肾脏病基础知识

肾小球滤过率下降（<60ml/min/1.73m2 ）与骨质疏 松发生风险升高显著相关
研究表明，股骨颈、腰椎骨密度(BMD)与eGFR水平呈正相关，中、重 度肾损害患者发生骨质疏松的风险明显增高。
Jun-Pyo Myong , et al. Relationship between bone mineral density and moderate to severe chronic kidney disease among general population in Korea. J Korean Med Sci 2013;28:569-574
陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）
肾脏有哪些生理 功能？如何评价 肾脏功能？
肾脏的生理功能
通过生成尿液， 排泄体内的代 谢产物
通过浓缩和稀 释作用， 维持 体内水、电解 质和酸碱平衡
产生多种激素 ，参 与调节钙磷代谢、血 压、造血等生理功能
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肾脏的泌尿功能 — 肾小球滤过功能
肾小球滤过率 (GFR）: 120-125 ml/min/1.73m2 体表面积
影响滤过率因素： — 有效滤过压改变 — 滤过膜通透性改变 — 滤过膜面积改变 — 血浆流量改变
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肾脏的泌尿功能
—肾小管重吸收和分泌功能
分主动和被动重吸收 原尿中99%以上的水和很多物质被肾小管重吸收
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并发症治疗—纠正钙磷代谢失调
• • • • 少食含磷高的食物 增加饮食中钙的摄入 餐时服用含钙的磷结合剂：如碳酸钙 活性维生素D3治疗
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并发症治疗—肾性骨病
• • • • 早期：降磷补钙，纠正酸中毒 口服活性维生素D3 可考虑超声介入治疗或甲状旁腺次全切除术 血清钙磷乘积> 65 mg/dl,应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重
（ 140–年龄） x 体重/血肌酐 x 72 x 0.85（女）

MDRD简化公式
175 x 血肌酐
-1.154
x 年龄
-0.203
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
x 0.742 （女）
1. 陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版） 2. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):S1-S163
1.陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版） 2.KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder(CKD-MBD). Kidney Int Suppl.2009;113:S1-S130
陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）
尿毒症各种症状的发病机制
水、电解质和 酸碱平衡失调 尿毒症毒素 积蓄
肾的内分泌功 能障碍，如不 能产生EPO、 骨化三醇等
尿毒症 症状
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慢性肾衰竭的临床表现
全身各系统均可能受累，临床表现广泛 • 水、电解质和酸碱平衡失调
• 消化系统：胃肠道症状 • 心血管系统：高血压、心力衰竭 • 血液系统： 贫血、出血倾向 • 呼吸系统：酸中毒、肺水肿
• 骨骼系统：肾性骨病
• 神经肌肉系统：精神改变 • 皮肤症状：皮肤瘙痒 • 内分泌失调：1,25（0H)2D3、EPO生成减少
• 易于并发感染
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肾脏病基础知识
来自医学领域分享 仅供医学专业人士参考 此内容不作为任何临床依据 患者请务必按照规范流程就医
首先介绍一下肾 脏的解剖特点
肾脏的解剖特点
• 肾是实质性器官，外形似蚕豆，位于脊柱 两侧，左右各一，右肾位置略低于左肾。 • 肾脏大小约为11cm X 6cm X 2.5cm 重量约100-150 g
慢性肾衰竭
磷潴留
抑制近曲小管产生骨化三醇
1，25（OH）2 D3
高磷血症
(与血钙结合为磷酸钙沉积）
肠道钙吸收 肾脏钙重吸收 低钙血症
PTH↑ 继发性甲旁亢
骨吸收增加，肾性骨营养不良
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CRF临床表现—肾性骨病
• • 肾性骨病是尿毒症时骨骼改变的总称 权威指南建议将肾性骨营养不良及肾性骨病定义的范畴扩大，称其为CKD矿物 质和骨异常（CKD-MBD) • 发病机制: 钙磷代谢异常 继发性甲旁亢 1，25（OH)2D3 缺乏 • 表现为：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨质疏松、转移性钙化等
肾炎综合征
• • 临床表现：蛋白尿、血尿、水肿、高血压及肾功能损害 主要包括： — 急性肾小球肾炎 （如感染后肾小球肾炎） — 急进性肾小球肾炎 （肾功能短期内急剧恶化） — 慢性肾小球肾炎 — 无症状性血尿或/和蛋白尿 （如IgA 肾病）
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肾病综合征
临床特点：“三高一低” 大量蛋白尿 （ > 3.5g/d) 低白蛋白血症 （< 30g/L)
GFR （ml/min/1.73m2) ≥ 90 60～89 30～59 15～29 < 15 (或透析）
*肾损害指肾脏出现病理改变或损害指标，包括血或尿检查异常、影像学检查异常
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):S1-S163
肾脏的内分泌功能
肾脏所分泌的激素类型 • 血管活性激素： 肾素、血管紧张素II 前列腺素、激肽类
•
非血管活性激素：促红细胞生成素、1-羟化酶
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常见的肾脏疾病 有哪些？
肾脏疾病常见综合征
• • • • 肾炎综合征 肾病综合征 慢性肾衰竭综合征 尿感综合征
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骨硬化的特殊X 线征象
骨软化症的表现
腰椎
肾性骨软化症
骨化三醇不足 铝中毒
低转化性骨病
脊柱 骨盆
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肾性骨病的X线表现
骨质疏松
慢性肾衰竭的治疗
• 治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素：如感染、肾毒性药物、尿路梗 阻、 心衰、高血压等 • • 营养治疗 并发症的治疗


远端小管泌氢、泌氨功能
尿液浓缩稀释功能
陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）
肾小球滤过率测定—评价肾功能的指标
定义：指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。通常以清除率测定肾 小球滤过率，推算出肾每分钟能清除多少毫升血浆中的该物质，并以体表面 积校正。

Cockcroft-Gault 公式
肾小球滤过率下降（<60ml/min/1.73m2 ）与髋部骨 折发生率上升显著相关
7.0 髋部骨折发生率（%）
P =0.007
5.2
2.50
2.12
2.00 Odds Ratio 1.50 1.00 0.62 0.50 0.00 >100 80-100 60-80 <60 GFR (ml/min) 1.00 0.88
肾在人体中的位置
肾脏的解剖特点
肾脏的构造：
纤维膜 被膜 肾脂肪囊 肾筋膜
肾实质
皮质 髓质
肾脏解剖图
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肾单位
• 肾单位是肾的基本组织结构和功能 单位 •肾单位的组成 肾小体 肾小球 肾小囊 近端小管 髓袢的降支和升支 远端小管 集合管
肾单位 肾小管
肾单位示意图
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权威指南推荐:补钙以纠正CKD患者钙磷代谢紊乱
对于慢性肾功能衰竭患者
(CKD3-5期），K/DOQI建议： 限制饮食中磷的摄取量 给予磷结合剂 补充钙剂，和/或维生素D
KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder(CKD-MBD). Kidney Int Suppl.2009;113:S1-S130
尿毒症期
<10%
>707 µmol/L
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慢性肾脏疾病 (CKD)分期
慢性肾脏疾病 （Chronic kidney disease, CKD ) 指肾损害或GFR < 60ml/min/1.73m2持续3个月以上
分期 1 2 3 4 5
说明 肾损害*；GFR正常或 肾损害伴GFR轻度 中度GFR 重度GFR 肾衰竭
CRF临床表现—水、电解质和酸碱平衡失调
钙磷乘积：每分升血清中钙和磷含量毫克数的乘积，正常状态下血 浆中钙及磷的浓度维持一定的乘积关系。
水钠代谢紊乱：水钠潴留
钾代谢紊乱：高钾血症 代谢性酸中毒 钙磷代谢紊乱 高磷血症 低钙血症
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继发性甲状旁腺功能亢进
6.0
5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 无CKD*
2.0
eGFR<60ml/min
一项在美国进行的纳入6270例受试者的、旨在观察中、重度肾功能损害与髋 部骨折发生关系的研究表明，CKD组髋部骨折发生率显著高于无CKD组，且当 eGFR<60ml/min/1.73m2，髋部骨折发生率增高近2倍。
慢性肾衰竭进行性恶化的机制
-“健存”肾单位学说和矫枉失衡学说
病因
肾单位破坏
“健存”肾单位负荷代偿增加
肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过
上皮细胞足突融合 系膜、基质增生 肾小球肥大
内皮细胞损伤 血小板聚集 微血栓形成
肾小球通透性 蛋白尿 肾小管间质损伤
血管紧张素II 细胞外基质 细胞因子表达
肾脏硬化
陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）
慢性肾衰竭（CRF）分期
分期 肾贮备能力下降期 氮质血症期 肾衰竭期 GFR下降率 50%～80% 25%～50% 10%～25% 血肌酐 正常 <450 µmol/L 450～707 µmol/L 临床症状 无症状 症状轻微，贫血、 多尿和夜尿 症状明显，贫血、 夜尿增多、水电解 质失调，胃肠道、 心血管和中枢神经 系统症状 临床表现和血生化 异常已十分显著
*CKD定义为eGFR 15-60 ml/min/1.73m2
Thomas L. Nickolas, et al. Relationship between moderate to severe kidney disease and hip fracture in the Unite States. J Am Soc Nephrol. 2006;17: 3223-3232
•
替代治疗：透析疗法、肾移植
陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）
CRF营养治疗
• 优质低蛋白饮食 “低蛋白”—— 能满足人体基本生理需要，又不摄入过多的氮 “优质”—— 富含必须氨基酸的蛋白质 • • 必需氨基酸的应用 高热量饮食 碳水化合物应占热量摄入的60%-70% 脂肪应占总热量的30%-40% 饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为1:2
水肿
血脂升高
陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）
慢性肾衰竭综合征
慢性肾衰竭
（Chronic renal failure, CRF )
缓慢进行性肾功能恶化
代谢产物潴留
水、电解质、酸碱失衡
全身多系统受损
定义：发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而 至衰竭，又称终末期肾病（end-stage renal disease,ESRD）
肾性骨营养不良
病名
纤维囊性骨炎
病因
PTH增加
表现
破骨细胞 骨的胶原基质代 以纤维组织 骨质脱钙 骨质疏松
X-ray
纤维囊性骨炎的 表现 骨质疏松症的表 现
易患部位
末端指骨 肋骨 脊柱 骨盆 股骨
骨质疏松症
高转化性骨病
代谢性酸中毒
肾性骨硬化症
发生机制未明
骨皮质增厚 骨小梁增多变粗 互相融合
未钙化骨组织过 分堆积 血钙低，甲状旁 腺轻度增生