内镜室工作质量检查考核标准
医院内镜室护士绩效考核指标
医院内镜室护士绩效考核指标随着医疗技术的不断进步，内镜技术在诊断和治疗中的应用越来越广泛，医院内镜室也成为医院日益重要的科室之一。
而在内镜室中，护士作为医疗团队的重要成员，其工作质量和绩效高低对患者健康和治疗效果有着重要影响。
因此，建立科学合理的内镜室护士绩效考核指标，对于提高内镜室工作效率和医疗质量，具有重要意义。
一、工作量指标工作量指标是衡量内镜室护士绩效的基础，它可以客观反映护士工作的内容和数量。
医院内镜室护士的工作主要包括内镜器械的检查、操作和维护、全程护理，以及对异常情况的应对等。
因此，内镜室护士的工作量指标应该包括以下三个方面：1. 内镜器械的检查和维护：包括内镜器械的清洗、消毒、改装等工作；2. 患者的全程护理：包括准备工作、患者监护、麻醉、仪器操作等工作；3. 异常事件的处理：包括对突发事件和急救事件的应对处理。
二、工作质量指标工作量指标只是客观反映了内镜室护士的工作数量和范围，而更重要的是评估内镜室护士工作质量的指标。
好的内镜室护士应该具备较高的医学知识和实践技能，同时具有良好的沟通和协调能力。
因此，内镜室护士的工作质量指标应包括以下三个方面：1. 专业知识掌握情况：指护士在工作中所应用的医学知识、操作流程、使用规范等方面的熟练程度和熟悉程度；2. 实践技能表现情况：指护士在具体操作中的规范程度、操作速度、操作效果等方面的表现；3. 沟通协调能力：指护士在团队合作、患者沟通、医患关系协调等方面的表现。
三、维护护理环境指标维护护理环境也是内镜室护士的重要职责之一。
护士应该维护医疗设备、设施的良好状态，以确保内镜室环境卫生和内镜设备的顺利工作。
因此，维护护理环境指标应包括以下三个方面：1. 内镜室环境的清洁卫生：包括内镜室设施、器械等的日常清洁和消毒工作；2. 内镜器械的有效维护：包括内镜的保养、使用记录、验收等工作；3. 医疗用品的妥善管理：包括护士在使用医疗用品时的使用和存放规范、物品管理等工作。
内镜室医疗质量评价体系与考核标准
内镜室医疗质量评论系统与查核标准(月份 )评论指标评论重点一、科室管理（50 分）1、严格履行医疗1、不过卫生技术人员从事诊断活动。
卫生管理法律、法规和规章。
2、无虚假、违纪医疗广告。
3、依据实质工作量及各岗位需求，科学合理配置医护人员和其余工作人员。
2、成立健全各项1、科室拟订有健全的规章制度和各级各种员规章制度和岗位工岗位职责，重点是：内镜室工作制度、核对职责。
制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌成效监测制度；消毒隔绝制度；交接班制度，职业安全防备制度；物件出入和管理制度；仪器管理制度等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与有关规章制度。
重点是《中华人民共和国传得病防治法》、《医疗事故办理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫惹祸件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》，与及《医院消毒技术规范》、《医院隔绝技术规范》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理方法》以及《内镜冲洗消毒技术操作规范》。
3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊断活动中能依据与其恪守医疗卫生管执业活动有关的主要法律、法例、规章、诊断理法律、法例、规护理规范和惯例。
章、诊断护理规范和惯例。
4、拟订本科室突1、拟订有本科室突发事件应急方案和医疗救发事件应急方案助方案。
(医疗和非医疗事2、有与有关部门或上司主管部门的联系渠道。
件 )及医疗营救任务。
5、成立卫生专业1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度技术人员梯队建和实行举措。
设制度、连续教育2、科室有专业技术人员连续教育的培训计划制度并组织实行。
和实行目标。
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、连续教育进行考评。
填报日期：年月日评论方法分值评分50使用非卫生技术人员从事诊断活动的，当一票否月质控考评为零分。
定或倒公布虚假、违纪医疗广告的，当月质控考扣分（做评为零分。
到打√，不切合人事科、护理部规定要求的酌情扣做不到分。
打×）科室规章制度岗位职责不完美，酌情扣8分。
内镜室专科护理质量考核评价标准3个
检查人员：得分：检查日期：年 月 日
考核项目
质量标准
分值
检查及评分
扣分原因
得分
仪表
、仪表规范，符合要求（穿隔离衣、戴好口罩、帽子、手套）。
现场查看
不符合要求扣分
物品准备
、内镜检查物品放置规范、整齐、布局合理。
、根据内镜检查项目，做好检查前的各项准备工作，备好各项检查器械及物品。
、使用中的消毒剂有效浓度达标，每日监测，记录保存，按消毒产品说明书更换消毒液，低于有效浓度应立即更换。
、内镜清洗人员知晓内镜清洗消毒流程，清洗符合要求（初洗→酶洗→清洗→消毒→冲洗→干燥），禁止使用非流动水对内镜进行清洗消毒，每日工作结束对内镜彻底进行终末消毒，储存于镜柜，记录齐全。
、内镜清洗人员知晓胃镜、肠镜、支纤镜浸泡消毒时间（不少于分钟；特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于分钟；当日不再继续使用的内镜终末消毒应延长浸泡时间至分钟）。
环境
管理
、每日空气紫外线消毒并登记，灯管上有换管时间，灯管清洁。
、清洁区、污染区划分清楚各区域按规范清洁消毒，无菌区每季度空气培养，记录齐全。
、拖把分开悬挂晾干、标识清楚。
现场查看查阅资料
追踪检查一项不符合要求扣分
物品
处置
、各室垃圾（感染性、病理性、损伤性、化学性分类）规范装置，有标识。
现场查看
追踪检查不符合要求扣分
总分
、各种抢救物品、器材定位放置，抢救车实行封车管理，抢救药品在有效期内，无变质，清点记录完整，帐物相符，性能完好。
、正确保存固定各类标本，病检标本及时、正确交接、准确送检，标本无丢失，隔离患者标本按要求处理。
、医师对护理工作满意。
内镜室质量管理考核标准
内镜室质量管理考核标准内镜室质量管理考核标准（100分）本考核项目分为三个方面：科室质量管理、依法执业管理和技术操作规范管理。
下面将分别介绍每个方面的考核标准和分值扣减情况。
科室质量管理方面，要求内镜室设立质量与安全管理小组，并制定质控方案和质控计划，并按计划开展质控检查工作。
若没有医疗质量管理小组、质控方案、质控工作计划或质控计划未落实，将分别扣2分、4分、3分和1分。
依法执业管理方面，要求内镜室严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证和上岗合格证。
如果发现无执业资格从内镜工作一例，将扣1分。
此外，若没有相关设备检查操作规程和常规，每项设备将扣2分。
技术操作规范管理方面，要求内镜室建立紧急意外抢救预案和危急值报告制度及工作流程，并建立相关危急值项目与标准。
若没有抢救预案或与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，将分别扣3分和1分。
若缺少抢救设备或抢救药品，将分别扣1分。
若帐物不符或无交接检查记录，将扣1分和2分。
若未及时通报或未登记，将分别扣1分和0.5分。
除此之外，内镜室还要建立重点病例随访与反馈制度，并记录于《重点病例随访记录》本中。
同时，要定期进行检查质量评价，每月对随访情况进行自查、总结评价、分析整改。
若无重点病例随访与反馈制度，将扣1分。
最后，内镜室要求内镜报告发放及时，诊断准确。
对疑难病变，应进行内镜医师会诊讨论。
对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签名。
影像报告书写规范，主要项目填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，签全名。
实医生、进修生书写的报告必须有上级医师审核。
题发现及分析、质控评价等）扣5分；3、未及时整改问题或整改效果不明显扣5分。
1.确认患者身份的方法至少应包括姓名、性别和床号等三种。
2.应建立跌倒、坠床报告制度和相应的处理预案。
3.应执行差错事故登记及分析制度，及时登记差错并记录事故原因进行分析。
4.对于重点病例应进行专门的随访管理，否则将扣除相应的分数。
5.应建立诊断和影像报告的管理制度，对于错误的报告应及时更正。
内镜室质量与安全管理目标与标准
3、急救物品完好率
100%
4、仪器设备正常运转
100%
5、医患纠纷发生率
〈3%
6、患者满意率
≥95%
7、严重医疗缺陷和护理差错发生率
0
8、不良事件上报率（≥3件/每台大型仪器设备/年）
≥18件/每年
内镜室质量与安全管理目标与标准
项目
目标值
实际值
分析
一、质量目标
1、检查前准备质控标准
（1）登记完整率
100%
（2）知情同意书告知签署率
100%
（3）奥抗检查率
100%
（4）内镜检查前准备符合规范
100%
（5）内镜申请单齐全
≥95%
2、胃镜检查质控标准
（1）检查成功率
≥98%
3、结肠镜检查质控标准
（1）检查时肠道准备满意率
≥80%
（2）插镜成功率
≥99%
4、十二指肠镜检查质控标准
（1）检查成功率
≥98%
5、气管镜检查质控标准
（1）检查成功率
≥93%
6、胶囊内镜
（1）消化道准备满意率
≥85%
（2）检查成功率
≥99%
（3）并发症发生率
〈%
7、治疗内镜质控标准
（1）成功率
≥95%
（2）严重并发症发生率（占治疗总数）
〈1 %
5、检查过程质控标准
（1）符合操作规程
%
（2）图文报告书写符合规范
≥90%
（3）内镜诊断与病理符合率
≥93%
（4）活检并发症发生率
〈%
（5）内镜清洗消毒合格率
100%
（6）活检钳（一次性）
100%
(四)消化科内镜室护理质量评价标准(100分)
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全
管理
(20分）
20分
现场检查
1.危重患者送检查、住院途中有医务人员陪送。
2.没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒后方可离院。
一项不符合要求扣1分急救源自物品管理（20分）
5分
现场检查
1.抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
9.每日各诊室紫外线消毒一小时并有登记记录，每月一次室内空气培养。
一项不符合要求扣1分
1.吸引装置齐全，处于完好状态，备吸引装置一套（调节阀体、瓶体接管、吸引管）。
2.每日使用后的吸引瓶，及时倾倒瓶内液体，橡胶管用后消毒晾干。
消毒
管理
（20分）
20分
现场见擦
1.掌握正确的洗手方法（六步法）。
2.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求。
3.各类物品放置整齐规范，标识清晰。
4.无菌、有菌物品严格区分，标记明显。
7.酶剂一人一更换。
8.每条内镜消毒有登记（内镜编号、清洗时间段、酶洗时间段、消毒时间段、操作者）。
9.每日消毒液浓度测试。
10.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴防护用品（包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等）。
一项不符合要求扣2分
5分
抽查护士
熟练掌握常见病抢救程序，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练。
物品
药品
管理
（10分）
10分
现场检查
呼吸内镜室质量评价标准
评价指标
评价标准
评价方法
分值
科室管理2 0分
1.布局合理，设有候诊区，检查室，清洗消毒室，内贮藏室
现场查看，不符不得分
2
2.工作人员依法执业，持证上岗
现场查看，不符不得分
2
3.工作人员着装整洁，符合内镜室要求
现场查看，不符不得分
2
4.各项制度健全(内镜管理制度、清洗消毒灭菌制剂、登记制度、监测制度等)
查看台账制度，不符不得分
4
5.抢救用物、器材定位放置，专人管理，每周检查并记录，能应急使用
现场查看、询问护士，不
符不得分
4
6.各种物资有专人管理，建账，定期领取维修
现场查看，不符不得分
2
7.保持各室清洁、整齐，物品定位放置
现场查看，不符不得分
2
8.科室质量管理记录齐全，体现持续改进
现场查看，不符不得分
现场查看，不符不得分
5
9.正确处理使用过的内镜，并运送至清洗间
现场查看，不符不得分
5
10.仪器设备建立使用登记本，并正确及时登记
现场查看，不符不得分
5
消毒隔离3 0分
1.按卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》进行清洗、消毒或灭菌
现场查看，不符不得分
4
2.清洗消毒流程图置于醒目位置，清洗消毒人员对清洗消毒程序熟悉
现场查看，不符不得分
4
3.内镜的配备数量与接诊人数相适应，内镜使用及清洗消毒有专门登记本登记
现场查看，不符不得分
3
4.活检钳、细胞刷、治疗碗、镊子等无菌附件配备足量；严格做到一人一用一消毒；雾化器、氧气管、咬嘴等器具一人一用；医疗废物处理符合规定
内镜室考核标准
因院方原因不扣分，
10
5.各项规章制度及岗位职责健全，并落实到位，
查各项制度职责落实情况，询问工作人相关职责制度
无制度职责一项扣1分，人员掌握不熟练一人次扣0.5分（现场考核医务人员）
10
医
疗
治
疗
6.严格遵守消化内镜诊疗技术行业标准、操作规范和诊疗指南，严格掌握消化内镜诊疗技术的适应证和禁忌证。
内镜室考核标准（100分）
项目
质量标准
方法要点
评分标准
分值
科
室
设
置
与
管
理
1．内镜室设置符合要求：包括术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室
现场查看内镜室设置情况
因院方原因，硬件达不到不扣分，因科室管理不到位，一处不符合扣1分
10
2.设备符合要求：有满足消化内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。配备心电监护仪除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。
现场查看诊疗规范执行情况
违反一次扣1分
15
7.检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。
查看报告单，询问病人报告单情况
一次达不到扣1分
10
8.制定突发事件的应急预案，并掌握落实
现场查看，询问医务人员
无预案或回答不正确一项扣1分
5
院
感
9.内镜室院感管理符合规范
查看院感科考核结果
参照院感科考核结果扣分
20
现场查看设备情况
因院方原因，硬件达不到不扣分，因科室管理不到位，一处不符合扣1分
10
3.设备符合要求，保证性能良好。建立仪器操作规程，医务人员要熟练掌握操作。设备定期维护保养有记录
内镜中心医疗质量、医疗安全管理评价指标
医疗质量、医疗安全管理评价指标：
一、內镜室工作量统计：胃镜、肠镜、麻醉胃镜、麻醉肠镜、ERCP、内镜下治疗。
二、医疗质量控制指标统计：
（一）、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%。
（二）、內镜图像质量合格率：100%。
（三）、內镜报告书写合格率：100%。
（四）、出报告平均时间：≤30分钟。
（五）、仪器设备完好率：100%。
（六）、患者投诉处理率：100%。
（七）、危急值登记及时率：100%。
（八）、內镜诊断与病理诊断符合率：≥90%。
（九）、不良事件发生率：≤0.1%。
（十）、查对制度：所有病例均严格执行查对制度，准确识别患者身份。
三、内镜室核心医疗制度执行情况：优秀。
四、完成上级指令性任务比率：100%。
消化内镜中心医疗质量考核细则
消化内镜中心工作质量考核标准。
医院感染管理质量控制督查内容及考核考核标准(胃镜室)
科室：手术室（内镜管理） 检查日期： 得分：
检查项目
考 核 内 容
扣分内容
扣分
基本
原则
（20分）
1.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
2.进入人体无菌组织、器官的内镜及附件如腹腔镜、宫腔镜等，必须灭菌。
3.穿破粘膜的内镜附件：如活剪钳、高频电刀等，必须灭菌。
10
3、工作人员操作时应穿工作服、戴口罩、帽子、必要时戴手套，一副手套只限一人使用
5
4、胃镜、肠镜、膀胱镜要分室操作、其清洁消毒工作应当分槽进行
5
5、进行内镜诊治前需对患者做肝功能等检查
5
6、内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术规范》： 流动水冲洗、两头见毛刷→酶洗→水冲→消毒→水洗 内镜及附件浸泡消毒时间不少于20分钟 消毒液浸泡的灭菌内镜用无菌水冲洗，消毒液浸泡内镜内用流动水冲洗、各腔孔冲洗干净、沥干
2.用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。
（四）消毒灭菌
1.适于压力蒸汽灭菌的内镜及部件，按内镜说明书要求选择温度和时间。
2.用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。
登记
（20分）
各项填写及时、准确、完整包括病人姓名、使用内镜的编号（名称）、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
4.进入人体阴道与粘膜的内镜，必须进行高水平消毒。
清洗
消毒
（40分）
内镜及附件使用后立即清洗、消毒或者灭菌：
（一）水洗
1.用流动水彻底冲洗，除去血液、粘液等残留物质，并用纱布擦干。
2.彻底清洗内部各部件，管腔用高压水枪彻底冲洗。洗，刷洗时注意避免划伤镜面。
内镜室医疗质量评价体系与考核标准
信仰。
3、患者投诉与纠 纷处理。
1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理 投诉纠纷，并有记录及整改意见。
科室未建立投诉渠道，尢相应记录及整 改意见不得分，记录或整改意见不完善 酌情扣分。
10
4、患者及其家属 教育与沟通。
1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰以及 维护患者和家属权利。
不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或 法定代理人投诉，不得分。
50
1加强急诊内镜 质量管理，不断提 高急诊内镜质量。
7
4、制定本科室突 发事件应急预案
（医疗和非医疗事 件）及医疗救援任 务。
1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救 助预案。
无相应预案不得分。
7
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
5
5、建立卫生专业 技术人员梯队建 设制度、继续教 育制度并组织实 施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 和实施措施。
方法确认患者身份。
未执行查对制度不得分，不足 3种识别 方法者酌情扣分。
12
2、实施任何诊疗活动前，应与患者或其家属 沟通，并签署知情同意书。
未签署知情同意书不得分。
16
3、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实 施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标 本的有效手段。
无识别标示不得分。
12
2、防范与减少患 者跌倒、坠床事 件发生，防范与 减少患者压疮发 生。
6
2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治 知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。
未向患者及家属提供相应教育或指导， 不得分。
6
5、就诊环境管理。
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全 的就医环境。
内镜中心医疗质量、医疗安全管理评价指标
医疗质量、医疗安全管理评价指标：
一、內镜室工作量统计：胃镜、肠镜、麻醉胃镜、麻醉肠镜、ERCP、内镜下治疗。
二、医疗质量控制指标统计：
（一）、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%。
（二）、內镜图像质量合格率：100%。
（三）、內镜报告书写合格率：100%。
（四）、出报告平均时间：≤30分钟。
（五）、仪器设备完好率：100%。
（六）、患者投诉处理率：100%。
（七）、危急值登记及时率：100%。
（八）、內镜诊断与病理诊断符合率：≥90%。
（九）、不良事件发生率：≤0.1%。
（十）、查对制度：所有病例均严格执行查对制度，准确识别患者身份。
三、内镜室核心医疗制度执行情况：优秀。
四、完成上级指令性任务比率：100%。
消化内镜中心医疗质量考核细则
消化内镜中心工作质量考核标准
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内镜中心护理质量评价标准
内镜中心护理质量评价标准
背景
内镜中心是医院重要的诊疗部门之一，提供了内镜检查和治疗服务。
为了确保内镜中心的护理质量达到最高标准，制定了以下评价标准。
评价标准
1. 内镜设备维护和管理：内镜设备应定期保养和维修，保证设备状态良好，并按照规定对设备进行管理和追踪。
2. 护士培训和技能：内镜中心的护士应接受必要的培训，包括内镜操作技能、消毒和清洗流程、急救技能等，以确保他们具备处理各种情况的能力。
3. 感染控制：内镜中心应有明确的感染控制措施，包括洗手和穿戴防护装备的要求、器械清洗和消毒的规范操作流程等，以减少感染风险。
4. 病例记录和随访：内镜中心应建立完善的病例记录系统，记
录每位患者的详细信息和操作过程，并进行后续的病情随访。
5. 患者满意度调查：定期对患者进行满意度调查，了解患者对
内镜中心的护理服务的评价和意见，以便改进工作质量。
6. 安全管理：内镜中心应建立健全的安全管理制度，包括事故
报告和处理流程、应急预案以及员工培训等，以提高内镜检查和治
疗的安全性。
7. 团队合作：内镜中心的护理团队应保持良好的合作和沟通，
确保工作高效并提供优质的护理服务。
结论
以上评价标准对于内镜中心的护理质量评价具有重要意义。
通
过制定和执行这些标准，可以提高内镜中心的运作效率和护理质量，为患者提供更好的医疗服务。
消化内镜室安全与感染控制质量考核标准
3、复苏室环境安全，有防跌倒／坠床警示标 识
3
4、有保护病人隐私设施
2
规章制度 管理
（10分）
1、有完善的规章制度（内镜清洗消毒技术规 范、消化内镜室消毒隔离制度、消化内镜室查 对制度、消化内镜室报告管理制度、消化内镜 室职业安全防护制度、消化内镜室消毒灭菌监 测制度、消化内镜室病理标本交接制度）等；有完善的操作规范和流程（胃镜检查治疗流 程、结肠镜检查治疗流程）等，护士知晓
2
一 项 不 符 合 要 求 扣 1-2 分
现场查看
2、备用药品实行基数管理，有清查记录
2
3、开启后瓶签上注明日期、时间和责任，麻 醉药品、精一类药品、放射性药品、医疗用毒 性药品专柜专锁保管，每班严格交接并签名，使用后的毒麻药品空安瓿上交药剂科有交接 记录，备用毒麻药品药剂科有备案记录。精二 类药品专柜专锁管理
2
5、内镜清洗应严格按内镜清洗消毒规范进行；清洗消毒后的内镜专柜储存
4
8、每日诊疗工作结束后，必须对吸引瓶、各 水槽进行清洗消毒，吸引管每日更换。每周对 储存柜清洁消毒一次，并记录
4
9、定期更换消毒液(邻苯二甲醛)，每天监测 有效浓度，并记录；每季对空气、内镜表面、管腔、物表等进行一次细菌学监测，结果存档
10
急 救 药 品 过期、急救 设 备 未 处 于 备 用 扣 10 分；其 他 一 项 不 符 合 要 求 扣 2 分
现场查看
3、护士掌握急救药械的使用
2
一 项 不 符 合 要 求 扣 2 分
访谈护士
药品管理（10分）
1、药品标识清楚，分区放置、外用药、消毒 剂分开放置效期优先使用的原则，储存规范
5
一 项 不 符 合 要 求 扣 1 分
内镜室工作质量检查考核标准
4.注水瓶及连接管应每日消毒，注水瓶内应使用灭菌水。（2分）
30分
现场查看
储存
1.内镜储镜柜符合要求，内部清洁、定期消毒。（3分）
2.灭菌后的内镜附件按无菌物品储存；浸泡灭菌的附件无菌保存时不超过4小时。其他灭菌方法保存期限符合相关规定。(3分）
5.配有专用流动水清洗、消毒槽、负压吸引器、超声清洗机、干燥设施、计数器,常水过滤器及清洗用品等。（10分)
6.不同部位的清洗、消毒设施应分开，标识明确.(3分）
7.配备的消毒液、试剂,种类齐全(多酶洗液、2％戊二醛、75%乙醇，戊二醛浓度试纸），无过期.（2分)
8.备有防水服或防渗透围裙、口罩、手套等防护用品齐全。（3分)
6分
现场查看
内镜
清洗
消毒机
1.消毒灭菌机产品证件齐全。（4分）
2.必须先进行手工清洗后方可使用机器洗消。（2分）
3.按照设备规定进行操作，不得缩短消毒、清洗时间。（2分）
8分
现场查看
监测
1.每日监测使用中的戊二醛、含氯消毒剂浓度等，并记录。(3分）
2.每月对活检钳的灭菌效果和使用的戊二醛进行生物学监测并记录。（4分）
（3）酶洗液的使用应一镜一更换;(1分）
（4）清洗后排出管道内水分；（1分）
（5）浸泡消毒时，各孔道应注满消毒液,消毒时间符合要求；(2分)
（6）操作人员将内镜从消毒槽取出时应更换手套;（2分)
（7）消毒后应反复冲洗各孔道，去除消毒液；（2分）
（8）当日所有内镜使用后均应进行消毒；内镜次日使用前须进行再次消毒，并用灭菌水彻底冲洗后方可使用;各镜消毒时间符合要求：胃镜、肠镜用2％碱性戊二醛浸泡≥10分钟;支气管镜浸泡≥20分钟;结核杆菌、其他分支杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡≥45分钟;当日不再继续使用的内镜浸泡≥30分钟；内镜附件用2％碱性戊二醛浸泡≥10小时.（3分）
内镜室质量考核评价标准
（13）灭菌内镜管腔必须使用高压水枪冲洗，可拆卸部分拆开清洗并用超声清洗器清洗。
消毒液、酶液使用方法不正确或使用量不足扣5分；内镜、附件及相关设施一处不符合清洗、消毒或灭菌《规范》要求扣5分。
胃肠镜室、耳鼻喉已达标；其余尚待改进
（2）凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。
（3）凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应达到高水平消毒。
（4）内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，并使用计时器控制。
（5）内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖。
（6）多酶洗液每清洗1条内镜后更换。
（7）每一环节操作后需经干燥再进行第二步程序。
检查数量与诊疗人数应相匹配情况，不匹配扣1分；
各内镜室
呼吸内镜配置数量不足，肝胆ERCP无清洗设备；
传染内镜清洗消毒设施不规范
各内镜室
5．配备的基本清洗消毒设备有：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。
各内镜室
8．内镜洗消记录齐全：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。有每天使用前、结束后的清洗消毒记录。
询问腹腔镜清洗消毒方法并实查一个腹腔镜灭菌包是否符合清洗消毒的方法。
查腹腔镜诊疗记录与腹腔镜的数量。
内镜清洗消毒记录不符合要求扣2分。
不达标，原因为配置数量不匹配
各内镜室
9．使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，有监测记录，有问题的处理措施及持续质量改进。
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（3） 酶洗液的使用应一镜一更换；（1分）
（4）清洗后排出管道内水分；（1分）
（5） 浸泡消毒时，各孔道应注满消毒液，消毒时间符合要求；（2分）
（6） 操作人员将内镜从消毒槽取出时应更换手套；（2分）
（7）消毒后应反复冲洗各孔道，去除消毒液；（2分）
（8）当日所有内镜使用后均应进行消毒；内镜次日使用前须进行再次消
钟。浸泡火菌附件用火菌水彻底冲洗。（3分）
4.注水瓶及连接管应每日消毒，注水瓶内应使用火菌水。（2分）
30分
现场查看
储存
1.内镜储镜柜符合要求，内部清洁、定期消毒。（3分）
2.火菌后的内镜附件按无菌物品储存；浸泡火菌的附件无菌保存时不超过4小
时。其他火菌方法保存期限符合相关规定。（3分）
6分
现场查看
内镜室工作质量检查考核标准
年 月曰检查人
项目
内容及要求
分值
检查方法
检查情况
扣分
环境
管理
1.布局合理，诊疗室与洗消室分开，独立设置，标识醒目。（2分）
2.洗消室通风良好；面积应满足清洗设施设置及使用需要。（3分）
3.内镜、活检钳等器械数量与接诊患者数相适应。（3分）
4.配有储镜柜，柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁。（2分）
2.软式内镜必须咼水平消毒。穿破粘膜的内镜附件必须达到火菌水平，如：活 检钳、高频电切刀等。（2分）
3.消毒剂使用规范，有效浓度符合要求。（2分）
4.内镜洗消记录齐全（包括：患者姓名、内镜编号，消洗时间、操作人姓名），
内容详实。（2分）
5.内镜及附件用后立即清洗、消毒。内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖。（2
3.每季度对内镜的消毒效果进行生物学监测并记录。（3分）
10分
现场查看
标准分：100分
得分：
28分
现场查看
医院 感染 管理
1.相关规章制度健全，内容符合要求。（2分）
2.内镜清洗消毒人员应取得省/市级以上相关部门颁发的岗位资格证书。（2分）
3.新上岗人员须参加岗位培训，考核合格后方可上岗。（2分）
4.控感科每季度对内镜室医院感染管理工作进行考核。（2分）
8分
现场查看
基本 原则
1.不冋部位内镜的诊疗工作应分室或分时间段进行。（2分）
内镜 清洗 消毒机
1.消毒火菌机产品证件齐全。（4分）
2.必须先进行手工清洗后方可使用机器洗消。（2分）
3.按照设备规定进行操作，不得缩短消毒、清洗时间。（2分）
8分
现场查看
监测
1.每日监测使用中的戊二醛、含氯消毒剂浓度等，并记录。（3分）
2.每月对活检钳的灭菌效果和使用的戊二醛进行生物学监测并记录。（4分）
5.配有专用流动水清洗、消毒槽、负压吸引器、超声清洗机、干燥设施、计数
器，常水过滤器及清洗用品等。（10分）
6.不冋部位的清洗、消毒设施应分开，标识明确。（3分）
7.配备的消毒液、试剂，种类齐全（多酶洗液、2%戊二醛、75%乙醇，戊二醛
浓度试纸），无过期。（2分）
8.备有防水服或防渗透围裙、口罩、手套等防护用品齐全。（3分）
分）
10分
现场查看
1.内镜清洗、消毒操作流程符合要求：去污一水洗一酶洗一清洗一消毒一冲洗
—干燥。（10分）
2.检查要点：（15分）
（1） 刷洗活检孔道、导管软管的吸引器管道应刷洗3次，刷洗时应两头见
内镜 及附件 的清洗
消毒
刷头，退回刷头前应洗净刷头上的污物；（2分）
（2） 镜身应全部浸泡在酶洗液中；将酶洗液吸入活检孔道中，操作手柄部
毒，并用灭菌水彻底冲洗后方可使用；各镜消毒时间符合要求：胃镜、 肠镜用2%碱性戊二醛浸泡》10分钟；支气管镜浸泡》钟；结 核杆菌、其他分支杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡》45分钟；
当日不再继续使用的内镜浸泡》30分钟；内镜附件用2%碱性戊二醛 浸泡》10小时。（3分）
3.活检钳钳瓣内面和关节处应彻底清洗；酶洗液浸泡后应超声清洗不少于5分