鼻咽癌的放射治疗课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
颈内静脉外缘
鼻咽层面
CTV 前界：鼻中隔后1/3 后界：枕骨前缘 外界：翼突外侧板外缘，
颈内静脉外缘
第一颈椎层面
CTV 前界：翼突内外板的前
缘 后界：颈椎前缘 外界：翼内肌1/2，茎突
内缘
C1 C2 椎间盘层面
CTV 前界：悬雍垂前缘 后界：椎体前缘 外界：茎突内缘，翼内肌
内缘
淋巴引流区
II、III、IV、V组淋巴引流区（高危者包括Ib）
颈阔肌 内界：肩胛提肌的外缘，
颈总动脉内缘
环状软骨下缘
颈部CTV（蓝色） 前界：胸骨舌骨肌后外缘，
胸锁乳突肌前缘 后界：斜方肌前缘 外界：胸锁乳突肌内缘，颈
阔肌 内界：肩胛提肌的外缘，颈
总动脉内缘
调强放射治疗的剂量
• 原发灶
• GTV66 T1-T2 66Gy/30Fx，
•
T3-T4 70.4Gy/32Fx，2.2Gy/Fx
方案二：诱导化疗+放疗 （青少年鼻咽癌） 5-Fu+PDD化疗2周期 根治性放疗在化疗第27天开始
方案三：辅助化疗（放、化疗后不能达到CR） 5-Fu+CBP化疗2-3周期后评价
方案四：辅助化疗（放、化疗后不能达到CR）
Taxol+PDD化疗2-3周期后评价
鼻咽癌放射治疗
• 主要治疗手段 •首 选 • 常用治疗技术：
至颈椎前缘患侧颈静脉孔 上界：部分后组筛窦,后鼻孔前5mm，
蝶窦底壁破裂孔、卵园孔 下界：颈2上缘，包括整个鼻咽腔。 侧界：咽旁间隙，前方包括翼突区。
* 如病变超过以上结构则定义为 GTV+10mm
靶区勾画 CTV2
范围：鼻咽腔、鼻腔Biblioteka Baidu部、上颌窦后部、
翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、 部分颈椎或斜坡 前界：上颌窦后壁前5mm 后界：1/3颈椎或斜坡，头长肌未受累者
• CTV：临床靶区（clinical target volume） 亚临床灶以及
肿瘤可能侵犯的范围
• PTV：计划靶区（planning target volume）包括：照射中患 者器官的移动、 由于摆位、治疗中患者体位的重复性误 差、 靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织 范围，CTV + 0.5cm
• 放疗+化疗：
• 诱导化疗 • 辅助化疗 • 同步放化疗
• 手术治疗：
• 放疗后鼻咽局部复发的手术切除 • 放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗
– 单个残存：局部淋巴结切除术
– 多个残存：功能性颈清扫
治疗原则
T1，N0，M0 鼻咽部的根治性放疗（无化疗）+颈部的预防性放疗 T1，N1-3;T2-4，任何N 同步放化疗后序贯辅助化疗或者不序贯辅助化疗（2B类） 诱导化疗+同步放化疗（3类） 经以上治疗后，颈部肿瘤有残留行颈清扫，颈部肿瘤完全缓解 则密切观察。 任何T，任何N，M1 以铂类为基础的联合化疗+原发灶和颈部根治性放疗或放化 疗 同步化放疗
靶区勾画 GTV、CTV1 GTV： 临床或影像学检查发现的病变范围。 CTV1：GTV+5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下5mm）
靶区勾画 CTV2
范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、
翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、 部分颈椎或斜坡 前界：上颌窦后壁前5mm 后界：1/3颈椎或斜坡，头长肌未受累者
– 常规外照射 – CRT、IMRT、立体定向放疗 – 计划性外照射+腔内放疗
IMRT
鼻咽部是进行3DCRT/IMRT治疗的理想部位 • 器官移动少 • 与许多正常器官临近，如脑、脊髓、视神
经、眼球等 • 剂量效应关系
靶区定义
• GTV： 肿瘤区（gross tumor Volume）包括临床检查和影 像学检查能够诊断出的、肿瘤的范围，包括原发灶、转移 淋巴结和其他转移灶
咽筋膜与咽旁间隙
咽筋膜： 咽颅底筋膜 颊咽筋膜 咽旁筋膜
咽旁间隙：以咽旁筋膜、茎突、和咽旁肌肉将咽 旁间隙分为鼻咽腔外侧的咽侧间隙和鼻咽腔后 方的咽后间隙。
颅底及海绵窦
（1）颅底：位于鼻咽顶部和顶侧壁，是鼻咽癌最常见的 侵犯部位。
重要结构：蝶骨基低部、斜坡、破裂孔、圆孔、棘孔、 岩尖、颈动脉管、颈静脉孔、舌下神经孔。 重要颅神经：Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ。
鼻咽癌根治性治疗
I、II期鼻咽癌
方案一：单纯放疗 根治性放疗
方案二：放疗+辅助化疗（放疗后不能达到CR） 根治性放疗 5-Fu+CBP化疗2-3周期后评价
方案三：放疗+手术（残存颈部淋巴结在放疗后2-3个月不能 消退）
根治性放疗 残存淋巴结手术切除
鼻咽癌根治性治疗
III、IV期鼻咽癌
方案一：同期放、化疗 5-Fu+PDD化疗3周期 根治性放疗在化疗第1天开始
对光反射消失、前额皮肤麻木。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ。
（2）眶尖综合征：视力下降、复视、眼球固定、失明。Ⅱ （3）垂体—蝶窦综合征：失明、麻痹性角膜炎。Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ。也可侵犯
Ⅱ、Ⅴ。
（4）岩蝶综合征：最多见。亦称海绵窦综合征或破裂孔综合征。
最终会出现麻痹性失明。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ。
（5）颈静脉孔综合征：软腭活动障碍、咽反射↓、吞咽困难、声嘶；
*注释：咽旁间隙侵犯是指肿瘤向后外侧方向浸润。
肿瘤N、M分期
区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结不能评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 单侧颈淋巴结转移，最大直径≤6 cm，淋巴结位于锁骨上窝以上部位， 和/或单侧或双侧咽后淋巴结转移，最大直径≤6 cm * N2 双侧颈淋巴结转移，最大直径≤6 cm，淋巴结位于锁骨上窝以上部位* N3 淋巴结*最大径＞6 cm和/或锁骨上窝转移 N3a 淋巴结最大径＞6 cm N3b 锁骨上窝转移**
颈阔肌 内界：椎旁肌肉的外缘，
颈内动脉内缘
甲状软骨上缘
颈部CTV（蓝色） 前界：胸骨舌骨肌后外
缘，胸锁乳突肌前缘 后界：斜方肌前缘 外界：胸锁乳突肌内缘，
颈阔肌 内界：肩胛提肌的外缘，
颈总动脉内缘
环甲膜层面
颈部CTV（蓝色） 前界：胸骨舌骨肌后外缘，
胸锁乳突肌前缘 后界：斜方肌前缘 外界：胸锁乳突肌内缘，
血清学检查：凡属下列情况之一者，可认为 鼻咽癌的高危对象： a.EB病毒抗体VCA-IgA≥1:80： b.EA-IgA. VCA-IgA和DNase三项指标中任 何两项为阳性者； c.上述三项指标中，任何一项持续升高者。
• 检查：肿物好发于 鼻咽顶、鼻咽后壁 或咽隐窝，呈菜花 状、结节状或溃疡 状。
（2）颈后三角的脊副链上、下淋巴结。 （3）颌下淋巴结、颏下淋巴结和颈前淋巴结。 以上三组最终转移至锁骨上淋巴结。少数可“跳跃式”转移
鼻咽癌的临床表现
1.症状：鼻塞、涕血或鼻衄、耳鸣、听力减 退、 头痛、复视、面麻
2.体征：鼻咽肿物、颈部肿块、颅神经损害
脑神经受累的表现：
（1）眶上裂综合征：复视、眼球活动↓、上眼睑下垂、瞳孔缩小、
淋巴引流区
II、III、IV、V组淋巴引流区（高危者包括Ib）
IIA IIB
C2下缘层面
颈部CTV（蓝色） 前界：翼内肌后缘 后界：胸锁乳突肌后缘 外界：胸锁乳突肌内缘，
腮腺内缘 内界：椎旁肌肉的外缘，
颈内动脉内缘
舌骨上缘
颈部CTV（蓝色） 前界：颌下腺后缘 后界：斜方肌前缘 外界：胸锁乳突肌内缘，
• 鼻咽腔、鼻腔及上颌窦后1/3、后组筛窦、 蝶窦下部、咽旁间隙、颈动脉鞘区、翼腭 窝、颅底、斜坡、岩尖
• 颈淋巴结：上颈部无淋巴结转移仅照射上 颈部，上颈部有淋巴结转移则要照射全颈
靶区勾画 GTV、CTV1 GTV： 临床或影像学检查发现的病变范围。 CTV1：GTV+5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下5mm）
肿瘤分期
0期 TisN0M0 I期 T1N0M0 II期 T1N1M0，T2N0-1M0 III期 T1-2N2M0，T3N2M0 IVa期 T4N0-2M0 IVb期 任何TN3M0 IVc期 任何T任何N M1
鼻咽癌的治疗
• 放疗：为主要治疗手段
• 常规外照射 • 计划性外照射野+腔内治疗 • 立体定向放疗 • 3D-CRT/IMRT
• CTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx • PTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx
调强放射治疗的剂量
• 颈淋巴结 • N+ • GTV66 66Gy/30Fx 2.2Gy/Fx • PTV66 (GTV外放0.5cm) 66Gy/30Fx 2.2Gy/Fx • CTV60 60Gy/30Fx 2Gy/Fx • PTV60 60Gy/30Fx 2Gy/Fx
鼻咽癌
鼻咽癌的流行病学
• 地域性：西南太平洋地区发病率高，欧美大陆及 大洋洲发病率低；中国发病呈南高北低趋势，广 东省居全国之首，男性31/10万，女性15.45/10万， 北方低于3～5/10万。
• 家族性：中山医大资料显示有癌家族史和鼻咽癌 家族史明显高于对照组。
• 人群分布：男女 之比为2.5~4:1,年龄分布3～86岁， 其中30～60岁多见。
鉴别诊断
• 鼻咽部：
鼻咽腺样体增生 鼻咽结核 鼻咽坏死性肉芽肿 鼻咽血管纤维瘤 鼻咽脊索瘤 恶性淋巴瘤
• 颈淋巴结：
颈淋巴结结核 颈淋巴结炎 恶性淋巴瘤
• 颅内鞍区肿瘤：垂体瘤、颅咽管瘤
肿瘤T分期
美国癌症联合委员会（AJCC） 鼻咽癌TNM分期系统（2010年第七版）
原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤不能评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤局限在鼻咽，或肿瘤侵犯口咽和/或鼻腔但不伴有咽旁间 隙侵犯* T2 肿瘤侵犯咽旁间隙* T3 肿瘤侵犯颅底骨质和/或鼻窦 T4 肿瘤侵犯颅内和/或颅神经、下咽、眼眶或颞下窝/咀嚼肌间隙
定义危及器官及限定剂量体积
脑干 脊髓 腮腺 晶体 视神经 视交叉 喉、气管 下颌骨 颞颌关节
颞叶 垂体
正常器官名称 Brain stem (stem) Spinal cord (cord) Parotid Lens Optic nerve Optic chiasm Larynx、Trachea Mandible Temporomandibular Joint (TMJ) Temporal lobe (TL) Pitutary
远处转移（M） M0 无远处转移 M1 有远处转移
*注释：中线淋巴结认为是同侧淋巴结。 **锁骨上区或窝部位与鼻咽癌的分期有关，Ho描述了这个三角区域的定义，包括三点： （1）胸骨锁骨连接处的上缘（2）锁骨外侧端（肩峰端）的上缘（3）颈肩连接处。要指出 的是这包括了脚侧的IV区和V区部分。伴有锁骨上窝的淋巴结（包括部分或全部）都被认为是N3b。
调强放射治疗的剂量
• 下颈和锁骨上预防照射的淋巴结区域 • CTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx • PTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx • N0 • 无GTV, 只针对上颈进行预防性照射 • CTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx • PTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx
鼻咽癌的病因学
EB病毒感染 环境与饮食
镍含量高 咸鱼 化学致癌因素 遗传因素（10%的家族史） 癌基因与抑癌基因
鼻咽癌的解剖位置
鼻咽癌的解剖位置
鼻咽癌的解剖
• 前界为后鼻孔 • 上界为蝶骨体 • 后界为斜坡第一、二颈椎 • 下界为软腭 • 侧壁及后壁由咽筋膜组成，咽筋膜两侧沿岩骨
尖下表面向外扩展达颈动脉内侧。 • 鼻咽顶壁向下倾斜并与后壁相连。
至颈椎前缘患侧颈静脉孔 上界：部分后组筛窦,后鼻孔前5mm，
蝶窦底壁破裂孔、卵园孔） 下界：颈2上缘，包括整个鼻咽腔。 侧界：咽旁间隙，前方包括翼突区。
* 如病变超过以上结构则定义为 GTV+10mm
蝶窦底壁
CTV 前界：后组筛窦 后界：斜坡后缘 外界：翼腭窝外缘，卵
圆孔外缘
鼻咽层面
CTV 前界：鼻中隔后1/3 后界：枕骨1/2 外界：翼突外侧板外缘，
舌肌萎缩、舌肌瘫、说话、咀嚼吞咽功能障碍。 Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、
（6）腮腺后隙综合征：软腭下垂、舌肌萎缩、伸舌偏斜、斜方肌和胸锁乳
突肌萎缩、Horner征。Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ
诊断
1、病史、症状和体征 2、鼻咽镜检查 3、血清学检查（EB病毒） 4、影象学检查（ CT, MRI） 5、鼻咽活检——确诊的方法
诊断
（2）海绵窦：位于蝶窦两旁。 自上而下有颈内动脉，脑神经： Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2、
Ⅵ。 癌肿侵犯上述部位时出现相应神经症状
鼻咽的淋巴引流
• 十分丰富，黏膜下有较致密的淋巴管网。 • 咽后壁淋巴结－→咽内外侧淋巴结－→颈深上淋巴结 • 咽部淋巴结－→颈深上淋巴结 • 颈淋巴结转移的常见部位：
（1）颈深上淋巴结、二腹肌下淋巴结、颈深中淋巴结、 颈深下淋巴结
鼻咽层面
CTV 前界：鼻中隔后1/3 后界：枕骨前缘 外界：翼突外侧板外缘，
颈内静脉外缘
第一颈椎层面
CTV 前界：翼突内外板的前
缘 后界：颈椎前缘 外界：翼内肌1/2，茎突
内缘
C1 C2 椎间盘层面
CTV 前界：悬雍垂前缘 后界：椎体前缘 外界：茎突内缘，翼内肌
内缘
淋巴引流区
II、III、IV、V组淋巴引流区（高危者包括Ib）
颈阔肌 内界：肩胛提肌的外缘，
颈总动脉内缘
环状软骨下缘
颈部CTV（蓝色） 前界：胸骨舌骨肌后外缘，
胸锁乳突肌前缘 后界：斜方肌前缘 外界：胸锁乳突肌内缘，颈
阔肌 内界：肩胛提肌的外缘，颈
总动脉内缘
调强放射治疗的剂量
• 原发灶
• GTV66 T1-T2 66Gy/30Fx，
•
T3-T4 70.4Gy/32Fx，2.2Gy/Fx
方案二：诱导化疗+放疗 （青少年鼻咽癌） 5-Fu+PDD化疗2周期 根治性放疗在化疗第27天开始
方案三：辅助化疗（放、化疗后不能达到CR） 5-Fu+CBP化疗2-3周期后评价
方案四：辅助化疗（放、化疗后不能达到CR）
Taxol+PDD化疗2-3周期后评价
鼻咽癌放射治疗
• 主要治疗手段 •首 选 • 常用治疗技术：
至颈椎前缘患侧颈静脉孔 上界：部分后组筛窦,后鼻孔前5mm，
蝶窦底壁破裂孔、卵园孔 下界：颈2上缘，包括整个鼻咽腔。 侧界：咽旁间隙，前方包括翼突区。
* 如病变超过以上结构则定义为 GTV+10mm
靶区勾画 CTV2
范围：鼻咽腔、鼻腔Biblioteka Baidu部、上颌窦后部、
翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、 部分颈椎或斜坡 前界：上颌窦后壁前5mm 后界：1/3颈椎或斜坡，头长肌未受累者
• CTV：临床靶区（clinical target volume） 亚临床灶以及
肿瘤可能侵犯的范围
• PTV：计划靶区（planning target volume）包括：照射中患 者器官的移动、 由于摆位、治疗中患者体位的重复性误 差、 靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织 范围，CTV + 0.5cm
• 放疗+化疗：
• 诱导化疗 • 辅助化疗 • 同步放化疗
• 手术治疗：
• 放疗后鼻咽局部复发的手术切除 • 放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗
– 单个残存：局部淋巴结切除术
– 多个残存：功能性颈清扫
治疗原则
T1，N0，M0 鼻咽部的根治性放疗（无化疗）+颈部的预防性放疗 T1，N1-3;T2-4，任何N 同步放化疗后序贯辅助化疗或者不序贯辅助化疗（2B类） 诱导化疗+同步放化疗（3类） 经以上治疗后，颈部肿瘤有残留行颈清扫，颈部肿瘤完全缓解 则密切观察。 任何T，任何N，M1 以铂类为基础的联合化疗+原发灶和颈部根治性放疗或放化 疗 同步化放疗
靶区勾画 GTV、CTV1 GTV： 临床或影像学检查发现的病变范围。 CTV1：GTV+5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下5mm）
靶区勾画 CTV2
范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、
翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、 部分颈椎或斜坡 前界：上颌窦后壁前5mm 后界：1/3颈椎或斜坡，头长肌未受累者
– 常规外照射 – CRT、IMRT、立体定向放疗 – 计划性外照射+腔内放疗
IMRT
鼻咽部是进行3DCRT/IMRT治疗的理想部位 • 器官移动少 • 与许多正常器官临近，如脑、脊髓、视神
经、眼球等 • 剂量效应关系
靶区定义
• GTV： 肿瘤区（gross tumor Volume）包括临床检查和影 像学检查能够诊断出的、肿瘤的范围，包括原发灶、转移 淋巴结和其他转移灶
咽筋膜与咽旁间隙
咽筋膜： 咽颅底筋膜 颊咽筋膜 咽旁筋膜
咽旁间隙：以咽旁筋膜、茎突、和咽旁肌肉将咽 旁间隙分为鼻咽腔外侧的咽侧间隙和鼻咽腔后 方的咽后间隙。
颅底及海绵窦
（1）颅底：位于鼻咽顶部和顶侧壁，是鼻咽癌最常见的 侵犯部位。
重要结构：蝶骨基低部、斜坡、破裂孔、圆孔、棘孔、 岩尖、颈动脉管、颈静脉孔、舌下神经孔。 重要颅神经：Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ。
鼻咽癌根治性治疗
I、II期鼻咽癌
方案一：单纯放疗 根治性放疗
方案二：放疗+辅助化疗（放疗后不能达到CR） 根治性放疗 5-Fu+CBP化疗2-3周期后评价
方案三：放疗+手术（残存颈部淋巴结在放疗后2-3个月不能 消退）
根治性放疗 残存淋巴结手术切除
鼻咽癌根治性治疗
III、IV期鼻咽癌
方案一：同期放、化疗 5-Fu+PDD化疗3周期 根治性放疗在化疗第1天开始
对光反射消失、前额皮肤麻木。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ。
（2）眶尖综合征：视力下降、复视、眼球固定、失明。Ⅱ （3）垂体—蝶窦综合征：失明、麻痹性角膜炎。Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ。也可侵犯
Ⅱ、Ⅴ。
（4）岩蝶综合征：最多见。亦称海绵窦综合征或破裂孔综合征。
最终会出现麻痹性失明。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ。
（5）颈静脉孔综合征：软腭活动障碍、咽反射↓、吞咽困难、声嘶；
*注释：咽旁间隙侵犯是指肿瘤向后外侧方向浸润。
肿瘤N、M分期
区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结不能评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 单侧颈淋巴结转移，最大直径≤6 cm，淋巴结位于锁骨上窝以上部位， 和/或单侧或双侧咽后淋巴结转移，最大直径≤6 cm * N2 双侧颈淋巴结转移，最大直径≤6 cm，淋巴结位于锁骨上窝以上部位* N3 淋巴结*最大径＞6 cm和/或锁骨上窝转移 N3a 淋巴结最大径＞6 cm N3b 锁骨上窝转移**
颈阔肌 内界：椎旁肌肉的外缘，
颈内动脉内缘
甲状软骨上缘
颈部CTV（蓝色） 前界：胸骨舌骨肌后外
缘，胸锁乳突肌前缘 后界：斜方肌前缘 外界：胸锁乳突肌内缘，
颈阔肌 内界：肩胛提肌的外缘，
颈总动脉内缘
环甲膜层面
颈部CTV（蓝色） 前界：胸骨舌骨肌后外缘，
胸锁乳突肌前缘 后界：斜方肌前缘 外界：胸锁乳突肌内缘，
血清学检查：凡属下列情况之一者，可认为 鼻咽癌的高危对象： a.EB病毒抗体VCA-IgA≥1:80： b.EA-IgA. VCA-IgA和DNase三项指标中任 何两项为阳性者； c.上述三项指标中，任何一项持续升高者。
• 检查：肿物好发于 鼻咽顶、鼻咽后壁 或咽隐窝，呈菜花 状、结节状或溃疡 状。
（2）颈后三角的脊副链上、下淋巴结。 （3）颌下淋巴结、颏下淋巴结和颈前淋巴结。 以上三组最终转移至锁骨上淋巴结。少数可“跳跃式”转移
鼻咽癌的临床表现
1.症状：鼻塞、涕血或鼻衄、耳鸣、听力减 退、 头痛、复视、面麻
2.体征：鼻咽肿物、颈部肿块、颅神经损害
脑神经受累的表现：
（1）眶上裂综合征：复视、眼球活动↓、上眼睑下垂、瞳孔缩小、
淋巴引流区
II、III、IV、V组淋巴引流区（高危者包括Ib）
IIA IIB
C2下缘层面
颈部CTV（蓝色） 前界：翼内肌后缘 后界：胸锁乳突肌后缘 外界：胸锁乳突肌内缘，
腮腺内缘 内界：椎旁肌肉的外缘，
颈内动脉内缘
舌骨上缘
颈部CTV（蓝色） 前界：颌下腺后缘 后界：斜方肌前缘 外界：胸锁乳突肌内缘，
• 鼻咽腔、鼻腔及上颌窦后1/3、后组筛窦、 蝶窦下部、咽旁间隙、颈动脉鞘区、翼腭 窝、颅底、斜坡、岩尖
• 颈淋巴结：上颈部无淋巴结转移仅照射上 颈部，上颈部有淋巴结转移则要照射全颈
靶区勾画 GTV、CTV1 GTV： 临床或影像学检查发现的病变范围。 CTV1：GTV+5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下5mm）
肿瘤分期
0期 TisN0M0 I期 T1N0M0 II期 T1N1M0，T2N0-1M0 III期 T1-2N2M0，T3N2M0 IVa期 T4N0-2M0 IVb期 任何TN3M0 IVc期 任何T任何N M1
鼻咽癌的治疗
• 放疗：为主要治疗手段
• 常规外照射 • 计划性外照射野+腔内治疗 • 立体定向放疗 • 3D-CRT/IMRT
• CTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx • PTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx
调强放射治疗的剂量
• 颈淋巴结 • N+ • GTV66 66Gy/30Fx 2.2Gy/Fx • PTV66 (GTV外放0.5cm) 66Gy/30Fx 2.2Gy/Fx • CTV60 60Gy/30Fx 2Gy/Fx • PTV60 60Gy/30Fx 2Gy/Fx
鼻咽癌
鼻咽癌的流行病学
• 地域性：西南太平洋地区发病率高，欧美大陆及 大洋洲发病率低；中国发病呈南高北低趋势，广 东省居全国之首，男性31/10万，女性15.45/10万， 北方低于3～5/10万。
• 家族性：中山医大资料显示有癌家族史和鼻咽癌 家族史明显高于对照组。
• 人群分布：男女 之比为2.5~4:1,年龄分布3～86岁， 其中30～60岁多见。
鉴别诊断
• 鼻咽部：
鼻咽腺样体增生 鼻咽结核 鼻咽坏死性肉芽肿 鼻咽血管纤维瘤 鼻咽脊索瘤 恶性淋巴瘤
• 颈淋巴结：
颈淋巴结结核 颈淋巴结炎 恶性淋巴瘤
• 颅内鞍区肿瘤：垂体瘤、颅咽管瘤
肿瘤T分期
美国癌症联合委员会（AJCC） 鼻咽癌TNM分期系统（2010年第七版）
原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤不能评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤局限在鼻咽，或肿瘤侵犯口咽和/或鼻腔但不伴有咽旁间 隙侵犯* T2 肿瘤侵犯咽旁间隙* T3 肿瘤侵犯颅底骨质和/或鼻窦 T4 肿瘤侵犯颅内和/或颅神经、下咽、眼眶或颞下窝/咀嚼肌间隙
定义危及器官及限定剂量体积
脑干 脊髓 腮腺 晶体 视神经 视交叉 喉、气管 下颌骨 颞颌关节
颞叶 垂体
正常器官名称 Brain stem (stem) Spinal cord (cord) Parotid Lens Optic nerve Optic chiasm Larynx、Trachea Mandible Temporomandibular Joint (TMJ) Temporal lobe (TL) Pitutary
远处转移（M） M0 无远处转移 M1 有远处转移
*注释：中线淋巴结认为是同侧淋巴结。 **锁骨上区或窝部位与鼻咽癌的分期有关，Ho描述了这个三角区域的定义，包括三点： （1）胸骨锁骨连接处的上缘（2）锁骨外侧端（肩峰端）的上缘（3）颈肩连接处。要指出 的是这包括了脚侧的IV区和V区部分。伴有锁骨上窝的淋巴结（包括部分或全部）都被认为是N3b。
调强放射治疗的剂量
• 下颈和锁骨上预防照射的淋巴结区域 • CTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx • PTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx • N0 • 无GTV, 只针对上颈进行预防性照射 • CTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx • PTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx
鼻咽癌的病因学
EB病毒感染 环境与饮食
镍含量高 咸鱼 化学致癌因素 遗传因素（10%的家族史） 癌基因与抑癌基因
鼻咽癌的解剖位置
鼻咽癌的解剖位置
鼻咽癌的解剖
• 前界为后鼻孔 • 上界为蝶骨体 • 后界为斜坡第一、二颈椎 • 下界为软腭 • 侧壁及后壁由咽筋膜组成，咽筋膜两侧沿岩骨
尖下表面向外扩展达颈动脉内侧。 • 鼻咽顶壁向下倾斜并与后壁相连。
至颈椎前缘患侧颈静脉孔 上界：部分后组筛窦,后鼻孔前5mm，
蝶窦底壁破裂孔、卵园孔） 下界：颈2上缘，包括整个鼻咽腔。 侧界：咽旁间隙，前方包括翼突区。
* 如病变超过以上结构则定义为 GTV+10mm
蝶窦底壁
CTV 前界：后组筛窦 后界：斜坡后缘 外界：翼腭窝外缘，卵
圆孔外缘
鼻咽层面
CTV 前界：鼻中隔后1/3 后界：枕骨1/2 外界：翼突外侧板外缘，
舌肌萎缩、舌肌瘫、说话、咀嚼吞咽功能障碍。 Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、
（6）腮腺后隙综合征：软腭下垂、舌肌萎缩、伸舌偏斜、斜方肌和胸锁乳
突肌萎缩、Horner征。Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ
诊断
1、病史、症状和体征 2、鼻咽镜检查 3、血清学检查（EB病毒） 4、影象学检查（ CT, MRI） 5、鼻咽活检——确诊的方法
诊断
（2）海绵窦：位于蝶窦两旁。 自上而下有颈内动脉，脑神经： Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2、
Ⅵ。 癌肿侵犯上述部位时出现相应神经症状
鼻咽的淋巴引流
• 十分丰富，黏膜下有较致密的淋巴管网。 • 咽后壁淋巴结－→咽内外侧淋巴结－→颈深上淋巴结 • 咽部淋巴结－→颈深上淋巴结 • 颈淋巴结转移的常见部位：
（1）颈深上淋巴结、二腹肌下淋巴结、颈深中淋巴结、 颈深下淋巴结