参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表
保定市基本医疗保险门诊大病申请表
保定市基本医疗保险门诊大病申请表尊敬的申请人：您好！为了更好地为广大市民提供基本医疗保险门诊大病保障服务，我们特别制定了保定市基本医疗保险门诊大病申请表。
为了方便您的申请，我们将详细介绍表格的填写要求和申请流程。
请您仔细阅读申请表上的各项说明和填写要求。
确保您填写的信息准确无误，以免影响您的申请进程。
在填写表格时，请使用中文进行描述，并尽可能使用准确的词汇来表达。
申请表的第一部分是个人基本信息填写。
请您如实填写您的姓名、性别、出生日期、身份证号码等个人信息。
这些信息对于核实您的身份和资格非常重要，所以请务必填写准确。
接下来是医疗保险信息填写部分。
请您填写您的医保卡号码、参保单位、参保类型等信息。
这些信息将用于核实您的医保资格和待遇范围。
在申请表的第三部分，您需要填写您的疾病信息。
请您详细描述您的疾病名称、发病时间、就诊医院、就诊科室等信息。
这些信息将用于确定您的疾病是否符合门诊大病保障范围，并为您提供相应的保障待遇。
申请表的最后一部分是申请人声明和授权部分。
请您认真阅读声明内容，并在同意的情况下签字确认。
同时，如果您需要委托他人代理办理相关手续，请填写代理人的信息，并由代理人签字确认。
在填写完毕申请表后，请您将申请表交回您所在的保险经办机构。
经办机构将对您的申请进行审核，并在审核通过后为您提供相应的保障待遇。
我们提醒您，在填写申请表时，请务必如实填写相关信息。
如有故意隐瞒或提供虚假信息的行为，将可能导致您的申请无效，并承担相应的法律责任。
希望通过我们的努力，为您提供更好的基本医疗保险门诊大病保障服务。
如果您在填写申请表的过程中遇到任何问题，欢迎随时联系我们的客服热线，我们将竭诚为您提供帮助。
祝您身体健康！。
恶性肿瘤等6种重症慢性病审批表
濮阳县城镇职工重症慢性病
鉴定申批表
单位： 姓 名 性别
年龄 照片 医疗卡号 职 别
家庭住址 联系方式
身份证号
申请鉴定病种：（请在编号上打√）
1、慢性肾功能不全；
2、器官、骨髓移植术；
3、恶性肿瘤；
4、糖尿病并发症；
5、脑血管意外后遗症；
6、慢性阻塞性肺疾病；
7、再生障碍性贫血；
8、肝硬化；
9、慢性心力衰竭；
10、类风湿性关节炎；11、精神类疾病；12、系统性红斑狼疮；13、结核病；14、心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置放术后；15、强直性脊柱炎；16、干燥综合症；17混合型结缔组织病；
18、重症肌无力；19、帕金森病；20、血友病
治疗情况：（确诊医疗机构、时间，住院及门诊治疗情况）
本人或家属签名： 年 月 日
提供病史资料名称：（县级以上医疗机构诊断证明书和病历资料）
本人或家属签名： 年 月 日
单位意见：
印章：
年 月 日
医疗专家鉴定意见：
签名：
年 月 日
填表说明：人员基本信息、申报病种、治疗情况、提供病史资料名称与单位意见应由本人和实填写 备用照片 粘贴处。
兰州市医保长期门诊申请表
申报病种 名称
□★糖尿病伴慢性并发症□★原发性高血压（伴合并症）□★类风湿性关节炎（活动期）□★慢性 活动性病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）□★血友病□★再生障碍性贫血□★肝豆状核变性□★癫 痫□★精神分裂症 □★苯丙酮尿症 □重症帕金森氏病□心境障碍□冠心病介入治疗术后□慢性心
力衰竭（除外肺心病所致）□心瓣膜置换术后抗凝治疗□慢性肺源性心脏病□支气管哮喘（急性发 作期）□重型系统性红斑狼疮 注：城镇职工可申办除苯丙酮尿症外的所有病种，居民可申办加注“★”的病种
核意见
市医保经办 机构审核部
门意见
盖章： 签字： 盖章： 签字： 签字：
年 月日 年 月日 年 月日 年 月日 年 月日
兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊申请表
姓名
所属 县（区 ） ） 身份证号码
性别
年龄
县（区）
镇（街道）
社区
申请人联系电话
人员类别
社会保障 卡号
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
□职工 □居民
□★恶性肿瘤放疗□★恶性肿瘤膀胱灌注化疗□★乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗□★抗肿瘤药物治 疗及相关检查 □★器官移植抗排异治疗□★慢性肾衰竭透析治疗□★慢性肾衰竭（非透析阶段）
□住院病历 出院时间：
就诊医院：
申报资料 □体检
体检时间：
体检医院：
自费体检发票 □有 □无 自费体检发票号码
以上填报内容真实有效、准确无误，若有不属实部分，本人愿意承担一切责任。
申办人签字：
年月日
就诊定点医 疗机构医保
办意见
县（区）医 保经办机构 专家审核意
见
县（区）医 保经办机构
意见
市医保经办 机构专家审
哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批表
附件：
1
、
2、3、哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批表
首次申请须携带如下材料：⑴户口本、身份证原件和社会保障卡原件及复印件；⑵疾病诊断证明； ⑶ 完整住院病历（加盖医院公章）；⑷ 相关辅助检查、检验(其中恶性肿瘤审批还需提供病理报告单〈加盖医院公章〉，血液〈腹膜〉透析、丙肝治疗需提供相关化验单)；⑸ 一寸照片四张。
再次审批须携带户口本、身份证原件和社会保障卡原件及复印件、社会保障卡原件及复印件、《哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批表》、《哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗证》。
备注：
本审批表由定点医疗机构填写，照片须加盖医院公章。
4本审批表一式三份，医疗保险经办机构、诊疗医院、申请人各存一份。
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特殊病种申请表
申请资料
□住院病历 □医嘱单（长期医嘱和临时医嘱）
□实验室检查单 □特殊检查单 打“√”
临床医师鉴定意见
签名：年 月 日签名：年 月
社保局专家库专家初审意见
签名：年 月 日
社保局专家库专家复核意见
签名：年 月 日
社保局审批
意见
科长签名：年 月 日
说明：1、受理申报时间为每年的5月、11月，申请时请携带近两年住院病历备查。
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员
门诊特殊病种申请表
姓名
性别
年龄
所属县（市）
县（市）区镇（街道）
申请人
联系电话
身份证号码
病历所属
医院
选择就诊
定点医院
病历
住院号
申请病种
名称
□高血压病（Ⅱ 期）□冠心病□慢性心功能不全Ⅱ级以上□糖尿病□中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病□慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）□肝硬化（失代偿期）□中风后遗症□珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）□再生障碍性贫血□精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痈所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6 种重性精神疾病□帕金森综合症□肺结核□类风湿关节炎□系统性红斑狼疮□血友病□甲状腺机能亢进放射性治疗□躁狂症等其他重性精神疾病□恶性肿瘤（放、化疗治疗）□慢性肾衰竭（透析治疗）□器官移植术后抗排异治疗打“√”
门特
门特
医院联网申请
三、确认信息写入（变更申请） 城职 -kc40kc --门诊特殊疾病人员治疗方案申请信息 城乡
-KC80K2 修改KC40KC上一条记录的结束时间为本次的开始时
间
门特
医院联网申请
三、确认信息写入（变更申请） 城职 -kc40ke --门诊特殊疾病人员治疗方案信息 城乡
-KC80K3 修改KC40Ke上一条记录的结束时间为本次的开始时
门特
相关病种
第一类：
精神疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫 痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双 相情感障碍
门特
相关病种
第二类：
1、恶性肿瘤2、慢性肾功能不全3、肾病综合症4、器 官移植术后的抗排斥治疗5、慢性白血病6、再生障碍 性贫血7、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病8、 系统性红斑狼疮9、血友病（限学生儿童）
门特
医院联网申请
三、确认信息写入（初次申请） 城职 -kc52k1 --特殊疾病病种申请信息 城乡
- KC80K5 特殊疾病病种信息 修改【审批通过标志】【审批意见】
门特
医院联网申请
三、确认信息写入（初次申请） 城职 -kc40k2 --特殊疾病人员档案信息 城乡
-kc80k1 特殊疾病人员档案信息
ห้องสมุดไป่ตู้特
相关病种
第三类：
1、慢性活动性肝炎、肝硬化2、甲状腺功能亢进或低 下3、类风湿关节炎4、高血压5、肺结核6、心脏病（ 风心病、高心病、冠心病、肺心病）7、糖尿病8、帕 金森氏症9、脑血管意外后遗症10、癔症、焦虑症、 强迫症
门特
门诊特殊疾病管理原则
定医疗机构、定病种、定诊疗项目和药品范围的“三 定”管理原则
参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表
南京市城镇职工基本医疗保险
参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表
办理流程请见本表背面
参保人员申请恶性肿瘤门诊治疗办理流程
一、领表
患有恶性肿瘤的参保人员，在三级定点医院就诊时领取《参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表》（一式两份），并填写个人资料。
二、认定
患者持本表、《市民卡》（原《南京社会保障卡》）及相关就诊资料，到三级定点医院请专科主任医师确诊签字，医院医保办审核盖章。
三、送件
用人单位（区社会保险管理服务中心）经办人或患者家属带医院审核确认后的《参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表》、患者近期一寸免冠彩色照片一张和下列材料之一，到市医保中心办理审核准入手续：（一）确诊为恶性肿瘤的病理报告原件及复印件；
（二）确诊为恶性肿瘤的出院小结原件及复印件；
（三）无法做病理的患者，提供诊断为恶性肿瘤的其他相关检查报告原件及复印件和《疾病诊断证明书》原件。
巢湖市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表
巢湖市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表冠心病；恶性肿瘤；肝豆状核变性；慢性肾功能不全；精神病；肾移植手术后;慢性心力衰竭；肝移植术后；高血压三期；类风湿关节炎；癫痫；造血干细胞移植术后；肝硬化；系统性红斑狼疮；膀胱肿瘤（灌注治疗）；前列腺癌（内分泌治疗）；糖尿病；帕金森综合症;甲状腺功能亢进；再生障碍性贫血；肾透析；乳腺癌（内分泌治疗）；丙型肝炎；冠状动脉支架植入术后；心脏移植术后；慢性乙型肝炎。
2、此表由本人填写并附近期相关病历、二级以上医院（包括精神病专科医院）医学检查报告、出院小结和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。
巢湖市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病申办程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。
2、参保人员申请须填写《巢湖市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载），并附近期相关病历、二级以上医院（包括精神病专科医院）医学检查报告、出院小结和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。
3、市医保中心定期组织市医疗保险专家咨询委员会专家，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》进行鉴定。
4、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10个工作日内将有关检查结果提交鉴定办公室。
5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。
经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5个工作日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。
6、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后的次月起，开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。
7、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。
《大同市城镇基本医疗保险门诊大额疾病申请表》
《大同市城镇基本医疗保险门诊大额疾病申请表》
大同市城镇基本医疗保险门诊大额疾病审核表
备注：1、本表一式三份（不得复写、涂改），由患者自主选择一家医保定点医院门诊治疗，人力资源和社会保障部门一份，患者本人两份，妥善保管。
2、门诊大额疾病的审批每两个自然年度审批一次，由用人单位或代办机构在首个年度内统一到人力资源和社会保障部门办理。
3、门诊大额疾病医疗费补助按自然年度予以结算，起付标准每年只扣除一次；门诊医疗费用即时结算，限价管理；未及时办理相关审批及结算手续的，不予补办。
4、单位或个人年度内未缴纳或未足额缴纳基本医疗保险费的，本年度内不享受当年门诊大额疾病医疗费补助待遇；门诊大额疾病患者住院期间治疗与门诊治疗待遇不得同时享受。
4、单位或个人年度未缴纳或未足额缴纳基本医疗保险费的，本年度内不享受当年门诊大额疾病医疗费补助待遇；
门诊大额疾病患者住院期间治疗与门诊治疗待遇不得同时享受。
南通医疗保险恶性肿瘤门诊特定放化疗审核备案表
编号：
姓名
性别
年龄
身份证号
家庭住址
联系电话
疾病诊断
参加
险种
□职工医保
□居民医保
参保单位
病史及
放射治疗
化学治疗
方案
病史摘要：
放化疗治疗方案：
经治医生签名：日期：年月日
科主任
（主任医师）意见
科科主任（主任医师）签名：年月日
恶性肿瘤
门诊放化疗告知情况
定点医疗机构和经治医生已告知在门诊行恶性肿瘤放化疗治疗及相关政策待遇等，并确认在医院进行定点治疗。特此声明。
参保人员(亲属)：(签字)
联系人：（签字）联系电话：
年月日
医院
审核
意见
医保办（盖章）：经办人（签名）：
年日
备案
意见
经办人：经办日期：年月日
哈尔滨市城镇居民基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请表
备注：1、本表由定点医疗机构填写，照片须加盖医院公章。
2、首次申请须携带如下材料：⑴户口本、身份证原件和哈尔滨市城镇居民基本医疗保险卡原件及复印件；⑵疾病诊断证明； ⑶ 完整住院病历（加盖医院公章）；⑷ 相关辅助检查、检验(其中恶性肿瘤审批还需提供病理报告单（加盖医院公章）），血液〈腹膜〉透析需提供相关化验单)；⑸ 一寸照片四张。
3、再次申请须携带户口本、身份证原件和哈尔滨市城镇居民基本医疗保险卡原件及复印件、《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请表》、《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险特殊疾病门诊治疗证》。
4、本表一式三份，医疗保险经办机构、诊疗医院、申请人各存一份。
哈尔滨市城镇居民基本医疗保险
特殊疾病门诊治疗申请表。
特殊病门诊申请表
合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：（1）冠心病（8）肾移植手术后（15）癫痫（22）前列腺癌（内分泌治疗）（2）精神病（9）类风湿关节炎（16）膀胱肿瘤（灌注治疗）（23）再生障碍性贫血（3）高血压三期（10）系统性红斑狼疮（17）甲状腺功能亢进（24）冠脉支架植入术后（仅限职工）（4）肝硬化（11）帕金森综合症（18）丙型肝炎（25）（5）糖尿病（12）乳腺癌（内分泌治疗）（19）慢性肾功能不全（26）慢性乙型肝炎（6）肾透析13）肝豆状核变性（20）肝移植术后（27）血友病（仅限居民）（7）恶性肿瘤（14）慢性心力衰竭（21）造血干细胞移植术后（28）小儿脑瘫（仅限居民）2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告，报市医保中心特殊病管理科。
合肥市基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。
2、参保人员申请须填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报送合肥市医保中心特殊病管理科。
地址：庐江路与金寨路交叉口合肥市人力资源和社会保障局（老局）三楼，电话：6。
3、合肥市医保中心定期组织（每3 个月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会鉴定专家，按照《合肥市基本医疗保险门诊特殊病准入标准》对参保人员报送的申请材料进行鉴定。
鉴定专家从专家库中随机抽取，组成鉴定专家组。
4、专家组成员现场鉴定，形成专家组鉴定意见，并签字确认。
经鉴定符合特殊病准入标准的，由合肥市医保中心特殊病管理科办理《特殊病门诊医疗卡》；经鉴定不符合特殊病准入标准的，申报材料退还本人。
5、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院指定专家门诊进行检查，并将有关检查结果尽快提交合肥市医保中心特殊病管理科。
城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表
城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表备注：此表涂改⽆效。
鉴定须知⼀、恶性肿瘤患者所需材料：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录，病理报告、（⾻穿）⼿术记录或相关影像材料放疗记录。
2、膀胱肿瘤术后需灌注要有出院医嘱。
3、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。
（单位盖章）。
4、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件，社会保障卡（医保卡）。
5、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
⼆、透析患者所需材料：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
透析记录单、肾功能化验单（近期）。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。
（单位盖章）。
3、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件，社会保障卡（医保卡）。
4、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
三、其它病种慢性病患者申报所需材料及时间：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录及相关检查、病理、彩超、CT、DR、CR、磁共振、⼿术记录、⼼电图、⽣化检查等。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）门诊治疗申请表。
（单位盖章）此表可在抚顺市⼈⼒资源和社会保障⽹下载。
3、城镇基本医疗保险特殊病（慢性病）门诊治疗备案表两张（单位盖章），单位提供电⼦版⼀份，此表可在抚顺市⼈⼒资源和社会保障⽹下载。
4、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件、社会保障卡（医保卡）。
5、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
6、报名时间：3⽉份、7⽉份单位统⼀报名，统⼀审核材料。
7、报名⽅式：QQ群338562172。
四、鉴定合格⼈员请于规定时间内办理特殊（慢性）病医疗证，不办理证件⼈员不予备案，超过六个⽉不办理证件⼈员取消门诊特慢病待遇。
没合格⼈员在五个⼯作⽇内取回本⼈材料，逾期不取的本中⼼不予保留，责任⾃负。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
南京市城镇职工基本医疗保险
参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表
办理流程请见本表背面
参保人员申请恶性肿瘤门诊治疗办理流程
一、领表
患有恶性肿瘤的参保人员，在三级定点医院就诊时领取《参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表》（一式两份），并填写个人资料。
二、认定
患者持本表、《市民卡》（原《南京社会保障卡》）及相关就诊资料，到三级定点医院请专科主任医师确诊签字，医院医保办审核盖章。
三、送件
用人单位（区社会保险管理服务中心）经办人或患者家属带医院审核确认后的《参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表》、患者近期一寸免冠彩色照片一张和下列材料之一，到市医保中心办理审核准入手续：（一）确诊为恶性肿瘤的病理报告原件及复印件；
（二）确诊为恶性肿瘤的出院小结原件及复印件；
（三）无法做病理的患者，提供诊断为恶性肿瘤的其他相关检查报告原件及复印件和《疾病诊断证明书》原件。