参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表

南京市城镇职工基本医疗保险

参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表

办理流程请见本表背面

参保人员申请恶性肿瘤门诊治疗办理流程

一、领表

患有恶性肿瘤的参保人员，在三级定点医院就诊时领取《参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表》（一式两份），并填写个人资料。

二、认定

患者持本表、《市民卡》（原《南京社会保障卡》）及相关就诊资料，到三级定点医院请专科主任医师确诊签字，医院医保办审核盖章。

三、送件

用人单位（区社会保险管理服务中心）经办人或患者家属带医院审核确认后的《参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表》、患者近期一寸免冠彩色照片一张和下列材料之一，到市医保中心办理审核准入手续：（一）确诊为恶性肿瘤的病理报告原件及复印件；

（二）确诊为恶性肿瘤的出院小结原件及复印件；

（三）无法做病理的患者，提供诊断为恶性肿瘤的其他相关检查报告原件及复印件和《疾病诊断证明书》原件。