医疗广告审批表
医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表申请受理号
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）。
医疗器械广告审查表(详细)
医疗器械广告审查表(详细)审查对象：医疗器械广告审查日期：[填写日期]审查人员：[填写姓名]审查背景：医疗器械广告是一种重要的推广手段，可以让受众了解到新型的医疗器械产品，并促使其购买和使用。
然而，由于广告具有宣传性质，容易引发消费者的误导和虚假宣传。
为了保护广大消费者的利益，本审查表将对医疗器械广告进行详细审查，检查其是否符合相关法规和伦理要求，并提出必要的修改建议。
审查内容：I. 广告基本信息1. 广告名称：[填写广告名称]2. 广告商/制造商：[填写广告商/制造商名称]3. 广告发布平台：[填写广告发布平台，如电视、电台、网络等]4. 广告发布日期：[填写广告发布日期]II. 广告内容1. 广告详情描述：[填写广告的具体描述，包括产品功能、特点、适用对象等]2. 主要宣传手段：[填写广告中使用的主要宣传手段，如文字、图像、声音等]3. 宣传效果预期：[填写广告宣传效果的预期]III. 法规和伦理要求审查1. 广告涉及的医疗器械是否已获得相关批准文件？2. 广告中的产品功能、特点是否符合实际情况？3. 广告中是否存在夸大或歪曲产品效果的情况？4. 广告中是否存在虚假宣传的情况？5. 广告是否清晰明确地表示了产品的潜在风险和副作用？6. 广告中是否使用了未经临床验证的数据或研究结果？7. 广告中是否存在对专业医生的误导？IV. 修改建议1. 根据以上审查结果，给出需要修改的具体内容和理由。
2. 提出合适的修正方案，以确保广告更符合相关法规和伦理要求。
3. 对于存在虚假宣传、夸大效果等行为的广告，建议采取相应的法律措施。
4. 鼓励广告商/制造商加强对员工的培训，提高广告宣传素质和职业道德。
V. 审查结论根据以上审查结果，对该医疗器械广告的合规性进行综合评估，给出适当的审查结论。
附录：相关法规和伦理要求1. 《医疗器械广告审查办法》2. 《广告法》3. 《医疗器械管理条例》4. 《医疗器械广告管理办法》5. 《医疗器械广告真实性评价标准》以上内容仅为医疗器械广告审查表的一个示例，具体的审查内容和细节可以根据实际情况进行调整和修改。
医 疗 广 告 审 查 登 记 表
医疗广告审批合格公示表（2013年第四批）——西医序号受理日期/申请受理号医疗机构名称媒体类别证明文号1 2013-4-23辽卫医广字[2013]第111号沈阳经济技术开发区威远口腔门诊部报纸辽医广[2013]第04-24-01号2 2013-4-15辽卫医广字[2013]第056号沈阳仁济医院影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第04-24-02号3 2013-4-12辽卫医广字[2013]第108号大连艺星医疗美容医院影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第04-24-03号4 2013-4-23辽卫医广字[2013]第119号沈阳鑫美神医疗美容门诊部影视、报纸、户外辽医广[2013]第05-03-01号5 2013-4-26辽卫医广字[2013]第152号沈阳市长城门诊部影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第05-03-02号6 2013-4-26辽卫医广字[2013]第146号美视视光眼科门诊部广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第05-03-03号7 2013-4-25辽卫医广字[2013]第125号开原市妇女儿童医院影视、户外辽医广[2013]第05-03-04号8 2013-4-28辽卫医广字[2013]第140号沈阳爱尔眼视光医院报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第05-03-05号9 2013-4-24辽卫医广字[2013]第120号沈阳都市医院影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第05-03-06号10 2013-4-28辽卫医广字[2013]第142号沈阳于洪曹阳西医内科诊所期刊辽医广[2013]第05-03-07号11 2013-4-28辽卫医广字[2013]第126号海城市阳光医院影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第05-03-08号12 2013-4-28辽卫医广字[2013]第135号苏洪霞低视力康复眼科诊所广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第05-03-09号13 2013-4-28辽卫医广字[2013]第136号李世福肛肠科诊所广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第05-03-10号14 2013-5-10辽卫医广字[2013]第181号锦州医疗美容医院广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 05-16-01号15 2013-5-14辽卫医广字[2013]第102号调兵山市新仁济医院广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 05-16-02号16 2013-5-6辽卫医广字[2013]第156号沈阳沈河吴双权口腔诊所报纸辽医广[2013]第 05-16-03号17 2013-5-3辽卫医广字[2013]第153号大连市第五人民医院广播、报纸、期刊、印刷品辽医广[2013]第 05-16-04号18 2013-5-2辽卫医广字[2013]第150号大连西岗仁正诊所报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 05-16-05号19 2013-5-6辽卫医广字[2013]第157号沈阳皇姑韩可欣口腔门诊部报纸辽医广[2013]第 05-16-06号20 2013-5-6辽卫医广字[2013]第158号沈阳和平刘绍增口腔诊所报纸辽医广[2013]第 05-16-07号21 2013-5-6辽卫医广字[2013]第159号沈阳沈河威之远口腔门诊部报纸辽医广[2013]第 05-16-08号22 2013-5-6辽卫医广字[2013]第160号沈阳铁西李富庭口腔诊所报纸辽医广[2013]第 05-16-09号23 2013-5-6辽卫医广字[2013]第168号大连达美医疗美容诊所报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 05-16-10号24 2013-5-2辽卫医广字[2013]第148号铁岭市第二人民医院血栓病分院影视、广播、报纸、期刊辽医广[2013]第 05-16-11号25 2013-5-2辽卫医广字[2013]第147号铁岭市职工医院影视、广播、报纸、户外辽医广[2013]第 05-16-12号26 2013-5-15辽卫医广字[2013]第191号沈阳长和医院影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 05-16-13号27 2013-5-14辽卫医广字[2013]第189号站前胃肠病专科医院影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 05-16-14号28 2013-5-6辽卫医广字[2013]第163号大连九州医院影视、广播、报纸、户外、其它：公交车体辽医广[2013]第 05-16-15号29 2013-5-14辽卫医广字[2013]第190号营口惠众医院广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 05-16-16号30 2013-5-14辽卫医广字[2013]第103号铁岭市现代妇科医院影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 05-16-17号31 2013-5-14辽卫医广字[2013]第188号大连高新区黄浦路综合门诊部影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 05-16-18号32 2013-5-10辽卫医广字[2013]第174号本溪同济医院影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 05-16-19号33 2013-5-10辽卫医广字[2013]第180号沈阳铁西沈大医院影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 05-16-20号34 2013-5-17辽卫医广字[2013]第207号赫义深口腔诊所影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 06-03-01号35 2013-5-17辽卫医广字[2013]第201号锦州北湖医院影视、广播、报纸辽医广[2013]第 06-03-02号36 2013-5-16辽卫医广字[2013]第192号东北财经大学医院期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 06-03-03号37 2013-5-17辽卫医广字[2013]第198号辽阳市弓长岭区医院广播、户外辽医广[2013]第 06-03-04号38 2013-5-17辽卫医广字[2013]第197号辽阳安平医院广播、户外辽医广[2013]第 06-03-05号39 2013-5-17辽卫医广字[2013]第195号丹东市人民医院影视、广播、报纸、户外、印刷品辽医广[2013]第 06-03-06号40 2013-5-31辽卫医广字[2013]第229号沈阳和美妇产医院（有限公司）影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品、其他：公交车体辽医广[2013]第06-13-01号41 2013-5-31辽卫医广字[2013]第228号丹东慈瑞门诊部影视、广播、报纸、户外辽医广[2013]第06-13-02号42 2013-5-31辽卫医广字[2013]第098号辽阳华鑫妇科医院广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第06-13-03号43 2013-5-31辽卫医广字[2013]第100号站前阳光妇科医院广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第06-13-04号44 2013-5-31辽卫医广字[2013]第097号盘锦广济医院广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第06-13-05号45 2013-6-3辽卫医广字[2013]第230号鞍山都市丽人医院影视、广播、报纸、户外、印刷品、公交车体辽医广[2013]第06-13-06号46 2013-6-5辽卫医广字[2013]第231号大连市旅顺口区九三路仁和门诊部广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第06-13-07号47 2013-6-5辽卫医广字[2013]第234号葫芦岛市眼科医院广播、报纸、户外、印刷品辽医广[2013]第06-13-08号48 2013-5-24辽卫医广字[2013]第221号抚顺沈抚妇儿医院其他：公交车体辽医广[2013]第06-13-09号49 2013-5-24辽卫医广字[2013]第219号沈阳沈河何氏眼科中街门诊部广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第06-13-10号50 2013-5-24辽卫医广字[2013]第220号沈阳博仕医院户外辽医广[2013]第06-13-11号51 2013-5-24辽卫医广字[2013]第214号铁岭市同明眼科医院影视辽医广[2013]第06-13-12号52 2013-5-17辽卫医广字[2013]第099号海城市博爱门诊部广播、报纸辽医广[2013]第06-13-13号53 2013-5-22辽卫医广字[2013]第211号辽阳胃肠病专科医院影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第06-13-14号54 2013-5-22辽卫医广字[2013]第222号抚顺曙光医院报纸、户外、其他：公交车体、出租车顶灯辽医广[2013]第06-13-15号55 2013-5-22辽卫医广字[2013]第209号凌海启慧失眠抑郁医院影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第06-13-16号56 2013-5-22辽卫医广字[2013]第213号辽宁省核工业二四六医院影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第06-13-17号57 2013-6-13辽卫医广字[2013]第261号丹东市传染病院广播、报纸、户外、印刷品辽医广[2013]第06-13-18号。
医疗广告审查申请表
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
1、医疗广告成品样件（附后，共页）
2、《医疗机构执业许可证》复印件
经办人
联系电话
医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章
年月日
医 疗 广 告 成 品 样 件
提交日期：年月日申请受理号_________
广告主情况
第一名称
地址
机构类别
附件1：
医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期：年月日受理号
医疗机构
第一名称
法定代表人
（主要负责人）
《医疗机构执业许可证》登记号
发证卫生
行政部门
校验有效期
自年月日起，至年月日止
地址邮编Biblioteka 电话床位数传真
诊疗科目
接诊时间
所有制形式
机构类别
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他----------
执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人）
联系电话
拟发布媒体种类
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其他-----------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表
申请人基本信息
•姓名：
•联系电话：
•电子邮箱：
•单位名称：
•单位地址：
广告基本信息
•广告名称：
•广告类型：
•广告形式：
•广告投放范围：
•广告投放时间：
•广告投放渠道：
广告内容描述
请在以下空白区域中描述广告的主要内容，确保信息完整、准确、真实，避免误导、虚假宣传等不良行为。
请在此处填写广告内容描述
广告效果评估
请在以下空白区域中描述广告对观众的影响及可能产生的效果，如提高品牌知名度、拓展市场、促进销售等。
请在此处填写广告效果评估
广告审查申请原因说明
请在以下空白区域中阐述您提交审查申请的原因，如落实相关政策法规、维护医疗市场秩序、保障公众权益等。
请在此处填写广告审查申请原因说明
相关证明材料
请在以下空白区域中列出您提交的相关证明材料，如广告批文、产品授权证明、医疗器械注册证、疗效明确证明等。
请在此处列出相关证明材料
受理方式
请在以下空白区域中填写您希望接收审查结果的方式，如电子邮件、电话、快
递等，确保您及时了解审查结果。
请在此处填写受理方式
申请人声明
我已阅读并了解申请流程、申请要求及相关政策法规，保证提供的信息真实、
准确、完整，如有不实之处，愿意承担相应法律责任。
•申请人签名：
•日期：。
中医医疗广告审查申请表-附表1
附表1：中医医疗广告审查申请表（含中医医疗广告成品样件表）申请日期：年月日受理号医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章年月日中医医疗广告成品样件提交日期：年月日申请受理号注:1.广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。
应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2.申请审批时需提交文本书一式二份。
广告样件粘贴处加盖骑缝章。
核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《中医医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
影视脚本格式医院:时间: 秒广播文案格式医院:时间: 秒江西省中医医疗广告审核表中医医疗广告审查证明（审查机关盖章）年月日注意事项1.本中医医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2.医疗机构必须持《中医医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。
3.对《中医医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。
中医医疗广告必须与卫生计生行政部门审查同意的中医医疗广告成品样件保持一致。
4.发布中医医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《中医医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。
5.发布户外中医医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。
6.中医医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的中医医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。
7.中医医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（设区市简称）中医广〔批准年份〕第（批准月份）-（批准日）-（批准顺序）号。
如南昌市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《中医医疗广告审查证明》应标为：（洪）中医广〔2007〕第01-30-10号。
8.本广告审查证明公示网址：审查机关联系方式：************赣州市审批事项政务公开信息表。
医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表申请受理号
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）。
医疗广告审查表
行 政 部 门
《医疗机构执业
许可证》登记号
法 定 代 表 人
（主要负责人）
身 份 证 号
校验有效期
壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）
医疗机构地址
医疗机构类别
专科医院
所有制形式
□全民□私人
诊疗科目
床 位 数
接诊时间
联系电话
邮 编
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□户外□印刷品
广告时长
（影视、声音）
提交申请
材料目录
1、《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件
2、医疗广告成品样件表
3、经办人及法定代表人身份证复印件
经办人
联系电话
身份证号
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
医疗广告审查申请表
申请受理号医疗广告审查申请表医疗机构名称：（盖章）申请单位名称：经办人（电话）：申请日期：医疗广告审查申请表医疗机构第一名称发证卫生行政部门法定代表人（主要负责人）身份证号校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床位数接诊时间联系电话邮编发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他广告时长（影视、声音）秒1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。
2、医疗广告成品样件表。
3、经办人及法人身份证复印件。
经办人身份证号法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）申请受理号医疗广告成品样件表第一名称地址机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话拟发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其它--------------------------广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章）（审查机关盖章）注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件(四份)。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时提交本文书一份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
受理意见受理人：年月日审核意见签字：年月日领导审批意见按照《医疗广告管理办法》第三、四条有关规定，经审查，发布该医疗广告。
（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）签字：年月日证明文号（秦）医广【20 】第 - - 号办理结果送达人：年月日经领人：年月日办理须知一、填写要求请用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。
申请审核中各项内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。
二、材料要求申请医疗广告审查，除填写申请表外，还应当提交下列材料；1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章；2、医疗广告成品样件。
医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)
医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)
附件1：
受理号______________ 医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期：年月日
注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。
应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。
广告样件粘贴处加盖骑缝章。
核准
后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
附件2：
医疗广告审查证明
注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。
（审查机关盖章）
年月日
注意事项
1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播
代理单位联系广告刊播事宜。
3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告
经营者、广告发布者不得进行任何改动。
医疗广告必须与卫生行政部门、中医
药管理部门审查同意的医疗广告产成品样件保持一致。
4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，
且足以辨认。
5、医疗广告刊播后十日内，医疗机构将刊登医疗广告的成品样件挂号寄至
审查机关备案。
6、本广告审查证明公式网址：
审查机关联系方式：
附件3：
编号
医疗广告审查不合格通知书。
医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)(全国适用)
医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期：年月日受理号医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章年月日医疗广告成品样件申请日期：年月日申请受理号______ __文案，网络广告提供页面样件。
应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。
广告样件粘贴处加盖骑缝章。
核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告审查证明（注意事项见背面）（审查机关盖章）年月日（背面）注意事项1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。
3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。
医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。
4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。
5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。
6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。
7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市简称）（中）医广【批准年份】第（批准月份）-（批准日）-（批准顺序）号。
如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《医疗广告审查证明》应标为：（京）中医广【2007】第01-30-10号。
8、本广告审查证明公示网址：审查机关联系方式：。
医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表申请受理号申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
医疗广告审查申请表含医疗广告成品样件表模板
附件1:
受理号______________ 医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期: 年月日
医疗机构法定代表人署名___________________ 加盖医疗机构公章
年月日
申请受理号______________
医疗广告成品样件
提交日期: 年月日
注:1、广告成品样件: 影视广告提供脚本, 平面广告提供小样, 广播广告提供文案, 网络广告提供页面样件。
应标注医疗广告审查证实文号位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。
广告样件粘贴处加盖骑缝章。
核准
后, 本文书一份审查机关存档, 一份交医疗机构与《医疗广告审查证实》一并作为审定凭证。
附件2:
医疗广告审查证实
注: 本审查证实原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方含有效力。
（审查机关盖章）
年月日
注意事项
1、本医疗广告审查证实正文内容皆为打印, 手写无效。
2、医疗机构必需持《医疗广告审查证实》原件向广告刊播媒介或广告刊播
代理单位联络广告刊播事宜。
3、对《医疗广告审查证实》中核定内容及广告成品样件, 广告主、广告
经营者、广告公布者不得进行任何改动。
医疗广告必需与卫生行政部门、中医药管理部门审查同意医疗广告产成品样件保持一致。
4、公布医疗广告必需标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证实》文号,
且足以识别。
5、医疗广告刊播后十日内, 医疗机构将发表医疗广告成品样件挂号寄至审
查机关立案。
6、本广告审查证实公式网址:
审查机关联络方法:
附件3:
编号
医疗广告审查不合格通知书。
医疗广告审批表
湖南省医疗广告审查表申请医疗机构名称（盖章）
湖南省卫生厅印制
填表说明
1、一律用钢笔填写或打印本表。
字迹不清或项目不全，不予受理。
2、“经审查合格的医疗广告作品文字内容及样件”一栏，表中填写不下可另附页，但须加盖省级卫生行政部门广告审批骑缝章，否则无效。
其中文字内容包括影视、广播广告语言和文字内容。
3、电视医疗广告申请要求提交分镜头脚本，即画面、画面说明、旁白和字幕。
4、异地来湘的医疗广告申请人必须提交医疗机构所在地省级卫生行政部门原审批的广告证明原件、广告的医疗机构执业许可证复印件及有关诊疗科目医师的执业证、资格证复印件。
5、本审批表核发量视刊播审定的情况确定，其中审批机关需存档一份,报送同级广告监督管理机关一份。
6、本审查表由省级卫生行政部门统一印制,各市、州（县）级卫生行政部门可复制.
异地来湘医疗广告审批
办理医疗广告出证应提交资料（对其提交的资料、复印件均需加盖公章）：
1、湖南省医疗广告审查表一份；
2、医疗机构执业许可证副本原件、正副本复印件；
3、医疗广告涉及从业医师的医师资格证书、执业证书和卫生技术职务资格原件、复印件；
4、诊疗方法的技术资料、医疗广告涉及的相关仪器、材料需提供产品合格证、注册证、生产经营许可证、进口仪器设备需提供海关商检证复印件；
5、医疗机构的主管卫生行政部门初审意见并签章；
6、医疗广告内容有附页者需用A4纸打印，标明共几页第几页；
7、营利性医疗机构提交工商营业执照。
中医医疗广告和西医医疗广告分别准备材料
电视广告分镜头脚本（样式)请用A4纸另行打印。
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湖南省医疗广告审查表申请医疗机构名称（盖章）
湖南省卫生厅印制
填表说明
1、一律用钢笔填写或打印本表。
字迹不清或项目不全，不予受理。
2、“经审查合格的医疗广告作品文字内容及样件”一栏，表中填写不下可另附页，但须加盖省级卫生行政部门广告审批骑缝章，否则无效。
其中文字内容包括影视、广播广告语言和文字内容。
3、电视医疗广告申请要求提交分镜头脚本，即画面、画面说明、旁白和字幕。
4、异地来湘的医疗广告申请人必须提交医疗机构所在地省级卫生行政部门原审批的广告证明原件、广告的医疗机构执业许可证复印件及有关诊疗科目医师的执业证、资格证复印件。
5、本审批表核发量视刊播审定的情况确定，其中审批机关需存档一份，报送同级广告监督管理机关一份。
6、本审查表由省级卫生行政部门统一印制，各市、州（县）级卫生行政部门可复制。
异地来湘医疗广告审批
办理医疗广告出证应提交资料（对其提交的资料、复印件均需加盖公章）：
1、湖南省医疗广告审查表一份；
2、医疗机构执业许可证副本原件、正副本复印件；
3、医疗广告涉及从业医师的医师资格证书、执业证书和卫生技术职务资格原件、复印件；
4、诊疗方法的技术资料、医疗广告涉及的相关仪器、材料需提供产品合格证、注册证、生产经营许可证、进口仪器设备需提供海关商检证复印件；
5、医疗机构的主管卫生行政部门初审意见并签章；
6、医疗广告内容有附页者需用A4纸打印，标明共几页第几页；
7、营利性医疗机构提交工商营业执照。
中医医疗广告和西医医疗广告分别准备材料
电视广告分镜头脚本（样式）请用A4纸另行打印。