基本医疗保险-ppt课件
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城镇居民基本医疗保险制度PPT课件
12
城镇居民基本医疗保险费用缴纳标准
13
（四）保险待遇
门诊大病指慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血等疾病
14
四、运行现状
➢由2012年数据调查得出，城镇居民基本医疗保险自2007年试点2010年在全国铺开 以来，取得了明显的成效，制度的覆盖面逐步扩大，参保人数也稳步增长。据卫生 部2010年统计年鉴和2011年中国卫生统计提要显示，城镇居民基本医疗保险制度已 覆盖31个省、市、自治区，参保人数从2007年的4 291万人增加到2010年的19 472 万人。参保率平均达到90％左右。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
9
三、医保费用
（一）筹资水平
根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人 群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担 能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和
待遇水平相挂钩的机制。
10
（二）缴费和补助（费用来源） ➢ 城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴 纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属 参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。 ➢ 人力资源社会保障部、财政部联合印发的《关于做好2015年城镇居民基本医疗保 险工作的通知》指出，2015年各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提 高60元，达到人均380元。其中，中央财政对120元基数部分按原有比例补助，对增 加的260元按照西部地区80%和中部地区60%的比例给予补助，对东部地区各省份分 别按一定比例给予补助。同时，为了平衡政府与个人的责任，建立政府和个人合理 分担可持续的筹资机制。2015年居民个人缴费在2014年人均不低于90元的基础上提 高30元，达到人均不低于120元。
城镇居民基本医疗保险费用缴纳标准
13
（四）保险待遇
门诊大病指慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血等疾病
14
四、运行现状
➢由2012年数据调查得出，城镇居民基本医疗保险自2007年试点2010年在全国铺开 以来，取得了明显的成效，制度的覆盖面逐步扩大，参保人数也稳步增长。据卫生 部2010年统计年鉴和2011年中国卫生统计提要显示，城镇居民基本医疗保险制度已 覆盖31个省、市、自治区，参保人数从2007年的4 291万人增加到2010年的19 472 万人。参保率平均达到90％左右。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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三、医保费用
（一）筹资水平
根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人 群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担 能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和
待遇水平相挂钩的机制。
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（二）缴费和补助（费用来源） ➢ 城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴 纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属 参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。 ➢ 人力资源社会保障部、财政部联合印发的《关于做好2015年城镇居民基本医疗保 险工作的通知》指出，2015年各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提 高60元，达到人均380元。其中，中央财政对120元基数部分按原有比例补助，对增 加的260元按照西部地区80%和中部地区60%的比例给予补助，对东部地区各省份分 别按一定比例给予补助。同时，为了平衡政府与个人的责任，建立政府和个人合理 分担可持续的筹资机制。2015年居民个人缴费在2014年人均不低于90元的基础上提 高30元，达到人均不低于120元。
居民基本医疗保险 ppt课件
个人帐户养老金：月标准为职工退休时个人帐户 全部储存额除以120个月。
养老保险领取的计算公式
公式＝退休时上年度全市职工月平均工资 ×20%＋个人帐户存储额（含利息）÷120
医疗保险
用人单位缴8%，按不同比例划入员工个人帐户（35 岁以下0.5%，35-45岁1%，45岁以上2%）。
个人缴纳2%，全部划入个人帐户。 45以下7元,45以上8元从个人帐户扣除入大额保险.
单位承担比例 20％ 8％ 2% 0.5% 0.8% 11%
42.3%
个人承担比例 8％ 2％ 1% ----7%
18%
备注：保险缴纳基数为个人实际工资，但不得低于 最低缴费基数，也不得高于最高缴费基数。
养老保险
1996年1月1日以后参加工作并缴纳养老保险费的 养老金由两部分组成：
基础养老金（也称社会性养老金）：月标准为职 工退休时全省上年度职工月平均工资的20%；
这虽然是一个令人很难相信的数字，但从社会保险角度 来说，却是合情合理的。这必须从社会保险的险种和保险 责任谈起。
河北分公司
“五险一金”具体指哪些?
养老保险 失业保险 工伤保险 医疗保险 生育保险 住房公积金
社会保险
五险一金缴纳比例
养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险 住房公积金
合计缴纳
社会保险体系
课程目标
※ 了解社会保险 ※ 熟悉社会保险的处理话术
课程大纲
※社会保险体系的构成 ※社会保险和商业保险的区别 ※话术分享
案例
5月16日，周日，张某外出，不幸遭遇车祸遇难。当地 记者在采访中发现，在这次车祸丧生的9人中，没有一人购 买商业保险。张某遇难时年仅45岁，生前参加社会保险， 张某妻子最后领取到的社会保险金为583．46元。
养老保险领取的计算公式
公式＝退休时上年度全市职工月平均工资 ×20%＋个人帐户存储额（含利息）÷120
医疗保险
用人单位缴8%，按不同比例划入员工个人帐户（35 岁以下0.5%，35-45岁1%，45岁以上2%）。
个人缴纳2%，全部划入个人帐户。 45以下7元,45以上8元从个人帐户扣除入大额保险.
单位承担比例 20％ 8％ 2% 0.5% 0.8% 11%
42.3%
个人承担比例 8％ 2％ 1% ----7%
18%
备注：保险缴纳基数为个人实际工资，但不得低于 最低缴费基数，也不得高于最高缴费基数。
养老保险
1996年1月1日以后参加工作并缴纳养老保险费的 养老金由两部分组成：
基础养老金（也称社会性养老金）：月标准为职 工退休时全省上年度职工月平均工资的20%；
这虽然是一个令人很难相信的数字，但从社会保险角度 来说，却是合情合理的。这必须从社会保险的险种和保险 责任谈起。
河北分公司
“五险一金”具体指哪些?
养老保险 失业保险 工伤保险 医疗保险 生育保险 住房公积金
社会保险
五险一金缴纳比例
养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险 住房公积金
合计缴纳
社会保险体系
课程目标
※ 了解社会保险 ※ 熟悉社会保险的处理话术
课程大纲
※社会保险体系的构成 ※社会保险和商业保险的区别 ※话术分享
案例
5月16日，周日，张某外出，不幸遭遇车祸遇难。当地 记者在采访中发现，在这次车祸丧生的9人中，没有一人购 买商业保险。张某遇难时年仅45岁，生前参加社会保险， 张某妻子最后领取到的社会保险金为583．46元。
医疗保险PPT课件
2020/3/5
19
• 职工基本医疗保险 • 新型农村合作医疗制度 • 城镇居民基本医疗保险制度
2020/3/5
11
Hale Waihona Puke 五）基本医疗保险费发生欠费问题：（1）参保单位、有雇工的个体工商户和个人从欠费之日 起， 停止享受医疗保险待遇；
（2）欠费3个月以下补足的，连续享受医疗保险待遇；
（3）单位及有雇工的个体工商户因特殊情况欠费，经申请并 按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费、利息和滞纳金后， 可补记参保人员个人账户金和缴费年限。欠费期间发生的住院 医疗费，统筹基金按规定予以支付；
连续参保缴费，医疗保险待遇连续享受；停止缴费，停 止享受待遇；缴费时间越长，享受待遇越高。城镇居民连 续缴费5年（含5年）以上的，基金支付比例提高2个百分 点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加2000元； 连续缴费10年（含10年）以上的，基金支付比例提高5个 百分点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加 4000元。
2020/3/5
4
我国现阶段建立了: 城镇职工基本医疗保险制度 城镇居民基本医疗保险制度 新型农村合作医疗制度
城镇职工基本医疗保险：由用人单位 和职工按照国家规定共同缴纳
新型农村合作医疗和城镇居民：基本 医疗保险实行个人缴费和政府补贴相 结合，待遇标准按照国家规定执行
2020/3/5
5
统筹基金与个人帐户
（三）缴费年限 （四）不同的人群办理需提供的材料
（五）基本医疗保中险国费批发发生网欠ht费tp问:/题/
2020/3/5
（六）城镇居民基本医疗保险连续 缴费与中断 缴费的区别
（七）转诊问题 （八）医疗保险转移问题
3
（一）国家基本医疗保险定义:
城镇职工基本医疗保险政策ppt课件
待用人单位补缴欠费后，按规定予以审核支付基本 医疗保险费。
ppt课件.
7
（五）职工工资总额的构成
基本医疗保险的缴费基数是用人单位以国家规定的
职工工资总额为缴费基数，按国家统计局的有关规 定，职工工资总额是指各单位在一定时期内直接支 付给本单位职工的全部劳动报酬总额，包括6个部 分，即：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、 加班加点工资、特殊情况下支付的工资。
ppt课件.
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（八）最高支付限额
指基本医疗保险统筹基金支付参保职工年度内
住院医疗费用的最高限额，超过最高限额以上部 分由城镇职工高额补充医疗保险解决。
参保缴费且等待期满达到享受待遇当年，按基
本医疗保险统筹基金年度（指自然年度，下同） 支付的范围和标准支付，支付限额为15000元； 连续缴费的第二年，统筹基金支付限额为30000 元；连续缴费的第三年，统筹基金支付限额为 50000元。
ppt课件.
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（九） 商业补充医疗保险：
是指由医疗保险管理中心代理，为参保人员集
体向商业保险公司投保，参保人员作为被保险人， 年度内发生的住院或特殊病、慢性病门诊医疗费 用超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费 用，由承保的商业补充医疗保险公司负责赔付的 医疗保险。
ppt课件.
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投保额：每人每年缴费100元。其中参保人个人承 担60元，用人单位承担40元；无用人单位的参保人 员年缴费100元。
ppt课件.
15
（二）参保单位申报及人员增减变化
用人单位办理参保手续后，须按时向医疗保险管 理中心申报，如实填写缴费人数、缴费基数、应 缴金额等信息，如果单位参加养老、医疗两险时， 申报社保后再申报医保，国家机关、事业单位和 其他只参加医疗保险的单位直接到医保申报窗口 办理。
ppt课件.
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（五）职工工资总额的构成
基本医疗保险的缴费基数是用人单位以国家规定的
职工工资总额为缴费基数，按国家统计局的有关规 定，职工工资总额是指各单位在一定时期内直接支 付给本单位职工的全部劳动报酬总额，包括6个部 分，即：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、 加班加点工资、特殊情况下支付的工资。
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10
（八）最高支付限额
指基本医疗保险统筹基金支付参保职工年度内
住院医疗费用的最高限额，超过最高限额以上部 分由城镇职工高额补充医疗保险解决。
参保缴费且等待期满达到享受待遇当年，按基
本医疗保险统筹基金年度（指自然年度，下同） 支付的范围和标准支付，支付限额为15000元； 连续缴费的第二年，统筹基金支付限额为30000 元；连续缴费的第三年，统筹基金支付限额为 50000元。
ppt课件.
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（九） 商业补充医疗保险：
是指由医疗保险管理中心代理，为参保人员集
体向商业保险公司投保，参保人员作为被保险人， 年度内发生的住院或特殊病、慢性病门诊医疗费 用超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费 用，由承保的商业补充医疗保险公司负责赔付的 医疗保险。
ppt课件.
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投保额：每人每年缴费100元。其中参保人个人承 担60元，用人单位承担40元；无用人单位的参保人 员年缴费100元。
ppt课件.
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（二）参保单位申报及人员增减变化
用人单位办理参保手续后，须按时向医疗保险管 理中心申报，如实填写缴费人数、缴费基数、应 缴金额等信息，如果单位参加养老、医疗两险时， 申报社保后再申报医保，国家机关、事业单位和 其他只参加医疗保险的单位直接到医保申报窗口 办理。
《医疗保险》PPT课件
6.1 医疗保险的内涵
2、医疗保险的特点 现收现付性
一般当年收进，当年或第二年支出
保险的服务性
保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保 险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外， 其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补 需方，也存在补供方
给付频率高，费用难以控制
给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖 于医疗机构，患者与医疗机构易合谋
6.3 医疗保险的缴纳
1、单位缴纳义务 医疗期：
企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作 医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单 位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：
实际工作年限十年以下的，在本单位工作年 限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。 实际工作年限十年以上的，在本单位工作年 限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的 为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十 五年以上二十年以下的为18个月；二十年以 上的为24个月。
Байду номын сангаас
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数 缴费比例：
国家： 在职职工：单位：6%；个人：2% 退休人员：不缴纳 上海： 在职职工：单位：12%；个人：2%
单位的12%，其中，10%为基本医保费，2% 为地方附加医保费
退休人员：不缴纳
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数
缴费基数
6.1 医疗保险的内涵
3、参加医疗保险的好处 病有所医
修复自身身体障碍，恢复健康
医有所保
劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工 作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加 ”、“因病致贫”
降低费用
参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有 所降低
有病也可参保
医疗保险PPT课件
险体系。
03
医疗保险的参保与报销
医疗保险的参保流程
01
02
03
04
确定参保类型
根据个人需求和实际情况选择 适合的参保类型，如职工医保
、居民医保等。
准备相关材料
根据参保类型准备所需材料， 如身份证明、收入证明、居住
证明等。
缴纳保险费
按照规定的缴费标准，按时缴 纳保险费。
登记备案
将参保信息登记备案，建立个 人医保账户。
服务质量监管
阐述医疗保险服务质量的监管机 制，包括服务质量评估、服务标 准制定和实施、服务投诉处理等 。
医疗保险的信息系统建设与数据管理
信息系统建设
介绍医疗保险信息系统的建设情况， 包括系统架构、功能模块、技术应用 等。
数据管理
阐述医疗保险数据的管理方式，包括 数据采集、存储、处理、分析和利用 等。
支付标准
医疗保险的支付标准包括起付线、封顶线和报销比例等。起付线是指参保人需要 自己承担一定额度的医疗费用，超过起付线部分由医疗保险支付；封顶线是指医 疗保险支付的最高限额；报销比例则是指医疗保险支付的比例。
医疗保险费用控制与管理
控制措施
医疗保险费用的控制与管理包括实行总额控制、加强医疗服务监管、推广电子病历和医 保智能审核等措施。总额控制是指对医疗保险支付总额进行限制，防止费用过度增长； 医疗服务监管则是指对医疗机构和医生的行为进行监督，防止过度医疗和欺诈行为；电
类型
医疗保险可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类。公 共医疗保险由政府提供，覆盖全体公民或特定群体，如老年 人、儿童、残疾人等。私人医疗保险则由保险公司提供，针 对特定人群或特定需求。
医疗保险的重要性
01
02
03
医疗保险的参保与报销
医疗保险的参保流程
01
02
03
04
确定参保类型
根据个人需求和实际情况选择 适合的参保类型，如职工医保
、居民医保等。
准备相关材料
根据参保类型准备所需材料， 如身份证明、收入证明、居住
证明等。
缴纳保险费
按照规定的缴费标准，按时缴 纳保险费。
登记备案
将参保信息登记备案，建立个 人医保账户。
服务质量监管
阐述医疗保险服务质量的监管机 制，包括服务质量评估、服务标 准制定和实施、服务投诉处理等 。
医疗保险的信息系统建设与数据管理
信息系统建设
介绍医疗保险信息系统的建设情况， 包括系统架构、功能模块、技术应用 等。
数据管理
阐述医疗保险数据的管理方式，包括 数据采集、存储、处理、分析和利用 等。
支付标准
医疗保险的支付标准包括起付线、封顶线和报销比例等。起付线是指参保人需要 自己承担一定额度的医疗费用，超过起付线部分由医疗保险支付；封顶线是指医 疗保险支付的最高限额；报销比例则是指医疗保险支付的比例。
医疗保险费用控制与管理
控制措施
医疗保险费用的控制与管理包括实行总额控制、加强医疗服务监管、推广电子病历和医 保智能审核等措施。总额控制是指对医疗保险支付总额进行限制，防止费用过度增长； 医疗服务监管则是指对医疗机构和医生的行为进行监督，防止过度医疗和欺诈行为；电
类型
医疗保险可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类。公 共医疗保险由政府提供，覆盖全体公民或特定群体，如老年 人、儿童、残疾人等。私人医疗保险则由保险公司提供，针 对特定人群或特定需求。
医疗保险的重要性
01
02
2024版年基本医保险政策培训pptx
预警系统构建
建立医疗保险基金风险预 警系统，实时监测基金运 行状况，对可能出现的风 险进行预警和提示。
应对突发事件和异常情况处置预案制定
突发事件应对
针对可能发生的自然灾害、重大 疫情等突发事件，制定应急预案， 确保医疗保险基金在突发事件中
能够正常运转。
异常情况处置
对医疗保险基金运行过程中出现 的异常情况，如基金收支严重失 衡、重大违规事件等，制定处置 预案，及时采取措施进行处置，
违规行为公示 医保部门将对定点医疗机构的违规行为进行公示，接受社 会监督，促进定点医疗机构规范自身行为。
05 医保险基金监管 与风险防范机制 建设
基金收支平衡原则及实施路径
基金收支平衡原则：确保医疗保险基金收 入与支出保持平衡，防范基金风险，保障 医疗保险制度可持续运行。
建立医疗保险基金预算制度，实现收支预 算平衡。
政策背景
随着医疗费用的不断上涨，基本医 保险政策成为保障居民医疗权益的 重要手段。
政策目标
通过基本医保险政策的实施，确保 居民能够享受到基本医疗保障，减 轻医疗费用负担。
医保险种类及覆盖范围
医保险种类
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等。
覆盖范围
基本医保险覆盖全体居民，包括城镇职工、城乡居民等。
参与培训与交流
积极参加各类培训活动， 与同行交流经验，共同提 高服务水平。
THANKS
感谢观看
参保对象与权益保障
参保对象
所有具有中华人民共和国国籍的居民均可参加基本医保险。
权益保障
参保居民在缴纳保险费后，可享受基本医疗保障，包括门诊、住院等医疗费用 的报销。同时，政策还鼓励居民积极参加商业医疗保险，以进一步提高医疗保 障水平。
基本医疗保险课件
医院出具“转诊转院证明”，参保人员凭转诊 证明和就医凭证到本学校选择的定点医疗机构 办理住院手续。（附一院、附二院） 3.参保人员在定点医疗机构就诊，需提供社会 保障卡、身份证或学生证。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
（二）在非定点医程序：填写特殊病登记表 《特殊病就诊卡》和《病历手册》
（3）待遇标准：门诊费用报销比例与住院一致
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
（二）住院 ：报销比例和支付限额
1、基本医疗保险 基本医疗保险报销比例为60%；统筹基金
最高支付限额为2.5万元。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
2、 异地就医的报销程序
（1）异地就医住院费用报销：（指急诊住院） 医疗费用：学生本人先垫付 医疗终结后：到校医院财务室出具相关材料，
由校医院医保经办人员到医保中心报销。 （出具材料：住院发票、出院证、费用明细清单、 备案材料）
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一、大学生医保费的补助与缴费 二、参保后享受的医疗待遇 三、就诊 四、基本医疗保险的政策怎样查询？
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一、大学生医保费的补助与缴费
（一） 缴费标准
1. 基本医疗保险：10元 2. 补充医疗保险：50元
（一）门诊待遇标准
1、普通门诊
（1）经费管理：门诊医疗费统筹标准暂定为每 人每学年40元，由校医院包干使用。
（2）报销比例 学生个人支付 30% 医保统筹支付 70%
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（二）在非定点医程序：填写特殊病登记表 《特殊病就诊卡》和《病历手册》
（3）待遇标准：门诊费用报销比例与住院一致
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（二）住院 ：报销比例和支付限额
1、基本医疗保险 基本医疗保险报销比例为60%；统筹基金
最高支付限额为2.5万元。
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2、 异地就医的报销程序
（1）异地就医住院费用报销：（指急诊住院） 医疗费用：学生本人先垫付 医疗终结后：到校医院财务室出具相关材料，
由校医院医保经办人员到医保中心报销。 （出具材料：住院发票、出院证、费用明细清单、 备案材料）
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一、大学生医保费的补助与缴费 二、参保后享受的医疗待遇 三、就诊 四、基本医疗保险的政策怎样查询？
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一、大学生医保费的补助与缴费
（一） 缴费标准
1. 基本医疗保险：10元 2. 补充医疗保险：50元
（一）门诊待遇标准
1、普通门诊
（1）经费管理：门诊医疗费统筹标准暂定为每 人每学年40元，由校医院包干使用。
（2）报销比例 学生个人支付 30% 医保统筹支付 70%
基本医疗保险.精品PPT课件
基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保 险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医 疗费用；
对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行 定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务 机构（定点医疗机构和定点零售药店）要按协议规 定的结算办法进行费用结算。
5.建立统一的社会化管理体制
❖ 基本医疗保险实行一定统筹层次的社会 经办，原则上以地级以上行政区（包括地、 市、州、盟）为统筹单位，也可以县为统筹 单位，由统筹地区的社会保险经办机构负责 基金的统一征缴、使用和管理，保证基金的 足额征缴、合理使用和及时支付。
经济1003班 20101611405
❖ 社会医疗保险体系 是由基本医疗保 险（个人帐户、统筹基金）、补充医 疗保险（公务员医疗补助、企业补充 医疗保险）和大额医疗费补充保险三 部分组成。
概述
❖ 基本医疗保障制度是社会 保障体系的重要组成部分， 是由用人单位和职工共同 参加的一种社会保险。按 照用人单位和职工的承受 能力来确定参保人员的基 本医疗保障水平。
❖ 2011年2月17日中国政府网 发布了《医药卫生体制五项 重点改革2011年度主要工作 安排》。这份文件明确， 2011年政府对新农合和城镇 居民医保补助标准均由上一 年每人每年120元提高到200 元；城镇居民医保、新农合 政策范围内住院费用支付比 例力争达到70%左右。
存在的问题
❖ 新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小 病理赔为主的农民医疗互助共济制度。门诊、 跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使 得农民实际受益没有预想的那么大。
❖ 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围 的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、 技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居 民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行 定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务 机构（定点医疗机构和定点零售药店）要按协议规 定的结算办法进行费用结算。
5.建立统一的社会化管理体制
❖ 基本医疗保险实行一定统筹层次的社会 经办，原则上以地级以上行政区（包括地、 市、州、盟）为统筹单位，也可以县为统筹 单位，由统筹地区的社会保险经办机构负责 基金的统一征缴、使用和管理，保证基金的 足额征缴、合理使用和及时支付。
经济1003班 20101611405
❖ 社会医疗保险体系 是由基本医疗保 险（个人帐户、统筹基金）、补充医 疗保险（公务员医疗补助、企业补充 医疗保险）和大额医疗费补充保险三 部分组成。
概述
❖ 基本医疗保障制度是社会 保障体系的重要组成部分， 是由用人单位和职工共同 参加的一种社会保险。按 照用人单位和职工的承受 能力来确定参保人员的基 本医疗保障水平。
❖ 2011年2月17日中国政府网 发布了《医药卫生体制五项 重点改革2011年度主要工作 安排》。这份文件明确， 2011年政府对新农合和城镇 居民医保补助标准均由上一 年每人每年120元提高到200 元；城镇居民医保、新农合 政策范围内住院费用支付比 例力争达到70%左右。
存在的问题
❖ 新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小 病理赔为主的农民医疗互助共济制度。门诊、 跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使 得农民实际受益没有预想的那么大。
❖ 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围 的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、 技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居 民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
基本医疗保险费用结算办法模板PPT课件
u 定点医疗机构因内部大修关闭部分医疗服 务等；
u 定点医疗机构被暂停或终止服务协议； u 定点医疗机构扩建或新增科室等；
u 其他需调整年度总额的特殊情况。
-
8
住院基本医疗结算办法
❖月使用计划年中调整流程
■只能调整每年的1-6月的月使用计划总额， 调整的总量原则上不超过剩余的年度总额， 报医院所在区社保局审核备案； ■调整的总额如需超过剩余的年度总额的， 经医院所在区社保局初审后，报市社保局复 审后，报市人社局审定。 ■一个社保年度内调整限一次。
-
23
住院医疗费用年度清算
❖ 清算规则一：年度清算差额量为正数，即结余留 用情况二
封顶线
封顶线A15% 年度清算差额量A-C
-
24
住院医疗费用年度清算（规则一结余留用二） 某医院年度总额450万元；年度定额总计B： 500万元 ；发生人次的医保基金报销金额（ 现场结算和零报）：350万元；零报人次的医 保基金报销金额D:30万元；超平均定额标准4 倍以上的金额E:50万元。
4.年度应支付额 ＝年度定额总计B400万元 5.年度清算差额量＝｜B-A｜＝｜400-500｜＝
100万元（负数） 其封顶线＝B×15%＝60万元 因年度清算差额量100万元＞封顶线60万元 ，故年度清算差额量＝60万元
7.年度实际支付金额＝ 年度应支付额＋年度清算差额 支付额－零星报销人次的医保基金报销金额＋超平 均定额标准4倍以上的金额＝400万元＋50万元 ×80%－30万元＋50万元＝460万元
结论：医院亏损＝460－（500－30）＝10万元 ，占医院现场结算医保基金支付金额的 2.13% 。
-
31
住院医疗费用年度清算
1.年度总额基准A＝年度总额450万元－超平均 定额标准4倍以上的金额50万＝400万元；
u 定点医疗机构被暂停或终止服务协议； u 定点医疗机构扩建或新增科室等；
u 其他需调整年度总额的特殊情况。
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8
住院基本医疗结算办法
❖月使用计划年中调整流程
■只能调整每年的1-6月的月使用计划总额， 调整的总量原则上不超过剩余的年度总额， 报医院所在区社保局审核备案； ■调整的总额如需超过剩余的年度总额的， 经医院所在区社保局初审后，报市社保局复 审后，报市人社局审定。 ■一个社保年度内调整限一次。
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住院医疗费用年度清算
❖ 清算规则一：年度清算差额量为正数，即结余留 用情况二
封顶线
封顶线A15% 年度清算差额量A-C
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24
住院医疗费用年度清算（规则一结余留用二） 某医院年度总额450万元；年度定额总计B： 500万元 ；发生人次的医保基金报销金额（ 现场结算和零报）：350万元；零报人次的医 保基金报销金额D:30万元；超平均定额标准4 倍以上的金额E:50万元。
4.年度应支付额 ＝年度定额总计B400万元 5.年度清算差额量＝｜B-A｜＝｜400-500｜＝
100万元（负数） 其封顶线＝B×15%＝60万元 因年度清算差额量100万元＞封顶线60万元 ，故年度清算差额量＝60万元
7.年度实际支付金额＝ 年度应支付额＋年度清算差额 支付额－零星报销人次的医保基金报销金额＋超平 均定额标准4倍以上的金额＝400万元＋50万元 ×80%－30万元＋50万元＝460万元
结论：医院亏损＝460－（500－30）＝10万元 ，占医院现场结算医保基金支付金额的 2.13% 。
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住院医疗费用年度清算
1.年度总额基准A＝年度总额450万元－超平均 定额标准4倍以上的金额50万＝400万元；
我国医疗保险制度PPT【26页】
多层次的医疗保障体系
公务员
特殊 商业
补助
人群 保险
层
城镇
基
次
职工 基本 医疗 保险
居民 基本 Biblioteka 疗 保险新型本医
农村
医
疗
合作
疗
保
医疗
保
障
障
体
城乡社会医疗救助体系
体
系
系
基本医疗保险覆盖面逐步扩大
截止到2010底,基本医疗保险参保人数超过12.6亿
单位:万人
140000 120000 100000
80000 60000 40000 20000
职工基本医疗保险
筹资——
由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率 控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本 人工资的2%。
职工基本医疗保险
待遇支付——
职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构 成。个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药 费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊 大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的5% 左右，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资 的6倍左右。2010年底，多数地区职工医保政策范围内 住院费用报销比例达到70%以上。
中国的基本医疗保险制度
二〇一一年十一月十五日
大纲 历史发展沿革 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险医疗服务管理 未来发展
历史发展沿革——三个阶段
❖ 计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗 ❖ 建立与社会主义市场经济相适应的医保体系：
城镇职工医疗保险制度试点和改革 新型农村合作医疗制度试点 城镇居民基本医疗保险试点 城乡医疗救助制度探索与发展 多层次医疗保障体系探索 ❖ 统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段
城镇居民基本医疗保险课件
11
（七）发挥社区服务组织作用 整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服
务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社 区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险 定点范围。对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗 费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。
（八）管理制度 原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，由劳动保障
城镇居民基本医疗保险
19
（三）基本医疗保险待遇
区域统筹区城镇居民基本医疗保险统筹基金主要用于参 保人符合海南省城镇居民基本医疗保险药品目录、病种目录 和门诊治疗特殊病种目录、诊疗项目以及服务设施范围的医 疗费用。区域统筹区城镇居民基本医疗保险不设个人账户。
参保人符合规定的医疗费用，在一个结算年度内，起付 标准以下的由个人支付，起付标准以上统筹基金最高支付限 额以下的医疗费用，由统筹基金和参保人个人按支付比例承 担。
城镇居民基本医疗保险
5
3、建立城镇居民基本医疗保 险制度，还对我国民经济又好又 快发展有促进作用。完善的社会 保障制度有利于改善居民的消费 预期，扩大消费需求。建立城镇 居民基本医疗保险制度，完善社 会保障体系，为老百姓构筑社会 安全网，有助于解除居民的后顾 之忧，增强居民消费的信心，拉 动国内消费需求，从而有利于促 进经济增长方式的转变。
诊大病医疗支出。目前导致部分城镇居民因病致贫、因病返 贫的主要是住院和门诊大病风险，应当通过社会医疗保险制 度的统筹调剂功能来化解这种风险。同时也要鼓励有条件的 地区逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门 诊费用问题。 （四）参保缴费
城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补 助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗 保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予 补助，国家对上述缴费和补助资金制定税收鼓励政策。
城镇职工基本医疗保险PPT课件
• 劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：
✓ 对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费 ✓ 企业的负担过重 ✓ 是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合
2.1 背景介绍（续）
• 为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经 济的需要，从80年代开始探索医疗保险制度改革
✓ 1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南 株洲进行医保改革试点
建立个 人账户 的目的
• 解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱 时积累部分资金
个人账 ... 户的使
用
• 个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店 发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗 服务设施标准所规定项目范围内的医药费用
个人账 ... 户的管
理
• 个人消费采取划账的形式，由医保经办机构定期与定点医疗 机构和定点药店结算。个人账户原则上不得提取现金，禁止 用于医疗保障外的消费支出。
数据来源：2010年中国卫生统计年鉴
2.4.3 医保基金管理
• 实行统帐结合，即社会统筹和个人账户， 统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范 围，分别核算，不得互相挤占
• 个人账户资金是个人所有，不得提取现金 ，但可结转使用和继承
• 社会统筹资金由医保机构统一管理，专款 专用
2.4.4 社会统筹基金的使用
费。随着经济增长缴费率可以增加
• 实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个人
账户
职工缴纳工资 2%
医单保位缴资纳金职来工 源
工资总额6%左
右
30%左右
70%左右
个人账户
社会统筹基金
参考文件： 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
✓ 对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费 ✓ 企业的负担过重 ✓ 是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合
2.1 背景介绍（续）
• 为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经 济的需要，从80年代开始探索医疗保险制度改革
✓ 1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南 株洲进行医保改革试点
建立个 人账户 的目的
• 解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱 时积累部分资金
个人账 ... 户的使
用
• 个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店 发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗 服务设施标准所规定项目范围内的医药费用
个人账 ... 户的管
理
• 个人消费采取划账的形式，由医保经办机构定期与定点医疗 机构和定点药店结算。个人账户原则上不得提取现金，禁止 用于医疗保障外的消费支出。
数据来源：2010年中国卫生统计年鉴
2.4.3 医保基金管理
• 实行统帐结合，即社会统筹和个人账户， 统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范 围，分别核算，不得互相挤占
• 个人账户资金是个人所有，不得提取现金 ，但可结转使用和继承
• 社会统筹资金由医保机构统一管理，专款 专用
2.4.4 社会统筹基金的使用
费。随着经济增长缴费率可以增加
• 实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个人
账户
职工缴纳工资 2%
医单保位缴资纳金职来工 源
工资总额6%左
右
30%左右
70%左右
个人账户
社会统筹基金
参考文件： 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
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待遇支付
个人
社会
账户
统筹
1. 门诊、急诊的医疗费用； 2. 到定点零售药店购药的费
用； 3. 基本医疗保险统筹基金起
付标准以下的医疗费用； 4. 超过基本医疗保险统筹基
金起付标准，按照比例应 当由个人负担的医疗费用。 5. 个人帐户不足支付部分由 本人自付。
.
1. 住院治疗的医疗费用； 2. 急诊抢救留观并收入住院
70周岁以上的退休人员
.
按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入个人帐户。
最低缴费年限 （北京市基本医疗保险规定第十一条）
新人
（本规定施行 后参加工作）
累计缴纳男满25年、女满20年 ；按照国家规 定办理了退休手续。即可享受退休人员的基 本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。 注：已满最低年限但是没有退休的人员仍要 继续缴纳。
中人
（施行前参加工 作施行后退休）
缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由 本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的 基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗 保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。
老人
本规定施行前已退休的
员）
疗保险费。即可享受退休人员的基本医疗 保险待遇
治疗的，其住院前留观7 日内的医疗费用； 3. 恶性肿瘤放射治疗和化学 治疗、肾透析、肾移植后
服抗排异药的门诊医疗费
用。
社会统筹账户
起付 标准
1. 基本医疗保险统筹基金支付 的起付标准按上一年本市职工 平均工资的10%左右确定。
2. 个人在一个年度内第二次以 及以后住院发生的医疗费用， 基本医疗保险统筹基金支付的 起付标准按上一年本市职工平 均工资的5%左右确定。
.
最高 限额
基本医疗保险统筹基金在一 个年度内支付职工和退休人 员的医疗费用累计最高支付 限额按上一年本市职工平均 工资的4倍左右确定。
基本医疗保险关系转移接续
.
谢谢大家
.
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及其他灵活就业人员可以参
加职工基本医疗保险，由个人
按照国家规定缴纳基本医疗保险 费。
.
城镇职工基本医疗保险
Tit转le i移n here 流动
缴费者 及统筹
Title in here
缴费 基数
待遇 支付
缴费
Title in here 年限
.
缴费者及统筹方式
（国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定）
基本医疗 保险
--孙明珍2011101637
.
基本医疗保险
职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
.
基本医疗保险
职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗
.
社会保险法规定
应当 职工
参加职工基本医疗
保险，由用人单位和职工按
照国家规定共同缴纳基本医疗保 险费。
无雇工的个体工商户、未在 用人单位参加职工基本医疗 保险的非全日制从业人员以
（《北京市基本医疗保险规定》第十条 ）
职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资
低
60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数， 缴纳基本医疗保险费。
职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均
高
工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基 本医疗保险费。
无法确定
.
第二十一条 用人单位缴纳的基本医疗保险费 的一部分按照下列标准划入个人帐户：
不满35周岁的职工
按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人帐户
35周岁以上不满45周岁的职工
按本人月缴费工资基数的1%划入个人帐户
45周岁以上的职工
按本人月缴费工资基数的2%划入个人帐户
不满70周岁的退休人员
按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入个人帐户
用人单位
--上一年职工月平 均工资 6%
个人
--上一年本人月平 均工资收入2%
70% 30% 100%
社会统筹 账户
个人账户
个人账户的本金和利息归个人
.
所有，可以转账使用和继承
缴费基数及比例
个人
单位
《北京市基本医疗
保险规定》第十条：
职工按本人上一年
月平均工资的2%缴纳
基本医疗保险费。
.
缴费基数及比例—个人
.
无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市 职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。
缴费基数及比例
个人
单位
《北京市基本医疗 《北京市基本医疗
保险规定》第十条： 保险规定》第十二
职工按本人上一年
条 ：用人单位按全
月平均工资的2%缴纳
基本医疗保险费。
部职工缴费工资基 数之和的9%缴纳基 本医疗保险费。