护理文书的书写精品PPT课件

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②所有医嘱必须在军卫1号医生工作 站中下达、执行。护士应随时进入医 嘱单查阅有无新医嘱。医嘱内容及起 始时间、停止时间由医师输入。医嘱 内容应当正确、清楚，每项医嘱只包 含一个内容，并注明下达日期、时间， 具体至分钟。
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③护士执行医嘱时应查对医嘱格式、内 容的正确性及开始执行时间，区分临时 （白色）、长期医嘱（灰色）。临时医 嘱必须在规定时间15分钟内执行，要 求先处置，后签名。执行医嘱后根据治 疗需要确定用药时间，打印出每个患者 的输液单、药疗单、小治疗单等。
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⑥摄入液量、排出液量、尿量：根据医嘱 记录前一天的总量（液体单位为ml）。
⑦体重每周测量一次（特殊情况遵医嘱）， 单位为kg，记录在当日栏内。因故不能 测量者，须注明原因，如“卧床”。
⑧空格作机动用，可记录痰量、抽出液量、 腹围等（长度单位为cm）。
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2.医嘱单 ①医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、 住院病历号、页码、起始日期和时间、 长期医嘱内容、停止日期和时间、执行 时间、医师签名。临时医嘱单内容包括 患者姓名、科别、住院病历号、页码、 起始日期和时间、临时医嘱内容、执行 时间、医师签名等。
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4.每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、 床号、住院病历号、页码，页码设置 于各表格底部居中。
5.护理文书应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文，避 免使用自编缩略语、俗语、习语。
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6.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日历用公历年，时间用北 京时间24小时记录。文书中使用的计 量单位一律采用中华人民共和国法定 计量单位。
① 进病历的护理文书： （1）体温单 （2）医嘱单 （3）危重患者护理记录单 （4）手术清点记录单 （5）手术安全核查表
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② 不进病历的护理文书：（科室保留二 年） （1）病室交班报告 （2）生命体征记录单 （3）护理计划
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㈣ 各种表格的书写要求
1.体温单 ①体温单为表格式。由军卫1号工程自动 生成。护士每天应按时输入患者的体ห้องสมุดไป่ตู้、 脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液 量、体重（每周一次）、手术（分娩） 后天数等。
护理文书书写内容及要求
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摘要：
㈠ 护理文书的概念 ㈡护理文书书写基本要求 ㈢ 护理文书的内容 ㈣ 各种表格的书写要求
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㈠ 护理文书的概念：
是患者在医院中接受护理过程的护理文 书资料
是病历中的重要客观资料之一 是医患双方在医疗纠纷和鉴定医疗事故
时的重要依据
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㈡ 护理文书书写基本要求：
⑦一般情况下，医师不得下达口头医嘱。 因抢救危重患者需要下达口头医嘱时， 护士应当复诵一遍，双方确认无误后方 可执行。抢救结束后，医师应及时补录 医嘱。
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3.危重患者护理记录单
危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和 病情对危重症患者住院期间护理过程的客 观记录。危重患者护理记录应当根据相应 专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、 科别、住院病历号、床位号、页码、记录 日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼 吸、血压等病情观察、护理措施和效果、 护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
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④各种过敏试验医嘱，必须先处置， 待观察结果后再输入试验结果“+” 或 “-”，试验结果应报告医师。 ⑤每班护士必须校对上一班执行的医 嘱并签名， N班查对当日全部医嘱， 护士长对所有医嘱每周总查对一次。
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⑥临时医嘱取消时，由医师用红色墨水 笔，在执行时间栏内标注“取消”字样， 并由下达取消该医嘱的医师签名，护士 无需签名。
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①医生开病危、病重医嘱后，护士应及 时书写危重患者护理记录。
②日间、夜间均用蓝黑笔书写。 ③日期记录为：“-月-日”，时间具体到
1.护理文书应打印或使用蓝黑墨水书 写，手写签全名，盖章无效。
2.护理文书书写应当客观、真实、准 确、及时、完整。
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3.护理文书书写应当文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 打印后出现错字时，应当用双横线画 在错字上，保留原记录清楚、可辨， 并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。
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②在体温单40—42℃之间，每字一格纵向 填写。 ⑴入院时间； ⑵手术（不写名称）； ⑶转科； ⑷分娩； ⑸出院；
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⑹死亡时间（时间一律用中文书写×时× 分）；
⑺外出；
⑻体温拒测应写“拒测”。手术日写“手 术”字样，次日为第一日，在术后天数 栏内填1，依次记录一周。如系第二次 手术，体温单打印后，用手写罗马数字 “Ⅱ-”在1前，如：Ⅱ-1，第二天写成 Ⅱ-2，以此类推。
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④入院时血压正常者，连测三天，每天 1次；血压升高或降低者，遵医嘱增加 测量次数。七岁以下小孩不测血压（有 医嘱者除外）。
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⑤大便次数：护士应每天询问患者 24小时内大便次数，填写在大便格 内。无大便用“0”表示；人工肛门、 大便失禁用“※”表示；灌肠用“E” 表示；如2/3E表示灌肠三次排便二 次。
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③ 体温测试： ⑴新入院患者连测三天体温、脉搏，2次/ 日，如正常改为1次/日（≤十四岁新入院 患儿，4次/日，连测三天正常改为2次/ 日，3岁以下免测脉搏、呼吸）； ⑵一级护理测体温、脉搏、呼吸，4次/ 日；
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⑶发热者增加测量次数，37.138.9℃，4次/日，连测三天体温正常， 该为1次/日；
⑷39℃以上，测体温、脉搏、呼吸，6 次/日，连测三天体温正常，改为4次/ 日，继续连测三天体温正常，改为1次 /日。
⑸手术前一天测体温、脉搏，2次/日；
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⑹体温≥39℃时，均应有物理降温表示 （体温单打印后在相应温度点用手画 红色“○”，以红色虚线与降温前体温 连接）；
⑺体温＜35℃，则于34-35℃横线之间 写“不升”。
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7.护理文书应当由合法的执业护士书写， 书写完毕应签署全名。
8.实习护士、试用期护士书写的护理文 书，应当经过本科室执业护士审阅、 修改并签署全名。
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9.护士长审阅修改护理文书后，应签名， 并保持记录清晰可辨。
10.为了保持医疗护理记录一致性，护 士与主管医师应多沟通和交流。
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㈢ 护理文书的内容：