临床技能操作复习资料总结(西医部分)

（4）拔出针头，消毒并压迫穿刺点止血，盖以无菌纱布。
膀肚穿刺的注意事项
（1） 穿刺前对急性尿潴留的诊断必须明确，不可把胀气的肠管或增大的子宫误诊为膀胱。必要时可借助B型超声探查确诊。
（2） 如果穿刺点皮肤增厚难以刺入，可在局部消毒以后将穿刺部位的皮肤横行或纵行切开1CM，再行穿刺。
（3） 如果为诊断性穿刺，在穿刺前应备齐标本瓶。
简述腰椎穿刺的适应证禁忌证。
适应症：
中枢神经系统感染性疾病；脑血管性疾病而CT扫描阴性者；疑为颅内占位病变但颅内高压征象不明显；原因不明的昏迷、抽搐等疾病；可疑椎管内病变确定有无椎管阻塞；气脑、脊髓腔造影；药物鞘内注射或治疗性放脑脊液。
禁忌症：
颅内压明显增高，特别是后颅凹占位病变：穿刺部位皮肤有明显感染；硬膜外脓肿：血小板减少或出血倾向；穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏：病人垂危或处于休克期，有颅底骨折脑脊液漏者。
3． 常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
4． 用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
5． 术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。
5、 其他 膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、肝癌等。
胸痛的问诊要点：
1． 发病年龄、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其发射部位。
2． 胸痛性质、轻重及持续时间，发生疼痛的诱因，加重与缓解方式，如咳嗽、深呼吸的影响，与活动、进餐、情绪的关系等。
3． 否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸、咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度。
心、肝、肾性水肿的临床表现。
(1)心源性水肿主要是右心衰竭的表现。水肿首先出现于身体的下垂部位，水肿呈对称性、凹陷性，常伴颈静脉怒张，肝肿大，静脉压升高，严重时可出现胸、腹水。
(2)肾源性水肿水肿特点为疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿(肾病综合征时为重度水肿)。常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。
5． 环境和现场特点、季节、时间和地点，注意有无可能发生头部外伤病史和现场，注意患者周围的药瓶、未服完的药片以及呕吐物，应收集备验。
胸痛的病因
胸痛的原因主要为胸部疾病：
1、 胸壁疾病 皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤、强直性脊柱炎、颈椎病等。
腹膜刺激征
是指腹部触诊时有腹肌紧张、压痛和反跳痛，三者全称腹膜刺激征。
胸腔穿刺的适应证、禁忌证
适应证：
为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断；对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，以及脓胸患者须抽液进行治疗时；必须向胸腔内注射药物等。
禁忌证：
（1）穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。
（4）穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。
（5）在穿刺过程中应避免咳嗽。并应随时观察患者的变化。如有脸色苍白、出汗、头晕、心慌、脉搏变弱，应立即停止穿刺。并让患者平卧，必要时给氧气吸入，皮下注射肾上腺素或苯甲酸钠咖啡因等。另根据病情做相应处理。
(3)肝源性水肿失代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。常伴有肝功能减退和门脉高压两方面的表现。
常见的热型的特点及临床意义
常见的热型为：
(1)稽留热体温持续在39～40℃左右，达数天或数月，24h波动范围不超过1℃。多见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。
（1）体检扣诊耻骨上区为浊音，确定有大量尿液潴留于膀胱中。
（2）选择下腹部中点耻骨联合上方2横指拙为穿刺点，常规消毒皮肤，铺无菌孔巾。
（3）取带注射器的穿刺针头，自穿刺点垂直刺入皮肤后针尾向病人头侧倾斜45度~60度角，保持注射器负压状态继续进针，针头突破膀胱壁时有突破感，抽得尿液后保持针头方向，抽空膀胱内的全部尿液。
(2)弛张热体温在39℃以上，24h内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。
(3) 穿刺点应以叩浊部为准。一般选择左下腹脐与髂前上棘连线的中1／3与外1／3的交接处，此处不易伤及腹壁动脉，肠管较游离亦不易损伤。也可选脐与耻骨联合连线中点的上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此穿刺点无重要器官且易愈合。侧卧位穿刺点在脐水平线与腋中线或腋前线相交处，此处常用于诊断性穿刺。如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B超定位后或B超指示下穿刺。
（6）抽液必须缓慢，如因治疗须大量抽液，则应在穿刺针后接三通开关，治疗放液不宜过多。必要时可分次抽吸，第一次抽液量不超过600ml，以后每次抽液量一般在1000ml左右。
（7）如抽出血性液体，应立即停止抽液。
（8）须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内
如何选择胸腔穿刺定位点?
(1) 胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，可结合X线及B超定位。穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：肩胛下角线7～9肋间；腋后线7～8肋间；腋中线6～7肋间；腋前线5～6肋问。
(2) 包裹性胸膜积液：可结合X线及超声波定位进行穿刺。
(3) 气胸抽气减压：一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。
6． 抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。
腹腔穿刺术的适应症与禁忌症?
适应症：
抽出腹水来判定腹水性质，以便鉴别诊断；疑有内出血，如脾破裂、异位妊娠等，以确定有无积血积脓；大量腹水有压迫症状、适当间歇放腹水以减轻症状；腹腔内给药。
禁忌症：
躁动、不能合作、有肝性脑病先兆、电解质严重紊乱、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病、卵巢囊肿者。
禁忌证：
血友病者禁作骨髓穿刺。有出血倾向者，操作时应特别注意。
常用骨髓穿刺部位有哪些?
(1) 髂后上棘，在骶推两侧，臂部上方突出的部位。此处骨皮质薄，骨髓腔大，容易刺入。穿刺在身后，患者看不见而不易害怕，故列为首选。
(2) 髂前上棘，位于髂前上棘后1～2cm，此处骨面相对较平，易于固定，便于穿刺，无危险。
（2）有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。
胸腔穿刺的注意事项
（1）凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。
（2）胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的发生。
（3）穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。并应使针、乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。
腰椎穿刺有哪些注意事项?
1． 严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态，以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。在后两种情况，又必须进行脑脊液检查时，可行小脑延髓池穿刺。
2． 穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。
意识障碍程度可分为哪五级?
(1)嗜睡：为早期表现，患者精神萎糜，处于睡眠状态，可被唤醒能回答问题。
(2)昏睡：需高声喊叫或较强疼痛刺激方能唤醒，可简单含糊回答问题，不配合检查。
(3)浅昏迷：意识丧失，对强烈疼痛刺激可有反应，各反射存在，生命体征无明显改变。
(4)中度昏迷：疼痛反应消失，四肢瘫痪，各生理反射减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸和循环功能尚稳定。
(5)深昏迷：眼球固定、瞳孔放大、各生理病理反射消失，呼吸循环和体温调节功能障碍，抑制达脑干。
意识障碍问诊Biblioteka 点 1． 起病的急缓 2． 意识障碍的进程
3． 注意意识障碍前或同时出现的伴随症状，如：发热，头痛，呕吐，呕血，咯血，黄疸，浮肿，抽搐，心悸，气促，唇甲青紫，血压变化等。
4． 既往史 有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾患，服药史。
胸腔穿刺的全过程1． 嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。
2． 穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间；有时也选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记。
(3) 胸骨：位于胸骨柄或胸骨体相当于第1～2肋间隙与胸骨中线相交处，因胸骨较薄(约1.0cm)，其后为心房和大血管，故应防止穿通胸骨发生意外。但由于胸骨内骨髓含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺。
(4) 腰椎棘突：位于腰椎棘突处，一般取第3、4腰椎棘突为穿刺。
膀肚穿刺术的操作方法
临床表现为
(1)颈项强直；
(2)克匿格征阳性；
(3)布辛斯基征阳性。另有原发病的症状，如头痛、恶心、呕吐、体温升高等。
简述脑膜刺激征的检查方法。
脑膜刺激征的检查方法包括：①屈颈试验；②克匿格征；③布鲁津斯基征试验。
病理反射检查包括哪些内容?
病理反射检查包括：Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征、Gonda征，这些病理反射都是锥体束病变的体征。
2、 心血管疾病 心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞、肺动脉高压、梗阻性肥厚型心肌病和心血管神经症等。
3、 呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、血气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等。