三甲评审科室资料(资料盒)
三甲评审科室资料(资料盒)
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三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1)目录2)科室简介3)科室运行构架4)科室医护人员基本情况5)科室基本人员的流动情况记录6)科室专家简介及专家门诊时间7)科室特色医疗服务项目8)重点专科申报、评审情况9)科室签订的责任书、合同书10)科室人员社会兼职情况11)来访情况12)科室近三年的年度工作计划、工作总结13)其他1-2、《医护执业许可》1)目录2)医院下发的相关文件3)执业医师登记表4)执业护士登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1)目录2)医院下发的制度、职责汇总3)科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1)目录2)上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1)目录2)中层会记录本3)科务会记录本4)科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5)护士交班记录本6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3)科室管理机构4)科室投诉管理记录5)退红包、礼物记录,患者送的锦旗、感谢信等记录6)科室获得的荣誉和奖励资料7)科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科主任质控手册6)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7)医疗质控记录本8)职能部门的监管记录9)持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)科室的一、二、三类技术目录5)各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6)各级医师医疗授权表7)各级医师处方授权表8)各级医师手术授权表9)各级医师操作授权表10)各类医疗技术授权档案11)各类技术准入申请书及批准文件12)职能部门的监管记录13)持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)术前讨论记录本4)疑难危重病例讨论记录本5)死亡讨论记录本6)外出会诊登记本7)院外专家来院会诊登记本8)院内多学科综合诊疗会诊记录本- 9)职能部门的监管记录10)持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1)目录2)医院下发的相关文件3)单病种质量控制的相关制度与工作流程4)单病种质量控制实施小组成员及分工表5)单病种质量信息登记表6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床路径小组成员及分工表4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6)变异和退出原因分析记录7)临床路径定期评估记录8)临床路径患者的入组率和入组完成率9)临床路径检测指标汇总表10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料- 2-6、《危急值管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5)科室常见的“危急值”危急值表6)科室“危急值”登记本7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)非计划再次手术患者登记5)非计划重返住院或重返ICU患者登记6)科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度- 3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5)院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1)目录2)科室各类医疗统计报表3)医疗技术管理报表(月报与年报)4)报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1)目录2)医院下发的相关文件、制度(围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等)3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科内培训学习记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料(包括科内自查改进记录)此部分1)、3)、4)即2-1、《质理与安全管理记录》的1)、3)、4)3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5)三基培训记录及考核表课件/试卷,签到/成绩/图片)6)科室法律法规培训记录及考核7)科室开展的继续教育项目情况(包括外出授课资料)8)近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9)近三年人员学分具体项目表及达标情况10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料12)科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》- 1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室管理机构5)临床教学计划6)实习生、进修生名册登记本7)科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8)持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1)目录2)医院下发的相关文件、人员轮科安排表3)医院住院医师规范化培训方案4)科室管理机构5)轮科医师登记本6)相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7)持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)可持续性的科研发展(1)科室有明确的科研研究方向- (2)有合理的科研人才梯队(3)年度有科研和人才培养计划(4)各项在研项目中期评估表(5)科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估(6)科室人才培养记录5)新技术项目登记本6)近3年各级科研立项登记表及相关复印件7)近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8)近3年发表医学论文登记表及相关复印件9)科教科对科室的督察记录10)持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1)目录2)指南和操作规范5、《风险管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)紧急情况下人员替代方案5)科室高风险诊疗项目目录与管理流程6)科室风险管理记录本:记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险,需记录、分析以下患者,- 共13种:(1)低收入阶层的患者(2)孤寡老人或有子女,但家庭不和睦者(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者(4)预计手术等治疗效果不佳者(5)本人对治疗期望值过高者(6)对交代病情重表示难以理解者(7)有发生征兆或已发生院内感染者(8)病情复杂,各种信息表明可能产生纠纷者(9)有医疗纠纷倾向的患者(10)高风险手术患者(11)需要使用贵重自费药品或材料者(12)由于交通事故有可能推诿责任者(13)特殊身份的患者7)持续改进、分析材料6、《应急管理》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3)科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4)科室管理机构5)演练记录6)科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)本科室设备、物资台帐5)医疗设备操作手册6)医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
三甲评审科室完整资料(完整资料盒)
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三甲评审科室完整资料(完整资料盒)简介本文档为三甲评审科室提供完整资料盒的详细内容和要求。
通过准备完整资料盒,科室可以展示其工作成果、专业能力和质量保障体系。
完整资料盒的内容要求1. 科室简介:包括科室的组织结构、人员构成、专业特点等。
2. 人员情况:列举科室的医疗人员及其专业背景、职称等。
3. 科室工作总结:对科室过去一段时间内的工作成果进行总结,包括临床研究、学术论文、科研项目等。
4. 质控体系:详细介绍科室的质量管理和质量控制措施,以及相关的认证和评估情况。
5. 设备设施介绍:列出科室所拥有的主要仪器设备、设施和技术装备,说明其使用情况和更新计划。
6. 临床服务介绍:说明科室所提供的临床服务范围、特色和效果,并列举相关指标和患者满意度调查结果。
7. 研究成果:罗列科室的科研项目、论文发表情况、科技成果等,以及科室成员在相关领域的学术影响力。
8. 教学工作情况:介绍科室的教学任务、教学成果、教师队伍情况等,包括本科、研究生和继续教育方面的教学工作。
9. 学术交流与合作:描述科室与其他科室、医院、研究机构以及社会各界的学术交流与合作情况。
资料盒的准备要求1. 组织:由科室负责人牵头组织,并邀请科室成员积极参与资料的准备和整理工作。
2. 完整性:确保所有必要资料都包含在内,并按照顺序整理放置在资料盒内。
3. 精细化设计:使用专业的文档模板和排版格式,保证文档的清晰易读,并注意统一风格。
4. 核实内容:所有列举的工作、成果和数据应能够得到有效证实,不要引用无法确认的内容。
完整资料盒的审核科室负责人应在资料盒完成后进行仔细审核,确保内容准确无误,符合评审要求。
如有必要,可以邀请其他专业人员或外部机构对资料盒进行评审和建议。
总结完整资料盒是三甲评审科室准备过程中不可或缺的一部分,通过准备完整资料盒,科室能够全面展示其临床服务、科研成果、质量管理和教学工作等方面的能力和优势。
准备资料盒需要科室全体成员的积极参与,确保资料内容准确、完整。
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三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1)目录2)科室简介3)科室运行构架4)科室医护人员基本情况5)科室基本人员的流动情况记录6)科室专家简介及专家门诊时间7)科室特色医疗服务项目8)重点专科申报、评审情况9)科室签订的责任书、合同书10)科室人员社会兼职情况11)来访情况12)科室近三年的年度工作计划、工作总结13)其他1-2、《医护执业许可》1)目录2)医院下发的相关文件3)执业医师登记表4)执业护士登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1)目录2)医院下发的制度、职责汇总3)科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1)目录2)上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1)目录2)中层会记录本3)科务会记录本4)科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5)护士交班记录本6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3)科室管理机构4)科室投诉管理记录5)退红包、礼物记录,患者送的锦旗、感谢信等记录6)科室获得的荣誉和奖励资料7)科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科主任质控手册6)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7)医疗质控记录本8)职能部门的监管记录9)持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)科室的一、二、三类技术目录5)各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6)各级医师医疗授权表7)各级医师处方授权表8)各级医师手术授权表9)各级医师操作授权表10)各类医疗技术授权档案11)各类技术准入申请书及批准文件12)职能部门的监管记录13)持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)术前讨论记录本4)疑难危重病例讨论记录本5)死亡讨论记录本6)外出会诊登记本7)院外专家来院会诊登记本8)院内多学科综合诊疗会诊记录本9)职能部门的监管记录10)持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1)目录2)医院下发的相关文件3)单病种质量控制的相关制度与工作流程4)单病种质量控制实施小组成员及分工表5)单病种质量信息登记表6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床路径小组成员及分工表4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6)变异和退出原因分析记录7)临床路径定期评估记录8)临床路径患者的入组率和入组完成率9)临床路径检测指标汇总表10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5)科室常见的“危急值”危急值表6)科室“危急值”登记本7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)非计划再次手术患者登记5)非计划重返住院或重返ICU患者登记6)科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5)院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1)目录2)科室各类医疗统计报表3)医疗技术管理报表(月报与年报)4)报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1)目录2)医院下发的相关文件、制度(围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等)3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科内培训学习记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料(包括科内自查改进记录)此部分1)、3)、4)即2-1、《质理与安全管理记录》的1)、3)、4)3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5)三基培训记录及考核表课件/试卷,签到/成绩/图片)6)科室法律法规培训记录及考核7)科室开展的继续教育项目情况(包括外出授课资料)8)近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9)近三年人员学分具体项目表及达标情况10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料12)科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室管理机构5)临床教学计划6)实习生、进修生名册登记本7)科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8)持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1)目录2)医院下发的相关文件、人员轮科安排表3)医院住院医师规范化培训方案4)科室管理机构5)轮科医师登记本6)相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7)持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)可持续性的科研发展(1)科室有明确的科研研究方向(2)有合理的科研人才梯队(3)年度有科研和人才培养计划(4)各项在研项目中期评估表(5)科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估(6)科室人才培养记录5)新技术项目登记本6)近3年各级科研立项登记表及相关复印件7)近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8)近3年发表医学论文登记表及相关复印件9)科教科对科室的督察记录10)持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1)目录2)指南和操作规范5、《风险管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)紧急情况下人员替代方案5)科室高风险诊疗项目目录与管理流程6)科室风险管理记录本:记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险,需记录、分析以下患者,共13种:(1)低收入阶层的患者(2)孤寡老人或有子女,但家庭不和睦者(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者(4)预计手术等治疗效果不佳者(5)本人对治疗期望值过高者(6)对交代病情重表示难以理解者(7)有发生征兆或已发生院内感染者(8)病情复杂,各种信息表明可能产生纠纷者(9)有医疗纠纷倾向的患者(10)高风险手术患者(11)需要使用贵重自费药品或材料者(12)由于交通事故有可能推诿责任者(13)特殊身份的患者7)持续改进、分析材料6、《应急管理》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3)科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4)科室管理机构5)演练记录6)科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)本科室设备、物资台帐5)医疗设备操作手册6)医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
三甲评审科室资料(资料盒)
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三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1)目录2)科室简介3)科室运行构架4)科室医护人员基本情况5)科室基本人员的流动情况记录6)科室专家简介及专家门诊时间7)科室特色医疗服务项目8)重点专科申报、评审情况9)科室签订的责任书、合同书10)科室人员社会兼职情况11)来访情况12)科室近三年的年度工作计划、工作总结13)其他1-2、《医护执业许可》1)目录2)医院下发的相关文件3)执业医师登记表4)执业护士登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1)目录2)医院下发的制度、职责汇总3)科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1)目录2)上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1)目录2)中层会记录本3)科务会记录本4)科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5)护士交班记录本6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3)科室管理机构4)科室投诉管理记录5)退红包、礼物记录,患者送的锦旗、感谢信等记录6)科室获得的荣誉和奖励资料7)科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科主任质控手册6)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7)医疗质控记录本8)职能部门的监管记录9)持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)科室的一、二、三类技术目录5)各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6)各级医师医疗授权表7)各级医师处方授权表8)各级医师手术授权表9)各级医师操作授权表10)各类医疗技术授权档案11)各类技术准入申请书及批准文件12)职能部门的监管记录13)持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)术前讨论记录本4)疑难危重病例讨论记录本5)死亡讨论记录本6)外出会诊登记本7)院外专家来院会诊登记本8)院内多学科综合诊疗会诊记录本9)职能部门的监管记录10)持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1)目录2)医院下发的相关文件3)单病种质量控制的相关制度与工作流程4)单病种质量控制实施小组成员及分工表5)单病种质量信息登记表6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床路径小组成员及分工表4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6)变异和退出原因分析记录7)临床路径定期评估记录8)临床路径患者的入组率和入组完成率9)临床路径检测指标汇总表10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5)科室常见的“危急值”危急值表6)科室“危急值”登记本7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)非计划再次手术患者登记5)非计划重返住院或重返ICU患者登记6)科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5)院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1)目录2)科室各类医疗统计报表3)医疗技术管理报表(月报与年报)4)报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1)目录2)医院下发的相关文件、制度(围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等)3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科内培训学习记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料(包括科内自查改进记录)此部分1)、3)、4)即2-1、《质理与安全管理记录》的1)、3)、4)3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5)三基培训记录及考核表课件/试卷,签到/成绩/图片)6)科室法律法规培训记录及考核7)科室开展的继续教育项目情况(包括外出授课资料)8)近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9)近三年人员学分具体项目表及达标情况10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料12)科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室管理机构5)临床教学计划6)实习生、进修生名册登记本7)科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8)持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1)目录2)医院下发的相关文件、人员轮科安排表3)医院住院医师规范化培训方案4)科室管理机构5)轮科医师登记本6)相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7)持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)可持续性的科研发展(1)科室有明确的科研研究方向(2)有合理的科研人才梯队(3)年度有科研和人才培养计划(4)各项在研项目中期评估表(5)科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估(6)科室人才培养记录5)新技术项目登记本6)近3年各级科研立项登记表及相关复印件7)近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8)近3年发表医学论文登记表及相关复印件9)科教科对科室的督察记录10)持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1)目录2)指南和操作规范5、《风险管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)紧急情况下人员替代方案5)科室高风险诊疗项目目录与管理流程6)科室风险管理记录本:记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险,需记录、分析以下患者,共13种:(1)低收入阶层的患者(2)孤寡老人或有子女,但家庭不和睦者(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者(4)预计手术等治疗效果不佳者(5)本人对治疗期望值过高者(6)对交代病情重表示难以理解者(7)有发生征兆或已发生院内感染者(8)病情复杂,各种信息表明可能产生纠纷者(9)有医疗纠纷倾向的患者(10)高风险手术患者(11)需要使用贵重自费药品或材料者(12)由于交通事故有可能推诿责任者(13)特殊身份的患者7)持续改进、分析材料6、《应急管理》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3)科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4)科室管理机构5)演练记录6)科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)本科室设备、物资台帐5)医疗设备操作手册6)医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
三甲评审科室资料(资料盒)教学文案
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三甲评审科室资料(资料盒)三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1)目录2)科室简介3)科室运行构架4)科室医护人员基本情况5)科室基本人员的流动情况记录6)科室专家简介及专家门诊时间7)科室特色医疗服务项目8)重点专科申报、评审情况9)科室签订的责任书、合同书10)科室人员社会兼职情况11)来访情况12)科室近三年的年度工作计划、工作总结13)其他1-2、《医护执业许可》1)目录2)医院下发的相关文件3)执业医师登记表4)执业护士登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1)目录2)医院下发的制度、职责汇总3)科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1)目录2)上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1)目录2)中层会记录本3)科务会记录本4)科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5)护士交班记录本6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3)科室管理机构4)科室投诉管理记录5)退红包、礼物记录,患者送的锦旗、感谢信等记录6)科室获得的荣誉和奖励资料7)科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科主任质控手册6)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7)医疗质控记录本8)职能部门的监管记录9)持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)科室的一、二、三类技术目录5)各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6)各级医师医疗授权表7)各级医师处方授权表8)各级医师手术授权表9)各级医师操作授权表10)各类医疗技术授权档案11)各类技术准入申请书及批准文件12)职能部门的监管记录13)持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)术前讨论记录本4)疑难危重病例讨论记录本5)死亡讨论记录本6)外出会诊登记本7)院外专家来院会诊登记本8)院内多学科综合诊疗会诊记录本9)职能部门的监管记录10)持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1)目录2)医院下发的相关文件3)单病种质量控制的相关制度与工作流程4)单病种质量控制实施小组成员及分工表5)单病种质量信息登记表6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床路径小组成员及分工表4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6)变异和退出原因分析记录7)临床路径定期评估记录8)临床路径患者的入组率和入组完成率9)临床路径检测指标汇总表10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5)科室常见的“危急值”危急值表6)科室“危急值”登记本7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)非计划再次手术患者登记5)非计划重返住院或重返ICU患者登记6)科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5)院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1)目录2)科室各类医疗统计报表3)医疗技术管理报表(月报与年报)4)报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1)目录2)医院下发的相关文件、制度(围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等)3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科内培训学习记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料(包括科内自查改进记录)此部分1)、3)、4)即2-1、《质理与安全管理记录》的1)、3)、4)3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5)三基培训记录及考核表课件/试卷,签到/成绩/图片)6)科室法律法规培训记录及考核7)科室开展的继续教育项目情况(包括外出授课资料)8)近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9)近三年人员学分具体项目表及达标情况10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料12)科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室管理机构5)临床教学计划6)实习生、进修生名册登记本7)科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8)持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1)目录2)医院下发的相关文件、人员轮科安排表3)医院住院医师规范化培训方案4)科室管理机构5)轮科医师登记本6)相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7)持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)可持续性的科研发展(1)科室有明确的科研研究方向(2)有合理的科研人才梯队(3)年度有科研和人才培养计划(4)各项在研项目中期评估表(5)科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估(6)科室人才培养记录5)新技术项目登记本6)近3年各级科研立项登记表及相关复印件7)近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8)近3年发表医学论文登记表及相关复印件9)科教科对科室的督察记录10)持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1)目录2)指南和操作规范5、《风险管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)紧急情况下人员替代方案5)科室高风险诊疗项目目录与管理流程6)科室风险管理记录本:记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险,需记录、分析以下患者,共13种:(1)低收入阶层的患者(2)孤寡老人或有子女,但家庭不和睦者(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者(4)预计手术等治疗效果不佳者(5)本人对治疗期望值过高者(6)对交代病情重表示难以理解者(7)有发生征兆或已发生院内感染者(8)病情复杂,各种信息表明可能产生纠纷者(9)有医疗纠纷倾向的患者(10)高风险手术患者(11)需要使用贵重自费药品或材料者(12)由于交通事故有可能推诿责任者(13)特殊身份的患者7)持续改进、分析材料6、《应急管理》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3)科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4)科室管理机构5)演练记录6)科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)本科室设备、物资台帐5)医疗设备操作手册6)医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
最新三甲评审科室资料(资料盒)
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三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1)目录2)科室简介3)科室运行构架4)科室医护人员基本情况5)科室基本人员的流动情况记录6)科室专家简介及专家门诊时间7)科室特色医疗服务项目8)重点专科申报、评审情况9)科室签订的责任书、合同书10)科室人员社会兼职情况11)来访情况12)科室近三年的年度工作计划、工作总结13)其他1-2、《医护执业许可》1)目录2)医院下发的相关文件3)执业医师登记表4)执业护士登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1)目录2)医院下发的制度、职责汇总3)科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1)目录2)上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1)目录2)中层会记录本3)科务会记录本4)科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5)护士交班记录本6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3)科室管理机构4)科室投诉管理记录5)退红包、礼物记录,患者送的锦旗、感谢信等记录6)科室获得的荣誉和奖励资料7)科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科主任质控手册6)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7)医疗质控记录本8)职能部门的监管记录9)持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)科室的一、二、三类技术目录5)各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6)各级医师医疗授权表7)各级医师处方授权表8)各级医师手术授权表9)各级医师操作授权表10)各类医疗技术授权档案11)各类技术准入申请书及批准文件12)职能部门的监管记录13)持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)术前讨论记录本4)疑难危重病例讨论记录本5)死亡讨论记录本6)外出会诊登记本7)院外专家来院会诊登记本8)院内多学科综合诊疗会诊记录本9)职能部门的监管记录10)持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1)目录2)医院下发的相关文件3)单病种质量控制的相关制度与工作流程4)单病种质量控制实施小组成员及分工表5)单病种质量信息登记表6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床路径小组成员及分工表4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6)变异和退出原因分析记录7)临床路径定期评估记录8)临床路径患者的入组率和入组完成率9)临床路径检测指标汇总表10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5)科室常见的“危急值”危急值表6)科室“危急值”登记本7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)非计划再次手术患者登记5)非计划重返住院或重返ICU患者登记6)科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5)院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1)目录2)科室各类医疗统计报表3)医疗技术管理报表(月报与年报)4)报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1)目录2)医院下发的相关文件、制度(围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等)3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科内培训学习记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料(包括科内自查改进记录)此部分1)、3)、4)即2-1、《质理与安全管理记录》的1)、3)、4)3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5)三基培训记录及考核表课件/试卷,签到/成绩/图片)6)科室法律法规培训记录及考核7)科室开展的继续教育项目情况(包括外出授课资料)8)近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9)近三年人员学分具体项目表及达标情况10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料12)科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室管理机构5)临床教学计划6)实习生、进修生名册登记本7)科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8)持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1)目录2)医院下发的相关文件、人员轮科安排表3)医院住院医师规范化培训方案4)科室管理机构5)轮科医师登记本6)相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7)持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)可持续性的科研发展(1)科室有明确的科研研究方向(2)有合理的科研人才梯队(3)年度有科研和人才培养计划(4)各项在研项目中期评估表(5)科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估(6)科室人才培养记录5)新技术项目登记本6)近3年各级科研立项登记表及相关复印件7)近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8)近3年发表医学论文登记表及相关复印件9)科教科对科室的督察记录10)持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1)目录2)指南和操作规范5、《风险管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)紧急情况下人员替代方案5)科室高风险诊疗项目目录与管理流程6)科室风险管理记录本:记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险,需记录、分析以下患者,共13种:(1)低收入阶层的患者(2)孤寡老人或有子女,但家庭不和睦者(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者(4)预计手术等治疗效果不佳者(5)本人对治疗期望值过高者(6)对交代病情重表示难以理解者(7)有发生征兆或已发生院内感染者(8)病情复杂,各种信息表明可能产生纠纷者(9)有医疗纠纷倾向的患者(10)高风险手术患者(11)需要使用贵重自费药品或材料者(12)由于交通事故有可能推诿责任者(13)特殊身份的患者7)持续改进、分析材料6、《应急管理》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3)科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4)科室管理机构5)演练记录6)科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)本科室设备、物资台帐5)医疗设备操作手册6)医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
三甲评审科室资料(资料盒)上课讲义
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三甲评审科室资料(资料盒)三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1)目录2)科室简介3)科室运行构架4)科室医护人员基本情况5)科室基本人员的流动情况记录6)科室专家简介及专家门诊时间7)科室特色医疗服务项目8)重点专科申报、评审情况9)科室签订的责任书、合同书10)科室人员社会兼职情况11)来访情况12)科室近三年的年度工作计划、工作总结13)其他1-2、《医护执业许可》1)目录2)医院下发的相关文件3)执业医师登记表4)执业护士登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1)目录2)医院下发的制度、职责汇总3)科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1)目录2)上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1)目录2)中层会记录本3)科务会记录本4)科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5)护士交班记录本6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3)科室管理机构4)科室投诉管理记录5)退红包、礼物记录,患者送的锦旗、感谢信等记录6)科室获得的荣誉和奖励资料7)科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科主任质控手册6)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7)医疗质控记录本8)职能部门的监管记录9)持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)科室的一、二、三类技术目录5)各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6)各级医师医疗授权表7)各级医师处方授权表8)各级医师手术授权表9)各级医师操作授权表10)各类医疗技术授权档案11)各类技术准入申请书及批准文件12)职能部门的监管记录13)持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)术前讨论记录本4)疑难危重病例讨论记录本5)死亡讨论记录本6)外出会诊登记本7)院外专家来院会诊登记本8)院内多学科综合诊疗会诊记录本9)职能部门的监管记录10)持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1)目录2)医院下发的相关文件3)单病种质量控制的相关制度与工作流程4)单病种质量控制实施小组成员及分工表5)单病种质量信息登记表6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床路径小组成员及分工表4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6)变异和退出原因分析记录7)临床路径定期评估记录8)临床路径患者的入组率和入组完成率9)临床路径检测指标汇总表10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5)科室常见的“危急值”危急值表6)科室“危急值”登记本7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)非计划再次手术患者登记5)非计划重返住院或重返ICU患者登记6)科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5)院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1)目录2)科室各类医疗统计报表3)医疗技术管理报表(月报与年报)4)报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1)目录2)医院下发的相关文件、制度(围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等)3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科内培训学习记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料(包括科内自查改进记录)此部分1)、3)、4)即2-1、《质理与安全管理记录》的1)、3)、4)3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5)三基培训记录及考核表课件/试卷,签到/成绩/图片)6)科室法律法规培训记录及考核7)科室开展的继续教育项目情况(包括外出授课资料)8)近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9)近三年人员学分具体项目表及达标情况10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料12)科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室管理机构5)临床教学计划6)实习生、进修生名册登记本7)科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8)持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1)目录2)医院下发的相关文件、人员轮科安排表3)医院住院医师规范化培训方案4)科室管理机构5)轮科医师登记本6)相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7)持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)可持续性的科研发展(1)科室有明确的科研研究方向(2)有合理的科研人才梯队(3)年度有科研和人才培养计划(4)各项在研项目中期评估表(5)科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估(6)科室人才培养记录5)新技术项目登记本6)近3年各级科研立项登记表及相关复印件7)近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8)近3年发表医学论文登记表及相关复印件9)科教科对科室的督察记录10)持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1)目录2)指南和操作规范5、《风险管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)紧急情况下人员替代方案5)科室高风险诊疗项目目录与管理流程6)科室风险管理记录本:记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险,需记录、分析以下患者,共13种:(1)低收入阶层的患者(2)孤寡老人或有子女,但家庭不和睦者(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者(4)预计手术等治疗效果不佳者(5)本人对治疗期望值过高者(6)对交代病情重表示难以理解者(7)有发生征兆或已发生院内感染者(8)病情复杂,各种信息表明可能产生纠纷者(9)有医疗纠纷倾向的患者(10)高风险手术患者(11)需要使用贵重自费药品或材料者(12)由于交通事故有可能推诿责任者(13)特殊身份的患者7)持续改进、分析材料6、《应急管理》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3)科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4)科室管理机构5)演练记录6)科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)本科室设备、物资台帐5)医疗设备操作手册6)医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
三甲评审科室资料(资料盒)
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三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1)目录2)科室简介3)科室运行构架4)科室医护人员基本情况5)科室基本人员的流动情况记录6)科室专家简介及专家门诊时间7)科室特色医疗服务项目8)重点专科申报、评审情况9)科室签订的责任书、合同书10)科室人员社会兼职情况11)来访情况12)科室近三年的年度工作计划、工作总结13)其他1-2、《医护执业许可》1)目录2)医院下发的相关文件3)执业医师登记表4)执业护士登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1)目录2)医院下发的制度、职责汇总3)科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1)目录2)上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1)目录2)中层会记录本3)科务会记录本4)科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5)护士交班记录本6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3)科室管理机构4)科室投诉管理记录5)退红包、礼物记录,患者送的锦旗、感谢信等记录6)科室获得的荣誉和奖励资料7)科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科主任质控手册6)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7)医疗质控记录本8)职能部门的监管记录9)持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)科室的一、二、三类技术目录5)各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6)各级医师医疗授权表7)各级医师处方授权表8)各级医师手术授权表9)各级医师操作授权表10)各类医疗技术授权档案11)各类技术准入申请书及批准文件12)职能部门的监管记录13)持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)术前讨论记录本4)疑难危重病例讨论记录本5)死亡讨论记录本6)外出会诊登记本7)院外专家来院会诊登记本8)院内多学科综合诊疗会诊记录本9)职能部门的监管记录10)持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1)目录2)医院下发的相关文件3)单病种质量控制的相关制度与工作流程4)单病种质量控制实施小组成员及分工表5)单病种质量信息登记表6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床路径小组成员及分工表4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6)变异和退出原因分析记录7)临床路径定期评估记录8)临床路径患者的入组率和入组完成率9)临床路径检测指标汇总表10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5)科室常见的“危急值”危急值表6)科室“危急值”登记本7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)非计划再次手术患者登记5)非计划重返住院或重返ICU患者登记6)科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5)院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1)目录2)科室各类医疗统计报表3)医疗技术管理报表(月报与年报)4)报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1)目录2)医院下发的相关文件、制度(围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等)3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科内培训学习记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料(包括科内自查改进记录)此部分1)、3)、4)即2-1、《质理与安全管理记录》的1)、3)、4)3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5)三基培训记录及考核表课件/试卷,签到/成绩/图片)6)科室法律法规培训记录及考核7)科室开展的继续教育项目情况(包括外出授课资料)8)近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9)近三年人员学分具体项目表及达标情况10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料12)科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室管理机构5)临床教学计划6)实习生、进修生名册登记本7)科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8)持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1)目录2)医院下发的相关文件、人员轮科安排表3)医院住院医师规范化培训方案4)科室管理机构5)轮科医师登记本6)相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7)持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)可持续性的科研发展(1)科室有明确的科研研究方向(2)有合理的科研人才梯队(3)年度有科研和人才培养计划(4)各项在研项目中期评估表(5)科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估(6)科室人才培养记录5)新技术项目登记本6)近3年各级科研立项登记表及相关复印件7)近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8)近3年发表医学论文登记表及相关复印件9)科教科对科室的督察记录10)持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1)目录2)指南和操作规范5、《风险管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)紧急情况下人员替代方案5)科室高风险诊疗项目目录与管理流程6)科室风险管理记录本:记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险,需记录、分析以下患者,共13种:(1)低收入阶层的患者(2)孤寡老人或有子女,但家庭不和睦者(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者(4)预计手术等治疗效果不佳者(5)本人对治疗期望值过高者(6)对交代病情重表示难以理解者(7)有发生征兆或已发生院内感染者(8)病情复杂,各种信息表明可能产生纠纷者(9)有医疗纠纷倾向的患者(10)高风险手术患者(11)需要使用贵重自费药品或材料者(12)由于交通事故有可能推诿责任者(13)特殊身份的患者7)持续改进、分析材料6、《应急管理》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3)科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4)科室管理机构5)演练记录6)科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)本科室设备、物资台帐5)医疗设备操作手册6)医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
三甲科室资料盒
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三甲医院科室资料盒内容k《行政管理》1-k《科室基本情况》1)目录2)科室简介3)科室运行构架4)科室医护人员基本情况5)科室基本人员的流动情况记录6)科室专家简介及专家门诊时间7)科室特色医疗服务项目8)重点专科申报、评审情况9)科室签订的责任书、合同书10)科室人员社会兼职情况11)来访情况12)科室近三年的年度工作计划、工作总结13)其他1-2.《医护执业许可》1)目录2)医院下发的相关文件3)执业医师登记表4)执业护士登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3.《制度职责汇总》(1)目录2)医院下发的制度、职责汇总3)科室制定的制度、职责汇总1- 4.《文件通知资料》1)目录2)上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1)目录¥2)中层会记录本3)科务会记录本4)科室重大事件讨论记录本1- 6.《交接班管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5)护士交班记录本6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料1-7.《医德医风建设》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3)科室管理机构4)科室投诉管理记录>5)退红包、礼物记录,患者送的锦旗、感谢信等记录6)科室获得的荣誉和奖励资料7)科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1.《质量与安全管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工I4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科主任质控手册6)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7)医疗质控记录本8)职能部门的监管记录9)持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1)目录i2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)科室的一、二、三类技术目录5)各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6)各级医师医疗授权表7)各级医师处方授权表8)各级医师手术授权表9)各级医师操作授权表10)各类医疗技术授权档案11)各类技术准入申请书及批准文件12)职能部门的监管记录13)持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)术前讨论记录本4)疑难危重病例讨论记录本5)死亡讨论记录本6)外出会诊登记本7)院外专家来院会诊登记本8)院内多学科综合诊疗会诊记录本9)职能部门的监管记录10)持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1)目录2)医院下发的相关文件3)单病种质量控制的相关制度与工作流程4)单病种质量控制实施小组成员及分工表5)单病种质量信息登记表6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》〉1)目录2)医院下发的相关文件3)临床路径小组成员及分工表4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6)变异和退出原因分析记录7)临床路径定期评估记录8)临床路径患者的入组率和入组完成率9)临床路径检测指标汇总表10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5)科室常见的“危急值”危急值表6)科室“危急值”登记本7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)非计划再次手术患者登记5)非计划重返住院或重返ICU &者登记6)科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-10.《医疗安全不良事件管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果(E、改进措施5)院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-11.《统计指标》1)目录2)科室各类医疗统计报表3)医疗技术管理报表(月报与年报)4)报表分析记录?2-12.《患者安全管理的其它制度》1)目录2)医院下发的相关文件、制度(围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等)3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科内培训学习记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料(包括科内自查改进记录)此部分1)、3)、4)即2-1、《质理与安全管理记录》的1)、3)、4)3、《科教管理》3-1.《在职教育培训》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5)三基培训记录及考核表课件/试卷,签到/成绩/图片)6)科室法律法规培训记录及考核7)科室开展的继续教育项目情况(包括外出授课资料)8)近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9)近三年人员学分具体项目表及达标情况10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料12)科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1)目录2)-3)医院下发的相关文件4)临床教学管理制度5)科室管理机构5)临床教学计划6)实习生、进修生名册登记本7)科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8)持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》(1)目录2)医院下发的相关文件、人员轮科安排表3)医院住院医师规范化培训方案4)科室管理机构5)轮科医师登记本6)相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7)持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)可持续性的科研发展(1)科室有明确的科研研究方向(2)有合理的科研人才梯队(3)年度有科研和人才培养计划(4)各项在研项目中期评估表(5)科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估(6)科室人才培养记录5)新技术项目登记本6)近3年各级科研立项登记表及相关复印件7)近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8)近3年发表医学论文登记表及相关复印件9)科教科对科室的督察记录10)持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1)目录2)指南和操作规范5、《风险管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)紧急情况下人员替代方案I5)科室高风脸诊疗项目目录与管理流程6)科室风险管理记录本:记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险,需记录、分析以下患者, 共13种:(1)低收入阶层的患者(2)孤寡老人或有子女,但家庭不和睦者(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者(4)预计手术等治疗效果不佳者(5)本人对治疗期望值过高者(6)对交代病情重表示难以理解者(刀有发生征兆或已发生院内感染者(8)病情复杂,各种信息表明可能产生纠纷者(9)有医疗纠纷倾向的患者(10)高风险手术患者(11)需要使用贵重自费药品或材料者(12)由于交通事故有可能推诿责任者(13)特殊身份的患者<7)持续改进、分析材料6、《应急管理》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3)科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4)科室管理机构5)演练记录6)科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)本科室设备、物资台帐5)医疗设备操作手册6)医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
三甲评审科室资料(资料盒)
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--三甲医院复审科室资料盒内容、《行政管理》11-1、《科室基本情况》1)目录2)科室简介)科室运行构架3)科室医护人员基本情况4)科室基本人员的流动情况记录5)科室专家简介及专家门诊时间67)科室特色医疗服务项目)重点专科申报、评审情况89)科室签订的责任书、合同书10)科室人员社会兼职情况)来访情况1112)科室近三年的年度工作计划、工作总结13)其他1-2、《医护执业许可》1)目录)医院下发的相关文件23)执业医师登记表)执业护士登记表45)医护人员资格证与执业证复印件----6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1)目录2)医院下发的制度、职责汇总)科室制定的制度、职责汇总3、《文件通知资料》1-4)目录1)上级管理部门及医院下发的文件、通知2、《会议记录》1-51)目录)中层会记录本23)科务会记录本4)科室重大事件讨论记录本、《交接班管理》1-61)目录2)医院下发的相关文件3)主管医生变更交接记录登记本)科室交班记录本45)护士交班记录本)职能部门的监管记录67)持续改进、分析材料----1-7、《医德医风建设》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3)科室管理机构)科室投诉管理记录4)退红包、礼物记录,患者送的锦旗、感谢信等记录5 6)科室获得的荣誉和奖励资料7)科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》、《质量与安全管理记录》2-11)目录)医院下发的相关文件、制度23)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和4工作总结5)科主任质控手册6)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录)医疗质控记录本7)职能部门的监管记录89)持续改进、分析材料、《医疗技术准入管理》2-21)目录----2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)科室的一、二、三类技术目录5)各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表)各级医师医疗授权表6)各级医师处方授权表78)各级医师手术授权表)各级医师操作授权表9)各类医疗技术授权档案1011)各类技术准入申请书及批准文件12)职能部门的监管记录)持续改进、分析材料132-3、《临床讨论会诊记录》)目录1)医院下发的相关文件、制度23)术前讨论记录本4)疑难危重病例讨论记录本5)死亡讨论记录本6)外出会诊登记本)院外专家来院会诊登记本78)院内多学科综合诊疗会诊记录本-- --9)职能部门的监管记录10)持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1)目录2)医院下发的相关文件3)单病种质量控制的相关制度与工作流程4)单病种质量控制实施小组成员及分工表5)单病种质量信息登记表6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床路径小组成员及分工表4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6)变异和退出原因分析记录7)临床路径定期评估记录8)临床路径患者的入组率和入组完成率9)临床路径检测指标汇总表10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料----2-6、《危急值管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5)科室常见的“危急值”危急值表6)科室“危急值”登记本)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料82-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》)目录12)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)非计划再次手术患者登记ICU患者登记)非计划重返住院或重返5患者的原因)科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返6ICU分析讨论记录)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料82-8、《缩短平均住院日管理》)目录12)医院下发的相关文件、制度----3)科室管理机构4)住院超过30 天患者上报记录天患者分析记录5)住院超过30)职能部门的监管记录67)持续改进、分析材料天患者管理》2-9、《住院超过30)目录12)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过天患者上报记录30天患者分析记录)住院超过5 306)职能部门的监管记录)持续改进、分析材料72-10、《医疗安全不良事件管理》)目录12)医院下发的相关文件)科室管理机构3)医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本4(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人: )事件记录(2A、事件经过B、科室分析讨论意见----C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5)院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1)目录2)科室各类医疗统计报表3)医疗技术管理报表(月报与年报)4)报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1)目录2)医院下发的相关文件、制度(围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等)----)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工3)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和4工作总结5)科内培训学习记录6)职能部门的监管记录3)、此部分1)、7)持续改进、分析材料(包括科内自查改进记录)14))、3)、2-14)即、《质理与安全管理记录》的、《科教管理》33-1、《在职教育培训》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结试卷,签到/ / 图片)成绩/ 5)三基培训记录及考核表课件6)科室法律法规培训记录及考核)科室开展的继续教育项目情况(包括外出授课资料)7 )近三年人员外派进修、参加学术会登记情况89)近三年人员学分具体项目表及达标情况)职能部门的监管记录1011)持续改进、分析材料12)科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》----1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室管理机构5)临床教学计划6)实习生、进修生名册登记本7)科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8)持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1)目录2)医院下发的相关文件、人员轮科安排表3)医院住院医师规范化培训方案)科室管理机构45)轮科医师登记本6)相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7)持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》)目录12)医院下发的相关文件、制度)科室管理机构3)可持续性的科研发展41()科室有明确的科研研究方向----2)有合理的科研人才梯队((3)年度有科研和人才培养计划)各项在研项目中期评估表(45()科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估(6)科室人才培养记录)新技术项目登记本5年各级科研立项登记表及相关复印件6)近3年获奖科研项目登记表及相关复印件)近7 3年发表医学论文登记表及相关复印件8)近39)科教科对科室的督察记录10)持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》)目录1)指南和操作规范25、《风险管理》)目录1)医院下发的相关文件、制度2)科室管理机构3)紧急情况下人员替代方案45)科室高风险诊疗项目目录与管理流程)科室风险管理记录本:6需记录、分析以下患者,记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险,----共13 种:(1)低收入阶层的患者(2)孤寡老人或有子女,但家庭不和睦者(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者(4)预计手术等治疗效果不佳者(5)本人对治疗期望值过高者(6)对交代病情重表示难以理解者(7)有发生征兆或已发生院内感染者(8)病情复杂,各种信息表明可能产生纠纷者(9)有医疗纠纷倾向的患者(10)高风险手术患者(11)需要使用贵重自费药品或材料者(12)由于交通事故有可能推诿责任者(13)特殊身份的患者7)持续改进、分析材料6、《应急管理》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3)科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4)科室管理机构5)演练记录6)科室的持续改进记录----7、《设备物资管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)本科室设备、物资台帐5)医疗设备操作手册6)医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
三甲评审科室资料
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三甲医院复常科室资料盒内容1、〈〈行政管理》1-1、〈〈科室基本情况》1)目录2)科室简介3)科室运行构架4)科室医护人员基本情况5)科室基本人员的流动情况记录6)科室专家简介及专家门诊时间7)科室特色医疗服务项目8)重点专科申报、评审情况9)科室签订的责任书、合同书10)科室人员社会兼职情况11)来访情况12)科室近三年的年度工作计划、工作总结13)其他1-2、〈〈医护执业许可》1)目录2)医院下发的相关文件3)执业医师登记表4)执业护士登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、〈〈制度职责汇总》1)目录2)医院下发的制度、职责汇总3)科室制定的制度、职责汇总1- 4、〈〈文件通知资料》1)目录2)上级管理部门及医院下发的文件、通知1- 5、〈〈会议记录》1)目录2)中层会记录本3)科务会记录本4)科室重大事件讨论记录本1- 6、〈〈交接班管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5)护士交班记录本6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料1- 7、〈〈医德医风建设》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3)科室管理机构4)科室投诉管理记录5)退红包、礼物记录,患者送的锦旗、感谢信等记录6)科室获得的荣誉和奖励资料7)科室开展的社会公益活动登记表2、〈〈医疗质量与安全管理》2- 1 > «质量与安全管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科主任质控手册6)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7)医疗质控记录本8)职能部门的监管记录9)持续改进、分析材料2-2、〈〈医疗技术准入管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)科室的一、二、三类技术目录5)各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6)各级医师医疗授权表7)各级医师处方授权表8)各级医师手术授权表9)各级医师操作授权表10)各类医疗技术授权档案11)各类技术准入申请书及批准文件12)职能部门的监管记录13)持续改进、分析材料2-3、〈〈临床讨论会诊记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)术前讨论记录本4)疑难危重病例讨论记录本5)死亡讨论记录本6)外出会诊登记本7)院外专家来院会诊登记本8)院内多学科综合诊疗会诊记录本9)职能部门的监管记录10)持续改进、分析材料2- 4. «单病种质量控制》1)目录2)医院下发的相关文件3)单病种质量控制的相关制度与工作流程4)单病种质量控制实施小组成员及分工表5)单病种质量信息登记表6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2- 5、〈〈临床路径管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床路径小组成员及分工表4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6)变异和退出原因分析记录7)临床路径定期评估记录8)临床路径患者的入组率和入组完成率9)临床路径检测指标汇总表10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料2- 6、〈〈危急值管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5)科室常见的“危急值”危急值表6)科室“危急值”登记本7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2- 7、〈〈非计划再次手术与非计划重返住院记录》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)非计划再次手术患者登记5)非计划重返住院或重返ICU患者登记6)科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-8、〈〈缩短平均住院日管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-9、〈〈住院超过30天患者管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-10、〈〈医疗安全不良事件管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5)院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-11、〈〈统计指标》1)目录2)科室各类医疗统计报表3)医疗技术管理报表(月报与年报)4)报表分析记录2-12、〈〈患者安全管理的其它制度》1)目录2)医院下发的相关文件、制度(围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等)3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科内培训学习记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料(包括科内白查改进记录)此部分1)、3)、4)即2-1、〈〈质理与安全管理记录》的1)、3)、4)3、〈〈科教管理》3- 1 > «在职教育培训》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5)三基培训记录及考核表课件/试卷,签到/成绩/图片)6)科室法律法规培训记录及考核7)科室开展的继续教育项目情况(包括外出授课资料)8)近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9)近三年人员学分具体项目表及达标情况10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料12)科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3- 2、〈〈临床教学管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室管理机构5)临床教学计划6)实习生、进修生名册登记本7)科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8)持续改进、分析材料3- 3、〈〈住院医师规范化培训》1)目录2)医院下发的相关文件、人员轮科安排表3)医院住院医师规范化培训方案4)科室管理机构5)轮科医师登记本6)相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7)持续改进、分析材料3- 4、〈〈科研管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)可持续性的科研发展(1)科室有明确的科研研究方向(2)有合理的科研人才梯队(3)年度有科研和人才培养计划(4)各项在研项目中期评估表(5)科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估(6)科室人才培养记录5)新技术项目登记本6)近3年各级科研立项登记表及相关复印件7)近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8)近3年发表医学论文登记表及相关复印件9)科教科对科室的督察记录10)持续改进、分析材料4、〈〈临床诊疗指南及操作规范》1)目录2)指南和操作规范5、〈〈风险管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)紧急情况下人员替代方案5)科室高风险诊疗项目目录与管理流程6)科室风险管理记录本:记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险,需记录、分析以下患者,共13种:(1) 低收入阶层的患者(2) 孤寡老人或有子女,但家庭不和睦者(3) 在与医务人员接触中已有不满情绪者(4) 预计手术等治疗效果不佳者(5) 本人对治疗期望值过高者(6) 对交代病情重表示难以理解者(7) 有发生征兆或已发生院内感染者(8) 病情复杂,各种信息表明可能产生纠纷者(9) 有医疗纠纷倾向的患者(10) 高风险手术患者(11) 需要使用贵重白费药品或材料者(12) 由于交通事故有可能推诿责任者(13) 特殊身份的患者7) 持续改进、分析材料6、〈〈应急管理》1) 目录2) 卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3) 科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4) 科室管理机构5) 演练记录6) 科室的持续改进记录7、〈〈设备物资管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)本科室设备、物资台帐5)医疗设备操作手册6)医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
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三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1)目录2)科室简介3)科室运行构架4)科室医护人员基本情况5)科室基本人员的流动情况记录6)科室专家简介及专家门诊时间7)科室特色医疗服务项目8)重点专科申报、评审情况9)科室签订的责任书、合同书10)科室人员社会兼职情况11)来访情况12)科室近三年的年度工作计划、工作总结13)其他1-2、《医护执业许可》1)目录2)医院下发的相关文件3)执业医师登记表4)执业护士登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1)目录2)医院下发的制度、职责汇总3)科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1)目录2)上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1)目录2)中层会记录本3)科务会记录本4)科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5)护士交班记录本6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3)科室管理机构4)科室投诉管理记录5)退红包、礼物记录,患者送的锦旗、感谢信等记录6)科室获得的荣誉和奖励资料7)科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科主任质控手册6)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7)医疗质控记录本8)职能部门的监管记录9)持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)科室的一、二、三类技术目录5)各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6)各级医师医疗授权表7)各级医师处方授权表8)各级医师手术授权表9)各级医师操作授权表10)各类医疗技术授权档案11)各类技术准入申请书及批准文件12)职能部门的监管记录13)持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)术前讨论记录本4)疑难危重病例讨论记录本5)死亡讨论记录本6)外出会诊登记本7)院外专家来院会诊登记本8)院内多学科综合诊疗会诊记录本9)职能部门的监管记录10)持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1)目录2)医院下发的相关文件3)单病种质量控制的相关制度与工作流程4)单病种质量控制实施小组成员及分工表5)单病种质量信息登记表6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床路径小组成员及分工表4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6)变异和退出原因分析记录7)临床路径定期评估记录8)临床路径患者的入组率和入组完成率9)临床路径检测指标汇总表10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5)科室常见的“危急值”危急值表6)科室“危急值”登记本7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)非计划再次手术患者登记5)非计划重返住院或重返ICU患者登记6)科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU 患者的原因分析讨论记录7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过 30 天患者上报记录5)住院超过 30 天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-9、《住院超过 30 天患者管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过 30 天患者上报记录5)住院超过 30 天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录 :A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5)院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1)目录2)科室各类医疗统计报表3)医疗技术管理报表(月报与年报)4)报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1)目录2)医院下发的相关文件、制度(围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等)3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科内培训学习记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料(包括科内自查改进记录)此部分1)、3)、4)即 2-1、《质理与安全管理记录》的1)、3)、4)3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5)三基培训记录及考核表课件/ 试卷,签到 / 成绩 / 图片)6)科室法律法规培训记录及考核7)科室开展的继续教育项目情况(包括外出授课资料)8)近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9)近三年人员学分具体项目表及达标情况10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料12)科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室管理机构5)临床教学计划6)实习生、进修生名册登记本7)科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8)持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1)目录2)医院下发的相关文件、人员轮科安排表3)医院住院医师规范化培训方案4)科室管理机构5)轮科医师登记本6)相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7)持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)可持续性的科研发展(1)科室有明确的科研研究方向(2)有合理的科研人才梯队(3)年度有科研和人才培养计划(4)各项在研项目中期评估表(5)科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估(6)科室人才培养记录5)新技术项目登记本6)近 3 年各级科研立项登记表及相关复印件7)近 3 年获奖科研项目登记表及相关复印件8)近 3 年发表医学论文登记表及相关复印件9)科教科对科室的督察记录10)持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1)目录2)指南和操作规范5、《风险管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)紧急情况下人员替代方案5)科室高风险诊疗项目目录与管理流程6)科室风险管理记录本:记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险,需记录、分析以下患者,共13 种:(1)低收入阶层的患者(2)孤寡老人或有子女,但家庭不和睦者(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者(4)预计手术等治疗效果不佳者(5)本人对治疗期望值过高者(6)对交代病情重表示难以理解者(7)有发生征兆或已发生院内感染者(8)病情复杂,各种信息表明可能产生纠纷者(9)有医疗纠纷倾向的患者(10)高风险手术患者(11)需要使用贵重自费药品或材料者(12)由于交通事故有可能推诿责任者(13)特殊身份的患者7)持续改进、分析材料6、《应急管理》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3)科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4)科室管理机构5)演练记录6)科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)本科室设备、物资台帐5)医疗设备操作手册6)医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
【经典文档】三甲评审科室资料(资料盒)
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三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1)目录2)科室简介3)科室运行构架4)科室医护人员基本情况5)科室基本人员的流动情况记录6)科室专家简介及专家门诊时间7)科室特色医疗服务项目8)重点专科申报、评审情况9)科室签订的责任书、合同书10)科室人员社会兼职情况11)来访情况12)科室近三年的年度工作计划、工作总结13)其他1-2、《医护执业许可》1)目录2)医院下发的相关文件3)执业医师登记表4)执业护士登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1)目录2)医院下发的制度、职责汇总3)科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1)目录2)上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1)目录2)中层会记录本3)科务会记录本4)科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5)护士交班记录本6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3)科室管理机构4)科室投诉管理记录5)退红包、礼物记录,患者送的锦旗、感谢信等记录6)科室获得的荣誉和奖励资料7)科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科主任质控手册6)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7)医疗质控记录本8)职能部门的监管记录9)持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)科室的一、二、三类技术目录5)各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6)各级医师医疗授权表7)各级医师处方授权表8)各级医师手术授权表9)各级医师操作授权表10)各类医疗技术授权档案11)各类技术准入申请书及批准文件12)职能部门的监管记录13)持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)术前讨论记录本4)疑难危重病例讨论记录本5)死亡讨论记录本6)外出会诊登记本7)院外专家来院会诊登记本8)院内多学科综合诊疗会诊记录本9)职能部门的监管记录10)持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1)目录2)医院下发的相关文件3)单病种质量控制的相关制度与工作流程4)单病种质量控制实施小组成员及分工表5)单病种质量信息登记表6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床路径小组成员及分工表4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6)变异和退出原因分析记录7)临床路径定期评估记录8)临床路径患者的入组率和入组完成率9)临床路径检测指标汇总表10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5)科室常见的“危急值”危急值表6)科室“危急值”登记本7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)非计划再次手术患者登记5)非计划重返住院或重返ICU患者登记6)科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU 患者的原因分析讨论记录7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过 30 天患者上报记录5)住院超过 30 天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-9、《住院超过 30 天患者管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过 30 天患者上报记录5)住院超过 30 天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录 :A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5)院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1)目录2)科室各类医疗统计报表3)医疗技术管理报表(月报与年报)4)报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1)目录2)医院下发的相关文件、制度(围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等)3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科内培训学习记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料(包括科内自查改进记录)此部分 1)、3)、4)即 2-1、《质理与安全管理记录》的1)、3)、4)3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5)三基培训记录及考核表课件/ 试卷,签到 / 成绩 / 图片)6)科室法律法规培训记录及考核7)科室开展的继续教育项目情况(包括外出授课资料)8)近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9)近三年人员学分具体项目表及达标情况10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料12)科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室管理机构5)临床教学计划6)实习生、进修生名册登记本7)科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8)持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1)目录2)医院下发的相关文件、人员轮科安排表3)医院住院医师规范化培训方案4)科室管理机构5)轮科医师登记本6)相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7)持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)可持续性的科研发展(1)科室有明确的科研研究方向(2)有合理的科研人才梯队(3)年度有科研和人才培养计划(4)各项在研项目中期评估表(5)科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估(6)科室人才培养记录5)新技术项目登记本6)近 3 年各级科研立项登记表及相关复印件7)近 3 年获奖科研项目登记表及相关复印件8)近 3 年发表医学论文登记表及相关复印件9)科教科对科室的督察记录10)持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1)目录2)指南和操作规范5、《风险管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)紧急情况下人员替代方案5)科室高风险诊疗项目目录与管理流程6)科室风险管理记录本:记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险,需记录、分析以下患者,共13 种:(1)低收入阶层的患者(2)孤寡老人或有子女,但家庭不和睦者(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者(4)预计手术等治疗效果不佳者(5)本人对治疗期望值过高者(6)对交代病情重表示难以理解者(7)有发生征兆或已发生院内感染者(8)病情复杂,各种信息表明可能产生纠纷者(9)有医疗纠纷倾向的患者(10)高风险手术患者(11)需要使用贵重自费药品或材料者(12)由于交通事故有可能推诿责任者(13)特殊身份的患者7)持续改进、分析材料6、《应急管理》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3)科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4)科室管理机构5)演练记录6)科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)本科室设备、物资台帐5)医疗设备操作手册6)医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
三甲评审科室资料(资料盒)
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三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1)目录2)科室简介3)科室运行构架4)科室医护人员基本情况5)科室基本人员的流动情况记录6)科室专家简介及专家门诊时间7)科室特色医疗服务项目8)重点专科申报、评审情况9)科室签订的责任书、合同书10)科室人员社会兼职情况11)来访情况12)科室近三年的年度工作计划、工作总结13)其他1-2、《医护执业许可》1)目录2)医院下发的相关文件3)执业医师登记表4)执业护士登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1)目录2)医院下发的制度、职责汇总3)科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1)目录2)上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1)目录2)中层会记录本3)科务会记录本4)科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5)护士交班记录本6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3)科室管理机构4)科室投诉管理记录5)退红包、礼物记录,患者送的锦旗、感谢信等记录6)科室获得的荣誉和奖励资料7)科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科主任质控手册6)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7)医疗质控记录本8)职能部门的监管记录9)持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)科室的一、二、三类技术目录5)各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6)各级医师医疗授权表7)各级医师处方授权表8)各级医师手术授权表9)各级医师操作授权表10)各类医疗技术授权档案11)各类技术准入申请书及批准文件12)职能部门的监管记录13)持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)术前讨论记录本4)疑难危重病例讨论记录本5)死亡讨论记录本6)外出会诊登记本7)院外专家来院会诊登记本8)院内多学科综合诊疗会诊记录本精选文库9)职能部门的监管记录10)持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1)目录2)医院下发的相关文件3)单病种质量控制的相关制度与工作流程4)单病种质量控制实施小组成员及分工表5)单病种质量信息登记表6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床路径小组成员及分工表4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6)变异和退出原因分析记录7)临床路径定期评估记录8)临床路径患者的入组率和入组完成率9)临床路径检测指标汇总表10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料精选文库2-6、《危急值管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5)科室常见的“危急值”危急值表6)科室“危急值”登记本7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)非计划再次手术患者登记5)非计划重返住院或重返ICU患者登记6)科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度精选文库3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5)院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1)目录2)科室各类医疗统计报表3)医疗技术管理报表(月报与年报)4)报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1)目录2)医院下发的相关文件、制度(围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等)3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科内培训学习记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料(包括科内自查改进记录)此部分1)、3)、4)即2-1、《质理与安全管理记录》的1)、3)、4)3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5)三基培训记录及考核表课件/试卷,签到/成绩/图片)6)科室法律法规培训记录及考核7)科室开展的继续教育项目情况(包括外出授课资料)8)近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9)近三年人员学分具体项目表及达标情况10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料12)科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》精选文库1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室管理机构5)临床教学计划6)实习生、进修生名册登记本7)科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8)持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1)目录2)医院下发的相关文件、人员轮科安排表3)医院住院医师规范化培训方案4)科室管理机构5)轮科医师登记本6)相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7)持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)可持续性的科研发展(1)科室有明确的科研研究方向精选文库(2)有合理的科研人才梯队(3)年度有科研和人才培养计划(4)各项在研项目中期评估表(5)科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估(6)科室人才培养记录5)新技术项目登记本6)近3年各级科研立项登记表及相关复印件7)近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8)近3年发表医学论文登记表及相关复印件9)科教科对科室的督察记录10)持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1)目录2)指南和操作规范5、《风险管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)紧急情况下人员替代方案5)科室高风险诊疗项目目录与管理流程6)科室风险管理记录本:记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险,需记录、分析以下患者,精选文库共13种:(1)低收入阶层的患者(2)孤寡老人或有子女,但家庭不和睦者(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者(4)预计手术等治疗效果不佳者(5)本人对治疗期望值过高者(6)对交代病情重表示难以理解者(7)有发生征兆或已发生院内感染者(8)病情复杂,各种信息表明可能产生纠纷者(9)有医疗纠纷倾向的患者(10)高风险手术患者(11)需要使用贵重自费药品或材料者(12)由于交通事故有可能推诿责任者(13)特殊身份的患者7)持续改进、分析材料6、《应急管理》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3)科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4)科室管理机构5)演练记录6)科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)本科室设备、物资台帐5)医疗设备操作手册6)医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
完整word版,三甲评审科室资料(资料盒)
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三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1)目录2)科室简介3)科室运行构架4)科室医护人员基本情况5)科室基本人员的流动情况记录6)科室专家简介及专家门诊时间7)科室特色医疗服务项目8)重点专科申报、评审情况9)科室签订的责任书、合同书10)科室人员社会兼职情况11)来访情况12)科室近三年的年度工作计划、工作总结13)其他1-2、《医护执业许可》1)目录2)医院下发的相关文件3)执业医师登记表4)执业护士登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1)目录2)医院下发的制度、职责汇总3)科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1)目录2)上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1)目录2)中层会记录本3)科务会记录本4)科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5)护士交班记录本6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3)科室管理机构4)科室投诉管理记录5)退红包、礼物记录,患者送的锦旗、感谢信等记录6)科室获得的荣誉和奖励资料7)科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科主任质控手册6)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7)医疗质控记录本8)职能部门的监管记录9)持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)科室的一、二、三类技术目录5)各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6)各级医师医疗授权表7)各级医师处方授权表8)各级医师手术授权表9)各级医师操作授权表10)各类医疗技术授权档案11)各类技术准入申请书及批准文件12)职能部门的监管记录13)持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)术前讨论记录本4)疑难危重病例讨论记录本5)死亡讨论记录本6)外出会诊登记本7)院外专家来院会诊登记本8)院内多学科综合诊疗会诊记录本9)职能部门的监管记录10)持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1)目录2)医院下发的相关文件3)单病种质量控制的相关制度与工作流程4)单病种质量控制实施小组成员及分工表5)单病种质量信息登记表6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床路径小组成员及分工表4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6)变异和退出原因分析记录7)临床路径定期评估记录8)临床路径患者的入组率和入组完成率9)临床路径检测指标汇总表10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5)科室常见的“危急值”危急值表6)科室“危急值”登记本7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)非计划再次手术患者登记5)非计划重返住院或重返ICU患者登记6)科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5)院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1)目录2)科室各类医疗统计报表3)医疗技术管理报表(月报与年报)4)报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1)目录2)医院下发的相关文件、制度(围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等)3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科内培训学习记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料(包括科内自查改进记录)此部分1)、3)、4)即2-1、《质理与安全管理记录》的1)、3)、4)3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5)三基培训记录及考核表课件/试卷,签到/成绩/图片)6)科室法律法规培训记录及考核7)科室开展的继续教育项目情况(包括外出授课资料)8)近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9)近三年人员学分具体项目表及达标情况10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料12)科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室管理机构5)临床教学计划6)实习生、进修生名册登记本7)科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8)持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1)目录2)医院下发的相关文件、人员轮科安排表3)医院住院医师规范化培训方案4)科室管理机构5)轮科医师登记本6)相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7)持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)可持续性的科研发展(1)科室有明确的科研研究方向(2)有合理的科研人才梯队(3)年度有科研和人才培养计划(4)各项在研项目中期评估表(5)科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估(6)科室人才培养记录5)新技术项目登记本6)近3年各级科研立项登记表及相关复印件7)近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8)近3年发表医学论文登记表及相关复印件9)科教科对科室的督察记录10)持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1)目录2)指南和操作规范5、《风险管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)紧急情况下人员替代方案5)科室高风险诊疗项目目录与管理流程6)科室风险管理记录本:记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险,需记录、分析以下患者,共13种:(1)低收入阶层的患者(2)孤寡老人或有子女,但家庭不和睦者(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者(4)预计手术等治疗效果不佳者(5)本人对治疗期望值过高者(6)对交代病情重表示难以理解者(7)有发生征兆或已发生院内感染者(8)病情复杂,各种信息表明可能产生纠纷者(9)有医疗纠纷倾向的患者(10)高风险手术患者(11)需要使用贵重自费药品或材料者(12)由于交通事故有可能推诿责任者(13)特殊身份的患者7)持续改进、分析材料6、《应急管理》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3)科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4)科室管理机构5)演练记录6)科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)本科室设备、物资台帐5)医疗设备操作手册6)医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
三甲科室资料盒
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三甲医院科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1)目录2)科室简介3)科室运行构架4)科室医护人员基本情况5)科室基本人员的流动情况记录6)科室专家简介及专家门诊时间7)科室特色医疗服务项目8)重点专科申报、评审情况9)科室签订的责任书、合同书10)科室人员社会兼职情况11)来访情况12)科室近三年的年度工作计划、工作总结13)其他1-2、《医护执业许可》1)目录2)医院下发的相关文件3)执业医师登记表4)执业护士登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1)目录2)医院下发的制度、职责汇总3)科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1)目录2)上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1)目录2)中层会记录本3)科务会记录本4)科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5)护士交班记录本6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3)科室管理机构4)科室投诉管理记录5)退红包、礼物记录,患者送的锦旗、感谢信等记录6)科室获得的荣誉和奖励资料7)科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科主任质控手册6)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7)医疗质控记录本8)职能部门的监管记录9)持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)科室的一、二、三类技术目录5)各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6)各级医师医疗授权表7)各级医师处方授权表8)各级医师手术授权表9)各级医师操作授权表10)各类医疗技术授权档案11)各类技术准入申请书及批准文件12)职能部门的监管记录13)持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)术前讨论记录本4)疑难危重病例讨论记录本5)死亡讨论记录本6)外出会诊登记本7)院外专家来院会诊登记本8)院内多学科综合诊疗会诊记录本9)职能部门的监管记录10)持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1)目录2)医院下发的相关文件3)单病种质量控制的相关制度与工作流程4)单病种质量控制实施小组成员及分工表5)单病种质量信息登记表6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床路径小组成员及分工表4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6)变异和退出原因分析记录7)临床路径定期评估记录8)临床路径患者的入组率和入组完成率9)临床路径检测指标汇总表10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5)科室常见的“危急值”危急值表6)科室“危急值”登记本7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)非计划再次手术患者登记5)非计划重返住院或重返ICU患者登记6)科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5)院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1)目录2)科室各类医疗统计报表3)医疗技术管理报表(月报与年报)4)报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1)目录2)医院下发的相关文件、制度(围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等)3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科内培训学习记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料(包括科内自查改进记录)此部分1)、3)、4)即2-1、《质理与安全管理记录》的1)、3)、4)3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5)三基培训记录及考核表课件/试卷,签到/成绩/图片)6)科室法律法规培训记录及考核7)科室开展的继续教育项目情况(包括外出授课资料)8)近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9)近三年人员学分具体项目表及达标情况10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料12)科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》. 1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室管理机构5)临床教学计划6)实习生、进修生名册登记本7)科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8)持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1)目录2)医院下发的相关文件、人员轮科安排表3)医院住院医师规范化培训方案4)科室管理机构5)轮科医师登记本6)相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7)持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)可持续性的科研发展(1)科室有明确的科研研究方向(2)有合理的科研人才梯队(3)年度有科研和人才培养计划(4)各项在研项目中期评估表(5)科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估(6)科室人才培养记录5)新技术项目登记本6)近3年各级科研立项登记表及相关复印件7)近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8)近3年发表医学论文登记表及相关复印件9)科教科对科室的督察记录10)持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1)目录2)指南和操作规范5、《风险管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)紧急情况下人员替代方案5)科室高风险诊疗项目目录与管理流程6)科室风险管理记录本:记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险,需记录、分析以下患者,共13种:(1)低收入阶层的患者(2)孤寡老人或有子女,但家庭不和睦者(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者(4)预计手术等治疗效果不佳者(5)本人对治疗期望值过高者(6)对交代病情重表示难以理解者(7)有发生征兆或已发生院内感染者(8)病情复杂,各种信息表明可能产生纠纷者(9)有医疗纠纷倾向的患者(10)高风险手术患者(11)需要使用贵重自费药品或材料者(12)由于交通事故有可能推诿责任者(13)特殊身份的患者7)持续改进、分析材料6、《应急管理》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3)科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4)科室管理机构5)演练记录6)科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)本科室设备、物资台帐5)医疗设备操作手册6)医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
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三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1)目录2)科室简介3)科室运行构架4)科室医护人员基本情况5)科室基本人员的流动情况记录6)科室专家简介及专家门诊时间7)科室特色医疗服务项目8)重点专科申报、评审情况9)科室签订的责任书、合同书10)科室人员社会兼职情况11)来访情况12)科室近三年的年度工作计划、工作总结13)其他1-2、《医护执业许可》1)目录2)医院下发的相关文件3)执业医师登记表4)执业护士登记表5)医护人员资格证与执业证复印件2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)科室的一、二、三类技术目录5)各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6)各级医师医疗授权表7)各级医师处方授权表8)各级医师手术授权表9)各级医师操作授权表10)各类医疗技术授权档案11)各类技术准入申请书及批准文件12)职能部门的监管记录13)持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)术前讨论记录本4)疑难危重病例讨论记录本5)死亡讨论记录本6)外出会诊登记本7)院外专家来院会诊登记本8)院内多学科综合诊疗会诊记录本9)职能部门的监管记录10)持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1)目录2)医院下发的相关文件3)单病种质量控制的相关制度与工作流程4)单病种质量控制实施小组成员及分工表5)单病种质量信息登记表6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床路径小组成员及分工表4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6)变异和退出原因分析记录7)临床路径定期评估记录8)临床路径患者的入组率和入组完成率9)临床路径检测指标汇总表10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5)科室常见的“危急值”危急值表6)科室“危急值”登记本7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)非计划再次手术患者登记5)非计划重返住院或重返ICU患者登记6)科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5)院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1)目录2)科室各类医疗统计报表3)医疗技术管理报表(月报与年报)4)报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1)目录2)医院下发的相关文件、制度(围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等)3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科内培训学习记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料(包括科内自查改进记录)此部分1)、3)、4)即2-1、《质理与安全管理记录》的1)、3)、4)3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5)三基培训记录及考核表课件/试卷,签到/成绩/图片)6)科室法律法规培训记录及考核7)科室开展的继续教育项目情况(包括外出授课资料)8)近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9)近三年人员学分具体项目表及达标情况10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料12)科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室管理机构5)临床教学计划6)实习生、进修生名册登记本7)科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8)持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1)目录2)医院下发的相关文件、人员轮科安排表3)医院住院医师规范化培训方案4)科室管理机构5)轮科医师登记本6)相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7)持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)可持续性的科研发展(1)科室有明确的科研研究方向(2)有合理的科研人才梯队(3)年度有科研和人才培养计划(4)各项在研项目中期评估表(5)科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估(6)科室人才培养记录5)新技术项目登记本6)近3年各级科研立项登记表及相关复印件7)近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8)近3年发表医学论文登记表及相关复印件9)科教科对科室的督察记录10)持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1)目录2)指南和操作规范5、《风险管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)紧急情况下人员替代方案5)科室高风险诊疗项目目录与管理流程6)科室风险管理记录本:记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险,需记录、分析以下患者,共13种:(1)低收入阶层的患者(2)孤寡老人或有子女,但家庭不和睦者(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者(4)预计手术等治疗效果不佳者(5)本人对治疗期望值过高者(6)对交代病情重表示难以理解者(7)有发生征兆或已发生院内感染者(8)病情复杂,各种信息表明可能产生纠纷者(9)有医疗纠纷倾向的患者(10)高风险手术患者(11)需要使用贵重自费药品或材料者(12)由于交通事故有可能推诿责任者(13)特殊身份的患者7)持续改进、分析材料6、《应急管理》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3)科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4)科室管理机构5)演练记录6)科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)本科室设备、物资台帐5)医疗设备操作手册6)医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
7)医学装备质量检验、计量、保养、维护、维修资料。
8)特殊装备的生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。
9)医用耗材和一次性使用无菌器械采购、领用、出库的程序和相关记录10)设备成本效益、临床使用效果、质量等分析资料11)职能部门的监管记录12)持续改进、分析材料13)其他8、《患者健康教育记录》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)住院期间开展的健康教育记录5)出院后开展的健康教育记录6)科室提供给患者的健康教育资料7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料9、《医院感染管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)医院院内感染的培训考核记录5)消毒剂使用登记本6)消毒物品及紫外线灯使用登记本7)医院常规消毒登记本8)医院医疗废物管理登记本9)多重耐药菌管理资料10)手卫生项目推进管理资料11)围术期预防用药管理资料(手术科室)12)手术部位感染预防控制资料(手术科室)13)三个重点部位(导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染)预防控制管理资料14)科室特色管理资料15)职能部门的监管记录16)持续改进、分析材料10、《传染病管理》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)传染病记录本,无漏报5)持续改进、分析材料11、《药事管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)抗菌药物管理记录(1)抗菌药物临床应用管理制度(2)科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责(3)科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录(4)科室抗菌药物临床应用管理培训记录(5)科室抗菌药物使用合理性分析记录(2015年起)A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位5)基药的管理记录:使用品种、使用率、存在问题、改进措施6)毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况7)高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录8)处方和医嘱点评反馈、整改情况9)职能部门的监管记录10)持续改进、分析材料12、《出院病人管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)出院指导和随访登记本及资料5)出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本6)出院便民服务措施流程7)每月出院病人满意度调查统计表8)职能部门的监管记录9)持续改进、分析材料13、《科室独有的文件资料》㈠临床科室-护理单元14、《护理行政管理》1-1护理人力资源管理1)护理单元情况简介2)护理单元人员架构(层级分组、责任管床)3)岗位说明书4)各级护理人员岗位职责、工作标准、流程(体现整体护理模式)5)紧急护理人力资源调配方案(医院、护理部、护理单元)6)护理人员绩效管理7)人力资源持续改进记录8)护理人员排班表1-2护理工作计划1)护理工作计划及总结(医院、护理部、护理单元)2)护理部主任行政查房记录表3)护士长例会记录4)医院、护理部下达的文件、通知(原文件盒)5)接待院外参观登记表(前来参观单位、人数、内容等)6)护理大事记(时间、护理大事记)1-3护理人员档案1)护理单元护理人员花名册(姓名、性别、毕业时间、毕业学校、学制、学历、学位、婚姻状况、家庭地址、政治面貌、何时晋升为何职称、奖惩情况)每年更新2)护理人员证书复印件(身份证、毕业证、执业证、职称证、聘书、特殊上岗证)1-4制度流程1)医院下发的汇编2)科室制定的制度流程汇编3)制度培训资料1-5法律法规医院统一下发15、《护理业务管理》2-1专科护理1)科室专科护理工作情况(计划、总结)2)护理新业务、新技术开展情况(准入管理制度、预案、实施完整资料)3)护理业务查房情况:(护理部查房、护理单元查房计划),记录表格(查房日期、患者姓名、住院号、查房人员、备注)4)护理院内、外会诊记录:记录表格(日期、患者姓名、住院号、会诊人员、院内外专业名称)5)护理疑难病例讨论记录(参照医生疑难病例讨论记录)6)医院专科护理小组下发的资料2-2护理统计指标1)护理工作量报表(患者数量、工作量)2)各项护理质量指标报表16、《临床护理质量管理》3-1临床护理技术操作规范(医院下发)3-2护理常规1)医院制定的护理常规2)科室制定的专科护理常规3-3《护理质量持续改进》1)医院质量管理组织架构2)护理管理组织架构3)护理质量与安全管理组织人员名单及职责4)护理质量与安全管理计划(包括目标、质量标准、措施等):至少包括核心制度、整体护理、健康教育、危重患者质量、围手术期患者质量、患者用药治疗质量、输血治疗质量、常用仪器设备及抢救物品质量、护理病历质量、患者安全目标、护理服务等5)护理质量与安全考评制度(包括检查方法、检查记录)6)护理质量与安全考评结果(自查、他查)及持续改进记录7)项目管理资料17、《护理安全管理》4-1应急预案1)医院下发的应急预案汇编2)科室编写的应急预案汇编3)应急演练及持续改进记录4-2护理不良事件管理1)护理风险防范措施2)临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范3)护理不良事件登记资料4)护理投诉登记资料5)护理不良事件分析资料18、《护理服务》1)护理服务规范、标准2)优质护理服务相关制度、方案、计划3)特殊人群服务规定4)保护患者隐私、民族习惯、宗教信仰的具体措施5)科室便民措施6)患者健康教育工作计划及登记资料7)护理随访计划及登记资料8)科室提供给患者的健康教育资料9)护理服务满意度调查及持续改进记录19、《护理科教管理》6-1继续教育培训1)医院下发的相关文件、制度2)科室管理机构3)科室“三基”培训考核工作计划、总结4)三基培训记录及考核表课件/试卷,签到/成绩/图片)5)科室法律法规培训记录及考核6)科室开展的继续教育项目情况(包括外出授课资料)7)人员外派进修、参加学术会登记情况8)人员学分具体项目表及达标情况(年底统一打印)9)职能部门的监管及持续改进材料10)科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料6-2护士规范化培训6-3护理教学管理1)护理教学相关制度2)护理教学计划及课程表3)护理教学大纲4)护理教学会议记录5)护生轮科安排表6)护生教学资料(小课、示范、教学查房等)7)护生考试资料8)评教评学资料(持续改进)6-4护理科研管理1)护理科研管理相关制度2)每年各级科研机构下达的科研项目文件、标书等3)科室护理科研记录(科研项目、命题、设计方案、程序、评议、成果等)4)护理人员论文情况(何时、何人、论文题目、何刊物、何学术会议交流)5)参加学术团体情况(何人参加何种学术团体、任何职)附件:资料盒及内容相关文档字体、字号等设置要求1、标题:黑体、小二号、加粗、居中例如:那曲地区人民医院“三甲”迎评档案盒内容细条目2、内容标题:黑体、小四号、加粗、左对齐例如:1、《行政管理》3、正文内容:宋体、小四号、左对齐例如:1)目录4、正文项次要求:一、(一)1)、(1)、5、正文段落设置:首行缩进 2字符,间距单倍行距6、页面、页边距设置:打开word、wps的初始设置,不要另行修改页边距:上 2.54厘米,下 2.54厘米,左 3.18厘米,右 3.18厘米。