大学教育-医学-外科-2019预防基础-麻醉 - 副本-397

常面临生命威胁
期死亡率高
V 无论手术与否，生命难以维持24小时的 异常危险，不宜行 9.40~50.7
濒死病人
择期手术
VI 确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植 手术供体
急症病例注急或E,表示风险较择期手术增加
二、 麻醉前准备事项
（1）纠正或改变病理生理状况 （2）心理方面的准备 （3）胃肠道的准备 （4）麻醉设备、用具及药品的准备 （5）知情同意
局部麻醉 （狭义）
局部浸润麻醉
区域阻滞 神经阻滞 表面麻醉
第二节 麻醉前准备与用药
➢ 麻醉前评估 ➢ 麻醉前准备 ➢ 麻醉前用药
一、麻醉前病情评估
目的：评价病人对麻醉和手术的耐受能力，评估麻 醉风险，为拟定麻醉方案提供依据
美国麻醉医师协会 （Anesthesia society of American,ASA）病情评级方法：实践证明ASA麻醉 分级与麻醉中死亡及并发症有良好的相关性。
血/气分配系数——可控性 油/气分配系数——麻醉强度
gas blood
最低肺泡有效浓度（MAC)
Minimum Alveolar Concentration，
指在一个大气压下，某种吸入麻醉 药与纯氧同时吸入时，能使一半的病人 在手术切皮时无反应的最低肺泡浓度。
MAC —吸入麻醉效能， 吸入麻醉深度。
天）； 糖尿病（不高于8.3mmol/L,尿糖低于++，尿酮
体阴性）。
二、 麻醉前准备事项
胃肠道的准备：
降低呕吐、误吸风险 择期手术： 成人禁食6h/8h（易/不易消化食物) 婴幼儿禁母乳4h，易消化食物6h 特殊患者：颅脑外伤、胃潴留，延长 ERAS理念：术前2h可饮少量清水。 急诊手术按饱胃处理。
麻醉（ anesthesia ）一词，源于古希腊
文，原意是 “知觉或感觉的丧失”。 现特指在手 术或其它诊疗操作过程中，应用药物或其他方法， 消除病人的疼痛与不适。
上臂手术（凝视与催眠）
中世纪的酒精麻醉
摘自Miller麻醉学 第六版
麻醉历史 —现代麻醉
1846年10月16日，Boston牙医Morton在麻省总医院成 功地实施了乙醚麻醉，标志着现代麻醉学的诞生。
二、局麻方法（狭义）
表面麻醉； 局部浸润麻醉； 区域阻滞； 神经阻滞 （臂丛）
1. 臂丛神经阻滞
臂丛神经主
要由C5-8及T1脊
神经前支组成，
可有C4及T2脊神
经前支分出的小 支参与。
臂丛神经阻滞入路
肌间沟法； 锁骨上法 腋路法；
肌间沟法入路
超声引导臂丛神经阻滞
肌间沟法入路
神经刺激仪、超声 双重引导臂丛神经阻滞
2. 局麻药的不良反应
过敏反应
使用很少量局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿 、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿
酯类>酰胺类；
处理：停止用药;
保持呼吸道通畅，吸氧;
维持循环稳定，适量补充血容量
同时应用糖皮质激素和抗组胺药。
3.常用局麻药
局麻药
强度 毒性
应用
常用浓度 作用时间 一次最大 剂量(mg)
1.2 常用吸入麻醉药的优缺点
氧化亚氮：血/气分配系数小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧， 影响VitB12的利用。
安氟醚、异氟醚：血/气分配系数小，诱导快，代谢少，对肝肾影响 小，应用广泛。
七氟醚：血/气分配系数小，气味香适合于小儿诱导，但化学性质不 稳定，遇硷石灰易分解，价格昂贵。
地氟醚：血/气分配系数小，诱导快，但沸点低，需特殊挥发罐，价 格昂贵，应用受限。
吸入麻醉药的理化性质
乙醚 氧化亚氮 氟烷 恩氟烷 异氟烷 七氟烷 地氟烷
MAC (%)
1.9
105
血/气
12
0.47
油/气பைடு நூலகம்
65
1.4
代谢率(%) 2.1~3.6 0.004
0.75 1.7
2.4
1.9
224
98
15~20 2~5
1.15 1.4 98 0.2
2.0 0.65 53.4 2~3
6.0 0.42 18.7 0.02
主要用于小儿麻醉、基础麻醉；独具镇静、镇痛双重作用；
可升高血压；可控性差。
咪唑安定 (Midazolam): 具有较强的镇静催眠抗焦虑作用, 起效快, 对呼吸循环影响小,
可做全麻诱导。
3.肌肉松弛药
去极化肌松药：与乙酰胆碱受体结合，产生持续去极化作 用；起效快，作用时间短；反复用药可产生脱敏感阻滞。 代表药：琥珀胆碱（scoline)
2.静脉麻醉药
定义：经静脉注射进入体内，通过血液循 环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作 用的药物。
复合静脉全身麻醉: 镇静催眠药 ＋镇痛药 ＋ 肌肉松驰药
常用静脉麻醉药
丙泊酚 (Propofol) 最常用全麻药；脂肪乳剂；超短效，可控性强；可明显抑制
心血管、呼吸系统。 氯胺酮 (Ketamine)
三、麻醉前用药
目的
1. 镇静：安定，苯巴比妥，咪达唑仑； 2. 提高痛阈和镇痛：吗啡，度冷丁； 3. 抑制腺体分泌：抗胆碱药如阿托品、东莨菪
碱; 4. 消除不良反射：阿托品
麻醉前常用药
安定 镇静药 催眠药 镇痛药
抗胆碱药
药名
作用
用法
地西泮（diazepam） 咪达唑仑（midazolam）
安定镇静、催眠、 口服2.5~5mg
抗焦虑、抗惊厥、 肌注
遗忘
0.04~0.08mg/kg
苯巴比妥(phenobarbital) 镇静、催眠、抗 肌注0.1~0.2g 惊厥
吗啡 (morphine)
镇痛、镇静
肌注0.1mg/kg
哌替啶 (pethidine)
肌注1mg/kg
阿托品(atropine) 东莨菪碱(scopolamine)
舌
后
口、鼻咽通气道
坠
工具
气管插管
喉罩
（二）气管插管术(intubation)
指将特制的气管导管， 通过口腔或鼻腔插入病 人气管内。
保持上呼吸道通畅的最 可靠手段。
插管前检查和评估
检查鼻腔,张口度,牙齿,颈椎活动度等; 判断是否存在困难插管; 选择插管途径; 诱导方法。
判断导管在气管内的方法
收缩压下降>基础值的30% 或<80mmHg者 （6）高血压(hypertension)
舒张压＞100mmHg，或收缩压＞基础值30% （7）心律失常 （8）高热、惊厥和抽搐(fever, convulsion)
“打这针可以免费”
第四节 局部麻醉
局部麻醉 （Local Anesthesia）, 也称部
诱导期:静脉诱导、气管插管、控制呼吸 维持期:吸入麻醉、静脉麻醉 苏醒期:神志恢复、拔除气管导管
经口腔眀视插管全麻（实际操作）
输液泵麻醉维持
吸入麻醉维持
拔除气管导管
拔管后PACU观察护理
四、呼吸道的管理
维持气道通畅 维持PaO2和PaC02在安全范围内 防止误吸
（一）维持气道通畅
托下颌
酯类
普鲁卡因 丁卡因
弱
强
低
中
局部浸润 表麻
0.5-1% 45min 1000
0.1% 120min 40/80
利多卡因 中 中
各种局麻
酰胺类 布比卡因
强 强 硬膜外 腰麻
罗派卡因 强
低于布比
硬膜外
1-2% 0.25-0.75% 0.25-1%
60-120min 5-7h
2-6h
100/400
150
150
呼末PETCO2曲线 通气时，双侧胸廓起伏对称，听诊双肺呼
吸音清晰 按压胸部导管口有气流 导管呼气时可见白雾
五、全麻并发症及防治
(1）反流误吸 (countercurrent; aspiration ) （2）呼吸道梗阻 (airway obstruction) （3）通气不足(hypoventilation) （4）低氧血症(hypoxemia) （5）低血压(hypotension)
神经刺激仪
超声影像
第五节 椎管内麻醉
➢ 解剖基础 ➢ 椎管内麻醉的机制及生理 ➢ 蛛网膜下腔阻滞（腰麻） ➢ 硬膜外阻滞（硬外麻）
➢ 骶管阻滞
一、椎管内解剖
（三条韧带、三层被膜、三个间隙）
1、脊柱和脊椎
椎体、椎弓、椎孔、椎管 脊髓下端：L1椎体下缘或L2上缘（成人）
、L3下缘（新生儿）
有四个生理弯曲。
二、 麻醉前准备事项
纠正或改变病理生理状况：
营养不良：贫血（Hb达到80g/L以上，血浆白蛋 白30g/L以上）、血容量不足；电解质紊乱、酸 碱平衡失调；
心脏病患（β受体阻滞剂用药至手术当天）； 高血压（SBP<180mmHg,DBP<100mmHg较安全，避
免用ACEI）； 肺部感染（戒烟至少两周，有效抗生素治疗3-5
b. 按临床效能分为： 短效：普鲁卡因 中效：利多卡因 长效：布比卡因、丁卡因、罗哌卡因
2. 局麻药的不良反应
毒性反应
临床表现
中枢神经系统：先兴奋后抑制，再抽搐惊厥 心血管系统：先兴奋，大剂量时抑制心肌、最后心
跳停搏；
预防: 限剂量，不入血，减剂量，术前用药； 处理: 停药，吸氧；镇静，气管插管，心肺复苏。
位麻醉，是指在病人神志清醒的状态下， 应用局麻药暂时阻断周围神经冲动传导， 使这些神经支配的区域产生麻醉作用。 特点：意识清醒、简便经济 三要素：局部解剖、局麻药、规范的操作
一、局麻药药理
1. 局麻药分类
a. 按化学结构分为：
酯 类：在血浆内被水解或胆碱酯酶所分解,普鲁 卡、丁卡因
酰胺类：在肝内被酰胺酶所分解，利多卡因、布 比卡因、罗派卡因
ASA分级与围术期死亡率的关系
分级
标准
麻醉耐受力 死亡率%
I 体格健康，发育营养良好，各器官功能 良好 正常
0.06~0.08
II 轻度并存疾病，功能代偿完全
良好
0.27~0.40
III 并存疾病较严重，体力活动受限，但尚 准备充分，可耐受 1.82~4.30
能应付日常工作
麻醉
IV 并存疾病严重，丧失日常工作能力，经 麻醉风险大，围术 7.80~23.0
哌替啶（杜冷丁）：镇痛，镇静，轻度呼吸抑制，做术前 用药。
芬太尼：镇痛作用较强，呼吸抑制明显，麻醉诱导辅助药。 瑞芬太尼：超短效镇痛药, 呼吸抑制明显，心率减慢,用
于静脉全麻。 苏芬太尼：镇痛作用强，对循环系统影响小，更适用于心
血管手术麻醉。
三、全身麻醉的实施
最常用的全麻方式: 静吸复合 优点：诱导快，平稳，苏醒迅速 过程
记住：全麻的作用是完全可逆的
2. 根据使用主要麻醉药物，全麻可分为：
吸入全麻 （Inhaled anesthesia） 静脉全麻 （Intravenous Anesthesia） 静吸复合全麻 (Combined Anesthesia)
二、全身麻醉药
吸入麻醉药：意识消失 静脉麻醉药：意识消失 肌松药：肌肉松弛 麻醉性镇痛药：镇痛
抑制腺体分泌、 肌注0.01mg/kg 解除平滑肌痉挛 肌注0.2~0.6mg 和迷走神经兴奋
第三节 全身麻醉
➢ 概述 ➢ 全身麻醉药 ➢ 全身麻醉的实施 ➢ 气道管理 ➢ 全身麻醉并发症及处理
一、概述
1. 概念
全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射 进入体内，产生中枢神经系统的可逆性、短暂性地抑 制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失，反射抑制 和一定程度的肌肉松弛。
非去极化肌松药：只是竞争性拮抗，占据突触后膜受体， 不产生持续作用；可被胆碱脂酶抑制剂(新斯的明)拮抗。 代表药有：维库溴铵 阿曲库铵/顺阿曲库铵：霍夫曼降解；
不能单独使用，必须建立人工气道，并施行辅助或控制呼吸
4. 常用麻醉性镇痛药
吗啡：具有良好的镇静和镇痛作用, 对呼吸中枢有明显抑 制, 成人5~10mg皮下或肌肉注射。
William T. G. Morton (1819~1868)
二、 现代麻醉学的范畴
临床麻醉； 重症治疗； 急救复苏； 疼痛治疗
全身麻醉
局部麻醉 （广义）
临床麻醉分类
吸入麻醉 静脉麻醉 复合麻醉
椎管内麻醉
气管插管
肌松药的临床应用 全身低温（低温麻醉） 控制性降压 体外循环技术 硬膜外腔阻滞 蛛网膜下腔阻滞 腰硬联合麻醉 骶管麻醉
临床实践当中，多采用静吸复合的全麻 方法，因此以上四类药都会用到。
1.吸入麻醉药
a. 定义：通过呼吸道吸入体内而产生全 身麻醉作用的药物。
b. 途径
血脑 屏障
大脑 血液
乙醚等 吸入麻醉药
气血 屏障
呼吸道
肺泡
1.1 理化性质与麻醉性能：
分配系数：在一定大气压和温度条件
下，麻醉药分压在两相中达到平衡时 的麻醉药浓度比。
第六章 麻 醉
罗晨芳
Email：luochenf@mail.sysu.edu.cn
大纲
第一节 概述 37 第二节 麻醉前准备和麻醉前用药 37 第三节 全身麻醉 40 第四节 局部麻醉 51 第五节 椎管内麻醉 56 第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的监测和
管理 64
第一节 概述
一、麻醉历史