1% (107/305)
心房颤动的抗凝治疗PPT参考课件
Framingham 心脏病研究 (N=5,070)
2020/2/4
3
Wolf et al. Stroke 1991
背景知识
年卒中率与房颤类型无关
2020/2/4
J Am Coll Cardiol 2000; 35:14 83
背景知识
有症状/无症状AF死亡率和临床事件发生率相当
临床事件：死亡、致残性卒中、CNS出血、心脏骤停
背景知识
患者卒中或体循环栓塞风险评估
CHADS2评分
• 慢性心衰或左室功能不全EF < 40% （1分）
• 高血压 （1分）
• 年龄≥75岁（1分）
• 糖尿病 （1分）
• 脑卒中/TIA/体循环栓塞（2分）
卒中或体循环栓塞风险
– 0 分 – 低危(1.2-3.0 strokes per 100 patient years)
心房颤动的抗凝治疗
2020/2/4
周 蕾 教授，主任医师 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 心肺研究所 心血管内科
1
背景知识
房颤是卒中的独立危险因素
Risk ratio 3.4
2.4
2020/2/4
4.3
4.8
2
Wolf et al. 1991
背景知识
房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增
背景知识
患者出血风险评估
HASBLED评分 • 高血压 ：SBP>160mmHg （1分） • 肝功能不全：慢性肝病史或ALT、AST ≥正常上限3倍 （1分） • 肾功能不全：透析、肾移植后、Cr ≥200 μmol/L（1分） • 脑卒中 （1分） • 出血史 （1分） • INR不稳定 （1分） • 老龄（>65岁） （1分） • 嗜酒 （1分） • 药物（正在使用抗血小板药物或非甾体类消炎药）（1分） 提示 • HASBLED评分≥3分，提示患者为出血高风险者
2020/2/4
3
Wolf et al. Stroke 1991
背景知识
年卒中率与房颤类型无关
2020/2/4
J Am Coll Cardiol 2000; 35:14 83
背景知识
有症状/无症状AF死亡率和临床事件发生率相当
临床事件：死亡、致残性卒中、CNS出血、心脏骤停
背景知识
患者卒中或体循环栓塞风险评估
CHADS2评分
• 慢性心衰或左室功能不全EF < 40% （1分）
• 高血压 （1分）
• 年龄≥75岁（1分）
• 糖尿病 （1分）
• 脑卒中/TIA/体循环栓塞（2分）
卒中或体循环栓塞风险
– 0 分 – 低危(1.2-3.0 strokes per 100 patient years)
心房颤动的抗凝治疗
2020/2/4
周 蕾 教授，主任医师 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 心肺研究所 心血管内科
1
背景知识
房颤是卒中的独立危险因素
Risk ratio 3.4
2.4
2020/2/4
4.3
4.8
2
Wolf et al. 1991
背景知识
房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增
背景知识
患者出血风险评估
HASBLED评分 • 高血压 ：SBP>160mmHg （1分） • 肝功能不全：慢性肝病史或ALT、AST ≥正常上限3倍 （1分） • 肾功能不全：透析、肾移植后、Cr ≥200 μmol/L（1分） • 脑卒中 （1分） • 出血史 （1分） • INR不稳定 （1分） • 老龄（>65岁） （1分） • 嗜酒 （1分） • 药物（正在使用抗血小板药物或非甾体类消炎药）（1分） 提示 • HASBLED评分≥3分，提示患者为出血高风险者
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20
Apostolaki S, et al. JACC
3
美国，共3791人 房颤患者，平均随访1年
4
房颤抗凝治疗出血风险评分系统
g1 tic
HEMORR2HAGES评分：
nts), •肝脏或肾脏疾病 dy), •酗酒
1分 1分
•再出血风险 •难以控制的高血压
2分 1分
•恶性肿瘤
1分
•贫血
1
•年龄（＞75）
1分
分
•血小板数量
•基因因素（CYP2C9） 1分
12
多因素分析：与出血相关的5个因素 Lip GY et al. J Am Coll C13ardiol,
ห้องสมุดไป่ตู้
HAS-BLED评分中各因素与出血的相关性 Lip GY et al. J Am Coll C14ardiol,
5种方法比较，HAS-BLED最优 Lip GY et al. J Am Coll C15ardiol,
Lip GY et al. J Am Coll C17ardiol,
• 欧洲多中心，共2293人，房颤患者 • 比较三种方法：HAS-BLED，HEMORR2HAGES，ATRIA
18
ROC曲线下面积：HAS-BLED最 大
19
Apostolaki S, et al. JACC
仅HAS-BLED与出血相关性最强 HEMORR2HAGES仅与全因死亡率相关 ATRIA与大出血相关
•贫血（血色素男<13g/L,女<12g/L） 3分
•肾病（肾小球滤过<30ml/min或透析）3分
•年龄≥75岁
2分
•出血史
1分
•高血压
1分
共10分
低危：0-3 中危: 4 高危: 5-10
Gage BF et al. Am Hear1t1 J,2006
SPORTIF III-欧洲23个国家，SPORTIF V-北美，共7329人 年龄≥18岁，阵发或持续房颤患者 至少有一个栓塞危险因素（需要治疗的高血压、年龄≥ 75岁、卒中史、TIA或栓塞事件、左室功能不良、 年龄 ≥65岁+冠心病、年龄≥65岁+糖尿病）
HAS-BLED≥3 较 HAS-BLED =0 的患者出血风险比值比为 8. 56( 3. 86 ～18. 98)
Lip GY et al. J Am Coll C16ardiol,
结果提示：
糖尿病和左室功能不良也是出血危险因素 HAS-BLED对于出血评分优于其他4种方法
能很好地预测房颤患者出血的风险 HAS-BLED≥3 较 HAS-BLED =0 的患者出血风险比值比为 8. 56( 3. 86 ～18. 98) ，体现危险分层与出血相关性。
或功能低下危降：0-1 1分中危：2•分跌-3倒 高危： ≥4
1
•中风 Gage BF et al.Am Hear51t J 2006
欧洲，共3978人 2003-2004 ，房颤患者，平均随访1年
6
房颤抗凝治疗出血 风险评分系统
HAS-BLED评分
高血压定义为收缩压>160 mmHg
字母代号 H（Hypertension）
年 龄 ≥ 65 岁 ， 2 周 内 胃 肠 道 出 血 ， 中 风 史 ， 并 发 症 （近期心肌梗死，红细胞压积＜30%，糖尿病，肌酐 ＞1.5mL/L）；每项1分，否则为0 HEMORR2HAGES评分：肝脏或肾脏疾病、酗酒、 恶性肿瘤、年龄（＞75）、血小板数量或功能下降、 再出血、难以控制的高血压、贫血、基因因素 （CYP2C9）、跌倒和中风、；再出血2分，其余每 项1分，否则为0 （0.49×年龄＞70岁）+（0.32×女性）+（0.58×远 期出血）+（0.62×近期出血）+（0.71×酗酒/药物 滥 用 ） + （ 0.27 × 糖 尿 病 ） + （ 0.86 × 贫 血 ） + （0.32×抗血小板药物）；每项为1分，否则为0 HAS-BLED评分：高血压、异常肾/肝功、中风、出 血病史或出血倾向、INR不稳定、年龄、药物/酗酒； 每项1分，否则为0 ATRIA评分：贫血（血色素男<13g/L,女<12g /L）3分，肾病（肾小球滤过<30ml/min或透析）3分， 年龄≥75岁2分，出血史1分，高血压1分
临床疾病 高血压
肝功能异常定义为慢性肝俩病（如肝 纤维化)或胆红素>2倍正常上限，谷 丙转氨酶>3倍正常上限
A(Abnormal renal and liver Function)
S（Stroke）
肝肾功能不全 卒中
肾功能异常定义为慢性透析或肾移植 或血清肌酐>200umol/L 出血指既往出血史和(或)出血倾向: 国际标准化比值(INR)易波动指INR不 稳定或过高或在治疗窗内的时间少
B（Bleeding） L（Labile INRs） E（Elderly） D （Drugs or alcohol）
出血 异常INR值 年龄大于65岁 药物或酗酒
(<60%):
药物指合并应用抗血小板药物或非甾 体类抗炎药
低危：0 分 ≥3分
中危：1-2 分
评分 1 各1分
1 1 1 1 各1分
共9分 高危：
房颤抗凝治疗的出血风险 评估与对策
1
房颤抗凝治疗的出血风 险评估
抗凝治疗是双刃剑，抗栓同时必然会引起出血风险 2010年欧洲心脏病学会（ESC）公布的房颤治疗指南不仅仅 提升并规范了房颤的抗凝治疗，且首次提出了出血风险评估 系统——HAS-BLED评分系统。 加拿大关于房颤的最新指南也强调了HAS-BLED评分预测出 血风险的作用。
2
房颤抗凝治疗出血风险评分系统
Kuijer等
低危 0
中危 1-3
Beyth等 0
1-2
Gage等
0-1
2-3
Shireman等 ≤1.07
1.072.19
Pisters等 0
1-2
Fangdeng 0-3
4
高危 ＞3 ≥3
≥4
≥4
≥3 5-10
出血风险评分计算方法
（1.6×年龄）+（1.3×性别）+（2.2×癌症）；其中 年龄≥60岁、女性、癌症各为1分，否则为0
7
美国，共9186人 1997.12—2003-9，房颤患者，平均随访3.5年
8
回归分析：5个主要因素：贫血、严重肾病、年龄、出血、高血压
Gage BF et al. Am Heart9 J,2006
分层
Gage BF et al. Am Hear1t0 J,2006
心房颤动抗凝治疗 出血风险评分系统