骨代谢及其疾病PPT课件

肾性骨病
❖是CKD患者常见的并发症之一
❖是各种肾脏病因导致的代谢性骨病总称
❖由于CKD导致的体内维生素D代谢异常、钙磷代谢紊乱以 及甲状旁腺激素（PTH）分泌亢进所致
❖骨病理改变：
高转运骨病：最多见
低转运骨病
混合性骨病
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慢性肾脏病-矿物质及骨代谢异常 （CKD-MBD)
❖具有下列一个或一个以上表现： 钙、磷、PTH或维生素D代谢异常 骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强
CKD骨代谢及其疾病
济南军区总医院 王素霞
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CKD的定义
CKD (Continues Kidney Disease）
• 肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常， 伴/不伴GFR下降，表现出下列之一者：
病理改变； 或有肾损害指标，包括血或尿 检查异常、或影像学异常
• GFR<60ml / min / 1.73m2≥3个月，有或无肾脏 损害
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高转化骨病 （甲状旁腺功能亢进性骨病）
❖最常见的骨病类型。
❖由于甲状旁腺功能亢进、甲状旁腺素（PTH）分泌
过多产生高运转型的骨病如纤维性骨炎等。
❖同时伴有1，25（OH）2 D3的缺乏。
❖典型的生化改变：血钙降低及血磷、碱性磷酸酶、
骨钙素的升高，血PTH. 水平显著升高。
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高转化骨病
❖骨X线捡查：可见骨膜下吸收、骨硬化等特征表现。 ❖骨活检：
度的异常 血管或其他软组织钙化
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CKD-MBD特点
• 普遍性 • 全身性 • 致残性 • 间接致死性-高磷与高死亡率相关
——知晓率低！
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肾性骨病的主要类型
• 高转运肾性骨病：骨吸收和骨重塑速率增加，全 段甲状旁腺素(PTH)增高
表现为囊性纤维性骨炎
• 低转运肾性骨病：骨转运和骨重塑降低，伴随破 骨细胞和成骨细胞数目减少及活性降低，PTH降 低或正常。分为骨软化和动力缺乏性骨病
（包括血浆中）占1% • 细胞外液磷70％为有机磷，30％为无机磷酸盐（其中15％
与蛋白结合形成结合磷，85％呈游离状态，以一价H2PO4-； 二价HPO4、Na2PO4、MgPO4、CaPO4和三价磷形式存在） • 临床测定的血清磷是指无机磷酸盐，正常值为： 2.5-4.5mg/dl（0.80-1.45mmol/L）-中国
性磷酸酶的分泌） • 激活补体（经典途径补体激活需Ca离子参与） • 参入凝血过程 • 是某些激素的第二信使
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磷的生理功能
• 构成骨骼
• 骨骼中主要的阳离子是钙，主要的阴离子是磷酸盐，是组成无定 形的磷酸钙及结晶磷（羟磷灰石）的主要成分。
• 构成细胞膜的重要组成部分
• 参与能量代谢和储存
• 构成细胞，参与细胞代谢
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磷代谢的平衡
饮食摄入磷
1200mg/日
肠道
由消化液进入肠道100mg/日 肠道吸收900mg/日
粪便排出
400mg
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骨化软组织
形破 成坏
磷池
（细胞外液）
肾脏
尿排出
800mg/日
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磷的平衡代谢
正常体内磷的含量与分布 • 磷是重要矿物质，占体重的1％，约500－700g • 磷在体内的分布：骨骼占85％；软组织占14％；细胞外液
• CKD的确定是基于肾损害证据和/或GFR下降， 与疾病的病因无关
NKF-K/DOQI指南2003
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CKD的分期
分
GFR
期
说
明
ml/min/1.73m2
1 肾损害；GFR正常或↑ ≥90
2 肾损害伴GFR轻度↓
60～89
3 中度GFR ↓
30～59
4 重度GFR ↓
15～29
5 肾衰竭
＜15（或透析）
表现为非矿性骨基质沉积或骨样容积增加（骨软 化）；骨容积和矿化减少（动力缺乏性骨病）
• 混合型肾性骨病：兼有两者的共同特点
NKF-K/DOQI指南2003
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我国目前对CKD-MBD的治疗现状：
• 很少早期监测与治疗 大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸形）才开始使用活性 VitD制剂
• 治疗方法、药物剂量、疗程不统一 • 缺乏严密的监测（尤其是PTH等） • 若PTH过度抑制，ABD随之发生 • 血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生 • PTX未得到普及
纤维性骨炎为主要改变，骨转化（骨形成和吸收） 明显增加，骨小梁周围出现大量纤维化。成骨和破 骨细胞活性增加。
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• 并非所有的慢性肾衰竭病人(包括透析前或开始 透析治疗后)都出现继发甲旁亢，当 GFR<60ml/min时，可能出现
➢ 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生
➢ 高血磷抑制肾脏1-α羟化酶活性，拮抗 1.25(OH)2D3对PTH的抑制作用。
➢ 高血磷可使Ca、P乘积增高，当>65易出现转移 性钙化
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CKD钙磷代谢紊乱
Moe SM, et al. Am J Nephrology, 2003, 23:369-79.来自.11.
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钙的平衡代谢
与白蛋白结合的钙：37％
细 胞 外
非弥散性钙
（与蛋白结合钙） 47％
与球蛋白结合的钙：10％
（
血 清
与阴离子结合的钙：8％
）
可弥散性钙
（与硝酸、碳酸、柠檬酸等结合）
钙
53％
离子钙（游离钙）：45％
(具有显著的生理作用)
正常血清总钙浓度：2.1～2.55mmol/L
正常血清游离钙浓度： 1.1～1.3mmol/L
NKF-K/DOQI指南2003
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钙的平衡代谢
• 正常体内钙的含量与分布
• Ca++是人体内重要的二价阳离子，约占体 重的2％，大约为1000－1500g
• Ca++在体内的分布: 骨骼占98％；肌肉占0.3％；皮肤占0.07 ％；肝脏占0.02％；神经系统占0.01％； 其它组织占0.6％ 细胞外液（包括血浆中）占1％
• 磷脂、磷蛋白、磷糖、核糖核酸、去氧核糖核酸皆含磷，均为构 成细胞的主要成分
• 磷酸酶、磷脂酶等参与细胞的代谢 • NaH2PO4－ Na2HPO4是细胞内的重要缓冲系统
• 影响器官的功能
• 由于磷参与体内能量的产生、储备和利用，对多个器官的功能均 有不同影响
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高血磷对机体的不良影响
➢ 高血磷可刺激PTH分泌
2.7-4.6mg/dl（0.87-1.49mmol/L）-美国
• CKD5期患者血清磷应<5.5mg/dl（1.78mmol/L）
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钙的生理功能
• 骨骼的重要组成分（占总钙98％） • 维持及调整正常神经肌肉的兴奋性 • 参入肌肉收缩偶联 • 对心肌电生理的作用 • 影响腺体的分泌（如PTH的分泌与调节） • 激活酶的活性（淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶、碱