周围神经损伤

上肢神经损伤
应用解剖
上肢神经来自臂从，由第5、6、7、8颈神经及 第1胸神经前支组成。在前斜角肌外缘由颈5、6组 成上干，颈7为中干，颈8胸1组成下干。三干向外 下方延伸，于锁骨中段平面，各干分为前后两股。 上、中干前股组织外侧束，下干前股为内侧束，三 干的后股组成后束。各束在喙突平面分出神经支， 外侧束分为肌皮神经和正中神经外侧头，内侧束分 出尺神经和正中神经内侧头，后分出腋神经和桡神 经，正中神经的内、外侧头分别在腋动脉两侧至其 前方组成正中神经。 臂丛神经于根、干、束部分别发出很多分支， 支配肩、背部的肌肉，分出的几条重要神经中腋神 经支配三角肌和小圆肌，肌皮神经支配肱二头肌和 肱肌，桡神经、正中神经和尺神经分别支配上臂伸 肌和前臂伸屈肌及手内在肌。
尺神经损伤
尺神经易在腕部和肘部损伤，主要表现 为环、小指爪形手畸形，手指内收、外展障 碍，手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍， 特别是小指感觉消失。肘上损伤除上述表现 外另有环、小指末节屈曲功能障碍。 由于拇内收肌瘫痪，故拇指和食指间夹 纸试验（+），因手内在肌瘫痪，手的握力减 少50%，手失去灵活性。
腓总神经损伤
腓总神经易在腘部及腓骨小 头处损伤，出现足背屈、外翻下 垂畸形，伸拇、伸趾功能丧失， 小腿前外侧和足背感觉障碍。
治
疗
一般腓总神经损伤表浅，主张 早期手术探查，松解手术或吻合术。 晚期，可行胫后肌腱移位术能检查
S“0”级：完全无感觉 S“1”级：深感觉存在 S“2”级：有痛觉及部分触觉 S“3”级：痛觉和触觉完全 S“4”级：痛、触觉完全，且有两点区别觉， 但距离较大。 S“5”级：完全正常
反 射
根据神经和肌肉的受损情况， 出现腱反射减退或消失。
营养改变
神经损伤立即出现血管扩张，汗腺停止 分泌表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗 等。晚期因血管收缩而表现为苍白、皮温降 低、自觉寒冷，皮纹变浅触之光滑等。其中 汗腺功能检查对神经损伤的诊断和神经功能 恢复的判断均有重要意义。常用的方法有① 碘淀粉试验，②茚三酮试验，无汗表示神经 损伤，从无汗到有汗则表示神经功能恢复， 而且恢复早期为多汗。
运动功能检查
M“0”级：无肌肉收缩 M“1”级：肌肉稍有收缩 M“2”级：关节有动作，在不对抗地心引力的方向能 主动向一定方向活动该关节达到完全的运动度。 M“3”级：在对抗地心引力的情况下，达到关节完全 运动，但不能对抗阻力。 M“4”级：能对抗阻力达到关节完全动作，但肌力较 健则差。 M“5”级：正常。 周围神经损伤后肌肉发生驰缓性瘫痪，进行性 肌萎缩和肌张力消失。
治
治疗原则：
疗
1、如为闭合性损伤，可在骨折复位固定后，观 察2—3个月，若功能恢复差，可考虑为神经 断伤或嵌入骨折断端之间，应即手术探查。 2、如为开放性损伤，应在骨折复位的同时，探 查桡神经并行修复。 3、晚期功能不恢复者，可行前臂屈肌肌腱移位 术，以改善伸腕、伸拇、伸指功能。
下肢神经损伤
下肢最重要的神经
周围神经损伤的检查
〈一〉伤部检查 检查有无伤口。如有伤口应检查其范围和浓度、 软组织损伤情况以及有无感染。如伤口已经愈合， 需观察瘢痕情况和有无动脉瘤等。 〈二〉肢体姿势 桡神经伤后出现腕下垂；尺神经伤后有爪形手； 正中神经伤后出现“猿手”畸形即鱼际肌瘫痪，拇 指与其它诸指平行；腓总神经伤后出现足下垂。
手术疗法
神经损伤后修复的时机很重要，原则上 愈早愈好，但时间不是绝对的因素，晚期修 复也可以取得一定的疗效。 锐器伤在早期清创时，即可进行一期神 经吻合术，火器伤早期清创时对神经不作一 期修复，待伤口愈合后1~3个月再次手术吻合 神经，神经修复的效果，青年人较老年人好， 纯感觉和纯运动神经较混合神经为好，近末 梢较近中枢为好，早期修复较晚期修复为好。
前方的股神经 后方坐骨神经
股神经损伤
股神经来自腰丛 。较少见。 伤后主要表现为：股四头肌麻痹 所致膝关节伸直障碍及股前和小腿 内侧感觉障碍。
治疗：
提倡早期修复
坐骨神经损伤
坐骨神经由胫神经和腓总神经组织来源于 腰4.5和骶1~3。 病因为：髋关节后脱位，臀部刀伤、臀 肌挛缩手术伤，臀部肌注药物伤等。 表现为：股后部肌肉及小腿和足部所有 肌肉全部瘫痪导致膝关节不能屈，踝关节与 足趾运动功能完全丧失，呈足下垂。小腿后 外侧和足部感觉丧失，足部出现神经营养性 改变，足底常有溃疡。由于股四头肌健全， 膝关节呈伸直状态，行走时呈跨越步态。
治
疗
尺神经损伤可根据损伤情况作松解、 减压或吻合术，但尺神经损伤修复后手 内在的肌功能恢复较差，特别是高位损 伤。晚期，如无恢复，可转移食指、小 指固有伸肌及指浅屈肌代替手内在肌， 以改善手的功能。
桡神经损伤
桡神经在肱骨中下1/3交界处紧贴 肱骨，该处骨折所致的桡神经损伤最为 常见，主要表现为伸腕、伸拇、伸指、 前臂旋后障碍及手背桡侧和桡侧3个半 手指背面皮肤主要是手背虎口处皮肤麻 木，典型的畸形是垂腕。
治
疗
神经损伤的治疗原则：是尽可 能早地恢复神经的连续性。
非手术治疗
非手术治疗目的是为神经和肌体功能的恢复创造 条件，防止肌肉萎缩和关节僵硬的治疗措施。 1、解除骨折端的压迫 肢体骨折引起的神经损伤，首先应采用非手术疗法， 将骨折复位固定，解除骨折端对神经的压迫。如神 经未断，可望其在1~3个月后恢复功能，否则应及 早手术探查处理。有的神经嵌入骨折断端间，如肱 骨中下段骨折合并桡神经损伤，此时尽早手术探查， 以免复位时挫断神经。 2、为防止瘫痪肌肉过度牵拉，可用适当夹板将瘫痪 肌肉保持在松驰位置。 3、保持关节活动度。 4、进行物理治疗，如：按摩、电刺激等。 5、进行体育疗法。 6、保护伤肢。
正中神经损伤
正中神经于腕部和肘部位置表浅，易受 损伤。特别是腕部切割伤较多见。可分为高 位损伤（肘上）和低位损伤（腕部）。 腕部损伤表现为拇指对掌功能障碍和手 的桡侧半感觉障碍，特别是示、中指远节感 觉消失。 肘上损伤表现为除上述表现外，另有拇 指和示、中指屈曲功能障碍。
治 疗
治疗原则：
1、如为闭合性损伤，应予短期观察，如无恢复 表现则应手术探查。 2、如为开放性损伤，应争取行一期修复，或二 期伤口愈合后尽早手术修复。 3、若神经修复后，拇指、示、中指屈曲及拇指 对掌功能不能恢复者可行肌腱移位修复。
臂丛神经损伤
多由牵拉所致，如汽车或摩托 车事故或从高处跌下，肩部和头部 着地，重物压伤颈肩部以及胎儿难 产等。
臂丛神经根的感觉支配为:
颈5—上臂外侧，颈6—前臂外 侧及拇示指，颈7—中指，颈8—环 小指及前臂内侧，胸1—上臂内侧中、 下部。
〈一〉臂丛神经损伤主要分为上臂丛、下 臂丛、全臂丛神经损伤。
1、上臂丛损伤：此型最多见，表现为腋神经 支配的三角肌麻痹外展障碍和肌皮神经支配 的肱二头肌麻痹所致的屈肘功能障碍。 2、下臂丛损伤：表现为尺神经及部分正中神 经和桡神经麻痹，即手指不能伸屈，手内在 肌瘫痪，爪形手畸形，手指屈肌及伸肌瘫痪。 而肩、肘、腕关节活动基本正常。 3、全臂丛损伤：表现为整个上肢呈驰缓性麻 痹，全部关节主动活动功能丧失。可出现霍 纳（Horner）氏综合征，即患侧眼裂变窄， 眼球轻度下陷，瞳孔缩小，面颈部不出汗。
周围神经损伤
路友群
应用解剖
周围神经分为脑神经、脊神经和自 主神经，遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、 骨关节、血管及内脏等。
损伤原因及分类
〈一〉损伤原因 1、开放伤 （1）锐器伤：刀、玻璃等割伤 （2）撕裂伤：挫伤、机器伤等 （3）火器伤：枪弹伤或弹片伤 2、闭合伤 （1）牵拉伤：超限牵拉神经 （2）神经挫伤： （3）挤压伤: 如：止血带使用时间过久，小夹板、 石膏过紧。 骨折或脱位合并神经损伤很常见，大多因骨断 端错位，压迫神经所致。在骨折脱位或手法复位时， 也可发生神经牵拉伤，尖锐的骨断端有时可刺断神 经。
治
疗
根据情况可行神经松解或修 复手术，但预后较差。
胫神经损伤
股骨髁上骨折及膝关节脱位 易损伤胫神经，引起小腿后侧屈 肌群及足底内在肌麻痹，出现足 跖屈内收、内翻、足趾跖屈、外 展和内收障碍，小腿后侧足底外 侧、跟外侧和足底感觉障碍。
治
疗
此类损伤多为挫伤，可先行 保守治疗，观察2—3个月，若无 恢复者则可行手术探查。
术后处理
用石膏固定保持关节于屈曲位，减 少神经缝合部位的张力，一般在6周后 去除石膏，然后逐渐行患肢动能锻炼， 切不可操之过急，以免神经缝线崩断。
疗效评定标准
优： S3+M4以上，无畸形，功能正常或基本
正常。 良： S3M3，无畸形或有轻度畸形，功能大 部正常。 可： S2M2，中度畸形，关节活动度稍减少， 功能部分保存，有保护性感觉。 差： S1M1以下，畸形明显，关节僵直，功 能丧失。 注：S—感觉，M—运动
周围神经损伤的分类
（1）神经断裂 （2）轴突断裂 （3）神经失用 （4）神经刺激
三、变性与再生
周围神经断裂后即失去传导冲动的作用，一般认为神经细 胞损伤后不能再生，而神经纤维在一定条件下是可以再生的， 中枢神经系统内的神经纤维因无神经鞘膜，不能再生。 周围神经切断后，发生神经轴突坏死、髓鞘分解消失和神 经鞘膜增生等一系列改变，称为华勒（Waller）变性。神经断 裂7—10天后，近段神经轴突开始向远侧生长，如行吻合，以 后每天长1—2mm即使能长至末捎器官，其功能恢复也需要一 段时间，如神经断端有距离，近段轴突不能进入远段神经鞘， 逐与瘢痕组织混杂生长，成为一团，则称为假性神经瘤。 周围神经损伤后，所支配的肌肉立刻瘫痪，肌肉细胞逐渐 萎缩，细胞间纤维组织增生，运动终板变形，以至消失，故早 期修复神经对运动功能的恢复有利。神经损伤后，其感觉神经 分布区的各种感觉均丧失，还出现营养性改变。另外，我们为 修复吻合神经时，必须切除两断端的瘢痕，直至正常神经组织 切面，吻合后才能取得好效果。
臂丛神经损伤的治疗
治疗原则：
1、如为开放性损伤，手术伤及药物性损伤，应早期 探查。 2、如为闭合性损伤，应确定操作部位、范围和程度， 定期观察恢复情况，3个月无明显功能恢复者应行 手术探查，根据情况行神经松解术、缝合术或移植 术。 3、如为根性撕脱伤，则应早期探查，行神经移位术。 4、臂丛神经部分损伤，神经修复后功能无恢复者， 可采用剩余有功能的肌肉行肌腱移位术或关节融合 术重建部分重要功能。