2016脓毒症和感染性休克指南
2016年提出的脓毒症定义
2016年提出的脓毒症定义
2016年提出的脓毒症定义是由国际脓毒症与感染性休克协会（The Society of Critical Care Medicine and European Society of Intensive Care Medicine）共同制定的。
该定义提出了脓毒症的
新概念以及诊断标准。
根据该定义，脓毒症被定义为机体对感染的广泛炎症反应，导致全身组织功能障碍。
它包括以下特征：
1. 注意力集中度下降或者意识状态改变：患者的注意力或意识出现改变，表现为混乱、迷糊等。
2. 心率增加：患者心率超过正常范围。
3. 呼吸频率增加：患者的呼吸频率超过正常范围。
4. 体温异常高或低：患者体温过高（>38℃）或过低(<36℃)。
5. 脓毒症相关病理改变：通过实验室检查或影像学检查发现有相关病理改变，如白细胞计数异常、炎性标志物升高、器官功能障碍等。
同时，临床上对于脓毒症的诊断需要排除其他可能引起表现相似的情况，如创伤、手术后、输血反应等。
此外，将感染明确与脓毒症联系起来，还需要证明感染的存在，如通过培养等方法检测到致病微生物。
脓毒症3.0-2016新定义新治疗
Sepsis 与SIRS的关系
Sepsis 1.0的不足
SIRS标准的特异性实在是比较低。 一个患了扁桃体炎的男孩绕着操场跑一圈，心率 100+，呼吸25次，完全―符合‖脓毒症的SIRS诊断 标准，难道应该直接把他抬进ICU，按照脓毒症 治疗指南，全身插满管子进行治疗？显然，这就 是过度医疗了。 另外，临床上也有将近35%的重症感染患者并不 符合SIRS标准，导致认识及治疗上的偏差或者延 误，未能挽救其生命。
越来越多的研究显示，脓毒症患者的预后和器官衰竭程
度有直接关系，而许多新发的、现有病情不能解释的器 官衰竭通常都可能存在隐匿的感染。 于是专家组意识到，过去涉及器官衰竭的“重症脓毒 症”或许才是脓毒症的本来面目。也就是说，脓毒症 应该是感染和器官衰竭并存的，孰先孰后都不重要。
但是我们现在还不可能彻底认识脓毒症，它只是不完全
理解下的一个广义术语，我们现在的理解只能说更近了 一步。
目前为止，还没有简单明确的生物学、影像学、实验室
检查等指标可以作为鉴别脓毒症患者的唯一指标。
因此，以现在对于脓毒症的理解，哪些指标是简单易得
，并且较为精准地诊断脓毒症？显然，SIRS标准并不满 足他们的要求。
既然脓毒症与器官衰竭有关，那么评估患者器官衰竭的
1991年定义：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无
法逆转的持续低血压。
2001年定义：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后
仍无法纠正的持续性低血压，强调一种急性循环衰竭 的状态。这已经认识到脓毒症休克应该较单纯的脓毒 症更能反映疾病的严重性和更高死亡风险，并认识到 细胞异常情况的重要性。
2、Septic Shock 3.0
间> 60 s )
2016脓毒血症指南
D. 抗生素治疗
·治疗时间应该考虑宿主因素，特别是其免疫状态。 ·至少需要到其中性粒细胞恢复。 ·非复杂性金葡菌菌血症至少需要14天的治疗，而作为血 管内感染的复杂性菌血症，其治疗需要6周 ·念珠菌血症（不管是否与导管相关）和深部念珠菌感染 患者，无论是否与脓毒症相关，需要更长时间的抗生 素治疗。对所用抗生素敏感性低的高度耐药革兰氏阴 性菌患者，其病原体清除速度较慢，也需要延长抗生 素治疗时间。 ·感染的性质和部位也会影响治疗疗程:较大的脓肿和骨 髓炎需要更长时间的治疗
F.液体治疗
1.
推荐进行补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继 续给予补液治疗。（BPS）
已有证据表明在ICU期间持续液体正平衡是有害的。不推荐在没有评 估确定患者对容量有反应性的情况下经过初始复苏之后继续给患者输 液。
2. 推荐在脓毒血症及感染性休克患者的初始液体复苏及随后
的扩容治疗中选用晶体液。（强推荐） 3. 建议平衡液或生理盐水作为脓毒症或感染性休克患者的 复苏液。（弱推荐）
• 与限氯的补液策略相比，接受不限氯补液策略的患者发生AKI和需要 RRT的机率明显升高。 • 强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用羟乙基淀粉。 • 对明胶的使用弱推荐，更偏向于推荐使用晶体液。
G．血管活性药物
• 1.推荐将去甲肾上腺素作为首选血管升压药（强推荐） • 2.建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（极量 0.03U/min）（弱推荐，中质量证据）或者是肾上腺素（ 弱推荐）中的任意一种以达到目标MAP。
经验性抗菌药物的选择取决于与患者既往病史、临床状态和当地的 流行病学特点有关的很多复杂问题。
D. 抗生素治疗
由于高死亡率与不恰当的起始抗生素治疗有关，故经验性 抗生素治疗方案宁可过度治疗。
脓毒症、感染性休克抢救流程图
脓毒症、感染性休克抢救流程图XXX脓毒症/感染性休克抢救流程图时机：脓毒症的诊断标准为：①有明确的感染证据或可疑的感染证据，同时SOFA评分≥2分（或基础值上升≥2分）；②或者符合qSOFA的诊断标准：1、收缩压SBP≤100mg；2、呼吸≥22次/分；3、神志改变。
治疗措施：1.心电监护、吸氧（必要时气管插管）；2.建立静脉通路（首选颈内或者锁骨下）；3.准备血管活性药物，建立ABP；4.开始液体复苏（30ml/kg，首选晶体液）；5.查血气分析、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱，当PH≤7.15时使用碳酸氢钠；6.获取病原学标本送检（痰、血、尿、引流液），院外及他科带入深静脉予以拔出留取培养；7.开始经验性抗菌药物治疗（尽可能的广覆盖）；8.充分的液体复苏后仍需要血管活性药物使用琥珀酸氢化可的松200mg/d；9.使用PPI或H2RA制剂防止应激性溃疡；10.监测CVP和MAP；11.监测乳酸水平和常规+CRP、DIC、生化、BNP、PCT、心肌损伤标志物、输血手术全套、G试验；12.维持血压稳定（首选去甲肾，次选加压素，心率过慢可选择多巴胺）；13.床旁超声评估患者心脏功能及肺部情况；14.必要时镇痛镇静，初始维持RASS-2至-3分；15.当去甲肾用量超过0.5ug/kg/min或lac清除率＜10%时安置有创监测（PICCO、swan-ganz、vigileo）。
目标：1.建立可靠深静脉通道；2.建立气道保护（视情况而定）；治疗目标：1.1小时内：将MAP维持在≥60mmHg；2.3小时内：将MAP维持在≥65mmHg，降低血乳酸水平；3.6小时内：将MAP维持在≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，CVP达到8~12mmHg，SCVO2≥70%或SVO2≥65%（若未达标可考虑加用多巴酚丁胺或者米力农，HGB＜70g/L），测量CVP及SCVO2 +评估容量反应性（抬腿或者液体负荷试验）。
国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.20推荐尽快明确或排除需紧急控制的具体解剖部位的感 染源，并尽早采取措施（强推荐，无证据分级）
• 1.21推荐在新的血管通路建立后，尽快拔除可疑引起脓毒 症的血管内植入物（强推荐，无证据分级）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.11不推荐对非感染原因所致严重全身炎症反应（如重症 胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用抗菌药物（强 推荐，无证据分级）
• 1.12推荐优化抗菌药物给药策略需基于公认的药代动力学 /药效动力学原理及每种药物的特性（强推荐，无证据分 级）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
•
12、人乱于心，不宽余请。2021/7/242021/7/242021/7/24Saturday, July 24, 2021
•
13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2021/7/242021/7/242021/7/242021/7/247/24/2021
•
14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年7月24日 星期六 2021/7/242021/7/242021/7/24
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.16推荐脓毒性休克患者临床症状有所改善或感染症状有 所缓解时，在最初的几天内停止联合用药（强推荐，无证 据分级）
• 1.17推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗 生素疗程为7-10天（弱推荐，低质量证据）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(SSC)
• 14 、 抗菌药物的输注：对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在
首次给药后，采取持续性输注 β- 内酰胺类药物，而非常规短时 快速、大剂量静注。（弱推荐，中等证据质量）
• 15、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐根据公认的 PK/PD
原则和特定药物特性来优化抗菌药物给药策略。（最佳实践声明）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
足够的情况下，灌注仍持续不足，推荐在去甲肾上腺素基础上加 用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。（弱推荐，低证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
血流动力学管理
• 11、对成人脓毒性休克伴心功能不全的患者，在容量和动脉血压
足够的情况下，灌注仍持续不足，不推荐使用左西孟旦。（弱推 荐，低证据质量）
感染
• 16 、 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，新版指南推荐迅速识别或
排除需要紧急控制传染源的具体解剖诊断，并在医疗条件许可的 情况下尽快实施任何必要的感染源控制措施。（最佳实践声明）
• 17、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在其他血管通路建立
后，立即移除可能导致脓毒症或脓毒性休克的血管内通路装置。 （最佳实践声明）
略（6 mL/kg），而非大潮气量通气策略（＞10 mL/kg）。 （强烈推荐，高证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
机械通气
• 5、对脓毒症所致的严重 ARDS 成人患者，推荐将呼吸末正压（
PEEP）的上限目标设为 30 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa） ，而非更高。（强烈推荐，中等证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
感染
• 10、 MDR 风险较低的成人脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐联
脓毒血症指南ppt课件
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2016严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 (一)
Ⅱ液体治疗 1、推荐应用天然胶体或晶体液进行液体复苏 2、推荐液体复苏的早期目标为CVP至少8mmHg 3、血管升压药和正性肌力药物使用推荐
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2016严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 (二)病原学诊断和抗生素的应用
rHAPC (在成年脓毒症患者引起器官功能不全， 临床评估死亡风险系数高，多数患者 APACHEⅡ≥25或出现多器官功能衰竭时，如无禁 忌症应使用rhAPC. )
有严重脓毒症而低死亡风险的患者不应用rhAPC治 疗
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2016严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 (三)糖皮质激素、活化蛋白C和血液制品
险因素包括长期住院(≥5天) 、 从健康护理机构
(healthcare-related facility )入院以及近期长期应用抗生
素治疗。
• 特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和 处方限制。
• 不恰当的治疗(致病菌对所用抗生素耐药)是患者死亡率 增加和住院时间延长的主要危险因素。
• 近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同 种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不恰当抗生素 治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。
多
重
耐 药
否 相对窄谱的抗生素
治疗 (头孢曲松/喹诺酮
菌
类/氨苄西林-舒巴
风
坦/厄他培南 )
险
48~72小时是否有临床改善
？
否
是
是
培养阴性
培养阳性 培养阴性 培养阳性
广谱抗生素治疗
查找其他病 调整抗生素治 考虑停用 可能的情况
拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南(2016)的进展与评论
•指南与规范•拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克 治疗国际指南（2016）的进展与评论谢剑锋 邱海波【摘要】 脓毒症目前仍然是临床面临的难题，促使临床医生对其诊疗方案进行不断探索。
近期，美国重症医学会与欧洲重症医学会对拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign ，SSC ）指南做了进一步更新，将一定程度上改变临床医师对脓毒症的诊疗行为。
正确理解新版指南是进行脓毒症有效治疗的关键。
【关键词】 脓毒症； 重症监护； 指南； 休克DOI ：10.3877/ cma.j.issn.2096-1537.2017.01.006基金项目：国家自然科学基金项目（81300043、81571874和81601723）；江苏省医学重点学科（2017）作者单位：210009 南京，东南大学附属中大医院重症医学科通信作者：邱海波，Emial ：haiboq2000@Surviving Sepsis Campaign: International Guideline for Management of Sepsis and Septic Shock (2016): progress and comments Xie Jianfeng, Qiu Haibo. Department of Critical Care Medicine, Zhongda Hospital, Southeast University, Nanjing 210009, ChinaCorresponding author: Qiu Haibo, Email: haiboq 2000@【Abstract 】 Sepsis remains a big challenge in clinic which promote clinicians to continue explore its diagnosis and management. Recently, Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) updated the Surviving Sepsis Campaign (SSC) which would change the strategy of sepsis to some extent. Understanding the key point of the new guideline is crucial in sepsis management.【Key words 】 Sepsis; Intensive care; Guidebooks; Shock脓毒症目前仍然是临床医师面临的巨大挑战。
重症感染最新诊断标准
重症感染最新诊断标准重症感染是一种威胁生命的严重疾病，可导致多器官功能衰竭和死亡。
准确的诊断标准对于及时干预和治疗至关重要。
最新的重症感染诊断标准是由国际脓毒症与感染性休克指南委员会于2016年发布的。
这一标准将SIRS（全身炎症反应综合征）和感染两个步骤结合起来，以确定是否存在重症感染。
一、SIRS标准SIRS标准是作为初始筛选的第一步。
临床表现必须满足以下两个或两个以上的标准：1.体温过高或过低：体温＞38℃或＜36℃2.心率快：心率＞90次/分3.呼吸急促或低：呼吸频率＞20次/分或ＰＣＯ2＜４０ｍｍＨｇ4.白细胞计数异常：白细胞计数＞12000/mm3或＜4000/mm3，或比例＞10%的未成熟白细胞以上四项中，至少需要满足两项，才能确定患者存在SIRS。
二、感染标准在SIRS诊断后，进一步确认患者是否存在感染是必要的。
感染诊断应根据以下标准进行：1.病原菌培养：病原菌培养或生物学检测的阳性结果2.临床诊断：临床表现与感染高度相关的症状和体征（如脑膜炎、尿路感染等）3.（可疑）影像学：影像学检查结果有助于明确感染诊断（如X线、CT、MRI等）4.组织学和细胞学检查：病理检查结果能够除外其他原因，确认感染诊断，如细胞、组织、血液涂片等。
感染标准至少必须满足以下一个条件，才能确定患者存在感染。
三、重症感染诊断标准在满足SIRS和感染标准的基础上，诊断重症感染的标准是：1. 必须满足SIRS标准；2. 必须满足感染标准；3. 必须满足以下两项：- 必须存在器官功能异常，如胸腔X线或CT显示急性呼吸窘迫综合征、肺部实质改变等；神经系统功能障碍如精神状态改变、激惹性；肝功能异常、肾功能不全等。
- 必须存在全身性危及生命的炎症反应，如心脏指数下降，用药维持平均动脉压。
非胆碱能、非肾上腺素能药物能改善心脏指数的下降或是持续低于2小时的累积剂量大于5μg/kg/min，或小于1小时中平均动脉压低于65mmHg 或需要药物支持；体温持续高于38.3℃或低于36℃等。
2016脓毒血症指南医生版
B.早期脓毒症筛查与诊疗 优化
推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早 期筛查（BPS）
诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反馈 及改进，以及各学科的协同（包括医护、药师、呼吸治疗 师、管理者等） 集束化方案的实施是优化管理的基石。
C.诊断
推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药 前恰当地留取病原学培养，且不能延误抗生素 治疗（BPS）
所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、伤 口渗液、呼吸道分泌物等 研究显示连续留取血培养以及体温峰值时留取血培养并不能提高分 离率。
如果当下无法获取标本，抗生素的及时应用更为重要
D. 抗生素治疗
1.推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内尽快静脉应用抗 生素（1B）
尽快完成血培养及其他标本留取，优化用药顺序，关键抗生素同时 给药，改善供应链，及加强医护及药房合作。
2016年脓毒症指南 Sepsis-3.0
重症医学科 赵云栋15937439720
2019/3/21
A.认识过程
1991年Sepsis 1.0 2001年Sepsis 2.0 2016年Sepsis 3.0
2019/3/21 2
A.1991年Sepsis 1.0
非特异性损伤引起的临床反应， 满足 2条标准: 体温：T> 38C or < 36C 心率： > 90 bpm 呼吸： > 20 bpm 白细胞计数： > 12,000/mm3 或 < 4,000/mm3或 幼稚杆状核粒细 胞> 10%
6. 建议对感染性休克患者早期进行针对最可能的细菌病原 体的经验性联合用药（至少使用两种不同种类的抗菌 药物）（弱推荐）
7.对于多数其他类型的严重感染，包括菌血症和不合并休 克的脓毒症，不建议常规应用联合用药（弱推荐）
脓毒症与感染性休克定义国际共识
Sepsis 1.0(芝加哥标准)
脓毒症（sepsis）：由感染引起的全身炎症反应综合征，即 感染+SIRS≥2。
严重脓毒症（severe sepsis）：脓毒症伴有其导致的器官 功能障碍和/或组织灌注不足。低灌注可出现但不限于乳酸 中毒、少尿或精神状态的急性改变等。
感染性休克（septic shock）：在脓毒症基础上感染持续加 重，经过充分容量复苏后仍发生低血压。低血压指收缩压 <90mmHg，或下降40mmHg无其他低血压原因可循。
工作组推荐的感染性休克的临床诊断标准为脓毒症患者经充 分容量复苏后仍存在持续性低血压，需缩血管药物维持平均 动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg且血清乳酸水平> 2 mmol/L，根据 这一组合标准，感染性休克的住院病死率超过40%。
表1 序贯( 脓毒症相关) 器官衰竭评分系统(SOFA)
Sepsis 3.0
sepsis 2.0：sepsis 1.0基础上+≥2条诊断标准（包括一 般指标、炎症反应指标、血流动力学、器官功能障碍指标、 组织灌注指标）。
器官功能障碍指标：
低氧血症（PaO2/FiO2<300mmHg） 急性少尿（尿量<0.5ml.kg-1.h-1且至少持续2h以上） 血肌酐>44.2umol/L（5mg/L） 凝血功能异常（INR＞1.5或APTT＞60s） 肠梗阻（肠鸣音消失） 血小板减少（PLT＜100*109/L） 高胆红素血症（血浆TBil＞40mg/L或70umol/L）
Sepsis 3.0的到来
2014年1月，欧美危重病医学会指定19 位国际专家组成 工作组启动了第三版脓毒症的概念修订，修订过程除采用会 议、邮件、投票等多种方式外，还包括系统的文献复习和 Delphi调查法，并利用大型医疗数据库进行验证。共识文件 完成后又寄至国际各学术团体进行评阅，最终获得31 个国 际学会的赞成。
脓毒症及感染性休克的治疗指南
、活动性出血、近期脑出血，使用充气性机械装置治疗。
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感染性休克
10、应激性溃疡预防：
❖ （1）建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用 PPI或H2RA预防应激性溃疡出血，首选 PPI而非 H2RA。
❖ （2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激 性溃疡出血。
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感染性休克
7、血制品的输注：
❖ （1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况 ，如心肌缺血(或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急性 出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞Hb≥70g/L 。
❖ （2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操 作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；
❖ 动静脉二氧化碳分压差作为评估容量指标，正常值不超过 6mmHg，如大于6mmHg考虑容量相对不足，但需结合 其他监测指标综合评估。
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休克的治疗目标
逆转并防止组织/器官低灌注 增加氧输送使之满足需求 改善血氧含量 改善心排血量和血压
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1. 早期复苏 2. 诊断 3. 抗生素治疗 4. 液体治疗 5. 血管活性物质 6. 皮质醇激素 7. 血制品输注 8. 血糖的控制
至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖； ❖ （4）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当
毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。
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感染性休克
9、深静脉血栓的预防：
❖ （1）推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子肝素预防下肢DVT，当没 有低分子肝素时，建议每日2次使用低剂量肝素预防，当肌酐清除率 <30ml/min时，推荐使用低分子肝素；
2016版脓毒症和脓毒性休克管理国际指南
D.抗生素治疗
10.推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗生素疗程为 7-10d(弱推荐 低 质量证据)。 11.推荐对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病 毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程(弱推荐 低质量证据)。 12.推荐对于某些患者短时程治疗疗程，尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔 内感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎(弱推荐 低质量证据)。
2. 对于表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者，我们推荐经验性使用一种或者几种广谱 抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒， 强推荐，中等证据质量）。
型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染部位的能力； (２)社区、医院甚至医院病房的流行病原体； (３)流行病原体的耐药谱；(４) 存在的特殊免疫缺陷，例如:中性粒细胞减少症，脾切除术，未控制的 HIV感染，获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或数量的缺乏； (５)年龄和患者合并症ꎬ包 括慢性疾病(例如糖尿病)和慢性器官功能障碍(例如肝或肾衰竭)，存在损害感染防御机制的侵入性 装置(例如中心静脉导管或尿管)。
级。
指南具体推荐意见及内容
2016 SSC指南共计纳入93条 推荐意见，为了便于比较分析， 以下参照2012版指南的"初始液 体复苏与感染控制"、"血流动力 学支持与辅助治疗"、"其他支持 治疗"的3个部分分别阐述。
A.早期复苏
1.脓毒症以及脓毒性休克是医疗急症，我们推荐治疗以及复苏应该立即尽早（BPS）。 2.我们建议，对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液 （强推荐，低证据质量）。 3.我们推荐，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步
脓毒症与感染性休克治疗指南
危通社中文翻译版《脓毒症与感染性休克治疗指南2016》A. 早期复苏1.脓毒症与感染性休克是医疗急症，建议立即开始治疗与复苏（BPS*）。
2.对脓毒症诱导的低灌注状态，建议在开始的3h内给予至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。
3.完成初始液体复苏后，建议通过频繁地血流动力学评估以指导是否还需要输液（BPS）。
注：评估应包括彻底的体格检查、生理指标的评价（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他）及可获得的有创或无创监测参数4.如果临床检查无法确诊，建议对血流动力学进一步评估（例如心功能评价）以判断休克的类型（BPS）。
5.若预测液体反应性方面建议应用可获得的动态指标，其优于静态指标（弱推荐，低证据质量）。
6.对于感染性休克需血管加压药物的患者，推荐初始平均动脉压（MAP）目标为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。
7.作为组织低灌注的标志，乳酸升高的患者建议利用乳酸指导复苏，使之正常化（弱推荐，低证据质量）。
B. 脓毒症筛查以及质量提高1.建议医院和卫生系统制定脓毒症的质量提高计划，包括在急重症患者、高危患者中进行脓毒症筛查（BPS）。
C. 诊断1.在不显着延迟抗菌药物启动的前提下，对疑似脓毒症或感染性休克患者建议使用抗菌药物之前常规进行合理的微生物培养（包括血培养BPS）。
注：合理的常规微生物培养应至少包括两种类型的血培养（需氧和厌氧）D. 抗微生物治疗1.在确认脓毒症或者感染性休克后建议1h内尽快启动静脉抗菌药物治疗（强推荐，中等证据质量）。
2.对于表现为脓毒症或者感染性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种抗菌药物进行广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒强推荐，中等证据质量）。
3.一旦微生物学确认，药敏结果明确和/或临床症状体征充分改善，建议经验性抗菌药物治疗转为窄谱药物（BPS）。
4.对于无感染源的严重炎症状态，不推荐持续全身性使用抗菌药物预防感染（例如严重胰腺炎，烧伤BPS）。
2016脓毒症指南
（４）如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评 估（例如评价心功能） 以判断休克的类型（ＢＰＳ）。
（５）建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱 推荐，低证据质量）。
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三、感染控制--抗生素治疗
（１）在识别脓毒症或脓毒性休克后，推荐在１ｈ内尽快静脉给予抗生 素治疗（强推荐，中等证据质量）
（２）对于脓毒症或脓毒性休克患者，推荐使用一种或者更多的抗生素 进行经验性的广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体，包括细菌及可能 的真菌或者病毒（强推荐，中等证据质量）。
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四、液体复苏--初始复苏
（６）对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标 平均动脉压为６５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）（强推荐， 中等证据质量）。
（７）乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导 复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。
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（３）对于脓毒症或脓毒性休克患者，如果可以耐受肠内营养，建议早 期启动肠内营养，而不是完全禁食或者静脉输注葡萄糖（弱推荐，低证 据质量）。
（４）对于脓毒症或脓毒性休克的危重症患者，建议早期可以采用滋养
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六、其他支持治疗--营养
（７）对于脓毒症或脓毒性休克的危重患者，如果喂养不耐受，建议使 用促胃肠动力药物（弱推荐，低证据质量）。
六、其他支持治疗--营养
（１）对于脓毒症和脓毒性休克患者，在能够接受肠内营养的情况下， 反对早期单独使用肠外营养或者肠外联合肠内营养，应该早期启动肠内 营养（强推荐，中等证据质量）。
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2.对于脓毒症或者感染性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种广谱抗生
素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病 毒）（强推荐，中等证据质量）。
3.一旦确认微生物，同时药敏结果已经明确，和/或临床症状体征充分改善，
建议将经验性抗生素治疗降阶梯为窄谱，针对性用药（BPS）。 4. 对于无感染源的严重的炎症反应状态（例如严重胰腺炎，烧伤），推荐不 进行持续全身使用抗生素进行预防感染（BPS）。 5.脓毒症或者感染性休克患者抗生素的使用剂量应该基于目前公认的药效学/ 药代动力学原则以及每种药物的特性进行最优化（BPS）。 6.感染性休克的早期治疗建议经验性联合使用至少两种不同种类抗生素以针对
E 感染源的控制
1.尽早诊断或排除脓毒症或感染性休克，尽早确定感染部位，在开始抗感染
治疗后尽早处理感染病灶（BPS) 。 2.当血管内植入设备是可能的感染源时，在建立其他血管通路的前提下，尽 早取出血管内装置（BPS）。
F 液体治疗
1.只要患者血液动力学不断改善，持续进行液体输注时，推荐容量负荷试验 并快速输液（BPS）。 2.对于脓毒症以及感染性休克患者，在早期液体复苏以及随后的补液中，我 们推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量）。
推荐级别
2016 拯救脓毒症运动指南中除了依据推荐评定、发展 和评估(Recommendations Assessment，Development， and Evaluation，GRADE)系统对每个治疗方案提出“强推 荐(recommend) ”、“弱推荐(suggest) ”外，还增加了一 种推荐等级，即“最佳实践声明”(Best practice statements ，BPS)。强推荐指的是推荐的处理方案带来的 获益显著高于其可能存在的不良影响，而弱推荐指的是推荐 方案带来的获益很可能会超过其可能存在的不良影响。推荐 意见按照证据质量分成高、中、低及极低4个层面。BPS为 强推荐，这种意见代表着作为普遍共识而被广为接受的意见， 并通常有利于脓毒症患者；尽管常缺乏证据文献支持，不可 用GRADE系统来进行分级，但仍然是按照严格的标准产生 的。
2016年拯救脓毒症运动 （SSC）:国际脓毒症与感染性 休克治疗指南
脓毒症概念
Sepsis1.0 定 义 ： 1991 年 美国危重症医学会(Society of Critical Care Medicine,SCCM) 和 美 国 胸 科 医 师 学 会 (American College of Chest Physicians,ACCP) 将脓毒症 (sepsis) 定义为 (systemic inflammatory response syndrome,SIRS)即“脓毒症１”；
染源难以控制，金黄色葡萄球菌相关菌血症，一些真菌以及病毒感染，或者
包括中性粒细胞减少症在内的免疫缺陷病（弱推荐，低证据质量）。
D 抗微生物治疗
12. 对于已经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔内感染，泌尿系感染和
非复杂性肾盂肾炎的患者，可适当缩短治疗疗程（弱推荐，低证据质量）。 13. 对于脓毒症以及感染性休克患者，建议每日评估抗生素是否有降级可能 （BPS）。 14.建议测量降钙素原（PCT）的水平，可以用于缩短脓毒症患者使用抗生 素的时间 （弱推荐，低证据质量）。 15. 对于初始怀疑脓毒症，但是之后感染证据不足的患者，建议PCT的水平 可以用于支持暂停经验性抗生素的使用（弱推荐，低证据质量）。
注：合理的常规微生物培养应至少包括两种类型的血培养(需氧和厌氧)。
解读
2016 SSC指南推荐在不显著延迟抗菌药使用的前提下，在抗菌药使用前对 所有可疑的感染灶均要留取标本进行病原学培养，而不仅仅是血培养，从而 进一步提高获取致病菌的机率。
D 抗微生物治疗
1.在确认脓毒症或者感染性休克后 1h内尽快启动静脉抗生素使用（强推荐， 中等证据质量）。
据质量）。
6. 对于需要使用血管活性药物的感染性休克患者，推荐初始的目标平均动脉 压为65ｍｍＨg（1mmHg＝0.133kPa）（强推荐，中等证据质量）。
7.乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使
其恢复至正常水平 （弱推荐，低证据质量）。
解读
1.与2012指南比较，新指南中初始液体复苏的主要变化有：因为“脓毒症= 感染所致的危及生命的脏器功能障碍”定义的变化，所以指南第一条声明， 脓毒症与感染性休克是紧急情况，治疗与复苏应立即启动。 2.其次，2016 SSC指南延续了3 h内30 ml／kg的晶体液复苏策略，但没有按 照早期目标治疗(EGDT)设定达标目标，而是建议以平均动脉压(MAP)达至 65 mmHg 和 血 乳 酸正常化作为初始复苏的目标，摒除了尿量、中心静脉压 (CVP)和中心静脉血氧饱和度(ScvO)等指标。这并不表示2016SSC指南否定 了EGDT的理念，指南依然强调需要早期液体复苏，但是不一定放置中心动 脉导管监测 CVP和ScvO等指标，同时这些静态指标也并不能准确反映患者 的容量状态或容量反应性，作为复苏的目标存在缺陷。因此，在此基础上， 2016 SSC指南进一步要求在完成初始液体复苏后，如果血流动力学仍然不 稳定，需要反复评估容量反应性来指导后期的复苏治疗，并根据近年的研究 结果推荐使用动态指标（用被动抬腿试验诱导的心搏量变化或通过机械通气 时脉压或每博量变异度）预测液体反应性确定是否继续补液。乳酸作为评估 反应组织灌注的重要临床指标，被推荐通过监测来指导治疗，并使之降至正 常，复苏的最终目标是恢复组织灌注。
最可能的病原体（弱推荐，低证据质量）。
D 抗微生物治疗
7.对于大多数的其他严重感染，包括菌血症不合并休克的脓毒症，建议不常
规应用联合治疗（弱推荐，低证据质量）。 8. 对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，不推荐常规联合治疗（强推荐， 中等证据质量）。 9. 对于初始启动了联合治疗的感染性休克，建议在临床症状好转/感染缓解 的数天内停止联合治疗，进行降阶梯。这一条适合于目标性（培养阳性的感 染）以及经验性（培养阴性的感染）联合治疗均适用（BPS）。 10. 建议抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓毒症以及感 染性休克是足够的（弱推荐，低证据质量）。 11. 我们建议对于以下情况，使用长时程治疗是合理的：临床改善缓慢，感
B. 脓毒症筛查与质量提高
1.我们推荐医院以及医院系统应该为脓毒症设立质量提高方案，包括在急危 重症患者，高风险患者中筛选脓毒症（BPS）。
解读
由于脓毒症和感染性休克后果严重，而早期识别及规范化治疗可以明显改善 预后。
C 诊断
1.在不显著延迟抗菌药物菌药之前常规进行合理的微生物培养(包括血培养)(BPS)。
Sepsis 2.0定义：在Sepsis 1.0基础上+≥2条诊断标准（包 括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障 碍指标、组织灌注参数）； Sepsis 3.0定义：2016年3月脓毒症的概念更新为“机体因 感染而失控的宿主反应所致的危及生命的器官功能障碍”。
Sepsis 3.0诊断标准
6.在脓毒症或感染性休克复苏时，建议使用晶体液而非明胶（弱推荐，低证 据质量）。
解读
2012年指南中建议对脓毒症诱发的组织低灌注与低血容量的患者进行液体冲 击，达到最少30ml／kg的补液量。部分患者可能需要更快与更多的补液。 2016年指南的建议是当血流动力学指标在逐渐好转时，如果需要继续补液建 议实施液体冲击试验。表述上明显不同，而且液体冲击试验应该与第一部分 的“初始复苏”共同考量，即无论是初始复苏还是复苏之后的输液，都要利 用液体冲击技术评价输液的效果与安全性。
3.对于脓毒症或者感染性休克患者，我们建议可以使用平衡晶体液或者生理 盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。
4.当需要大量的晶体液时，建议在早期复苏及随后的容量补充阶段中除了晶 体液还可使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。 5.对于脓毒症或者感染性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩 充（强推荐，高证据质量）。
A 初始复苏
1. 脓毒症和感染性休克是临床急症，推荐立即开始 治疗与复苏 （BPS）。
2.对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏， 建 议 在起始3h内输注至少30ml/kg 的晶体液 （强推荐，低证据质量）。
3.在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导 后 续 的液体
使用 （BPS）。 注：评估应包括全面的体格检查、生理指标的评价(心率、血压、动脉血氧 饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他)及可获得的有创或无创监测参数。 4.如果临床检查无法明确休克类型的患者，推荐采用血流动力学监测（例如 评价心功能）以判断休克的类型 （BPS）。 5.建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体反应性（弱推荐，低证
Sepsis = 感染 + SOFA 评分 ≥ 2
Sepsis 3.0诊断流程
脓毒症病因
胰腺炎、组织缺血、创伤和手 术组织损伤、烧伤、血栓栓塞、 血管炎、药物反应（包括恶性 综合征），和自身免疫性疾病 和肿瘤的过程，如淋巴瘤、噬 血细胞综合征。
指南推荐
A.早期复苏 B.脓毒症筛查与质量提高 C.诊断 D.抗微生物治疗 E. 感染源的控制 F. 液体治疗 G.血管活性药物的使用 H.糖皮质激素 I. 血制品 J. 免疫球蛋白 K.血液净化 L.抗凝治疗 M. 机械通气 N.镇静与镇痛 O. 血糖控制 P. 肾脏替代治疗 Q.碳酸氢钠的使用 R.静脉血栓预防 S.应激性溃疡的预防 T.营养 U.制定治疗目标
0.03U/min弱推荐，中等证据质量）或者肾上腺素（弱推荐，低证据质量）
，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min，弱推荐，中等证据质量）以 降低去甲肾上腺素的剂量。
3.在特定患者（如低风险快速型心律失常以及绝对或者相对心动过缓患者）
推 荐 使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（弱推荐，低证据质 量）。 4.不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量）。 5.在经过充分的液体负 复 苏 及使用血管活性药物之后，仍然存在持续的低灌 注，建议使用多巴酚丁胺（弱推荐，低证据质量）。 6.如果条件允许，建议需要血管活性药物的患者，尽快进行动脉置管进行连